消化性潰瘍及其藥物治療

消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生于胃和十二指

腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種因

素，其中酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因

素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃

腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃粘膜的Meckel憩

室均可發(fā)生消化性潰瘍。絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和

胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。在人中的發(fā)病率平均為

8～10％左右，不同地區(qū)和民族之間的發(fā)生率差別很大。

近年來潰瘍病的治療進(jìn)展較快。H2受體拮抗劑的問世是

潰瘍病治療上的里程碑，質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，進(jìn)一步提高

了療效。胃粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁、前列腺素E等，開辟了

另一治療途徑?？褂拈T螺桿菌的治療，使?jié)儾】赡艿玫礁?/p>

治。

"發(fā)病機(jī)理

消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃、十二指腸粘膜有損害作

用的攻擊因素與自身防御和修復(fù)的保護(hù)因素之間失去平衡

的結(jié)果。另外個(gè)體的神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)，遺傳差異（如O型

血占本病患者40％）都可影響二者之間的平衡。

（一）攻擊（損傷）因素

1.幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染

近十多年來的大量研究充分證明，Hp感染的消化性潰

瘍的主要病因。Hp憑借其毒力因子作用，在胃型粘膜（胃

和有胃化生的十二指腸）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，

損傷局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制；另一方面，Hp感染可

增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。這兩方面的

協(xié)同作用造成了胃十二指腸粘膜損害和潰瘍形成。其毒力因

子包括使Hp能夠在胃型粘膜定植的因子和誘發(fā)組織損害

的因子兩大類，一些因子兼有兩方面作用?？张荻舅?/p>

（VacA）蛋白和細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白是Hp

毒力的主要標(biāo)志，毒力因子還包括尿素酶、脂多糖、酯酶等。

2.胃酸和胃蛋白酶

消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消

化所致，這一概念在“Hp時(shí)代”仍未改變。而

胃酸是主要因素，因?yàn)槲傅鞍酌钢挥性谖杆岬沫h(huán)境下才有活

性，并與胃酸一起發(fā)揮致潰瘍作用。胃酸由胃體部的壁細(xì)胞

所分泌，其主要成分是鹽酸，壁細(xì)胞分泌酸受壁細(xì)胞膜上三

種受體的影響：①組胺H2受體；②乙酰膽堿受體；③

促胃液素受體。三種受體相應(yīng)的刺激物分別是組胺、乙酰膽

堿和促胃液素。這三種物質(zhì)都能單獨(dú)地促使胃酸分泌，但主

要還在于聯(lián)合的刺激作用，使壁細(xì)胞的泌酸能力達(dá)到最強(qiáng)程

度。

3.藥物因素

糖皮質(zhì)激素與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）均被認(rèn)為與

消化性潰瘍的發(fā)病有關(guān)。

4.胃動(dòng)力學(xué)異常

部分胃潰瘍患者胃排空慢，胃液停留時(shí)間長，粘膜易受

損傷；而部分十二指腸潰瘍患者胃排空快，胃酸很快進(jìn)入十

二指腸，侵蝕粘膜。

5.其他因素

情緒因素：恐懼、焦慮是誘因，情緒緊張導(dǎo)致迷走神經(jīng)

興奮，作用于壁細(xì)胞使胃酸分泌增加；煙、酒的刺激也是影

響因素之一。

"保護(hù)（修復(fù)）因素

1.胃粘膜抵抗能力——胃粘膜的屏障作用

（1）粘液屏障：粘膜表面上皮細(xì)胞能分泌粘稠液體

及HCO3－，呈堿性，粘滯而具有彈性的膠性保護(hù)層?？?/p>

使H+在粘液層中彌散系數(shù)降低，減少其彌散到胃壁。同

時(shí)大分子物質(zhì)如胃蛋白酶完全不能通過，因而胃壁上皮細(xì)胞

表面可保持中性，不受胃蛋白酶和酸的侵蝕。

（2）粘膜屏障：粘膜上皮具有旺盛的再生修復(fù)能力。

胃粘膜屏障是一種表面活性物質(zhì)，能抗拒酸、胃蛋白酶的消

化作用。膽酸及NSAIDs能破壞此屏障，可引起胃炎及潰瘍。

2.粘膜豐富的血流供應(yīng)，保持上皮細(xì)胞的完整失血、休

克等所致的應(yīng)激性潰瘍與粘膜缺血抵抗力下降誘關(guān)。

3.前列腺素（PG）

胃粘膜不斷合成和釋放內(nèi)源性前列腺素，對(duì)胃腸道粘膜

有明顯的細(xì)胞保護(hù)作用，可以通過刺激粘液和HCO3－的

分泌，增進(jìn)血流，加強(qiáng)上皮細(xì)胞的再生及抗胃酸分泌等起到

綜合保護(hù)作用。

4.表皮生長因子（EGF）

EGF對(duì)多種組織有促進(jìn)增殖和刺激DNA合成的作

用。研究表明，正常人血清、唾液中的EGF含量均高于胃、

十二指腸患者，提示EGF分泌低下可能與消化性潰瘍的發(fā)

病有關(guān)。

目前一般認(rèn)為，胃潰瘍的發(fā)病以保護(hù)因素的減弱為主；

而十二指腸潰瘍的發(fā)病則與攻擊因素的增強(qiáng)為主。

"臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)病程呈慢性經(jīng)過，一般為幾年，多則十余年甚致幾十年。

其間可有發(fā)作與緩解相交替，常由于精神過度緊張、情緒波

動(dòng)、飲食失調(diào)，或服用與潰瘍發(fā)病有關(guān)的藥物而誘發(fā)。在寒

冷季節(jié)容易發(fā)作，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

（一）疼痛

1.疼痛的部位和性質(zhì)：大部分病人有上腹部疼痛癥狀，

疼痛的部位常位于上腹中部、偏左或右。位于胃體和賁門下

的潰瘍呈現(xiàn)在前胸下部或左上腹部疼痛；十二指腸球后潰瘍

疼痛可出現(xiàn)于右上腹和臍的右側(cè)；發(fā)生在胃或十二指腸球部

的后壁潰瘍可出現(xiàn)以后背疼痛為主的臨床表現(xiàn)。疼痛癥狀雖

大致反應(yīng)潰瘍病灶所在的位置，但并不準(zhǔn)確可靠。疼痛性質(zhì)

可為隱痛、鈍痛、脹痛或燒灼樣痛，劇痛者較少，一般不放

射，范圍比較局限。疼痛多不劇烈，可以忍受。有的患者僅

有饑餓樣不適感。

2.疼痛的節(jié)律性：與進(jìn)食有一定的關(guān)系。十二指腸潰瘍

常在兩餐之間和夜間出現(xiàn)，進(jìn)食后可以減輕；胃潰瘍疼痛多

出現(xiàn)于餐后1小時(shí)左右，其節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯，

夜間疼痛癥狀也比十二指腸潰瘍輕和少見。

3.疼痛的周期性：疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，十二指腸潰

瘍比胃潰瘍更為明顯。疼痛往往持續(xù)數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月后，

繼以數(shù)月乃至數(shù)年的緩解，而后又復(fù)發(fā)。一年四季均可復(fù)發(fā)，

但以秋末至春初氣溫較冷的季節(jié)更為常見。相當(dāng)多的患者經(jīng)

反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性病程后，失去上述疼痛的節(jié)律性和周期性

特征。

（二）其他癥狀

患者可有返酸、流涎、惡心、嘔吐、噯氣、消化不良、

便秘、失眠、多汗、緩脈等癥狀。返酸、流涎是由于賁門松

弛和迷走神經(jīng)興奮所致。嘔吐不是潰瘍病的常見癥狀，胃潰

瘍較十二指腸潰瘍者多見，幽門管或近幽門潰瘍伴有痙攣時(shí)

可有嘔吐，常反映潰瘍具有高度活動(dòng)性。如大量嘔吐酸酵宿

食，則提示有幽門梗阻。病程較長者可有體重減輕和貧血。

部分病人胃痛不明顯，而以急性穿孔，嘔血黑便前來就診而

診斷為本病。

"治療消化性潰瘍藥物的作用機(jī)制

臨床對(duì)抗?jié)兯幬锟偟囊笫牵孩倬徑獍Y狀；②治愈

潰瘍；③防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥；④避免藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)；

⑤價(jià)格合理。藥物治療旨在消除或減弱攻擊因素，恢復(fù)或

增強(qiáng)保護(hù)因素。

近年來治療消化性潰瘍的藥物進(jìn)展很快，古老的抗酸藥

在潰瘍病的治療上仍有相應(yīng)的地位。H2受體拮抗劑是消

化性潰瘍病治療中的一個(gè)里程碑，明顯降低了消化性潰瘍并

發(fā)癥的發(fā)生率，使大量患者避免了手術(shù)。80年代，H+，

K+-ATP酶（質(zhì)子泵）抑制劑問世，它比H2受體拮抗劑

的抑酸作用更強(qiáng)大而持久。此外，包括前列腺素衍生物、吉

法酯、替普瑞酮、麥滋林-S顆粒等在內(nèi)的新的胃粘膜保護(hù)

劑在潰瘍病的治療中開辟了另一條途徑。90年代，開辟了

幽門螺桿菌根除療法，開創(chuàng)了消化性潰瘍治療的新紀(jì)元。

治療消化性潰瘍的藥物根據(jù)作用方式不同，可分為抗酸

藥、抑制胃酸分泌藥、胃粘膜保護(hù)藥、殺滅幽門螺桿菌的抗

菌藥及胃腸動(dòng)力藥幾類。

"抗酸藥

抗酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。種類

繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂、氧化

鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂、鋁碳酸鎂等，其治療作用在于：

①結(jié)合和中和H+，從而減少H+向胃粘膜的反彌散，

同時(shí)也可減少進(jìn)入十二指腸的胃酸；②提高胃液的pH，

降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5時(shí)，胃蛋白酶的

活性最強(qiáng)。

通常有兩種抗酸藥：(1)可吸收的抗酸藥（如碳酸鈉）

產(chǎn)生快速，完全的中和作用，偶爾可短期使用以間歇性緩解

癥狀，但因其可被吸收，持續(xù)應(yīng)用可引起堿中毒或堿綜合

征。(2)不吸收的抗酸藥（相對(duì)不溶解的弱堿）由于全身性

副反應(yīng)較少而常被選用，它可和鹽酸相互作用，形成吸收差

的鹽，提高胃內(nèi)pH，當(dāng)胃內(nèi)pH＞4.0時(shí)，胃蛋白酶活

性下降，胃蛋白酶可被某些制酸藥所吸附?？筛蓴_其他藥物

（如四環(huán)素、地高辛、鐵劑）的吸收。前者止痛效果快，但

長期和大量應(yīng)用時(shí)，副作用較大。后者含鈣、鉍、鋁的抗酸

藥可致便秘，鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多種抗酸藥制成

復(fù)合劑，以抵消其副作用。

"抑制胃酸分泌藥

1.組胺H2受體拮抗劑

外源性或內(nèi)源性組胺作用于胃壁細(xì)胞膜上的H2受

體，促使胃酸分泌增加。H2受體拮抗劑選擇性阻斷此作

用，使胃酸分泌減少。目前，在臨床廣泛應(yīng)用的有：

第1代：西咪替丁，是第一個(gè)進(jìn)入臨床的H2受體拮

抗劑。本品有顯著抑制胃酸分泌的作用和輕度抑制胃蛋白酶

分泌、保護(hù)胃粘膜細(xì)胞和增加胃粘膜血流量的作用。口服迅

速而良好，生物利用度為70％。但不良反應(yīng)較多，主要有：

①消化系統(tǒng)反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉；②可逆性

腎毒性：可有急性間質(zhì)性腎炎，血肌酐輕度升高；③肝毒

性：可有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)；④造血系統(tǒng)：

對(duì)骨髓有一定的抑制作用，少數(shù)患者可發(fā)生可逆性白細(xì)胞或

粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血；⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)：

有抗雄激素作用，大量長期應(yīng)用可產(chǎn)生內(nèi)分泌紊亂、男性

房發(fā)育、減退、陽痿等，停藥后可消失；⑥中樞神經(jīng)

系統(tǒng)：可透過血腦屏障，老年人或腎功能不良者，大劑量用

后可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、語言不清、譫妄、幻覺、昏迷等，適當(dāng)

減少劑量即可消失。西咪替丁可與P-450微粒體酶相互作

用，可延遲其他藥物的代謝物（如苯妥英、華法林、茶堿、

地西泮、利多卡因等）從該系統(tǒng)的清除。

第2代：雷尼替丁、拉福替丁等，為長效H2受體拮

抗劑，作用比西咪替丁強(qiáng)5～8倍。副作用小而安全，對(duì)

內(nèi)分泌等激素的影響小，不易透過血腦屏障，故不影響中樞

神經(jīng)功能。與P-450微粒體酶的親和力較西咪替丁小，因而

不干擾華法林、茶堿、地西泮等在肝中的代謝。

第3代：法莫替丁、尼扎替丁等，其作用強(qiáng)度比雷尼

替丁大6～10倍，作用時(shí)間長，對(duì)胃酸分泌抑制作用能

維持12小時(shí)以上。不良反應(yīng)少，不抑制雄激素，不影響肝

功能，也不抑制肝藥酶。

第4代：羅沙替丁，乙溴替丁等。羅沙替丁為長效品

種，具有顯著且劑量依賴性地抑制夜間胃酸分泌和五肽胃泌

素刺激的胃酸分泌作用，可減少消化性潰瘍患者胃蛋白酶總

量。新近上市的乙溴替丁突破了前3代拮抗劑的局限性，

除了拮抗組胺H2受體外，尚有粘膜保護(hù)作用，可促進(jìn)胃

粘膜層粘聯(lián)蛋白受體增加，提高粘液凝膠附著物的質(zhì)量，增

加胃粘膜的血流量和粘液層的厚度，同時(shí)具有更強(qiáng)的殺滅

Hp的作用。

2.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

胃酸分泌是由胃粘膜細(xì)胞的一種特殊酶（H+，K+

-ATP酶）所介導(dǎo)，此酶主要位于壁細(xì)胞上。當(dāng)壁細(xì)胞受刺

激時(shí)，胃酸分泌。質(zhì)子泵激活，催化ATP水解，產(chǎn)生能量，

促進(jìn)H+、K+的交換。H+逸出細(xì)胞膜時(shí)與Cl－結(jié)

合，形成胃酸（HCl）。組胺、乙酰膽堿和促胃液素等刺激

相應(yīng)的受體，激活蛋白激酶，最后均作用于質(zhì)子泵，使其活

化，刺激分泌胃酸。質(zhì)子泵是胃酸分泌中最重要和最終的環(huán)

節(jié)。質(zhì)子泵（PPI）抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分

泌。PPI的問世開辟了抗消化性潰瘍藥物的作用新途徑，使

消化性潰瘍的治療不再是難題。本類藥品不推薦用于長期維

持治療，對(duì)懷疑患有惡性腫瘤伴發(fā)胃潰瘍患者必須排除惡性

病變后再應(yīng)用PPI，以免誤診。

（1）奧美拉唑（Omeprazole），商品名洛賽克

（Losec）：1988年在瑞典上市?？诜蠼?jīng)腸道吸收進(jìn)入

血液，快速分布到胃壁細(xì)胞分泌小管的高酸環(huán)境與酸結(jié)合，

形成有活性的物質(zhì)，與質(zhì)子泵（H+，K+-ATP酶）的兩

個(gè)巰基（－SH）基團(tuán)發(fā)生不可逆的結(jié)合，抑制了酶的活性，

從而導(dǎo)致酸分泌的抑制。本品作用強(qiáng)，止痛速度快，持續(xù)時(shí)

間長，療程短，潰瘍愈合的時(shí)間比H2受體拮抗劑快。本

品常用量20mg～40mg,每日1次口服，2周潰瘍愈合

率為70％，4周為81％，8周為93％。主要適用于

十二指腸潰瘍和卓－艾綜合癥，也可用于胃潰瘍和反流性食

管炎。靜脈注射本品80mg/d，對(duì)消化性潰瘍出血療效顯著。

不良反應(yīng)較少，偶見頭痛、腹瀉、便秘、腹痛、惡心、嘔

吐和腹脹，血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT，AST)增高，皮疹、眩暈、

嗜睡、失眠等。埃索美拉唑（耐信腸溶片）是奧美拉唑的S

－異構(gòu)體，通過特異性的靶向作用機(jī)制減少胃酸分泌，為壁

細(xì)胞中質(zhì)子泵的特異性抑制劑。

（2）蘭索拉唑（Lansoprazole）：1992年在首先

在日本研制，為第二代PPI。是在側(cè)鏈上含有氟的苯并咪唑

類衍生物的質(zhì)子泵抑制劑。本品的抑酸、細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)潰

瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑。對(duì)慢性潰瘍模型中醋酸所誘發(fā)的

胃潰瘍，本品優(yōu)于奧美拉唑和法莫替丁。

（3）泮托拉唑（Pantoprazole）：1995年在德國首

先上市，其具有選擇性高、與其它藥物并用不易發(fā)生相互作

用、生物利用度高、不良反應(yīng)率低（為11％）、療效好等

特點(diǎn)。它是一個(gè)長期或短期治療與酸相關(guān)性疾病很有前途的

PPI。

（4）雷貝拉唑（Rabeprazole）：商品名：波利特。

1998年在日本、英國、美國上市。由于本品有獨(dú)特的高PKa

值，在環(huán)境pH值一定的情況下，PKa值越高，藥物解離

能力越強(qiáng)，血漿中離子型越多，對(duì)質(zhì)子泵抑制的效果越快，

故雷貝拉唑是一個(gè)更有效的質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)質(zhì)子泵的抑制

速度快于其它同類產(chǎn)品，同時(shí)能更持久地抑酸。對(duì)健康志愿

者，24小時(shí)內(nèi)的pH值的監(jiān)測，口服雷貝拉唑1次/d，

1次20mg，連續(xù)4d，pH值由2.15升至5.90?？褂?/p>

門螺桿菌(Hp)的活性強(qiáng)于奧美拉唑和蘭索拉唑。治療反流

性食管炎效果好。雷貝拉唑不經(jīng)P450同功酶，而主要是通

過非酶代謝途徑代謝，轉(zhuǎn)化為硫醚，因此，極少產(chǎn)生藥物之

間的相互作用。

3.乙酰膽堿拮抗劑

哌侖西平（哌吡氮平），它為新型抗膽堿藥，與阿托品

相比，哌侖西平具有選擇性的抗膽堿作用，對(duì)胃壁細(xì)胞的M2

－受體有高度親和力，而對(duì)中樞及外周其它M受體幾無作

用，故應(yīng)用一般治療劑量就能有效地抑制胃酸分泌，很少有

其它抗膽堿藥物對(duì)瞳孔、胃腸平滑肌、心臟、唾液和膀胱的

副作用。其療效與西咪替丁相仿，優(yōu)于甘珀酸鈉，與抗酸藥

合用可明顯增強(qiáng)療效。臨床上治療胃及十二指腸潰瘍有明顯

療效，一般服藥2周疼痛減輕，4周后癥狀得到迅速控制。

乙醇、咖啡等可減弱本品作用，H2受體拮抗劑可增強(qiáng)。

常見不良反應(yīng)有口干、視力模糊、便秘、腹瀉、頭痛、精神

錯(cuò)亂等，一般較輕。對(duì)青光眼和前列腺肥大患者，雖影響不

大，但要慎用。

4.促胃液素受體拮抗劑

丙谷胺（proglumide）：有抗促胃液素及抑制促胃液素分泌

作用，使胃酸和胃蛋白酶分泌減少。還能促進(jìn)粘膜糖蛋白合

成，改善胃粘膜微循環(huán)，故有粘膜保護(hù)作用。

（三）胃粘膜保護(hù)藥

長期以來，人們對(duì)潰瘍的研究重點(diǎn)放在攻擊因素和保護(hù)

因素之間的不平衡上，后來才開始重視粘膜屏障、細(xì)胞保護(hù)

因子、胃和十二指腸局部血液循環(huán)等抗?jié)円蛩亍?/p>

1.前列腺素E類

前列腺素（PG）具有胃粘膜細(xì)胞保護(hù)作用，是一個(gè)胃

粘膜極為重要的防御因子，能預(yù)防多種損傷因子所致的胃粘

膜損傷?，F(xiàn)已證實(shí)，十二指腸潰瘍患者粘膜中缺乏PG，于

是人們開發(fā)了各種PG合成衍生物。米索前列醇

（misoprostol）：商品名：喜克潰（cytotec），其作用機(jī)

制包括：①細(xì)胞保護(hù)作用：對(duì)抗乙醇、阿司匹林和膽汁等

所致的胃粘膜損傷?？纱碳けＷo(hù)性胃粘液的分泌、使粘液層

增厚和堿性分泌液增多，促進(jìn)和維持胃、十二指腸局部粘膜

的血液微循環(huán)。②抑制胃酸分泌作用：明顯抑制基礎(chǔ)和夜

間的胃酸分泌，對(duì)抗組胺等的促泌酸作用。本品具有強(qiáng)大的

細(xì)胞保護(hù)作用，所需劑量僅為抑制胃酸分泌劑量的1/100～

1/10。療效似略低于西咪替丁，但對(duì)西咪替丁治療無效改用

本藥仍有效，對(duì)非甾體抗炎藥引起的胃粘膜損傷有防治作

用。主要的不良反應(yīng)為稀便或腹瀉，發(fā)生率為8％，大多

數(shù)不影響繼續(xù)治療。孕婦禁用，因?qū)ψ訉m有收縮作用，可引

起流產(chǎn)。此類衍生物還有恩前列素（Enprostil）、羅沙前列

醇（Rosaprostol）和奧諾前列素（Omoprostil）等。其中，

恩前列素口服治療十二指腸潰瘍4周后愈合率為50％～

80％，治療胃潰瘍2周愈合率為86％，與西咪替丁和哌

侖西平相似，低于雷尼替丁，還可降低阿司匹林引起的胃炎

與糜爛及十二指腸潰瘍的發(fā)生率。

2.硫糖鋁

本品為一蔗糖硫酸酯堿式鋁鹽，口服后微量（僅口服劑

量的5％）吸收，在胃酸作用下解離成氫氧化鋁和具有高

度極性的硫酸蔗糖陰離子；后者可聚合成一種有粘著性的糊

劑，與潰瘍創(chuàng)面上帶正電荷的蛋白以及壞死組織相結(jié)合，形

成保持保護(hù)膜，使?jié)儎?chuàng)面免受胃酸的侵襲，作用持續(xù)約5

小時(shí)。主要隨分布排出，少量以雙糖硫酸鹽的形式隨尿液排

出體外。本品為一種抗消化酶藥物，具有局部抗?jié)冏饔茫?/p>

無抗酸作用。在潰瘍創(chuàng)面上形成保護(hù)膜，覆蓋于潰瘍面，阻

止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲透與侵蝕，有利用粘膜的再

生和潰瘍的愈合。本品還能吸附胃蛋白酶和膽鹽，抑制它們

的活性，促進(jìn)胃粘液分泌，刺激局部前列腺素的合成與釋放，

提高對(duì)細(xì)胞的保護(hù)。本品主要的優(yōu)點(diǎn)是無明顯吸收，因而無

全身副作用。治愈十二指腸潰瘍與西咪替丁等療效接近。本

品與四環(huán)素類、喹諾酮類抗生素、各種脂溶性維生素、以及

西咪替丁、苯妥英鈉、華法令、地高辛等藥物同服，可干擾

它們的吸收。目前臨床上多使用硫糖鋁混懸劑。

3.鉍劑

膠體次枸櫞酸鉍（ColloidalBismuthSubcitrate，

CBS）主要成分是三鉀二枸櫞酸鉍。CBS在酸性胃液中，

能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)產(chǎn)生螯合作用，形成一層保護(hù)膜覆

蓋潰瘍，拮抗胃酸、胃蛋白酶對(duì)潰瘍的侵蝕，從而發(fā)揮促進(jìn)

潰瘍愈合的作用；CBS還能吸附唾液、Brunner腺分泌液

的表皮生長因子（EGF）和胃液的纖維母細(xì)胞生長因子

（FGF），使之集中在潰瘍面，促進(jìn)上皮重建；也能促進(jìn)上

皮分泌粘液和HCO3－，并使粘膜血流量增加，CBS還

具有殺滅幽門螺桿菌的作用。本品無明顯不良反應(yīng)，服用期

間舌及大便可呈灰黑，停藥后即自行消失。因本品主要從

腎臟排泄，故腎功能不良者應(yīng)減量服用。少數(shù)病人服藥后出

現(xiàn)便秘、惡心、一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。膠體果酸鉍為新

型膠態(tài)鉍制劑，對(duì)粘膜的保護(hù)作用強(qiáng)于CBS，對(duì)Hp有較

強(qiáng)的殺滅作用。治療胃及十二指腸潰瘍總有效率為98.6％，

愈合率為86.6％。

4.替普瑞酮（Teprenone）

商品名：施維舒。本品為一種萜類物質(zhì)，具有組織修

復(fù)作用，特別能強(qiáng)化抗?jié)冏饔?。本品能促進(jìn)胃粘膜微粒體

中糖脂質(zhì)中間體的生物合成，進(jìn)而加速胃粘膜及胃粘液層中

主要的粘膜修復(fù)因子即高分子糖蛋白的合成，提高粘液中的

磷脂質(zhì)濃度，從而提高粘膜的防御功能。本品不影響胃的正

常生理功能，如胃液分泌及胃運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)鹽酸、阿司匹林

及酒精所致潰瘍本品具有細(xì)胞保護(hù)作用，而H2受體拮抗

劑和抗膽堿藥則無此作用。本品還能改善氫化可的松引起的

胃粘膜增殖區(qū)細(xì)胞繁殖能力低下，保持胃粘膜細(xì)胞增殖區(qū)的

穩(wěn)定性，促使損傷愈合。本品并能提高胃粘膜中PGE2的

合成能力，改善失血應(yīng)激及固定水浸應(yīng)激引起的胃粘膜血流

量低下。在潰瘍部位的平均濃度較周圍組織高約10倍。

5.表皮生長因子（EGF）

EGF是一種多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。

EGF不被腸道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和創(chuàng)

傷愈合中起重要作用，EGF不僅能刺激粘膜細(xì)胞增殖，維

護(hù)粘膜光整，還可增加前列腺素、巰基和生長抑素的釋放。

胃腸外的EGF還能抑制壁細(xì)胞的活力和各種刺激引起的酸

分泌。

6.生長抑素（Somatostatin）

生長抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可協(xié)同

前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用。主要應(yīng)用于治療胃十二指腸

潰瘍并發(fā)出血。

5．吉法酯（Gefrnate）

本品為一異戊間二烯化合物，具有加速新陳代謝，調(diào)節(jié)

腸胃機(jī)能和胃酸分泌，加強(qiáng)粘膜保護(hù)等作用。作用機(jī)制可能

是直接作用于胃粘膜上皮細(xì)胞，增強(qiáng)其抗?jié)円蜃拥哪芰Α?/p>

（四）胃動(dòng)力藥

在消化性潰瘍病例中，如見有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，

實(shí)驗(yàn)室檢查有胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃管反流等表

現(xiàn)，在給患者抑酸藥或胃粘膜保護(hù)藥的同時(shí)，應(yīng)給予促進(jìn)胃

動(dòng)力藥物，如甲氧氯普胺（Metoclopramide）、多潘立酮

（Domperidone）、西沙必利（Cisapride）、莫沙必利

（Mosapride）等往往能收到理想效果。

（五）HP感染的治療

對(duì)HP感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。清

除指藥物治療結(jié)束時(shí)Hp消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少

4周無Hp復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到Hp根除，消化性潰瘍的

復(fù)發(fā)率可大大降低。體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性pH條

件下，Hp對(duì)青霉素最為敏感，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、

頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度

敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對(duì)萬古

霉素有高度抗藥性。但Hp對(duì)鉍鹽中度敏感。由于大多數(shù)抗

菌藥在胃內(nèi)低pH環(huán)境中活性降低和不能穿透粘液層到達(dá)

細(xì)菌，因此Hp感染不易根除。迄今為止，尚無單一藥物能

有效根除Hp，因而發(fā)展了將抑酸藥、抗菌藥或起協(xié)同作用

的鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。治療方案大體上可分為質(zhì)子

泵抑制劑為基礎(chǔ)和鉍劑為基礎(chǔ)的方案兩大類。一種質(zhì)子泵

抑制劑或一種鉍劑加上克拉霉素、羥氨芐青霉素、甲硝唑

（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。Hp

菌株對(duì)甲硝唑耐藥率正在上升，可用呋喃唑酮替代甲硝唑。

可用H2-受體拮抗劑替代質(zhì)子泵抑制劑，以降低費(fèi)用，但

療效也有所降低。初次治療失敗者，可用質(zhì)子泵抑制劑、鉍

劑合并兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。

四、消化性潰瘍藥物治療的抉擇

當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又

不斷問世，如何抉擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范，以下意見可供臨床參

考。

（1）藥物的選用原則：組胺H2受體拮抗劑可作為

胃、十二指腸潰瘍的首選藥物?？顾釀┖土蛱卿X也可用作第

一線藥物治療，但療效不及H2受體拮抗劑。前列腺素?cái)M

似品米索前列醇主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美

拉唑可用作第一線藥物，但在更多的情況下，用于其他藥物

治療失敗的頑固性潰瘍。Hp陽性的病例，應(yīng)采用三聯(lián)療法

或四聯(lián)療法根除Hp感染。

（2）難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療

無明顯效果，包括潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍

復(fù)發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8

周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。這時(shí)，

可嘗試增加H2受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑，后

者可使90%的頑固性潰瘍愈合。根除Hp感染，對(duì)某些頑

固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)。

（3）NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他

NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增

加粘膜對(duì)損傷的敏感性，導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。

相當(dāng)多的胃潰瘍病人，尤其是老年人，有服用NSAIDs病史。

NSAIDs性潰瘍常無癥狀（50%），不少病人以出血為首發(fā)

癥狀。

NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停用NSAIDs，或減

量，或換用其他制劑。H2受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效

遠(yuǎn)較對(duì)一般的潰瘍?yōu)椴?。而奧美拉唑（40mg/d）有良好效

果，不管是否停用NSAIDs，均可使?jié)冇?。米索前列?/p>

單用或與H2受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。

Hp陽性的病例，應(yīng)根除Hp感染。

（4）潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性

疾病。如何避免復(fù)發(fā)是個(gè)尚未解決的問題。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙、

胃高分泌、長期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、

幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)

每一個(gè)消化性潰瘍病人要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查，盡可

能地消除或減少上述危險(xiǎn)因素。

（5）消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈

停藥后復(fù)發(fā)率甚高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，而且自然病程長達(dá)

8～10年，因此藥物維持治療是個(gè)重要的實(shí)施。有下列三

種方案可供選擇：①正規(guī)維持治療：適用于反覆復(fù)發(fā)、癥

狀持久不緩解、合并存在多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。維

持方法：西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁

20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖鋁1g，每日2次。

正規(guī)長程維持療法的理想時(shí)間尚難定，多數(shù)主張至少維持

1～2年，對(duì)于老年人、預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，

可終身維持。②間隙全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)

發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可給予一療程全劑量治療，據(jù)報(bào)

告約有70%以上病人可取得滿意效果。這種方法簡便易行，

易為多數(shù)病人所接受。③按需治療：本法系在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，

給予短程治療，癥狀消失后即停藥。對(duì)有癥狀者，應(yīng)用短程

藥物治療，目的在于控制癥狀，而讓潰瘍自發(fā)愈合。事實(shí)上，

有相當(dāng)多的消化性潰瘍病人在癥狀消失后即自動(dòng)停藥。按需

治療時(shí)，雖然潰瘍愈合較慢，但總的療效與全程治療并無不

同。下列情況不適此法：60歲以上，有潰瘍出血或穿孔史，

每年復(fù)發(fā)2次以上以及合并其他嚴(yán)重疾病者。

（三）并發(fā)癥的治療

1.大量出血消化性潰瘍病并發(fā)大量出血，常可引起

周圍循環(huán)衰竭和失血性貧血，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急處理：①輸血

輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；②

同時(shí)給予全身藥物止血，如生長抑素250μg稀釋后靜

脈推注，以后每小時(shí)250μg維持靜脈滴注，治療

24～48小時(shí)有止血作用。組胺H2受體拮抗劑能減少胃

酸分泌，有助于止血、潰瘍愈合，可選擇西咪替丁0.8g/d或

法莫替丁40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，靜脈滴注。也

可選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d加入補(bǔ)液中滴注；

③內(nèi)鏡下局部止血，可選用局部噴灑1‰腎上腺素

液、5%孟氏液、凝血酶500～1000u或立止血1～

2ku?；蛘哂诔鲅≡钭⑸?%乙氧硬化醇、高滲鹽水腎上

腺素或立止血?；蛘邞?yīng)用電凝、微波、激光止血，?？色@得

良好的療效。

以下情況考慮緊急或近期內(nèi)外科手術(shù)治療：①中老年

患者，原有高血壓、動(dòng)脈硬化，一旦大出血，不易停止；②

多次大量出血的消化性潰瘍；③持續(xù)出血不止，雖經(jīng)積極

治療措施未見效；④大量出血合并幽門梗阻或穿孔，內(nèi)科

治療多無效果。

2.急性穿孔胃十二指腸潰瘍一旦并發(fā)急性穿孔，應(yīng)

禁食，放置胃管抽吸胃內(nèi)容物，防止腹腔繼發(fā)感染。無腹膜

炎發(fā)生的小穿孔，可采用非手術(shù)療法。飽食后發(fā)生穿孔，常

伴有彌漫性腹膜炎，需在6～12小時(shí)內(nèi)施行急診手術(shù)。

慢性穿孔進(jìn)展較緩慢，穿孔毗鄰臟器，可引起粘連和瘺管形

成，必須外科手術(shù)。

3.幽門梗阻功能性或器質(zhì)性幽門梗阻的初期，其治

療方法基本相同，包括：①靜脈輸液，以糾正水、電解質(zhì)

代謝紊亂或代謝性堿中毒；②放置胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)潴留

物72小時(shí)后，于每日晚餐后4小時(shí)行胃灌洗術(shù)，以解除

胃潴留和恢復(fù)胃張力；③經(jīng)胃灌洗術(shù)后，如胃潴留已少于

200ml，表示胃排空已接近正常，可給流質(zhì)飲食；④消瘦

和營養(yǎng)狀態(tài)極差者，宜及早予以全腸外營養(yǎng)療法；⑤口服

或注射組胺H2-受體拮抗劑；⑥應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥如嗎

丁啉或西沙必利，但禁用抗膽堿能藥物如阿托品、顛茄類，

因此類藥物能使胃松弛和胃排空減弱而加重胃潴留。