互動(dòng)式教學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)帶教教案

（帶教大綱）

課程名稱：原發(fā)性高血壓授課教師：時(shí)數(shù)：1.5小時(shí)

內(nèi)容

原發(fā)性高血壓（高血壓?。?/p>

【診斷依據(jù)】

一、血壓測(cè)量

1.診所血壓：非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所

得的平均值為依據(jù)。

2.動(dòng)態(tài)血壓：國(guó)內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值<130/80mmHg，白晝

平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg，夜間血壓值比白晝血壓

均值低10％～20％。

二、排除繼發(fā)性高血壓，或找出其原因。

三、根據(jù)血壓水平分級(jí)

四、按心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

【鑒別診斷】

1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是慢性腎小球腎炎高血壓型，其血壓往往

很高，病情頑固，有腎功能損害，與原發(fā)性高血壓的腎損害有時(shí)頗難區(qū)

別。如病史中先有蛋白尿、高脂血癥和低蛋白血癥，眼底滲出改變等則

支持慢性腎小球腎炎的診斷。

2.慢性腎盂腎炎：最常見(jiàn)的是輸尿管結(jié)石伴有部分梗阻。患者可能

曾有泌尿系統(tǒng)刺激癥狀，但因時(shí)日久遠(yuǎn)，易被忽視，認(rèn)真追查病史和尿

液分析有很大的診斷意義，尿中除尿蛋白外，有膿細(xì)胞和管型。細(xì)菌學(xué)

培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)必須進(jìn)行。泌尿系B超檢查和CT掃描可能發(fā)現(xiàn)腎盂

擴(kuò)張、輸尿管結(jié)石或腎臟縮小。

3.腎動(dòng)脈狹窄：腎動(dòng)脈狹窄又稱腎血管性高血壓。特點(diǎn)是收縮壓和

舒張壓顯著升高，不少患者是在正?；蜉^輕的高血壓基礎(chǔ)上，血壓陡然

上升，舒張壓可高達(dá)130～140mmHg，呈惡性高血壓表現(xiàn)，服藥無(wú)效?？?/p>

通過(guò)排泄性尿路造影（IVP）、腹部B超檢查、放射性核素腎圖、選擇性

腎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影（DSA）、腎靜脈腎素測(cè)定等檢查明確診斷。

4.嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻組織腫瘤或增生，分泌

過(guò)多的腎上腺素和去甲腎上腺素，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓。特點(diǎn)是

血壓波動(dòng)顯著，最高可能達(dá)到200～300/130～180mmHg。陣發(fā)性血壓增

高時(shí)，有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、頭痛、出汗、蒼白、恐懼、瀕死感、視

力模糊表現(xiàn)，嚴(yán)重可致左心衰竭或腦血管意外。通過(guò)血壓及尿液檢查（血

尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸VMA顯著增加），B超，CT或磁共

振檢查（顯示腫瘤及其部位），131I碘芐胺試驗(yàn)（MIBG試驗(yàn)顯示嗜鉻細(xì)

胞瘤）確診。

備注

5.原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)球狀帶腫瘤或增生，分泌過(guò)多的

醛固酮，引起血壓增高、低鉀血癥，多伴有周期性麻痹等癥狀?？赏ㄟ^(guò)

血鉀（降低），尿鉀（升高）測(cè)定，腎上腺B超，CT或磁共振顯像，血

尿醛固酮水平（升高）等檢查確診。

6.庫(kù)欣綜合癥：系腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生引起的皮質(zhì)醇增多癥?；颊?/p>

有血壓升高、滿月臉、向心性肥胖、水牛肩、皮膚紫紋、毛發(fā)增多或血

糖增高等特征。血漿皮質(zhì)醇高，地塞米松抑制試驗(yàn)陽(yáng)性。腎上腺CT掃描

有助診斷。

7.主動(dòng)脈縮窄：先天性主動(dòng)脈縮窄或多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起的降主動(dòng)

脈和腹主動(dòng)脈狹窄，都可引起上肢血壓增高，多見(jiàn)于青少年。特點(diǎn)常是

上肢血壓高而下肢血壓不高或降低，且上肢血壓高于下肢，形成反常的

上下肢血壓差別，多發(fā)性大動(dòng)脈炎還可以引起主動(dòng)脈弓在頭臂動(dòng)脈分支

間的狹窄或一側(cè)上肢動(dòng)脈狹窄，這時(shí)一側(cè)上肢動(dòng)脈血壓增高，另一側(cè)則

降低或測(cè)不到。

8.妊娠高血壓：一般在妊娠晚期出現(xiàn)高血壓，且逐漸增高，并伴有

水腫和蛋白尿，而高血壓病人在妊娠早期血壓即已增高，過(guò)去有高血壓

病病史，多不伴有明顯的蛋白尿。

【治療方案】

（一）治療目標(biāo)：最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)

血壓目標(biāo)值：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或

糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至<150mmHg,如能

耐受，還可進(jìn)一步降低。

(二)治療的方式

1．非藥物治療①減輕體重②限鹽③限酒④規(guī)則輕度體育活動(dòng)。

2．控制有關(guān)危險(xiǎn)因素(1)戒煙(2)調(diào)整脂質(zhì)和糖代謝異常（3)避免

口服

3．降壓藥物治療原則：（1）采用較小有效劑量以獲得可能的療效

而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效（2）

為有效防止靶器官損害，要求每天24h內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍，最好使

用一天一次給藥而且能持續(xù)24h作用的藥物（3）為使降壓效果增大而不

增加不良反應(yīng)，可采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。

主要降壓藥物臨床應(yīng)用參考見(jiàn)下表。

強(qiáng)制性可能

利尿劑（噻嗪類）充血性心衰，老年性高血壓，單痛風(fēng)妊娠

純收縮期高血壓

利尿劑（襻利尿劑）腎功能不全，充血性心衰

利尿劑（抗醛固酮）充血性心衰，心肌梗死后腎衰，高血鉀

β受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律Ⅱ－Ⅲ度AVB，哮周圍血管病，糖

失常，充血性心衰，妊娠喘，慢阻肺耐量減低，經(jīng)常

運(yùn)動(dòng)者

鈣拮抗劑（二氫吡老年性高血壓，周圍血管病，妊快速型心律失

啶類）娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，常，充血性心衰

頸動(dòng)脈粥樣硬化

鈣拮抗劑（維拉帕心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上Ⅱ－Ⅲ度AVB，充

米，地爾硫卓）速血性心衰

ACEI充血性心衰，心梗后，左室功能妊娠，高血鉀，雙

不全，非糖尿病腎病，1型糖尿側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

病腎病，蛋白尿

ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，妊娠，高血鉀，

糖尿病微量白蛋白尿，左雙側(cè)腎動(dòng)脈狹

室肥厚，ACEI所致咳嗽窄

α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰

4．中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化藥物治療，根據(jù)高血壓病人的臨床表現(xiàn)選擇中、西

藥

（1）肝陽(yáng)上亢型--頭痛眩暈,每因煩躁惱怒而加重，頭重且脹，心煩

易怒,面紅目赤，口苦，小便赤，大便秘結(jié)，少寐多夢(mèng)，兩脅脹痛,噯氣

頻頻,善太息，或有耳鳴,口干,腰膝酸軟,健忘，舌紅，苔白或黃，脈弦

或帶細(xì)。

中藥：活血潛陽(yáng)（活血化瘀平肝潛陽(yáng)），丹蛭降壓1號(hào)方

西藥：首選藥β-B不宜或不理想則改用或加用ACEI次而ARB再次CCB

（2）肝火上炎型--頭痛頭暈，心悸少寐，煩躁易怒，面紅耳赤，泛泛

欲吐，大便干結(jié)或溏，小便赤，舌紅苔黃或膩，脈弦數(shù)或滑?；颊甙槎?/p>

鳴、口苦、咽干舌紅苔黃或黃膩，脈弦滑有力。

中藥：活血潛陽(yáng)清肝瀉火，丹蛭降壓2號(hào)方

西藥：同前型

（3）痰濁中阻型--頭重如蒙，心悸，眩暈惡心，胸脘痞悶,體胖多痰,

卻常間夾有頭脹、心煩易怒、少寐多夢(mèng)等陽(yáng)亢證，舌苔白膩或黃,脈弦滑。

中藥：活血潛陽(yáng)、健脾和胃、化濕祛痰，丹蛭降壓3號(hào)方

西藥：首選CCB不宜或不理想則改用或加用ACEI次而ARB再次而β-B

（4）沖任失調(diào)型：該類患者除眩暈頭痛外，多有心悸、焦慮、急噪易

怒、烘熱汗出、心神不寧，口干氣短舌淡苔白等證。

中藥：補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任、活血潛陽(yáng)，更年平脈湯

類別適應(yīng)證禁忌證

5其他療法．

5.1耳壓法：?jiǎn)渭兌鷫汉碗娽樁鷫?取穴：心、神門、交感、肝、腎、耳

背溝)

5.2貼足療法：可用中藥吳茱萸或加川芎，牛膝研末外敷足部。

5.3外用熏洗法：以丹蛭降壓1方或以牛膝15，草決明15，吳茱萸6，

赤芍、紅花、當(dāng)歸各10，干姜6，薄荷3，肉桂3，熏腳：每日煎1劑，

每晚睡前先用煎好的湯劑熏腳15min，然后用該劑洗腳15min，療程

5d—15d。

【并發(fā)癥及處理】

高血壓急癥（Hypertensiveemergencies）的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高

（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥

需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括高血壓

腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心

絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不

伴靶器官損害。

高血壓危象的處理：

高血壓急癥：這類病人應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)

用適合的降壓藥。

降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1小時(shí)使平均動(dòng)脈壓迅速下降但不

超過(guò)25％，在以后的2～6h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過(guò)度

降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情

況穩(wěn)定，在以后24－48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。下列情況應(yīng)除外：

急性缺血性卒中——沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主

動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、

心痛定、可樂(lè)定。急癥常用靜脈降壓藥有硝普納，酚妥拉明等。