時(shí)間：二O二一年七月二十九日

社區(qū)獲得性肺炎之馬矢奏春創(chuàng)作

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社區(qū)獲得性肺炎：是指在院外由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體等多

種微生物所引起的.主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼.

社區(qū)獲得性肺炎病原體：

主要涉及細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒4大類.細(xì)菌最罕有.

社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒,1、2、3型類流

感病毒,呼吸道合胞病毒和腺病毒等.其他微生物病原有肺炎支原

體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等.

就細(xì)菌病本來(lái)說(shuō),社區(qū)獲得性肺炎,除結(jié)核桿菌和軍團(tuán)菌可直接經(jīng)

由進(jìn)程飛沫將菌吸入到肺本質(zhì),假單胞菌可直接假寓于氣管外,其

余均為經(jīng)由進(jìn)程吸入來(lái)自自體咽喉部的傳染因子而獲得的.臨床較

為罕有的社區(qū)獲得性肺炎的細(xì)菌病原是肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿

菌、流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌、軍團(tuán)菌、克雷伯桿氏菌和卡

他摩拉克菌等.

就細(xì)菌而言,社區(qū)獲得性肺炎與病院內(nèi)獲得性肺炎相反,主假如由

革蘭陽(yáng)性菌所致,個(gè)中以肺炎鏈球菌最為罕有,其陽(yáng)性率占已知病

原的40%～60%,其次為結(jié)核桿菌及金黃葡萄球菌.

80%的病源為單一致病菌,20%消掉兩種或兩種以上致病菌,少數(shù)結(jié)

核病人可檢查到多種病原體,這可能標(biāo)明本來(lái)的共生菌在結(jié)核病人

身上可能成為致病菌.

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重型社區(qū)獲得性肺炎患者多產(chǎn)生在60歲以上者且多具某些根本疾

病如糖尿病,慢性壅塞性肺疾患,這些患者則有較大比例（20%～

30%）的病源為革蘭陰性桿菌.而在青年人中,院外細(xì)菌性肺炎的

致病菌則不合,大部分以革蘭陽(yáng)性菌傳染為主.

少部分患者為：無(wú)病原學(xué)按照,約占30%～50%,其原因可能是因?yàn)?/p>

在入院前應(yīng)用過抗生素治療或是因?yàn)樗脵z測(cè)手段不完全所致.

臨床表示：

前驅(qū)癥狀：相當(dāng)一部分病人有明確的受涼或過度疲乏的誘因,其

前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道傳染的癥狀,如鼻塞、鼻

流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、

頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等.并不是每一個(gè)社區(qū)獲得性

肺炎患者都邑有前驅(qū)癥狀,其產(chǎn)生率依病原體不合一般在30%～

65%之間.

2.全身毒血癥

絕大多半社區(qū)獲得性肺炎患者都邑不合程度地消掉全身毒血癥樣

癥狀,如畏寒、寒噤、發(fā)熱、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、

體乏、飲食不佳、惡心、嘔吐；重癥患者還可消掉神志障礙或精神

癥狀.

3.呼吸系統(tǒng)癥狀

即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸艱難五大癥狀.并不是每一個(gè)患

者或每一種病原體所致的肺炎都邑同時(shí)消掉以上五大癥狀.如支原

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1.

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體肺炎常表示為干性嗆咳,重者伴胸骨后苦楚愉快；病毒性和漿細(xì)

胞性肺炎咳嗽可逐漸加重,但胸痛和氣促較少見,年輕人爆發(fā)時(shí)常

表示為范例的急性癥狀,而老年或重癥患者咳嗽、咳痰較少,甚至常

無(wú)顯著呼吸道癥狀,免疫缺陷患者肺炎病發(fā)早期可僅表示為呼吸頻

率增快、發(fā)熱、不安,也可無(wú)顯著呼吸道癥狀.范例的肺炎鏈球菌肺

炎可咳鐵銹痰,葡萄球菌肺炎時(shí)有咳膿血痰,克雷白桿菌肺炎患

者咳痰可呈磚紅,銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠,厭氧菌

肺炎患者可咳膿性惡臭痰.抗生素的廣泛應(yīng)用,臨床上所見的社區(qū)

獲得性肺炎患者在呼吸道癥狀表示上以輕型或不范例者為多.

4.肺外癥狀

肺炎除直接導(dǎo)致呼吸道癥狀外,還可消掉肺外癥狀,如肺尖部病變

可反射性引起肩臂痛,后部病灶可刺激后肋膜表示為腰背部苦楚愉

快,少數(shù)下葉肺傳染刺激橫膈可消掉上腹苦楚愉快并向肩部放射,

可同時(shí)有噯氣和呃逆.全身毒血癥可在某一個(gè)別系表示加倍凸起,

如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和精神癥狀顯

著等.以上肺外癥狀產(chǎn)生率雖不高,但隨意馬虎轉(zhuǎn)移人們的留心力

而產(chǎn)生誤診,在診斷及辨別診斷中應(yīng)賜與看重.

5.并發(fā)癥癥狀

社區(qū)獲得性肺炎的并發(fā)癥不久不多見,隨著大量強(qiáng)有力廣譜抗生素

的應(yīng)用,消掉并發(fā)癥的頻率還在中止下降,但也并未完全消掉落.臨

床上仍可見肋膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎,

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經(jīng)血行早期播散還可引起關(guān)節(jié)炎、突炎、中耳炎、鼻竇炎,重癥

或敗血癥患者還可合并休克及多臟器成效衰竭.

另一方面,因?yàn)榇罅繌V譜抗生素的應(yīng)用,還產(chǎn)生了一些以前少見的

并發(fā)癥,如繼病發(fā)毒傳染,弱毒力前提致病菌傳染,以及菌掉落調(diào)

性二重傳染和耐藥菌株傳染等,則是我們必須面對(duì)的新問題.是以,

在我們看重肺炎本身的癥狀表示同時(shí),不成漏掉落其并發(fā)癥的消掉,

尤其是在經(jīng)由正規(guī)的適合病原體的抗傳染治療后,如體溫不降,或

熱退后又復(fù)升,或伴癥狀加重、白細(xì)胞數(shù)升初等情況時(shí),應(yīng)推敲到有

產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性.

6.肺部體征

社區(qū)獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不合和是

否消掉并發(fā)癥而表示不一.罕有體征表示為以下4個(gè)方面.

（1）一般體征如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸艱難,重癥

患者可有神志修改.

（2）肺部實(shí)變體征如病側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診發(fā)

濁、呼吸音減低、語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)、病灶部位消掉管性呼吸音及吸氣

相濕啰音等.

（3）肺外體征如發(fā)紺、輕度黃疸、腹脹、上腹壓痛、單純皰疹等.

此類體征臨床上相對(duì)少見.

（4）并發(fā)癥體征視具體的并發(fā)癥種類而異.

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治療:

1、抗菌藥物治療：一經(jīng)診斷即應(yīng)賜與抗菌藥物治療.不必等待細(xì)菌

培養(yǎng)成果,首選青霉素.

1.金黃葡萄球菌肺炎

治療最好是按照藥敏試驗(yàn)及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目咕幬?對(duì)遲鈍菌株仍

以青霉素G為首選.國(guó)表里耐藥菌株日趨增多,一般易選耐β-內(nèi)酰

胺酶的青霉素制劑,如苯唑西林（苯甲異惡唑青霉素）或紅霉素、

氯霉素靜脈滴注.別的若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌內(nèi)

打針等,可產(chǎn)生協(xié)同傳染感動(dòng),增強(qiáng)抗菌效果.如消掉耐甲氧苯青霉

素菌株其對(duì)各類青霉素（包含耐青霉素酶者和不耐酶者）及頭孢菌

素均耐藥.可選用萬(wàn)古霉素、利福平、夫西地酸（褐霉素）及磷霉

素等.此時(shí)仍會(huì)遲鈍.療程宜中止4～6周.

2.銅綠假單胞菌所致社會(huì)獲得性肺炎

早期聯(lián)合應(yīng)用遲鈍的抗生素是治療的關(guān)頭.一般選用慶大霉素、妥

布霉加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥.亦可應(yīng)用第三代

頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟）,或應(yīng)用氧氟沙

星等氟喹諾酮類藥物.對(duì)銅綠假單胞菌肺炎可取得優(yōu)勝療效.

3.肺炎克雷白桿菌所致社區(qū)獲得性肺炎

盡管占比重不大,亦應(yīng)賜與看重.對(duì)該菌治療應(yīng)盡早選用有效抗生

素,如羧芐西林、哌拉西林、阿米卡星、頭孢他啶（頭孢噻甲羧肟、

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復(fù)達(dá)欣）靜脈點(diǎn)滴.用藥量宜足,療程宜長(zhǎng)直至病變?nèi)?用時(shí)應(yīng)增

強(qiáng)支持療法.

4.有顯著根本（或潛在）疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者

（如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者,患流感者,糖尿病或神志

障礙者以及免疫成效掉落調(diào)者等）必須首先診斷病因,并予響應(yīng)處

理,因?yàn)樯鲜鲋T多成分均系流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌、卡他

摩拉克菌及革蘭陰性菌傳染的最安全的成分.對(duì)這類患者開始即應(yīng)

選用第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）；對(duì)免疫掉落調(diào)者、住過院并吸

收了革蘭陽(yáng)性菌抗生素治療者,又患社會(huì)獲得性肺炎后,可一開始

即應(yīng)用更廣譜抗生素治療.如第三代頭孢菌素,頭孢哌酮或用亞胺

培南/西司他丁鈉,可取得較好療效.療程均以5～7天為妥.

2、支持治療：患者應(yīng)臥床安歇,補(bǔ)足足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素.

3、并發(fā)癥處理：經(jīng)抗菌藥物治療后,體溫應(yīng)在數(shù)日內(nèi)逐漸消退,若

體溫降而復(fù)生,或3天后仍然不降者,應(yīng)推敲肺別傳染,如：膿胸、

心包炎、關(guān)節(jié)炎、患者耐藥、混淆菌傳染、藥物熱或并存其他

疾病.

預(yù)防：對(duì)社區(qū)獲得性肺炎采納分化預(yù)防措施是很主要的.對(duì)有慢性

疾病患者應(yīng)適當(dāng)留心增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法,改進(jìn)宿主進(jìn)攻機(jī)制,增強(qiáng)

宿主免疫成效,如每年用流感疫苗,或肺炎球菌疫苗,此疫苗對(duì)

85%～90%細(xì)菌傳染有效,其抗原引導(dǎo)產(chǎn)生特異性抗體增加療養(yǎng)傳染

感動(dòng),吞噬傳染感動(dòng)和白細(xì)胞、其他吞噬細(xì)胞的殺肺炎球菌傳染感

動(dòng).肺炎疫苗肌內(nèi)打針或皮下打針.對(duì)非宿主成分,留心在流感流行

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中,盡量限制流露于人中；在安全人中,采取最有效抗流感A病

毒的藥物如金剛烷胺,或和金剛烷胺同類藥.也可采取主動(dòng)免疫治

療如靜脈打針免疫球蛋白,可下降細(xì)菌傳染安全性；如γ-球蛋白

以低劑量預(yù)防為妥等.

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