胃腸鏡診療知情同意書

患者_(dá)____________性別_____年齡_____歲，因病在我院診治，根

據(jù)醫(yī)生檢查及病人病情必須進(jìn)行如下內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡治療：

胃腸鏡下息肉/腺瘤/粘膜隆起性病灶高頻電切除術(shù)

經(jīng)治醫(yī)師盡職盡責(zé)、全心全意地為病人進(jìn)行檢查和治療。病人在檢查

和治療過程中以及檢查或治療后可能發(fā)生以下并發(fā)癥以及事先難以

預(yù)料的情況甚至生命危險(xiǎn):

1．術(shù)中或術(shù)后胃腸道出血;術(shù)后創(chuàng)面潰瘍或應(yīng)激性潰瘍并出血

出血.

2．胃、腸穿孔

3．切除不完全或手術(shù)失敗;術(shù)后復(fù)發(fā)或多發(fā)息肉不能全部切除

4．切除物取出困難及切除病灶根部惡變

5．原有疾病加重,術(shù)后心肺肝腎等重要臟器損害

6．呼吸抑制,心肺驟停等意外以及其他難以預(yù)料的情況

病人及家屬對上述內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡治療可能發(fā)生的并發(fā)癥或難

以預(yù)料的危險(xiǎn)情況表示完全理解，

治療.

病人簽字：

家屬簽字：

談話醫(yī)生簽名：

談話日期：年月日

與病人關(guān)系：

簽字時(shí)間：年月日

,愿意請醫(yī)院醫(yī)生施行檢查和手術(shù)

.

;活檢

洛陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

內(nèi)鏡下診療知情同意書

患者_(dá)_____________性別：____年齡:_____歲

1.急診胃鏡檢查術(shù)/食管、胃內(nèi)異物取出術(shù)

因病在我院診治，根據(jù)醫(yī)生的

檢查和病人病情必須進(jìn)行如下內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下治療：

2.內(nèi)鏡下息肉/平滑肌瘤/間質(zhì)瘤/隆起病灶電切除術(shù)

3.內(nèi)鏡下食管(胃底)靜脈曲張?zhí)自?硬化劑/組織粘合劑治療術(shù)

4.內(nèi)鏡下胃黏膜潰瘍面止血/硬化劑/藥療等特殊治療

5.內(nèi)鏡下食管/胃/十二指腸/食管、胃、腸吻合口狹窄/賁門失弛癥擴(kuò)張治療術(shù)

經(jīng)治醫(yī)師將盡職盡責(zé)、全心全意為病人進(jìn)行檢查和治療。病人在檢查和治療

過程中以及檢查或治療后可能生以下并發(fā)癥以及事先難以預(yù)料的情況甚至生命

危險(xiǎn)：

（1）麻醉意外。

（2）下頜關(guān)節(jié)脫位。

（3）粘膜損傷與感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜損傷、感染。

（4）術(shù)中或術(shù)后出血：包括食管胃底靜脈曲張破裂出血；粘膜損傷出血；潰瘍

或腫瘤病灶本身出血等；活檢處出血活應(yīng)激性潰瘍并出血。

（5）食管、胃、腸、吻合口等穿孔；術(shù)后食管狹窄。

（6）手術(shù)失敗活療效不理想：包括病灶切除不完全，術(shù)后復(fù)發(fā)或多發(fā)息肉不能

全部切除；狹窄擴(kuò)張不完全、再狹窄或手術(shù)失??；曲張靜脈不能消除等。

（7）異物嵌頓：切除物取出困難，切除病灶根部惡變；術(shù)后肺、腦、腎等重要

臟器栓塞。

（8）原有疾病加重，術(shù)中術(shù)后心、肺、肝、腎等重要臟器損害、心肺驟停等意

外。

（9）其他難以預(yù)料的意外。

病人、病人家屬、單位對上述內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下手術(shù)治療中可能發(fā)生的并發(fā)

癥或難以預(yù)料的危險(xiǎn)情況表示完全理解，愿意醫(yī)院醫(yī)師施行檢查和治療手術(shù)。

患者知情選擇：

*我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查的相關(guān)費(fèi)用及檢查后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法，并且解答了我關(guān)于此次檢查的

相關(guān)問題。

*我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。

*我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

*我并未得到檢查百分之百成功的許諾。

*我授權(quán)醫(yī)師對切除的病變器官、組織、標(biāo)本及影像學(xué)資料進(jìn)行處置，包括病理

學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。

*我同意需要時(shí)使用一次性物品，并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

*我已如實(shí)填寫信息并提供相應(yīng)病史及既往檢查資料，如有隱瞞出現(xiàn)后果自負(fù)。

*我同意承擔(dān)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)需要進(jìn)一步診治所發(fā)生的費(fèi)用。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

簽名日期

談話醫(yī)師簽名：

談話日期：年月日簽字時(shí)間：年月日

年月

與患者關(guān)系：

日

醫(yī)院

胃鏡（急診胃鏡）檢查患者須知

在胃鏡（包括急診胃鏡）檢查目前已成為食管、胃、十二指腸疾病的常規(guī)檢查，具有其他檢查無

法替代的優(yōu)勢。檢查中可能存在惡心等不適，一般均能耐受；經(jīng)治醫(yī)師將盡職盡責(zé)、全心全意地

為病人進(jìn)行檢查和治療。但病人由于個(gè)體差異與疾病本身因素，尤其在急診病人、老年病人、重

癥病人等情況下仍有可能發(fā)生以下并發(fā)癥以及難以預(yù)料的情況甚至生命危險(xiǎn)：

般不超過%）

（發(fā)生率極低，一

無痛胃鏡采用靜脈麻醉方法，使病人在睡眠中完成檢查，更有檢查無痛苦、縮短檢查時(shí)間、

檢查質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，全程專業(yè)麻醉師監(jiān)護(hù)，并不增加檢查的風(fēng)險(xiǎn)，可供您選擇。

1、

2、

3、

麻醉藥物過敏

下頜關(guān)節(jié)脫位，檢查后咽喉部、上腹不適。

活檢后少量出血。

提高

4、

5、

原有疾病癥狀加重、潰瘍出血穿孔、食管靜脈曲張破裂出血等。

呼吸抑制、心肺驟停等意外以及其他難以預(yù)料的情況。

知情同意書

我（姓名正楷）、病人家屬或單位人員已閱讀上述內(nèi)容，對內(nèi)鏡檢查中可能發(fā)生的并發(fā)癥或難

以預(yù)料的危險(xiǎn)情況表示完全理解，愿意在本院內(nèi)鏡中心進(jìn)行檢查，并積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作。

本人簽名：

家屬簽名：

日期：年月日

北京大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

內(nèi)鏡下消化道息肉切除

患者姓名

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我的□食管□胃□結(jié)腸□直腸

鏡下進(jìn)行□高頻電凝切除

□粘膜下層膜剝離術(shù)治療。

消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、

,□粘膜切除,

患有

性別

/EMR/ESD知情同意書

年齡病歷號(hào)

病變，需要在內(nèi)

扁平粘膜病變呈腺瘤性改變或非典型增生等是常見的癌前病變，如不治療，

會(huì)逐漸生長，并可能發(fā)生癌變、潰瘍、出血等并發(fā)癥。為了防治上述病變的進(jìn)一步發(fā)展，可通過內(nèi)鏡下消

化道息肉切除或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)

等內(nèi)鏡介入治療手段達(dá)到治療目的。

（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下層剝離術(shù)（ESD）

消化道早期癌以及來源于消化道粘膜

平滑肌瘤等病變也可通過下層的病變?nèi)珙惏┗騺碓从谡衬ぜ拥拈g質(zhì)瘤、

上述內(nèi)鏡介入治療手段達(dá)到治療目的。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策

醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的

風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治

療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及

生命。

3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：

內(nèi)鏡下消化道息肉切除

風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：

1)

/EMR/ESD是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和

在實(shí)施上述醫(yī)療措施的過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和危險(xiǎn)性，也并不能完全保證實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的效果。

局部損傷：胃鏡檢查時(shí)咽部損傷，腸鏡局部粘膜損傷，或因嘔吐出現(xiàn)食管粘膜撕裂。

2)

胃鏡麻醉藥物過敏、誤吸等。

3)

心腦血管意外發(fā)生，極少數(shù)患者由于胃鏡腸鏡檢查時(shí)惡心、疼痛、不適、情緒緊張等情況下可能出現(xiàn)心律失常、

心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及腦出血、腦梗塞等腦血管意外，危及生命，當(dāng)患者具有較大上述風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)

上述情況時(shí)隨時(shí)終止操作，并在相應(yīng)科室配合下給予患者及時(shí)治療和搶救。

4)

出血：切除病變后少數(shù)患者可導(dǎo)致出血，可通過局部注射、氬氣、鈦夾等治療手段達(dá)到治療或預(yù)防目的，不排

除極少數(shù)患者需要輸血、手術(shù)止血等治療手段。

5)

穿孔：極少數(shù)患者在操作過程中或操作完成后可發(fā)生消化道穿孔，并可能出現(xiàn)腹腔感染、腹膜炎等并發(fā)癥，甚

至危及生命，并可能需要手術(shù)治療。

6)

因意外情況或病人特殊情況或其它原因不能完成治療或不能一次完成治療，可根據(jù)病人情況決定下一步治療。

7)

術(shù)后組織病理為癌，并有浸潤性，需要外科手術(shù)治療。

8)

部分患者治療前因診斷需要需加做超聲內(nèi)鏡檢查。

9)

少數(shù)患者由于前次檢查活檢等原因，病變縮小無須電切治療或病變已自行脫落而無須治療。

10)

部分病例病變切除后由于之前病理診斷明確無須再次送病理檢查或由于客觀原因造成切除標(biāo)本無法取出送病理

檢查。

11)

胃腸道準(zhǔn)備所造成的低血糖、腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。

12)

如有心臟起搏器患者需要在治療前調(diào)整起搏模式，避免通電時(shí)對起搏器功能的影響。

13)

上述并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，可能延長住院時(shí)間，需要重癥監(jiān)護(hù)或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費(fèi)用。在極少數(shù)情況

下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

l

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。

l

我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。

l

我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

l

我并未得到治療百分之百成功的許諾。

l

我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽ming

簽ming日期

年月日

ming：

ming

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽

患者授權(quán)親屬簽

與患者關(guān)系

簽ming日期

年

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽ming

月日

簽ming日期

年月日