胃鏡（無(wú)痛胃鏡）檢查知情同意書(shū)

患者姓名

性別

年齡

住院號(hào)/門診號(hào)

疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生告知我目前診斷考慮為，

根據(jù)病情診治的需要，有必要進(jìn)行胃鏡（無(wú)痛胃鏡）檢查，建議我認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做

出是否接受檢查的決定。

胃鏡檢查的適應(yīng)證：

1、凡有上消化道癥狀，疑及食

管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。

2、原因不明的消化道出血。

3、上消化道X線鋇餐檢查不能

確定病變性質(zhì)者。

4、已確診的上消化道病變?nèi)鐫?/p>

瘍、慢性胃炎、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。

5、懷疑上消化道異物患者。

6、有胃癌家族史，需要進(jìn)行胃

鏡檢查者。

7、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它

發(fā)現(xiàn)，需要胃鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。

胃鏡檢查的禁忌證：

（一）相對(duì)禁忌證：1、心肺功

能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血素低于50g/L者。4、高

度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。

（二）絕對(duì)禁忌證：1、嚴(yán)重心

肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、不能平臥

等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者（必要

時(shí)可進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡）。4、口腔咽喉急性炎癥患者。5、食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。6、明

顯的主動(dòng)脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。7、烈性傳染病患者。

無(wú)痛胃鏡：

無(wú)痛胃鏡是指患者在接受胃鏡/

腸鏡診斷檢查和（或）治療期間，應(yīng)用適當(dāng)?shù)穆樽硭幓?和鎮(zhèn)痛藥，使患者得到適當(dāng)鎮(zhèn)靜或/和

鎮(zhèn)痛，減輕檢查和（或）治療期間的痛苦及其所帶來(lái)的不良反應(yīng)。

胃鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生告知我如下胃鏡（無(wú)痛胃

鏡）檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病

人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)

題可與我的醫(yī)生討論。

1、我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定

的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過(guò)程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：

(1)過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克(2)

咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎

(3)食道賁門撕裂(4)食管胃腸

穿孔

(5)出血(6)原有食道胃靜脈曲

張，誘發(fā)大出血

(7)各種嚴(yán)重心律失常(8)急性

心肌梗死

(9)腦血管病(10)下頜關(guān)節(jié)脫

臼

(11)除上述情況外，該醫(yī)療措

施在實(shí)施過(guò)程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如：

。

2、我理解如果我患有高血壓、

心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，

或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

3、我理解如果我選擇普通胃鏡

檢查，可能會(huì)因?yàn)槲覚C(jī)體抵抗或耐受性差而導(dǎo)致檢查無(wú)法進(jìn)行，或轉(zhuǎn)為無(wú)痛胃鏡檢查，這樣有

可能導(dǎo)致費(fèi)用額外增加。

4、我理解如果我選擇無(wú)痛胃

鏡，可能發(fā)生一些目前難以完全避免的全身麻醉意外和并發(fā)癥，具體情況麻醉醫(yī)師會(huì)與我詳細(xì)

溝通。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我

可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：

生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)

行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解

答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。

?我同意在檢查中醫(yī)生可以根

據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方式做出調(diào)整。

?我理解我的檢查需要多位醫(yī)

生共同進(jìn)行。

?我并未得到檢查百分之百成

功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)切除的病變器

官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

?我理解常規(guī)胃鏡檢查和無(wú)痛

胃鏡檢查的優(yōu)缺點(diǎn)以及無(wú)痛胃鏡檢查可能產(chǎn)生的意外和風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)慎重考慮，我選擇：

1、無(wú)痛胃鏡檢查【】2、常

規(guī)胃鏡檢查【】

患者簽名簽名日期年

月日

如果患者無(wú)法簽署知情同意

書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)

系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的操

作方式、此次操作及操作結(jié)束后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答

了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。