非酒精性脂肪肝(NAFLD)診療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2006.8

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂

肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰

島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝

病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范NAFLD的診斷、治療和療效評(píng)估，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪

肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制

定了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)

級(jí)別5個(gè)等次，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示[1]。

本《指南》只是幫助醫(yī)生對(duì)NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解

決NAFLD診療中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和

現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診

療方案。由于NAFLD的研究進(jìn)展迅速，本《指南》將根據(jù)需要不斷更新和完善。

一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-5]

凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。

1.無飲酒史或飲酒折含乙醇量小于140g/wk（女性<70g/wk）；

2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；

3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性征象；

4.可有體重超重/內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；

5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

（ALT）增高為主；

6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

7.肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[4，6,7]

（一）非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。

1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；

2．肝功能檢查基本正常；

3．影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4．肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）非酒精性脂肪性肝炎

凡具備下列第1～3項(xiàng)或第1和第4項(xiàng)者即可診斷。

1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；

2．存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；

3．影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4．肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（三）NASH相關(guān)肝硬化凡具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。

1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；

2．有多元代謝紊亂和（或）脂肪肝的病史；

3．影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4．肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。

三、影像學(xué)診斷[4,5,8,10,13]

影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝

硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出<33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)

以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。

(一)B超診斷

⑴肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；

⑵肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；

⑶肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；

⑷彩多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；

⑸肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。

具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第1項(xiàng)及第2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；

具備上述第1項(xiàng)以及2～4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。

(二)CT診斷

彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤

1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

四、組織病理學(xué)診斷[2,3,5,9]

依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，NAFLD可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、NASH、NASH相關(guān)性肝硬

化。

(一)單純性脂肪肝

依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度（F0-4）：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%～

30%肝細(xì)胞脂肪變；F230%～50%肝細(xì)胞脂肪變性；F350%～75%肝細(xì)胞脂肪變；F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。

(二)NASH

NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度（F0-4）；依據(jù)炎癥程度把NASH分為３級(jí)（G0-

３）：G0無炎癥；G１腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死；G２腺泡3帶明顯氣

球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門管區(qū)輕～中度炎癥；G３腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)

灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕～中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。

依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期（S0-4）：F0無纖維化；S１增腺泡3帶局灶性或廣

泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S２纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S３纖維化擴(kuò)展

到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S４肝硬化。

NASH組織病理學(xué)診斷報(bào)告

NASH-FＮ（Ｎ＝0－4）GN（N=0-4）SＮ（Ｎ＝0－４）

*兒童NASH組織學(xué)特點(diǎn)，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維

化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。

**肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點(diǎn)。

(三)NASH相關(guān)肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。

根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。

五、治療

（一）最初評(píng)估[3,5,6，7,10，11]

1．相關(guān)危險(xiǎn)因素的存在，并證實(shí)NAFLD的診斷；

2．NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；

3．代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態(tài)；

4．其他，對(duì)包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進(jìn)行全面評(píng)估。

（二）治療對(duì)策[3,5,7,11，12－１7]

1．防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素（Ⅲ）。

2．基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活方式和行為（Ⅲ）。

3．避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素；

4．減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長迅速的NAFLD患者，都需通過改變生活方式控

制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月<0.45kg，或體重指數(shù)（BMI）>27kg/m2合并血脂、血

糖、血壓等兩項(xiàng)以上指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等物,每周體重下降不宜超過

1.2kg(兒童每周不超過0.5kg)；BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，

可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ）。

5．胰島素增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙

胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。

6．降血脂藥：血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和（或）應(yīng)用減肥降糖藥物3～6月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂

血癥合并2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，需考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥物（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3）。

7．針對(duì)肝病的藥物：NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3～6月仍無效，以及肝活檢證實(shí)為

NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過者，可采用針對(duì)肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥

物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物

（Ⅱ-1，Ⅱ-2，Ⅱ-3，Ⅲ），但不宜同時(shí)應(yīng)用多種藥物。

8．肝移植：主要用于NASH相關(guān)終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應(yīng)篩

查代謝情況（Ⅲ）。BMI>40kg/m2為肝移植的禁忌征（Ⅲ）。

（三）治療的監(jiān)測(cè)[6,１1，１3]

1．自我驗(yàn)效及監(jiān)測(cè)，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察指標(biāo)，例

如作簡(jiǎn)單的圖表化記錄，以供醫(yī)患之間進(jìn)行評(píng)估（Ⅲ）；

2．原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征的評(píng)估，需警惕體重下降過快（每月體重下降大于5kg）導(dǎo)致亞

急性NASH和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）；

3．代謝綜合征的組分及其程度的實(shí)用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察（Ⅲ）；

4．肝臟酶學(xué)和肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估，后者可采用Child-Pugh分級(jí)和（或）MELD評(píng)分系統(tǒng)；

5．影像學(xué)評(píng)估肝臟脂肪浸潤的程度及分布類型（Ⅲ）；

6．肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng)傷性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

（Ⅲ）；

7．肝活檢評(píng)估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測(cè)治療的效果、安全性及評(píng)估預(yù)后（Ⅲ）；

8．基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查（Ⅲ）。

參考文獻(xiàn)

,racticeguidelines：logy2004；

34:1225-1241.

lGC,GeorgeJ,dMcCulloughAJ,iverdisease:NASH

:BlackwellPublishing,2005,1-22.

anGastroenterologicalAssociationMedicalPositionStatement:Nonalcoholicfatty

enterology,2002,123:1702-1704.

4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn).中華肝臟病雜

志,2003,11:71.

enterology,

2002,123:1705-1725.

S,ol,

2005;42:S2-S12.

H,GrundySM,,2005,365:1415-1428.

,LevineMS,LauferI,elphia:

Saunders,1994,1968-2017.

merJB,BehlingC,NewburyR,athologyofpediatricnonalcoholicfattyliver

logy2005;42:641-9.

lGC,GeorgeJ,PaulineMH,McCulloughAJ,iverdiseas:NASHandrelated

:BlackwellPublishing,2005,159-207.

wanderTetriBA,oholicsteatohepatitis:summaryofanAASLDsingle

logy,2002,37:1202-1219.

Med,2002,346:1221-1231.

,toxicityofdrugsusedfortreatmentofobesityanditscomorbidities.

SeminLiverDis,2004,24:389-397.

onSA,TorgersonS,HayashiP,nEandvitaminCtreatmentimprovesfibrosis

troenterol2003;98:2485-90.

stroenterolRep

2002;4:37-44.

16.胡國平，劉凱，趙連三.多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))治療酒精性肝病和脂肪肝的系統(tǒng)評(píng)價(jià).肝臟2005；

10：5-7。

lS,mentofnonalcoholicsteatohepatitis:ananalyticreview.J

ClinGastroenterol.2002;35:253-61.