重磅更新！2018年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)

9月20日，在第27屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)科學(xué)會(huì)議（ISH2018）

上，中國(guó)高血壓防治指南解讀專場(chǎng)正式召開(kāi)。與會(huì)專家對(duì)新版指南的

主要內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)介紹，并發(fā)布《2018年中國(guó)高血壓防治指南修訂

版（征求意見(jiàn)稿）》，筆者整理了其中要點(diǎn)，供諸位先睹為快。

診斷評(píng)估、分類與分層診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面

1.確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)；

2.判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性繼發(fā)性高血壓；

3.尋找其他心腦血管危臉因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，

從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

程度，指導(dǎo)診斷與治療。

診室血壓測(cè)量步驟

要求受試者安靜休息至少5分鐘后開(kāi)始測(cè)量坐位上臂血壓，上臂

應(yīng)置于心臟水平；

推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，水銀柱血壓計(jì)將逐步

被淘汰；

使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶（氣囊長(zhǎng)22～26cm、寬12cm），肥胖者或臂

圍大者（＞32cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；

首診時(shí)測(cè)量?jī)缮媳垩獕海匝獕鹤x數(shù)較高的一側(cè)作為測(cè)量的上臂；

測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)至少測(cè)量2次，間隔1～2分鐘，若差別≤5

mmHg，則取2次測(cè)量的平均值；若差別＞5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，取3

次測(cè)量的平均值；

老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)該加測(cè)站立位

血壓，站立位血在臥位改為站立位后1分鐘和3分鐘時(shí)測(cè)量；

在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率；

評(píng)估靶器官損害

在高血壓患者中，評(píng)估是否有靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要

內(nèi)容，特別是檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害。

早期檢出并及時(shí)治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉(zhuǎn)的。

提倡因地因人制宜，采用相對(duì)簡(jiǎn)便、費(fèi)效比適當(dāng)、易于推廣的檢

查手段，開(kāi)展亞臨床靶器官損害的篩查和防治。

高血壓分類與分層

高血壓定義：在末使用降壓藥物的情況下，診室SBP≥140mmHg

和（或）DBP≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、

2級(jí)和3級(jí)。

根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿

病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。

不同血壓測(cè)量方法對(duì)應(yīng)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

高血壓治療目標(biāo)

降壓治療策略

降達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者

而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平

（I，C）。

降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥

140/90mmHg和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（I，A）。

降壓藥物治療的時(shí)機(jī)

降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平，在改善生活方

式的基礎(chǔ)上，血壓仍超過(guò)140/90mmHg和（或）目標(biāo)水平的患者應(yīng)

給予藥物治療。

高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對(duì)并存的危

險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療；

中?；颊撸捎^察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害情況，改善生活方式，

如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療；

低?；颊?，則可對(duì)患者進(jìn)行1～3個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可

能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情兄，改善生活方式，如血

壓仍不達(dá)標(biāo)可開(kāi)始降壓藥物治療。

初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序

生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡?/p>

和需要藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的治療，其目的是降

低血圧、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。

生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都

應(yīng)采用，主要指施包括以下內(nèi)容

減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6g，增加鉀攝

入（I，B）

合理膳食，平衡膳食（I，A）

控制體重，使BMI＜24；腰圍：男性＜90cm；女性＜85cm（I，

B）

不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙（I，C）

不飲酒或限制飲酒（I，B）

增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度；每周4～7次；每次持續(xù)30～60分鐘（I，

A）

減輕精神壓力，保持心理平衡（Ia，C）

生活方式干預(yù)的意義

藥物治療策略

降壓藥應(yīng)用的基本原則

常用的五大類降藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人

的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。

應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常

應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，更有效預(yù)

防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危

患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（I，C），

包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

對(duì)血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（I，

c）。

常用降壓藥物

常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑

五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。

本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇。

應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病

情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物。

α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人

。

腎素抑制劑（阿利吉侖）可顯著降低高血壓患者的血壓水平，這

類藥物耐受性良好。

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達(dá)到目標(biāo)血

壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物

聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓

20/10mmHg的高危人，往往初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物，

如血壓超過(guò)140/90mmHg，也可考慮初始聯(lián)合降壓藥物治療。如仍不

能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要3種甚至4種

以上降壓藥物。

聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同

時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。

聯(lián)合治療方案

單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)

單片復(fù)方制（SPC）是常用的一組高血壓聯(lián)合治療的藥物。

通常由不同作用機(jī)制的兩種或兩種以上的降壓藥組成。

與隨機(jī)組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善

治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。

應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或可能的不良反應(yīng)。

目前我國(guó)上市的新型的單片復(fù)方制劑主要包括：ACEI＋噻嗪類利

尿劑，ARB＋噻嗪類利尿劑，二氫吡啶定類CCB＋ARB，二氫吡啶定類

CCB＋ACEI，二氫吡啶定類CCB＋β受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑＋保

鉀利尿劑等。

選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖

相關(guān)危險(xiǎn)因素處理

1.高血壓伴血脂異常的患者，降脂治療建議如下：高血壓伴血

脂異常的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療以

及適度降脂治療。對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊撸?dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活

方式干預(yù)6個(gè)月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值者，則考慮藥物

降脂治療。對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)

他汀治療。采用中等強(qiáng)度他汀類治療（I，A），必要時(shí)采用聯(lián)

合降膽固醇藥物治療。

2.高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治

療（I，A）。

3.高血壓合并高血糖的患者，血糖控制目標(biāo)：HbA1c＜7%；空

腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小時(shí)血糖或高峰值血糖＜

10.0mmo/L。容易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并癥或并

發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。

4.易發(fā)生房顫的高血壓患者，推薦使用RAS抑制藥物（尤其

ARB），以減少房顫的發(fā)生（Ⅱa，B），具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素

的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療（I，A）。

5.高血壓伴多重危險(xiǎn)因素的管理：生活方式干預(yù)是高血壓合并

多重危險(xiǎn)因素患者心血管疾病預(yù)防的基礎(chǔ)；建議高血壓伴同型

半胱氨酸升高的患者適當(dāng)補(bǔ)充新鮮水果，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸。

老年高血壓

65～79歲的普通老年人，血壓≥150/90mmHg時(shí)推薦開(kāi)始藥

物治療（I，A），≥140/90mmHg時(shí)可考慮藥物治療（Ⅱa，B）；

≥80歲的老年人，SBP≥160mmHg時(shí)開(kāi)始藥物治療（Ⅱa，B）。

65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受，可進(jìn)一

步降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）?！?0歲的老年人應(yīng)降至＜150/90

mmHg（Ⅱa，B）。

老年高血壓臨床特點(diǎn)

1.收縮壓增高，脈壓增大：ISH是老年高血壓最常見(jiàn)的類型，

占老年高血壓60%～80%，大于70歲高血壓人中，可達(dá)80%～90%。

收縮壓增高明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)。

2.血壓波動(dòng)大：高血壓合并體位性血壓變異和餐后低血壓者增

多。體位性血壓變異包括直立性低血壓和臥位高血壓，血壓波動(dòng)大，

影響治療效果，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。

3.血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高：夜間低血壓或夜間高血壓多

見(jiàn)，清晨高血壓也增多。

4.白大衣高血壓和假性高血壓增多。

5.常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不

全、糖尿病等并存，使治療難度增加。

老年高血壓-降壓目標(biāo)值

老年高血壓治療的主要目標(biāo)是SBP達(dá)標(biāo)。

共病和衰弱癥患者應(yīng)綜合評(píng)估后，個(gè)體化確定血壓起始治療水平

和治療目標(biāo)值。

65～79歲的老年人，第一步應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受，

目標(biāo)血壓＜140/90mmHg。

≥80歲應(yīng)降至＜150/90mmHg；患者如SBP＜130mmHg且耐受

良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。

雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞75%時(shí)，中樞血流灌注壓下降，降壓過(guò)度

可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)

放寬血壓目標(biāo)值。

衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測(cè)血壓，降壓速度不宜過(guò)快，降壓

水平不宜過(guò)低。

老年高血壓藥物應(yīng)用方法

推薦利尿劑、CCB、ACEI或ARB，均可作為初始或聯(lián)合藥物治療。

應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至最大劑量。

無(wú)并存疾病的老年高血壓不宜首選β受體阻滯劑。

利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需

小劑量使用。

α受體阻滯劑可用作伴良性前列腺增生或難治性高血壓患者的

輔助用藥，但高齡老年人以及有體位血壓變化的老年人使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注

意體位性低血壓。

老年ISH的藥物治療

DBP＜60mmHg的患者如SBP＜150mmHg，可不用藥物；

如SBP為150～179mmHg，可用小劑量降壓藥；

如SBP≥180mmHg，需用降壓藥，用藥中應(yīng)密切觀察血壓的變

化和不良反應(yīng)。

妊娠高血壓

對(duì)于妊娠高血壓患者，推薦血壓≥150/100mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物

治療，治療目標(biāo)為150/100mmHg以下（Ⅱb，C）。

如無(wú)蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮≥160/110

mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療（Ⅰ，C）。

妊娠合并輕度高血壓時(shí)，強(qiáng)調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓．定

期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。

特殊人：腦卒中、冠心病、心衰

高血壓伴腦卒中（啟動(dòng)治療及目標(biāo)血壓）

高血壓伴冠心病目標(biāo)血壓

高血壓伴冠心病藥物選擇穩(wěn)定心絞痛降壓藥物首選β-阻滯

劑或CCB（Ⅰ,A）

高血壓伴心力衰竭降壓目標(biāo)推薦目標(biāo)：

推薦目標(biāo)：<130/80mmHg（Ⅰ,C），這一推薦尚缺乏RCT證據(jù)支持。

高血壓伴L(zhǎng)VH：<140/90mmHg，耐受者：<130/80mmHg，有利于心力衰竭

的預(yù)防。

高血壓伴心力衰竭藥物的選擇

特殊人：腎臟病等

高血壓伴腎臟病

慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)：無(wú)白蛋白尿者為＜140/90

mmHg（I，A），有白蛋白尿者為＜130/80mmHg（Ⅱa，B）。

建議18～60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90mmHg時(shí)

啟動(dòng)藥物降壓治療（I，A)。

CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI（Ⅱa）

或ARB（Ⅱb），單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩

藥聯(lián)合應(yīng)用（I，A）。

特殊人高血壓的處理：高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥的治療：初始階段（1小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平

均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%。在隨后的2～6小時(shí)

內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。如果可耐受

這樣的血壓水平，在以后24～48小時(shí)，逐步降壓達(dá)到正常水平

高血壓亞急癥的治庁：在24～48小時(shí)將血壓緩慢降至160/100

mmHg，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥

患者可通過(guò)口服降壓藥控制。

特殊人高血壓的處理：圍術(shù)期高血壓的血壓管理

控制原則：基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維

護(hù)心功能。術(shù)前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，不建議

繼續(xù)使用ACEI及ARB。

血壓控制的目標(biāo)：年齡＜60歲的患者血壓應(yīng)控制＜140/90

mmHg；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP應(yīng)＜150mmHg；

高齡患者（＞80歲），SBP應(yīng)維持在140～150mmHg，如伴糖尿病、

慢性腎病，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg。

糖尿病患者降壓目標(biāo)：130/80mmHg。

老年或伴有嚴(yán)重冠心病患者，可采取更寬松的降壓目標(biāo)：140/90

mmHg。

高血壓合并糖尿病的患者降壓治療應(yīng)首先考慮ACEI或ARB，聯(lián)

合用藥以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿藥或二氫吡啶類CCB。合

并有心絞痛患者可加用β受體阻滯劑。血壓達(dá)標(biāo)通常需要2種或

2種以上的藥物。