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垂體腺瘤臨床路徑

(2009年版)

一、垂體腺瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）

行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：

07.61/07.62/07.63）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民

衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)、泌、性

功能減退、肢端肥大、Cushing征等。

2.輔助檢查：

（1）檢查視力、視野；

（2）1個(gè)月內(nèi)頭顱MRIT1、T2平掃加強(qiáng)化（含垂體區(qū)放大掃描）；

（3）頭顱CT。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：可出現(xiàn)內(nèi)分泌激素水平異常。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民

衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

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人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.手術(shù)：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。

2.術(shù)后酌情行內(nèi)分泌激素治療。

3.術(shù)后酌情行放射治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂體腺

瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)，但住院期間不需特殊處理也不影

響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。

1.所必需的檢查項(xiàng)目：

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解

質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；

（2）內(nèi)分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項(xiàng)（血清卵泡刺

激素、促黃體生成素、催素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生

長(zhǎng)激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大癥者），甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH、

fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm）；

（3）心電圖、胸部X線平片，頭顱正側(cè)位X光片。

2.根據(jù)患者病情可選擇：24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥皮質(zhì)類固

醇等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

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1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）

選擇用藥。

2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)

后預(yù)防性使用抗菌藥物3天。

3.口服強(qiáng)的松5mgtid×3日（術(shù)前垂體功能低下的患者，根據(jù)

化驗(yàn)結(jié)果決定）。

（八）手術(shù)日為入院第3-5天。

1.麻醉方式：全麻。

2.手術(shù)方式：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：

（1）硬腦膜修補(bǔ)片（經(jīng)蝶手術(shù)）；

（2）顱骨固定材料（開顱手術(shù)）。

4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、止血?jiǎng)?、脫水藥?/p>

5.輸血：視術(shù)中情況決定。

6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，根據(jù)垂體腺瘤類型復(fù)查相關(guān)

激素水平。

2.術(shù)后常用藥：抗菌藥物，預(yù)防性使用抗癲癇藥物，視病情使用

治療尿崩癥狀的相應(yīng)藥物。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的

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少量積液）。

2.無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。

3.尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭(zhēng)取

1-1.5月停藥）。

4.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。

1.根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增

加治療費(fèi)用：

（1）個(gè)別垂體微腺瘤須申請(qǐng)垂體動(dòng)態(tài)強(qiáng)化磁共振檢查；

（2）Cushing?。盒杓幼龃蟆⑿┝康厝姿梢种圃囼?yàn)；

（3）生長(zhǎng)激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗(yàn)，查胰島素樣生長(zhǎng)因子水平。

2.手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或者其他入

路術(shù)式的選擇，以及是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體腺瘤大小、與周圍

血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。

3.泌素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無效或不耐

受藥物者可考慮手術(shù)治療。

4.下列情況可考慮放射治療：（1）手術(shù)后殘留；（2）病質(zhì)差

或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。放射治療過程中，若出現(xiàn)瘤

卒中、視力下降、失明，應(yīng)立即停止放射治療，手術(shù)挽救視力。

5.術(shù)后激素替代治療。

6.術(shù)后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)檢查。

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二、垂體腺瘤臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/

D35.2/D44.3）

行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)

（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）

患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院

號(hào)：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)

住院日：10-14天

時(shí)

間

住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）

□實(shí)施手術(shù)

□完成手術(shù)記錄

□完成術(shù)后病程記錄

□上級(jí)醫(yī)師查房

□向患者及家屬交代手術(shù)

過程情況及注意事項(xiàng)

□詢問病史及體格檢□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)

查前評(píng)估，完成術(shù)前小

□完成病歷書寫結(jié)，術(shù)前討論記錄，

□開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房記錄

□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情確定

□術(shù)前評(píng)估手術(shù)方案

主□初步確定手術(shù)方式□完成必要的相關(guān)科

要和日期室會(huì)診

診□術(shù)前有垂體功能低

療下的患者，需激素替

工代治療3天（口服強(qiáng)

作的松5mgtid）

□向患者和家屬交代

病情，簽署手術(shù)同意

書，自費(fèi)協(xié)議書，輸

血同意書，委托書

□向患者和家屬交代

圍手術(shù)期注意事項(xiàng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

重

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理

點(diǎn)

□飲食（普食/糖尿病□飲食（普食/糖尿病

醫(yī)

飲食/其他）飲食/其他）

囑

□激素替代（必要時(shí)）□患者既往基礎(chǔ)用藥

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長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□平臥位（術(shù)中無腦脊液

漏者平臥1-3天，有腦

脊液漏者平臥一周）

□次日改半流食/其他

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主要

護(hù)理

工作

病情

變異

記錄

臨時(shí)醫(yī)囑：□口服強(qiáng)的松5mgtid□氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)

□化驗(yàn)檢查（血尿?！?日（術(shù)前垂體功□記24小時(shí)出入量

規(guī)，血型，肝腎功能能低下患者）□補(bǔ)液

+電解質(zhì)+血糖，感染□口服抗菌藥物（經(jīng)碟□激素替代：氫化可的松

性疾病篩查，凝血功入路）100mgivQ12h（經(jīng)蝶）

能）心電圖，胸片□抗菌藥物眼液滴鼻/地塞米松5-10mgiv

□內(nèi)分泌檢查：性激素tid×3日（經(jīng)蝶入路Q12h(開顱)

六項(xiàng)，生長(zhǎng)激素，Ｉ者）□靜脈抗菌藥物（經(jīng)碟入

ＧＦ-１（肢端肥大臨時(shí)醫(yī)囑：路）

癥），甲功五項(xiàng)（T3、□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日□控制血壓和血糖

T4、TSH、fT3、fT4），全麻下行經(jīng)蝶/經(jīng)額□必要時(shí)抑酸治療（預(yù)防

血清皮質(zhì)醇（8am、/其他入路垂體腺瘤應(yīng)激性潰瘍藥物）

5pm、12pm）切除術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：

□24小時(shí)尿游離皮質(zhì)□術(shù)前禁食水□抗菌藥物（術(shù)前0.5小

醇/17-羥皮質(zhì)類固醇□一次性導(dǎo)尿包時(shí)用）

（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑□氫化可的松100mg（術(shù)

□請(qǐng)眼科會(huì)診（查視中用）

力、視野）□鎮(zhèn)痛，止吐

□頭顱正側(cè)位X光片□查血常規(guī)，電解質(zhì)，血

□副鼻竇CT(經(jīng)鼻蝶入氣等，酌情對(duì)癥處理

路者)□治療尿崩藥物（尿崩癥

□1個(gè)月內(nèi)的頭顱磁共狀時(shí)用）

振T1,T2平掃加強(qiáng)化□頭顱CT：腫瘤切除情

□肺功能、超聲心動(dòng)況，除外顱內(nèi)出血、硬

（視患者情況而定）腦膜外血腫等（酌情）

□其他特殊醫(yī)囑

□介紹病房環(huán)境，設(shè)施□宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)□隨時(shí)觀察患者病情變

和設(shè)備備□術(shù)后心理和生活護(hù)理

□入院護(hù)理評(píng)估□提醒患者明晨禁食

水

□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：

1.1.1.

2.2.2.

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護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)

間

住院第5-7天

（術(shù)后第1-2天）

□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察

病情變化

□完成常規(guī)病歷書寫

□注意意識(shí)狀態(tài)、體

溫、尿量等，注意水

電解質(zhì)平衡，予對(duì)癥

處理

□注意視力變化

□復(fù)查頭顱MRI，確認(rèn)

腫瘤切除情況

住院第6-13天

（術(shù)后第3-9天）

至住院第10-14天

（出院日）

□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估

切口愈合情況，有無

手術(shù)并發(fā)癥，判斷垂

體腺瘤切除情況，是

否需要進(jìn)一步放射

治療，能否出院

□完成出院記錄、病歷

首頁、出院證明等

□向患者交代出院注

意事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、

地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目、緊

急情況時(shí)的處理

□將“垂體腺瘤隨訪

表”交患者

主

要

診

療

工

作

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑

□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病

情變化

□完成常規(guī)病歷書寫

□調(diào)整激素用量，逐漸減

量

□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除

鼻腔碘仿紗條（無腦脊

液漏者），有腦脊液漏者

7-10天拔除

□經(jīng)蝶手術(shù)患者：靜脈抗

菌藥物改口服（無腦脊

液漏者），有腦脊液漏者

靜脈抗菌藥物使用7天

□多尿病人每日查電解

質(zhì)，注意水電解質(zhì)平衡

□根據(jù)垂體腺瘤類型及臨

床癥狀，復(fù)查相關(guān)激素

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□一級(jí)護(hù)理□強(qiáng)的松5mgtid

□半流食□必要時(shí)應(yīng)用抑酸藥預(yù)防

□氫化可的松100mg應(yīng)激性潰瘍

ivQ12h/或地塞米松□經(jīng)蝶手術(shù)無鼻漏停用抗

5-10mgivQ12h菌藥物

□必要時(shí)應(yīng)用抑酸藥□治療尿崩藥物（尿崩癥

（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍）狀時(shí)使用）

□抗菌藥物應(yīng)用3天□控制血壓和血糖等內(nèi)科

（經(jīng)碟手術(shù)后）用藥（口服）

8

出院醫(yī)囑：

□出院帶藥

□激素替代治療，逐漸

減量（酌情）

□殘余腫瘤放射治療

（酌情）

□術(shù)后1個(gè)月耳鼻喉科

門診進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢

查

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主要

護(hù)理

工作

病情

變異

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

□治療尿崩藥物（尿崩

癥狀時(shí)使用）

□控制血壓和血糖

臨時(shí)醫(yī)囑：

□補(bǔ)液：保持出入量平

衡

□血清皮質(zhì)醇/24h尿

游離皮質(zhì)醇

(Cushing病)

□電解質(zhì)（尿多者）

□隨時(shí)觀察患者情況

□術(shù)后心理與生活護(hù)

理

□無□有，原因：

1.

2.

臨時(shí)醫(yī)囑：

□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除

鼻腔碘仿紗條（無腦脊

液漏者），有腦脊液漏者

7-10天拔除

□經(jīng)額手術(shù)拆線（5天）

□相關(guān)激素水平（垂體腺

瘤類型）

□隨時(shí)觀察患者情況

□術(shù)后心理與生活護(hù)理

□無□有，原因：

1.

2.

□指導(dǎo)患者辦理出院

手續(xù)

□無□有，原因：

1.

2.

9