3-11歲人新冠疫苗接種工作方案

為做好3-11歲人新冠疫苗接種工作，確保疫苗接種

積極、安全、穩(wěn)妥推進(jìn)，特制定本工作方案。

一、實施原則

（一）根據(jù)外防輸入、內(nèi)防反彈的防控策略和疫情防控

形勢要求，區(qū)分輕重緩急，扎實穩(wěn)妥推進(jìn)疫苗接種。

（二）落實四方責(zé)任，做好接種宣傳動員、預(yù)約登記、

秩序維護(hù)等組織工作，保障接種工作有序開展。

（三）接種過程充分告知，在知情、同意、自愿的前提

下，為3-11歲符合接種條件的人實施免費接種。

（四）在充分開展健康信息、接種禁忌詢問的基礎(chǔ)上,

做好醫(yī)療救治保障和接種后留觀，確保接種安全。

二、目標(biāo)任務(wù)

2021年11月前完成XXX市3-11歲人新冠疫苗第一劑

接種（接種禁忌癥除外）。11月底前完成第二劑接種任務(wù)。

三、接種要求

3-11歲符合接種條件的人，應(yīng)由監(jiān)護(hù)人陪同，持監(jiān)護(hù)

人簽字的知情同意書、身份證或戶口本，前往指定接種門診

或就近接種門診完成新冠疫苗接種。

四、接種疫苗

目前獲準(zhǔn)在未成年人中使用的疫苗有兩種，為國藥集團(tuán)

中國生物北京生物制品研究所有限責(zé)任公司和北京科興中

維生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的新冠滅活疫苗（Ver。細(xì)胞），接

種前務(wù)必做好核對，防止出現(xiàn)接種差錯。

五、組織實施

（一）強(qiáng)化組織動員。各有關(guān)部門要統(tǒng)籌部署3-11歲

人新冠疫苗接種工作，根據(jù)實際情況確定接種組織形式。

教育部門負(fù)責(zé)組織各學(xué)校采用家長會、致家長的一封信等形

式，做好在校學(xué)生及家長的溝通告知、摸底統(tǒng)計、宣傳教育

工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)落實咨詢登記、疫苗接種、醫(yī)療保

障等工作。社區(qū)居民（村民）委員會負(fù)責(zé)做好3-11歲非在

校人的摸底統(tǒng)計和動員工作，引導(dǎo)適齡人主動接種、積

極接種。

（二）規(guī)范接種實施。各有關(guān)部門要合理安排接種時間

和接種場地，防止人員過多、擁擠，提前做好科普宣教，降

低未成年人心理應(yīng)激程度。設(shè)置3-11歲人接種專用

綠通道，認(rèn)真做好信息錄入（尤其是單位學(xué)校名稱）。接

種時嚴(yán)格遵守“三查七對一驗證”和接種后留觀要求，規(guī)范

接種組織實施。接種完成后，做好接種相關(guān)信息的登記和報

告，及時出具接種證明；如有預(yù)防接種證，可將接種信息記

錄在接種證上，同時做好免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)內(nèi)信息的合并管

理。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療保障。各有關(guān)部門要針對接種期間可能

會發(fā)生的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)或其他意外事件，結(jié)合轄區(qū)

實際，制定3-11歲人新冠疫苗接種醫(yī)療救治保障工作方

案和應(yīng)急預(yù)案，合理配置醫(yī)療救治力量。按照有二級以上綜

合醫(yī)院急診急救人員駐點保障、有急救設(shè)備藥品、有120急

救車現(xiàn)場值守、有二級以上綜合醫(yī)院救治綠通道的“四

有”原則，做好醫(yī)療救治保障。同時做好體性心因性反應(yīng)

的防范和處理，一旦發(fā)生心因性反應(yīng)，要及時將發(fā)病人員帶

離留觀場所、做好人員疏散，采取隔離、對癥、暗示療法，

正面疏導(dǎo)、穩(wěn)定情緒，防止恐慌心理蔓延。

（四）做好風(fēng)險預(yù)警。各疫苗接種門診應(yīng)針對未成年人

接種后疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)發(fā)生和處置特點，增加疑似預(yù)

防接種異常反應(yīng)監(jiān)測處置人員力量，提高監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量和監(jiān)

測管理水平，及時發(fā)現(xiàn)并報告潛在風(fēng)險或異常信號，并

按照《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》要求，向縣級

及以上衛(wèi)生健康行政部門和藥品監(jiān)督管理部門報告。發(fā)現(xiàn)疑

似疫苗相關(guān)死亡病例、同品種同一批號疫苗發(fā)生2例及以上

嚴(yán)重疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)、體性疑似預(yù)防接種異常反

應(yīng)、疑似疫苗質(zhì)量問題等情形時，各相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依據(jù)《疫

苗管理法》采取相關(guān)措施，最大限度減少事件對受種者的健

康危害,確保接種安全。

（五）落實證明查驗。為盡快建立人免疫屏障，充分

保障學(xué)生身體健康和生命安全。學(xué)校應(yīng)做好接種證明查驗工

作，并督促符合接種條件未及時接種學(xué)生盡快完成疫苗接

種。全市指定市人民醫(yī)院、XXX醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、XXX醫(yī)

院等X家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為接種禁忌癥診斷和證明出具機(jī)構(gòu)。

六、3-11歲人接種注意事項

鑒于3-11歲年齡段屬于未成年人，沒有完全民事行為

能力的特殊性，該年齡段人接種新冠病毒疫苗需要家長或

監(jiān)護(hù)人陪同，并由家長或監(jiān)護(hù)人代簽疫苗接種知情同意書。

接種前，家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)了解新冠疫苗接種的知識、流

程及孩子健康狀況，攜帶好兒童身份證（或戶口簿）、預(yù)防

接種證等。在接種現(xiàn)場時，家長或監(jiān)護(hù)人要將孩子的健康狀

況、心理緊張情況、接種疫苗的禁忌及疾病史等如實告知接

種醫(yī)生。

接種過程家長（監(jiān)護(hù)人）要全程陪護(hù)，并注意保持一米

線的距離，全程佩戴口罩。接種后在現(xiàn)場留觀30分鐘，如

出現(xiàn)不適，請及時聯(lián)系現(xiàn)場工作人員。

接種當(dāng)天保持接種局部皮膚清潔，避免用手搔抓接種部

位，新冠疫苗接種后可以正常地生活、學(xué)習(xí)。

3-11歲在校生新冠病毒疫苗接種實施方案

為貫徹落實xx聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制、省新冠肺炎疫情防控指

揮部有關(guān)工作部署，做好3-11歲學(xué)生新冠病毒疫苗接種工

作，盡快構(gòu)建免疫屏障，鞏固校園疫情防控成果，保障學(xué)生

健康安全，制定本方案。

一、接種對象

全縣3-11歲的在校學(xué)生。

二、接種時間

按照國家和省新冠疫苗接種工作統(tǒng)一安排部署及市疫

情防控指揮辦安排，將采用“分段實施、穩(wěn)步推進(jìn)”的辦法

對適齡學(xué)段學(xué)生進(jìn)行疫苗接種工作。

1.6-11歲學(xué)生(含一年級至六年級學(xué)生)，8月完成第一

劑次接種,11月完成全程接種。

三、接種方式

1.在校學(xué)生采取統(tǒng)一組織接種為主、個人預(yù)約接種為輔

的接種方式,攜帶本人身份證或戶口簿進(jìn)行接種。全縣各接

種門診為學(xué)生設(shè)立綠接種通道，按照屬地管理原則，各級

各類學(xué)校統(tǒng)籌安排轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)校3-11歲青少年體的新

冠疫苗接種工作。

2.符合接種條件但暑假外出的學(xué)生，原則上要動員其返

回鎮(zhèn)平參加集中接種，確有困難無法返鎮(zhèn)平接種的，應(yīng)由學(xué)

校登記造冊，在學(xué)生返鎮(zhèn)平后及時按程序補(bǔ)種新冠病毒疫

苗；假期在外地接種新冠疫苗的學(xué)生，應(yīng)及時向?qū)W校報備接

種情況，并在返校時提供相應(yīng)的接種證明。秋期開學(xué)時，學(xué)

校應(yīng)開展新冠疫苗接種查驗工作，并對接種證明進(jìn)行統(tǒng)計匯

總。

3.非在校的目標(biāo)人（符合接種條件的適齡青少年），

由屬地政府組織接種。

四、組織實施

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各級各類學(xué)校要按照本通知要求，統(tǒng)籌組織轄區(qū)內(nèi)3-11

歲青少年體的新冠病毒疫苗接種工作，制定學(xué)生接種專項

工作方案，壓實責(zé)任，按照3-11歲適齡無禁忌人應(yīng)接盡

接、能接早接的原則，加快建立我縣人免疫屏障。要做好

學(xué)生體心因性接種反應(yīng)等處置應(yīng)對預(yù)案，認(rèn)真做好疑似預(yù)

防接種異常反應(yīng)監(jiān)測，加強(qiáng)心理服務(wù)專業(yè)人員配備，及時監(jiān)

測和處置苗頭性事件。

2.周密組織接種

①建立教育和當(dāng)?shù)卣⑿l(wèi)健部門對接機(jī)制

各級各類學(xué)校要落實主管責(zé)任，加強(qiáng)與當(dāng)?shù)卣?、接種

門診溝通，根據(jù)屬地接種門診接種能力，制定接種計劃，有

序進(jìn)行新冠病毒疫苗接種工作。同時按要求對3-11歲青少

年主要在讀小學(xué)(幼兒園)等符合接種條件的人員進(jìn)行摸底

登記造冊（附件四），于10月31日前報縣教體局匯總，縣

教體局報送郵箱:xx。

②建立學(xué)校、接種點對接機(jī)制

各學(xué)校要提前建立與對應(yīng)接種點的對接機(jī)制，按接種點

安排組織學(xué)生有序接種。一是可通過發(fā)放《致全縣學(xué)生家長

的一封信》或采用家長會等形式做好宣傳引導(dǎo)發(fā)動，提高在

校學(xué)生接種率。二是在接種前向監(jiān)護(hù)人（家長）發(fā)送《新型

冠狀病毒滅活疫苗接種知情同意書》及《新冠病毒疫苗接種

暫緩情形》)，確保學(xué)生及家長知情、同意接種。三是要組

織專人負(fù)責(zé)接種當(dāng)天接種現(xiàn)場的組織、秩序維護(hù)工作，原則

上每個接種點至少配備10名工作人員。分散接種的要動員

學(xué)生監(jiān)護(hù)人陪同接種，無法陪同的應(yīng)提供監(jiān)控人簽名的知情

同意書（一式兩份，一份交由接種點保存，一份學(xué)生自主保

存）。學(xué)生接種后，由班主任通過等方式統(tǒng)一收取接種

憑證并進(jìn)行登記。

3.加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

各級各類學(xué)校要積極宣傳疫苗接種在保護(hù)個人生命健

康安全、防范疫情擴(kuò)散、確保秋季學(xué)季如期開學(xué)等方面的重

要作用，提高家長對疫苗接種重要性的認(rèn)識，引導(dǎo)學(xué)生克服

因暑假休假安排與疫苗接種的時間沖突，服從疫苗統(tǒng)一接種

的大局，積極接種、主動接種、及早接種。要密切關(guān)注輿情

動態(tài)，針對3-11歲未成年人出現(xiàn)的個別異常反應(yīng)的情況，

及時與衛(wèi)生健康部門溝通，及時澄清說明，充分回應(yīng)社會關(guān)

切。

4.加強(qiáng)信息報送

各中心校、各學(xué)校要按照統(tǒng)一接種工作計劃,及時掌握

工作進(jìn)度、質(zhì)量和效果，收集和統(tǒng)計本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、本學(xué)

校適齡學(xué)生疫苗接種情況，并按要求逐級定期報送接種數(shù)量

及進(jìn)度信息，確保接種工作穩(wěn)妥有序開展。并通過開學(xué)查驗

疫苗接種記錄、證明等方式，及時查漏補(bǔ)缺，提高學(xué)生接種

率，做到應(yīng)接盡接。

五、3-11歲人接種注意事項

鑒于3-11歲年齡段屬于未成年人，沒有完全民事行為

能力的特殊性，該年齡段人接種新冠病毒疫苗需要家長或

監(jiān)護(hù)人陪同，并由家長或監(jiān)護(hù)人代簽疫苗接種知情同意書。

接種前，家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)了解新冠疫苗接種的知識、流

程及孩子健康狀況，攜帶好兒童身份證（或戶口簿）、預(yù)防

接種證等。在接種現(xiàn)場時，家長或監(jiān)護(hù)人要將孩子的健康狀

況、心理緊張情況、接種疫苗的禁忌及疾病史等如實告知接

種醫(yī)生。

接種過程家長（監(jiān)護(hù)人）要全程陪護(hù)，并注意保持一米

線的距離，全程佩戴口罩。接種后在現(xiàn)場留觀30分鐘，如

出現(xiàn)不適，請及時聯(lián)系現(xiàn)場工作人員。

接種當(dāng)天保持接種局部皮膚清潔，避免用手搔抓接種部

位，新冠疫苗接種后可以正常地生活、學(xué)習(xí)。

小學(xué)3-11歲學(xué)生新冠疫苗接種工作方案

按照國家有關(guān)部署要求，為做好3-11歲人新冠疫苗

接種工作，確保疫苗接種積極、安全、穩(wěn)妥推進(jìn)，結(jié)合我校

實際情況，特制定本方案。

一、工作目標(biāo)

1、按上級要求，確保3-11歲學(xué)生新冠疫苗接種率在100%

以上。

2、按需定崗，責(zé)任到人，各環(huán)節(jié)銜接緊密，保證接種

工作順暢進(jìn)行。

二、工作原則

1、知情同意、自愿接種。

2、以班級為單位，集中接種。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

學(xué)校成立新冠疫苗接種工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，組員如

下：

組長：xx

副組長：xx

成員：xx

工作人員：年級班主任、學(xué)校門衛(wèi)、小街衛(wèi)生院醫(yī)生

四、接種對象

我校3-11周歲學(xué)生（計算到2021年10月23日）。

五、接種疫苗

目前獲準(zhǔn)在未成年人中使用的疫苗有兩種，為國藥集團(tuán)

中國生物北京生物制品研究所有限責(zé)任公司和北京科興中

維生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的新冠滅活疫苗(Vero細(xì)胞)，接種

前務(wù)必做好核對，防止出現(xiàn)接種差錯。

六、接種時間

本次疫苗接種共2劑次。2021年10月31日完成3-11

歲學(xué)生新冠疫苗第一劑接種（接種禁忌癥除外）。11月21日

完成第二劑接種任務(wù)。我校接種時間安排在10月26日星期

二下午14:00開始。

七、組織實施

（一）前期準(zhǔn)備：

1、宣傳發(fā)動：向?qū)W生家長發(fā)放《xx新型冠狀病毒疫苗

知情同意書》，通知學(xué)生接種時必須確保每個學(xué)生都有一名

家長陪同。

2、解難疑惑：學(xué)生身體是否能進(jìn)行疫苗接種及學(xué)生家

長針對接種知識的疑問，家長直接向xx衛(wèi)生院的醫(yī)生進(jìn)行

咨詢。

（二）現(xiàn)場準(zhǔn)備和接種要求

1、接種點設(shè)置：學(xué)校設(shè)置準(zhǔn)備室、接種室和觀察室。

2、接種現(xiàn)場對室內(nèi)空氣、操作面、地面進(jìn)行嚴(yán)格清潔

消毒。

3、維持好接種現(xiàn)場秩序，做到安全有序，接種點要有

醒目標(biāo)記、接種禁忌告知等。

4、掌握新冠禁忌癥及緩種原則：患嚴(yán)重疾病、急性或

慢性感染者、發(fā)熱者、過敏者，暫不接種。

5、學(xué)生接種后休息觀察30分鐘，簽字確認(rèn)后方可離開

接種現(xiàn)場。

（三）人員設(shè)置

1、接種隊伍

（1）xx中心衛(wèi)生院統(tǒng)一安排新冠疫苗接種小組到校開

展接種工作，具體崗位包括預(yù)檢、候診、接種、留觀。

（2）現(xiàn)場醫(yī)療救護(hù)小組：現(xiàn)場配備主治醫(yī)生負(fù)責(zé)留觀，

學(xué)校接種現(xiàn)場至少安排一輛車,隨時響應(yīng)可能發(fā)生的嚴(yán)重不

良反應(yīng)。

2、學(xué)生接種

（1）總負(fù)責(zé)人：

xx校長負(fù)責(zé)接種事宜的聯(lián)系與協(xié)調(diào)。接種前督促衛(wèi)生室

準(zhǔn)

備好本接種點的各項準(zhǔn)備工作（如接種場所的消毒）。

（2）環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人：

1.準(zhǔn)備室內(nèi)：班主任（維持秩序）；

2.接種室門口：xx（輸送接種學(xué)生）；

3.接種室：接種醫(yī)師若干、校務(wù)會成員

醫(yī)生護(hù)士：解答學(xué)生疑問，為學(xué)生接種新冠疫苗。

4.觀察室：醫(yī)護(hù)人員1名、xx（觀察學(xué)生接種后的反應(yīng)）；

5急救室：小街衛(wèi)生院急救人員、校級領(lǐng)導(dǎo)1名

醫(yī)護(hù)人員：對接種新冠疫苗后出現(xiàn)異常反應(yīng)的學(xué)生進(jìn)行

現(xiàn)場救治后并即時送往醫(yī)院，進(jìn)一步進(jìn)行觀察和治療。

校級領(lǐng)導(dǎo)：及時聯(lián)系家長，被急救學(xué)生的情況及時上報

教體局。各環(huán)節(jié)工作人員負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)學(xué)生及老師的接種

工作，維持現(xiàn)場接種秩序，及時發(fā)現(xiàn)及報告接種不良反應(yīng)。

（3）班主任：

①根據(jù)班級學(xué)生接種名單，核對名單與學(xué)生的知情同意

書，確保均有家長的同意簽名。

②在預(yù)檢前將本班接種學(xué)生的知情同意書分發(fā)給每個

學(xué)生，作為現(xiàn)場接種憑證（每接種一人收回對應(yīng)一份）。

③根據(jù)學(xué)校的統(tǒng)一安排，安排學(xué)生按順序整隊。按預(yù)檢、

候診、接種、留觀的順序帶班依序進(jìn)行接種有關(guān)環(huán)節(jié)的工作。

服從各環(huán)節(jié)工作人員的部署安排。

八、接種反饋

學(xué)生接種后三天內(nèi)，監(jiān)護(hù)人進(jìn)行學(xué)生健康情況跟蹤，學(xué)

生出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)并報告班主任，班主任根據(jù)實際情

況及時上報學(xué)校。

要告訴大家的是，目前我國已經(jīng)接種8000多萬劑次的

新冠疫苗，持續(xù)監(jiān)測結(jié)果已經(jīng)證明疫苗是安全的、有效的。

目前，我國使用的新冠肺炎疫苗以滅活疫苗為主，制作工藝

成熟，不良反應(yīng)發(fā)生概率較低。在正式進(jìn)入市場前，國家要

對疫苗的安全性和有效性進(jìn)行“雙重檢測”，保證疫苗質(zhì)

量。有些人害怕接種疫苗的后遺癥與不良反應(yīng)。其實接種任

何疫苗，都可能出現(xiàn)紅腫、疼痛、瘙癢等輕微不良反應(yīng)，但

我國接種的8000萬劑疫苗尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

接種疫苗，人人有責(zé)！積極接種新冠疫苗，有效降低感

染風(fēng)險，就是為了保護(hù)我們自已，保護(hù)我們的親人，保護(hù)我

們的校園。讓我們主動接種新冠疫苗，共筑人新冠肺炎免

疫長城，為徹底戰(zhàn)勝新冠疫情貢獻(xiàn)自已的一份力量。

小學(xué)3—11周歲學(xué)生新冠疫苗接種工作方案

根據(jù)上級新冠疫苗接種工作安排，為全面、有序、高效

做好xx縣3-11周歲人新冠疫苗接種工作，經(jīng)學(xué)校研究決

定，成立疫苗接種領(lǐng)導(dǎo)小組。

一、成立領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：xx

副組長：xx

成員：xx各班班主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在校長室，xx任辦公室主任,全面

統(tǒng)籌協(xié)調(diào)學(xué)校疫苗接種工作。

二、責(zé)任劃分

xx：全面負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)學(xué)校疫苗接種工作；

其他黨政成員責(zé)任到相應(yīng)的班級，配合相應(yīng)的班級組織

好學(xué)生的疫苗接種（黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到班級的分工具體情況詳

見附件一）。

三、接種原則

按照屬地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原則，

穩(wěn)妥推進(jìn)我校3-11周歲在校學(xué)生新冠病毒疫苗接種。接種

新冠病毒疫苗時，要求學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人現(xiàn)場全程陪同且充

分閱讀并現(xiàn)場簽訂知情同意書后，方可開展新冠病毒疫苗接

種工作。

四、目標(biāo)人

x小學(xué)3-11周歲在校學(xué)生。其中，如已經(jīng)完成疫苗接種

的，必須向?qū)W校提交有效的接種證明。

五、疫苗接種工作安排

1.流程安排

（1）所有符合接種的學(xué)生一律從學(xué)校后大門入校，入

校時必須遵守學(xué)校入校程序。

xx值班人員為：xx、門衛(wèi)。

小學(xué)值班人員為：

接種批次

第一批

第二批

第三批

第四批

第五批

接種班級班級負(fù)責(zé)人

一年級

二年級

三年級

四年級

五年級

時間安排

8點30分—9點10分

9點10分—9點50分

9點50分—10點20分

10點20分—10點50分

10點50分—11點20分

（2）學(xué)生及家長入校后，班主任引導(dǎo)學(xué)生及家長在后

大門填寫“xx新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書”；

（3）有序組織學(xué)生按照醫(yī)務(wù)人員的安排到學(xué)校接種點

進(jìn)行接種，接種點（實驗樓大廳）。

xx值班人員：xx；

小學(xué)值班人員：xx

（4）組織學(xué)生到留觀區(qū)休息等待，留觀時間為30分鐘，

留觀區(qū)值班人員：各小學(xué)負(fù)責(zé)人；

（5）留觀時間滿后，學(xué)生把接種憑證交給各小學(xué)負(fù)責(zé)

人后，有序從前大門離校。

xx值班人員：xx；

小學(xué)值班人員：xx

2.接種時間安排情況

3-11周歲的學(xué)生新冠疫苗接種時間如下：

第一劑：2021年10月3日早8點30分按照安排，到

xx第二小學(xué)臨時接種點接種，做到應(yīng)種盡種；

第二針劑：預(yù)計時間2021年10月24日8點30分到

xx第二小學(xué)臨時接種點進(jìn)行接種。

3.后續(xù)回訪

xx小學(xué)負(fù)責(zé)做好學(xué)生進(jìn)行疫苗接種及后續(xù)回訪工作，填

寫好3-11周歲學(xué)生接種疫苗三天內(nèi)隨訪情況表。

附件一：xx第二小學(xué)3-11周歲學(xué)生疫苗接種情況統(tǒng)計

表

附件二：xx第二小學(xué)3-11周歲學(xué)生新冠疫苗接種時間

安排

表附件三：xx省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書

附件四：3-11周歲學(xué)生接種疫苗三天內(nèi)隨訪情況表

附件一：

xx第二小學(xué)各班符合接種疫苗的人數(shù)（3—11歲）

班級

172

173

174

175

176

177

班主任人數(shù)

3

2

4

2

2

1

班級

178

179

180

181

182

責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)

人

數(shù)

31

28

36

36

35

班級人數(shù)

183

184

185

186

187

188

27

31

29

38

32

28

責(zé)任領(lǐng)

導(dǎo)

附件二：

x小學(xué)xx年級新生新冠疫苗接種時間安排表及注意事項

接種批次

第一批

第二批

第三批

第四批

第五批

接種班級班級時間安排

8點30分—9點10分

9點10分—9點50分

9點50分—10點20分

10點20分—10點50分

10點50分—11點20分

注意事項：

1.所有符合接種的學(xué)生到校后家長和學(xué)生一起根據(jù)班主任的安排填寫

云南省新型冠狀病毒疫苗知情同意書。

2.所有符合接種的學(xué)生按照學(xué)校通知進(jìn)行疫苗接種預(yù)約，接種時必須

帶本人身份證或戶口冊；

3.學(xué)生到校從后大門入校，按照學(xué)校規(guī)定入校，接種后到學(xué)校指定的

地點留觀，留觀30分鐘后無異常方可從學(xué)校前大門有序離校。

4.第一針接種后的學(xué)生做好準(zhǔn)備進(jìn)行第二針的接種，時間安排在10

月3日，具體情況等待上級部門安排后學(xué)校會及時通知。

5.為確保10月24日能進(jìn)行第二針的接種。

附件三：

xx省新型冠狀病毒疫苗知情同意書

（第四版2021年7月15日發(fā)布）

新型冠狀病毒肺炎為新發(fā)急性呼吸道傳染病。疫苗是控制和預(yù)防傳染病流行最有效的方法，也是預(yù)

防傳染病最科學(xué)、最經(jīng)濟(jì)的措施。接種疫苗后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型

冠狀病毒引起的疾病。

【疫苗品種】新型冠狀病毒疫苗（詳見疫苗說明書）。

【作用】接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病。

【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈

等，全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等。

【接種禁忌】疫苗接種禁忌詳見說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分過敏者；

（2）患急性疾病者；（3）處于慢性疾病的急性發(fā)作期者；（4）正在發(fā)熱者；（5）妊娠期婦女。

【注意事項】接種后留觀30分鐘；如接種后出現(xiàn)不適應(yīng)及時就醫(yī)，并報告接種單位。與其他疫苗一樣，

接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書。

請明確是否存在以下情況，并勾選“是”或“否”：

健康狀況

1.近幾天有發(fā)熱、腹瀉等不舒服嗎？

是或否

是□

是□

備注

否□

否□

2.是否對疫苗成分（詳見疫苗說明書）過敏或曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴(yán)重反應(yīng)？

3.是否有癲癇、驚厥、腦病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??？

4.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?

是□否□

是□否□

是□

是□

5.在過去3個月內(nèi)，是否使用過可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進(jìn)行過

放射性治療？

否□

否□

否□

6.是否懷孕或有可能3個月內(nèi)懷孕？（僅需詢問育齡婦女）

8.是否在1個月內(nèi)醫(yī)院診斷為腦卒中（腦出血或腦梗塞）？（僅需詢問60歲以上人員）

是□否□

9.是否有高血壓??？是□否□

如有，血壓是否控制穩(wěn)定（僅需詢問60歲以上人員）是□否□

10.是否有糖尿??？是□否□

如有，血糖是否控制穩(wěn)定（僅需詢問60歲以上人員）是□否□

11.其他：

是□否□

請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。

本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（3-11歲受種者需本人及監(jiān)護(hù)人簽字）

本人已了解上述信息，承諾如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。

受種者/監(jiān)護(hù)人：

日期：______年____月____日

7.是否在1個月內(nèi)醫(yī)院診斷為冠心病或缺血性心臟??？（僅需詢問60歲以上人員）

是□

監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系：○母親○父親○其他(請注明)_______________

醫(yī)學(xué)建議：您此次新型冠狀病毒（滅活/腺病毒載體/重組白）疫苗

○建議接種○推遲接種○不宜接種

醫(yī)護(hù)人員：日期：______年____月____

日

：接種單位(蓋章)：

本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學(xué)建議。

受種者簽字：監(jiān)護(hù)人簽字：

日期：______年____月____日

（3-11歲受種者需本人及監(jiān)護(hù)人簽字）

附件四

3-11周歲學(xué)生接種疫苗三天內(nèi)隨訪情況表

序號姓名身份證號碼接種時間是否有不良反應(yīng)

10.11

1張三xx

否

是（頭暈，惡心）

否

5

6

7

學(xué)校：XXX小學(xué)班級：接種時間：