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        無癥狀高血壓病歷書寫模板范文
        
			
        
				2022-04-22 15:30:20
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			  來源：[db:來源]
			
        
		
        
				
		
        
			
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        2022年4月21日發(fā)(作者：黃山旅游注意事項(xiàng))
        無癥狀高血壓病歷書寫模板范文
        XXXXXX醫(yī)院病歷姓名:XXXXXX科別(病區(qū)):內(nèi)床號:20
        住院號:2012000223醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)病情輕重而不同,最后以實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)。
        患者對此前病史記錄無異議。溝通記錄患方簽字:醫(yī)師簽字:病程記錄2012年
        10月09日12時(shí)20分XXX,男,60歲,農(nóng)民,因反復(fù)頭暈、頭脹痛20+年,加重伴
        心悸1天,于2012年10月09日10時(shí)30分
        病例特點(diǎn)如下:
        (一)患者老年男性、起病緩慢、病程長。
        (二)現(xiàn)病史:20年前患者不明原因常在晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、頭額顳部
        為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動(dòng)或勞累后頭暈、頭脹痛明
        顯加重。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“原發(fā)性高血壓;”給予降壓等相關(guān)治療,病情明顯好
        轉(zhuǎn)。1天前晨起出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸,無惡心、嘔吐;無畏寒、發(fā)熱;
        無腹瀉、胸痛等癥狀,自服羅布麻片病情無緩解,于今日來本院門診求診,門診以
        原發(fā)性高血壓,高血壓性心臟病(代償期)收住院。
        (三)既往史“原發(fā)性高血壓”病史,長期服用羅布麻片,“慢性支氣管炎”病
        史,先天性失明,無內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史,否認(rèn)藥物、花粉及食物過敏史,無外
        傷及手術(shù)史,無輸血史。
        (四)入院查體:T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg;發(fā)育正
        常,肥胖,神清合作,對答切題,自動(dòng)體位,慢性病容,全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點(diǎn)、
        瘀斑;淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,頭顱五官無畸形,外耳道、口鼻腔無膿性分泌物,
        突、眼眶無青紫腫脹,突無壓痛;雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失;口腔
        粘膜無潰瘍,咽喉部無充血水腫,扁桃腺不腫大。頸部對稱,頸軟、無阻力,頸靜脈
        無怒張,肝頸靜脈回流征陰性,甲狀腺不腫大,氣管居中。胸廓對稱無畸形,雙側(cè)肋
        間隙正常,兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱、無增強(qiáng)減弱,節(jié)律規(guī)則,兩側(cè)語顫對稱、無增強(qiáng)減
        弱,未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音,雙肺未聞及干、濕性啰音
        及哮鳴音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)4-5肋間隙,心界無擴(kuò)大,心
        率60次/分,心律,心音正常,各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦,未見腹壁靜脈
        顯露,腹式呼吸存在,未見腸型及蠕動(dòng)波;肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及,肝區(qū)無
        叩痛,無肌衛(wèi),無壓痛及反跳痛,未觸及包塊,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常,未聞及氣過
        水聲及血管雜音,雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在,無畸形,四肢無畸形,雙下
        肢無水腫,關(guān)節(jié)無紅腫,運(yùn)動(dòng)自如,無杵狀指、趾;門、外***未查。生理反射存在,
        未引出病理反射。
        (五)輔助檢查:竇性心律,正常心電圖。
        			

			
          
        
			
        
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