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酒精性肝病診療指南

酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒

精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國(guó)常見(jiàn)的肝

臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝

和酒精性肝病學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂

了本《指南》。其中推薦的意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)等級(jí)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次，見(jiàn)表l，文中以括號(hào)內(nèi)斜體

羅馬數(shù)字表示。

表1推薦意見(jiàn)的證據(jù)分級(jí)

證據(jù)等級(jí)

I

Ⅱ-1

Ⅱ-2

Ⅱ-3

Ⅲ

定義

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

分組或病例對(duì)照分析研究

多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)

專家、權(quán)威的意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述

本《指南》旨在幫助醫(yī)生對(duì)酒精性肝病診治作出正確決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括或解決該病診

治中的所有問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資

源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由

于酒精性肝病的研究進(jìn)展迅速，本《指南》仍將根據(jù)需要不斷更新和完善。

一、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合

酒精量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：g=飲酒量(ml)×酒精含

量(%)×0.8。

2.臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加

重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。

3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素、凝血酶原

時(shí)間和平均紅細(xì)胞容積(MCV)等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，

AST/ALT>2，有助于診斷。

4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。

5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。

符合l、2、3和5條或l、2、4和5條可診斷酒精性肝?。粌H符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。

符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：

1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。

2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。

3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精

性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。

4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無(wú)特殊。未做病理時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志(透明質(zhì)酸、Ⅲ

型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋

白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標(biāo)非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測(cè)。

5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。

二、影像學(xué)診斷

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影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，

但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增

強(qiáng)以及密度降低也可見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病。

（一）B超診斷

1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（強(qiáng)于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；

2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；

3.肝臟輕至中度腫大，邊緣兩圓鈍；

4.彩多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；

5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；

具備上述第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。

（二）CT診斷

彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0

但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

三、組織病理學(xué)診斷

酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是

否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、酒精性肝炎肝纖維化和肝硬化。

(一)單純性脂肪肝

依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F15%-30%肝

細(xì)胞脂肪變；凡F231%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；凡F351%-75%肝細(xì)胞脂肪變；凡F475%以上肝細(xì)胞脂肪變。

(二)酒精性肝炎肝纖維化

酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4級(jí)(G0-4)：G0無(wú)炎癥；

G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球

樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝

細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：

G4融合性壞死和/或橋接壞死。

依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期(S0-4)：S0無(wú)纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞

周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣

泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。

酒精性肝炎肝纖維化組織病理學(xué)診斷報(bào)告

酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)

注：F：脂肪肝分度；C：炎癥分級(jí)；S：纖維化分期

(三)肝硬化

肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面

性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。

四、酒精性肝病的治療

(一)評(píng)估方法

有多種方法用于評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，目前有以下幾種方法：Child-Pugh積分系統(tǒng)、

凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)）和終末期肝病模型(MELDF)分級(jí)等，其中Maddrey判別

函數(shù)有較高價(jià)值，其判別函數(shù)公式為：4.6×凝血酶原時(shí)間差值(秒)＋血清膽紅素(mg/dl)。

(二)治療

酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善己存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良

和對(duì)癥治療對(duì)酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。

1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施。戒酒過(guò)程中應(yīng)注意戒斷綜合征(包括酒精依賴者，神經(jīng)精

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神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過(guò)程，常有四肌抖動(dòng)及出汗等癥狀，嚴(yán)重者有戒酒性抽煙或癲癇

樣痙攣發(fā)作）的發(fā)生。

2.營(yíng)養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充

維生素B、C、K及葉酸。

3.藥物治療：

(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。

(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。

(3)多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰

膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。

但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。

(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療。對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中

成藥或方劑今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP)進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，

并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評(píng)估其療效和安全性。

(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病

和肝細(xì)胞肝癌等）。

(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6個(gè)月。

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