幽門(mén)螺旋桿菌以及根除適應(yīng)癥

第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)

告

第一部分：幽門(mén)螺桿菌根除治療適應(yīng)證一、背景

（一）根除Hp的益處

1.消化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應(yīng)證，

根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率

和并發(fā)癥發(fā)生率。根除Hp使絕大多數(shù)消化性潰

瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是可徹底治

愈。

2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：

是一種少見(jiàn)的胃惡性腫瘤，約80%以上Hp陽(yáng)性

的早期（病變局限于黏膜和黏膜下層）、低級(jí)別

胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答，

但病灶深度超過(guò)黏膜下層者療效降低。根除Hp

已成力Hp陽(yáng)性低級(jí)別胃MALT淋巴瘤的一線(xiàn)

治療。

陽(yáng)性慢性胃炎伴消化不良：可等同于

Hp陽(yáng)性的非潰瘍性消化不良（non-ulcer

dyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functional

dyspepsia，F(xiàn)D），這是因?yàn)镠p感染者幾乎均有

慢性胃炎。NUD和FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異

（癥狀、病程），但在臨床實(shí)踐巾常將NUD作為

廣義FD，未嚴(yán)格區(qū)分。一些國(guó)際性共識(shí)多將

NUD作為Hp根除指證。根除Hp可使1/12~1/5

的Hp陽(yáng)性FD患者的癥狀得到長(zhǎng)期緩解，這一

療效優(yōu)于其他任何治療。此外，根除Hp還可預(yù)

防消化性潰瘍和胃癌。

4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛

5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下忉除或手術(shù)胃次

全切除：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至

10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的

風(fēng)險(xiǎn)，根除Hp可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。不僅胃癌，

高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根

除Hp預(yù)防胃癌也是有益的。

6.長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：Hp感染

者長(zhǎng)期服用PPI可使胃炎類(lèi)型發(fā)生改變，從胃竇

為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因?yàn)榉?/p>

PPI后胃內(nèi)pH上升，有利于Hp從胃竇向胃體

位移，胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸分泌。胃

體萎縮為主的低胃酸或無(wú)酸型胃炎發(fā)生胃癌的

危險(xiǎn)性顯著升高。Hp感染的蒙古沙鼠模型研究

顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。7.胃癌家

族史：除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌

外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素

和遺傳因素共同作用的結(jié)果。胃癌患者一級(jí)親屬

的遺傳易感性較高，雖遺傳易感性難以改變，但

根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要因素，從而提

高預(yù)防效果。

8.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）

（包括低劑量阿司匹林）：Hp感染和服用

NSAIDs包括阿司匹林是消化性潰瘍發(fā)病的兩個(gè)

獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hp感染、服用NSAIDs和（或）

低劑星阿司匹林者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)

增加；在長(zhǎng)期服用NSAIDs和（或）低劑量阿司

匹林前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十

二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。然而，僅根除Hp不能降低

已在接受長(zhǎng)期NSAIDs治療患者胃十二指腸潰

瘍的發(fā)生率，此類(lèi)患者除根除Hp外，還需要持

續(xù)PPI維持。

9.其他：許多證據(jù)表明，Hp感染與和

兒童不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，根除Hp可增

加血紅蛋白水平；根除Hp可使50%以上特發(fā)性

血小板減少性紫癜（idiopathic

thrombocytopemcpurpura，ITP）患者血小板

計(jì)數(shù)上升。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，根除Hp對(duì)淋巴

細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉有效。多項(xiàng)病例報(bào)道

稱(chēng)根除Hp對(duì)Menetrier病治療有效。這些疾病

臨床上少見(jiàn)或缺乏其他有效治療方法，根除Hp

顯示有效，值得推薦。其他一些胃外疾病與Hp

感染的相關(guān)性尚待更多研究證實(shí)。

10.個(gè)人要求治療：情況和獲益各異，治療

前應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估。年齡<45歲且無(wú)報(bào)警癥

狀者，支持根除Hp；但年齡≥45歲或有報(bào)警癥狀

者則不予支持根除Hp，需先行內(nèi)鏡檢查。在治

療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的

風(fēng)險(xiǎn)，包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情和藥物不

良反應(yīng)等。

（二）尚存在爭(zhēng)議的問(wèn)題

“檢測(cè)和治療”策略：不少Hp感染處理

的共識(shí)推薦對(duì)新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者

實(shí)施“檢測(cè)和治療”策略口。具體方法為：年齡小

于45歲（年齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率調(diào)

整），而且無(wú)報(bào)警癥狀（包括消化道出血、持續(xù)

嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等）

的患者可先用非侵入性方法（尿素呼氣試驗(yàn)或糞

便抗原試驗(yàn)）檢洌Hp，如陽(yáng)性即行根除治療。

這一策略的益處是可以減少消化不良處理巾的

內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高而上消化道腫

瘤發(fā)病率低的國(guó)家和地區(qū)。但我國(guó)的現(xiàn)實(shí)是內(nèi)鏡

檢查費(fèi)用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，

實(shí)施這一策略漏檢腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大，因此不予推

薦。

2.胃食管反流病（gastroesophagealreflux

disease，GERD）：根除Hp是否增加C。ERD

發(fā)生危險(xiǎn)性的問(wèn)題尚有爭(zhēng)議，東、西方國(guó)家的研

究結(jié)果存在差異。在西方國(guó)家，根除Hp不增加

GERD發(fā)生危險(xiǎn)性，也不加重已存在的GERD”；

但在東方國(guó)家（中國(guó)、日本和韓國(guó)等），根除Hp

可能會(huì)增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性。推測(cè)其原因可

能是：這些東方國(guó)家胃癌發(fā)病率高，因此胃體為

主胃炎的發(fā)病率也比西方國(guó)家人高，胃體胃炎

者根除Hp后，胃酸分泌從低酸恢復(fù)至正常（增

加），從而增加GERD危險(xiǎn)性。胃體為主胃炎者

根除Hp可能會(huì)增加GERD發(fā)生危險(xiǎn)性，不根

除Hp長(zhǎng)期PPI治療會(huì)增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性?！皟?/p>

害相權(quán)取其輕”，長(zhǎng)期服用PPI者還是應(yīng)該根除

Hp。

二、根除Hp治療適應(yīng)證

表1為推薦的根除Hp適應(yīng)證。

三、實(shí)施中需注意的問(wèn)題

“治療所有Hp陽(yáng)性者。但如無(wú)意治療，就不要

進(jìn)行檢測(cè)”，這是世界胃腸病組織制定的“發(fā)展中

國(guó)家Hp感染臨床指南”中提出的良好實(shí)踐要點(diǎn)

（goodpracticepoint）。因此應(yīng)該根據(jù)根除適

應(yīng)證進(jìn)行Hp檢測(cè)，不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。

第二部分：幽門(mén)螺桿菌感染的檢測(cè)

一、背景

（一）Hp感染的檢測(cè)方法

包括侵入性和非侵入性?xún)深?lèi)。侵入性方法依

賴(lài)胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、胃

黏膜直接涂片染鏡檢、胃黏膜組織切片染

（如HE、Warthin-Starry銀染、改良Giemsa

染、甲苯胺藍(lán)染、吖啶橙染、免疫組化染

等）鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測(cè)（如PCR、

寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測(cè)等）。非侵入

性檢測(cè)方法不依賴(lài)胃鏡檢查，包括13C或14C尿

素呼氣試驗(yàn)（UBT）、糞便Hp抗原檢測(cè)

（HpSA）（依檢測(cè)抗體分為單克隆和多克隆抗

體檢測(cè)兩類(lèi)）和血清Hp抗體檢測(cè)等。

（二）各種檢測(cè)方法的特點(diǎn)

：檢測(cè)結(jié)果受試劑pH值、取材部位、

組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等因素

影響。同時(shí)取2塊組織進(jìn)行檢測(cè)（胃竇和胃體各1

塊），可以提高檢測(cè)敏感性。本方法檢測(cè)快速、

方便；應(yīng)用良好試劑檢測(cè)，準(zhǔn)確性高。患者接受

胃鏡檢查時(shí)，建議常規(guī)行RUT。

2.組織學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)Hp的同時(shí)，可對(duì)胃黏

膜病變進(jìn)行診斷（HE染）。不同染方法的

檢測(cè)結(jié)果存在一定差異。免疫組化染特異性

高，但費(fèi)用亦較高；HE染可同時(shí)作病理診斷；

熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)Hp感染具有較高

敏感性，也被用于Hp對(duì)克拉霉素耐藥的檢測(cè)。

3.細(xì)菌培養(yǎng)：復(fù)雜、耗時(shí)，需一定實(shí)驗(yàn)室條

件，標(biāo)本轉(zhuǎn)送培養(yǎng)需專(zhuān)門(mén)的轉(zhuǎn)送液并保持低溫。

培養(yǎng)檢測(cè)特異性高，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研

究。

：檢測(cè)準(zhǔn)確性高，易于操作；可反映

全胃Hp感染狀況，克服因細(xì)菌呈“灶性”分布而

造成的RUT假陰性。但UBT檢測(cè)值處于臨界值

附近時(shí)，結(jié)果不可靠，可間隔一段時(shí)間后再次檢

測(cè)或用其他方法檢測(cè)。

5.糞便抗原檢測(cè)：經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的單克隆抗體法

檢測(cè)具有較好的敏感性和特異性；可用于Hp治

療前診斷和治療后復(fù)查；操作安全、簡(jiǎn)便；不需

要口服任何試劑，適用于所有年齡和類(lèi)型的患

者。國(guó)際共識(shí)認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與呼氣試驗(yàn)

媲美，但國(guó)內(nèi)目前尚缺乏相應(yīng)的試劑。

6.血清抗體檢測(cè)：檢測(cè)的抗體是IgG，反映

一段時(shí)間內(nèi)Hp感染情況，部分試劑盒可同時(shí)檢

測(cè)CagA和VacA抗體。不同試劑盒檢測(cè)的準(zhǔn)確

性差異較大；與其他細(xì)菌抗原有一定交叉反應(yīng)。

Hp根除后血清抗體，尤其是CagA抗體可以維

持很久（數(shù)月至數(shù)年），因此不能用于治療后復(fù)

查。本方法主要適用于流行病學(xué)調(diào)查，在消化性

潰瘍出血或胃MALT淋巴瘤等可作為現(xiàn)癥感染

的診斷手段。

7.分子生物學(xué)檢測(cè)：可用于檢測(cè)糞便或胃黏

膜組織等標(biāo)本。適用于標(biāo)本中Hp含量過(guò)少或因

含大量其他細(xì)菌干擾Hp檢測(cè)的情況，還可用于

Hp分型和耐藥基因突變的檢測(cè)。目前國(guó)際上已

有用于檢測(cè)Hp對(duì)克拉霉素和喹諾酮類(lèi)耐藥基因

突變的商品化試劑盒，國(guó)內(nèi)研究和開(kāi)發(fā)了可檢測(cè)

耐藥基因突變的基因芯片，已開(kāi)始在臨床試用。

（三）Hp耐藥性檢測(cè)的主要方法

1.通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測(cè)：包括耐藥紙片

法、瓊脂稀釋法和E-test法等。

2.分子生物學(xué)檢測(cè)：對(duì)耐藥基因突變進(jìn)行分

析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測(cè)等。

二、Hp感染的檢測(cè)

感染的診斷：符合下述三項(xiàng)之一者可

判斷為Hp現(xiàn)癥感染：（1）胃黏膜組織RUT、組

織切片染或培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性；（2）13C

或14CUBT陽(yáng)性；（3）HpSA檢測(cè)（經(jīng)過(guò)臨床

驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽(yáng)性。血浦Hp抗體檢測(cè)

（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽(yáng)性提示曾經(jīng)

感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。

感染根除治療后的判斷：應(yīng)在根除治

療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT。符合下述三

項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除：（1）13C或14CUBT

陰性；（2）HpSA檢測(cè)陰性；（3）基于胃竇、

胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性。

三、實(shí)施中需注意的問(wèn)題

1.不同檢測(cè)試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的

試劑和方法需經(jīng)過(guò)驗(yàn)證。

2.檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受到操作人員和操作

方法差異的影響。

3.避免某些藥物對(duì)檢測(cè)的影響。應(yīng)用抗菌藥

物、鉍劑和某些有抗菌作用中藥者，應(yīng)在至少停

藥4周后進(jìn)行檢測(cè)；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在至少停藥2

周后進(jìn)行檢測(cè)。

4.不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，消

化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性

腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴(lài)的試驗(yàn)呈假陰性。不

同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴(lài)試驗(yàn)

的方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。

5.殘胃者用UBT檢測(cè)Hp結(jié)果不可靠，推薦

用RUT、組織切片方法或HpSA方法。

6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在

活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有Hp感染；活動(dòng)性消化

性潰瘍患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后，

Hp感染的可能性>95%，因此，在上述情況下，

如Hp檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。不同時(shí)間

或采用多種方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。

第三部分：幽門(mén)螺桿菌根除治療

一、背景

1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查：流行病學(xué)調(diào)查表

明，我國(guó)Hp感染率總體上仍然很高，中感

染率達(dá)到40%-60%。推薦的用于根除治療的6

種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)到60%-70%，

克拉霉素達(dá)到20%-38%，左氧氟沙星達(dá)到30%

-38%，耐藥顯著影響根除率；阿莫西林、呋喃

唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%-5%）。

2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：隨著Hp耐藥率

上升，報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+阿

莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于

或遠(yuǎn)低于80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7d延長(zhǎng)

至10d或14d，根除率僅能提高約5%。

3.國(guó)際上新推薦的根除方案以及在我國(guó)的

根除率：為了提高Hp根除率，近些年來(lái)國(guó)際上

又推薦了一些根除方案，包括序貫療法

（sequentialtherapy）（前5天PPI+阿莫西林，

后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d）、伴同療

法（concomitanttherapy]（同時(shí)服用PPI+克拉

霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三聯(lián)療法

（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）。序貫療法與標(biāo)

準(zhǔn)三聯(lián)療法相比在我國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究中

并未顯示優(yōu)勢(shì)。伴同療法缺乏我國(guó)的資料，鉍劑

四聯(lián)療法的療效可以與伴同療法媲美，而后者需

同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥

物不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地

減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦

伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國(guó)多中心隨

機(jī)對(duì)照研究中也未顯示優(yōu)勢(shì)，這與我國(guó)氟喹諾酮

類(lèi)藥物耐藥率高有關(guān)。

4.在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又

受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑+PPI+四環(huán)

素+甲硝唑）的療效再次得到確認(rèn)。在最新的

Maastricht4共識(shí)中，一線(xiàn)方案在克拉霉素高耐

藥率（>15%~20%）地區(qū)，首先推薦鉍劑四聯(lián)

方案，如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法；在

克拉霉素低耐藥率地區(qū)除推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法外，

也推薦鉍劑四聯(lián)療法作為一線(xiàn)方案?？傊?，面對(duì)

抗菌藥物耐藥率上升的挑戰(zhàn)，鉍劑四聯(lián)療法再次

受到重視。我國(guó)仍可普遍獲得鉍劑，要充分利用

這一優(yōu)勢(shì)。

5.鉍劑的安全性：目前世界上不少?lài)?guó)家和她

區(qū)已不能獲得單獨(dú)的鉍劑（因劑型、劑量、療程

等原因，早年有較高不良反應(yīng)率而退出市場(chǎng)），

但新的含鉍混合制劑（枸櫞酸鉍鉀、四環(huán)素和甲

硝唑置于同一膠囊中，商品名為Pylera）又在試

驗(yàn)和推廣中。鉍劑安全性的薈萃分析表明，在根

除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不

良反應(yīng)相比，僅糞便黑（鉍劑顏）有差異，

提示短期（1-2周）服用鉍劑有相對(duì)高的安全性。

臨床應(yīng)用時(shí)仍需注意鉍劑劑量、療程和禁忌證。

6.根除Hp抗菌藥物的選擇：在根除Hp治

療的6種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四

環(huán)素的耐藥率仍很低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐

藥（可重復(fù)應(yīng)用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹

諾酮類(lèi)藥物的耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥

（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）。在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)

充分考慮藥物的耐藥特性。鉍劑、PPI與抗菌藥

物聯(lián)合應(yīng)用可在較大程度上克服Hp對(duì)甲硝唑、

克拉霉素耐藥，但是否可克服氟喹諾酮類(lèi)藥物耐

藥尚不清楚。

7.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：除上述經(jīng)典鉍

劑四聯(lián)方案外，還可將鉍劑加入（1）PPI+阿莫

西林+克拉霉素，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑

酮，或（3）PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類(lèi)藥物，

組成四聯(lián)方案。（l）、（2）方案有不加鉍劑的直

接對(duì)照研究，加入鉍劑后可使根除率提高約8%

~14%，鉍劑+PPI+克拉霉素+阿莫西林2周療程

的方案可在較大程度上克服克拉霉素耐藥。PPI+

阿莫西林+氟喹諾酮類(lèi)藥物的方案缺乏加與不加

鉍劑的直接對(duì)照研究，但PPI+阿莫西林+氟喹諾

酮類(lèi)藥物+鉍劑四聯(lián)方案作為補(bǔ)救治療，已在多

項(xiàng)研究中顯示安全、有效。

二、根除方案推薦

（一）根除方案組成

推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療

法（劑量及用法見(jiàn)表2）?？咕幬锝M成方案有4

種：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）呵莫西林+

左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四

環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。

這4種抗菌藥物組成的方案中，3種治療失敗

后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物（甲硝唑、克拉霉素和

左氧氟沙星）分在不同方案中，僅不易耐藥的阿

莫西林、呋喃唑酮有重復(fù)。這些方案的優(yōu)點(diǎn)是：

均有相對(duì)較高的根除率；任何一種方案治療失敗

后，不行藥敏試驗(yàn)也可再選擇其他一種方案治

療。方案（3）和（4）療效穩(wěn)定，廉價(jià)，潛在的

不良反應(yīng)率可能稍高；方案（1）不良反應(yīng)率低，

費(fèi)用取決于選擇的克拉霉素；方案（2）費(fèi)用和

不良反應(yīng)率取決于選擇的左氧氟沙星。

青霉素過(guò)敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：

（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋

喃唑酮；（3）四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）

克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌藥物的劑量和用

法同含有阿莫西林的方案（表2）。需注意的是，

青霉素過(guò)敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余

地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率。

對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)Hp耐藥率仍較低的

地區(qū)，也可選用非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、

序貫療法或伴同療法。

（二）一線(xiàn)和二線(xiàn)療法問(wèn)題

上述4種為非青霉素過(guò)敏者推薦的方案均有

較高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一

線(xiàn)、二線(xiàn)萬(wàn)案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、

費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中

的1種方案作為初次治療（initialtherapy）。如

初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方

案進(jìn)行補(bǔ)救治療（rescuetherapy）。

（三）根除治療的療程

鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度

上提高療效，故推薦的療程為10d或14d，放棄

7d方案。

（四）兩次治療失敗后的再治療

如果經(jīng)過(guò)上述四聯(lián)方案中2種方案治療，療

程均為10d或14d，失敗后再次治療時(shí)，失敗可

能性很大。在這種情況下，需要再次評(píng)估根除治

療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥

史的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃

炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等）或有胃

癌家族史者，根除Hp獲益較大。方案的選擇需

有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評(píng)估已用藥物、分析可能失

敗原因的基礎(chǔ)上，精心設(shè)計(jì)。如有條件，可進(jìn)行

藥敏試驗(yàn)，但作用可能有限。

三、實(shí)施中需注意的問(wèn)題

1.強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療：方案、療程和藥物的選

擇需考慮既往抗菌藥物應(yīng)用史（克拉霉素、左氧

氟沙星、甲硝唑易產(chǎn)生耐藥）、吸煙（降低療效）、

藥物（阿莫西林等）過(guò)敏史和潛在不良反應(yīng)、根

除適應(yīng)證（消化性潰疬根除率高于非潰瘍性消化

不良；不同適應(yīng)證獲益大小有差異）、伴隨疾病

（影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng)）和年齡

（高齡患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而某些根

除適應(yīng)證的獲益降低）等。

2.根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗

菌藥物、鉍劑等不少于4周。如是補(bǔ)救治療，建

議間隔2-3個(gè)月。

3.告知根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從

性的重要性。

4.抑酸劑在根除方案中起重要作用：PPI抑

酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝的

CYP2C19基因多態(tài)性等影響。選擇作用穩(wěn)定、

療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的

PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。

四、尚在探索中的其他措施

1.聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可

以減輕或消除根除Hp治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失

衡，是否可提高根除率有待進(jìn)一步研究。

2.中藥：一些研究結(jié)果提示，某些巾成藥有

提高Hp根除率的作用，但確切療效和如何組合

根除方案，尚有待更多研究驗(yàn)證。

3.胃黏膜保護(hù)劑：個(gè)別胃黏膜保護(hù)劑被證實(shí)

有抗Hp作用，替代鉍劑用于四聯(lián)療法可獲得相

同療效。

4.口腔Hp在胃Hp根除和復(fù)發(fā)中的作用：

目前還頗有爭(zhēng)議，尚待更多研究結(jié)果證實(shí)。