婦科

病史：

一、現(xiàn)病史：

詳細(xì)詢問(wèn)主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過(guò)程。

1.主訴流血或月經(jīng)異常者：須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時(shí)間，有無(wú)血塊，

痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時(shí)間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無(wú)鼻出血、皮膚紫癜等。

2.主訴白帶增多者：注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、、臭味，有無(wú)伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹

疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。

3.主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，

有無(wú)慢性或急性腹痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

4.主訴腹痛者：詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)

等），腹痛發(fā)作部位、有無(wú)轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，

以及以往有無(wú)發(fā)作史或手術(shù)史。

5.病人如有其他?？苽《慈撸鶓?yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。

二、過(guò)去史：

有無(wú)肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無(wú)胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手

術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。

三、個(gè)人史：

1.月經(jīng)史：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無(wú)血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。

2.婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。

3.孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)

期有無(wú)感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有

無(wú)副作用或并發(fā)癥。

四、家族史：

有無(wú)遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。

體格檢查：

婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。

婦科檢查需記錄以下內(nèi)容：

外陰：婚型；產(chǎn)型；有無(wú)畸形；有無(wú)腫塊、皮疹、皮損等。

分布：正常；異常。

：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、、氣味、性狀、有無(wú)贅生物。

宮頸：有無(wú)糜爛，有無(wú)接觸性出血及贅生物。

宮體：位置，大小，活動(dòng)度，質(zhì)地，有無(wú)壓痛。

附件：有無(wú)增厚、包塊、壓痛。

輔助檢查：

三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（宮頸細(xì)胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣

原體檢查，鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，

性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

產(chǎn)科

病史：

1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。

2.臨產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀。

3.早孕反應(yīng)與胎動(dòng)開始時(shí)間；

4.孕早期有無(wú)病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、，有無(wú)接觸大量

反射線或其他有害物質(zhì)，有無(wú)煙酒嗜好。

5.孕期有無(wú)先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時(shí)間、簡(jiǎn)要病情及治療過(guò)程。

6.過(guò)去有無(wú)心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾??；有無(wú)出血傾向、過(guò)敏、手術(shù)史。

7.月經(jīng)史、婚姻史、包括是否近親結(jié)婚、詳詢計(jì)劃生育史。

8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無(wú)畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生

兒及子女存亡。家族遺傳史。

體格檢查：

注意有無(wú)高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、房異常，并檢查身高、體重等。

1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。

2.骨盆測(cè)量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。

3.直腸（）指診：估測(cè)坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時(shí)了解骶骨

彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。

輔助檢查：

轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項(xiàng)，肝

腎功能，B超等。共存病所需的檢驗(yàn)，孕期未查者應(yīng)補(bǔ)查。

（B超注意記錄BPD，F(xiàn)L，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等）

入院診斷：

按下列次序排列：

1.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3），孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。

如：孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn)

2.產(chǎn)科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。

3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。

出院診斷：

1.注意分娩前后產(chǎn)次的變化，如分娩前為孕1產(chǎn)0，分娩后應(yīng)為孕1產(chǎn)1。

2.注意分娩過(guò)程中新增診斷，如活躍期停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫等

注意內(nèi)容：

1.病理產(chǎn)科入院需書寫首次病程記錄及病程記錄。

2.正常分娩病人（無(wú)產(chǎn)科合并癥者）填寫產(chǎn)科住院記錄單，產(chǎn)后填寫產(chǎn)后觀察記錄表（包括宮底高度、

子宮收縮情況、惡露情況、會(huì)陰傷口等內(nèi)容），可不寫首次病程記錄，但病程中有異常情況需隨時(shí)記

錄。

3.病理產(chǎn)科和正常分娩病人出院均填寫產(chǎn)科出院小結(jié)。

4.手術(shù)病人術(shù)后病程記錄中需記錄患者術(shù)后有無(wú)惡寒發(fā)熱，門是否排氣，留置尿管是否通暢，門

排氣和拔除尿管后需注意大小便情況，腹部切口有無(wú)紅腫硬結(jié)和滲血滲液。產(chǎn)科術(shù)后還需記錄房

是否飽滿，汁量多少，宮底高度、質(zhì)地，惡露顏、量、有無(wú)異味。