[專訪]北京天壇張建國(guó)DBS治療帕金森病的技術(shù)突

破將出現(xiàn)

在哪里

神外前沿訊,在上一期的專訪《天壇醫(yī)院張建國(guó):神經(jīng)調(diào)控可以“替代”部分

手術(shù)》(點(diǎn)擊標(biāo)題打開(kāi))中,北京天壇醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)功能神經(jīng)

外科學(xué)組主委、北京市神經(jīng)外科研究所功能神經(jīng)外科研究室主任張建國(guó)教

授系統(tǒng)的向我們介紹了VNS(迷走神經(jīng)刺激術(shù))在癲癇外科治療中的應(yīng)用前景

和適應(yīng)癥范圍。

其實(shí),在功能神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用的更為廣泛和成熟的則是DBS(腦深部電刺激)

對(duì)帕金森病的治療。

張建國(guó)教授帶領(lǐng)的北京天壇醫(yī)院功能神經(jīng)外科,最早在國(guó)內(nèi)開(kāi)展DBS手術(shù)治療

帕金森病,目前每年完成DBS手術(shù)500多側(cè),成功率達(dá)99%以上。而且在國(guó)際上創(chuàng)造

性地應(yīng)用丘腦底核電刺激成功治療了遲發(fā)型肌張力障礙等,使得該領(lǐng)域中國(guó)科研與

臨床達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

張建國(guó)教授還與清華大學(xué)李路明教授聯(lián)合研發(fā)國(guó)產(chǎn)腦深部

電刺激器,目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)120家單位完成了5000例次以上的DBS手術(shù),極大

降低了醫(yī)療費(fèi)用,減輕廣大患者負(fù)擔(dān)。DBS技術(shù)在中國(guó)功能神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用前景

廣闊,目前中國(guó)有近200萬(wàn)帕金森病患者,到2030年將達(dá)到494萬(wàn),占世界的一半,

而目前完成DBS手術(shù)的患者只占1%。

DBS未來(lái)有哪些技術(shù)值得期待和關(guān)注,張建國(guó)教授指出,主要包括3T核磁兼

容、可感知的刺激器、術(shù)后的遠(yuǎn)程調(diào)控和變頻刺激等。以下是《神外前沿》與張建

國(guó)教授的對(duì)話實(shí)錄:神外前沿:DBS的適應(yīng)癥是什么?張建國(guó):DBS技術(shù)經(jīng)過(guò)十幾年的

探索,適應(yīng)癥范圍還是比較廣泛的,作為一種療法,對(duì)多種疾病都有效果,這個(gè)也不是

很常見(jiàn)的。DBS適應(yīng)癥中最大的一類就是運(yùn)動(dòng)障礙性疾病,包括帕金森病、肌張力

障礙、特發(fā)性震顫等等。

再有一類就是精神疾病,像強(qiáng)迫癥,美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了,還有嘗試治療抑郁

癥、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征等心理疾病。

精神疾病中強(qiáng)迫癥包括很多種,比如厭食癥、網(wǎng)癮、藥物依賴等。還有發(fā)作性

的疾病,像癲癇,除了VNS,現(xiàn)在DBS也在做,丘腦前核電刺激歐盟和加拿大已經(jīng)批準(zhǔn)

了。還有疼痛,如脊髓電刺激等。相對(duì)來(lái)講,神經(jīng)調(diào)控治療的范圍還是比較廣的。

神外前沿:帕金森病在DBS治療中什么比例?張建國(guó):帕金森病占DBS治療運(yùn)動(dòng)

性障礙疾病80%以上,我們自己的統(tǒng)計(jì)是88%左右,目前帕金森病做的是越來(lái)越多。

國(guó)內(nèi)現(xiàn)在有近200萬(wàn)帕金森患者,到2030年將達(dá)到494萬(wàn),占世界的一半。

歐洲近160萬(wàn)帕金森病患者,完成了6%的DBS手術(shù)量,美國(guó)42萬(wàn)帕金森病人,

完成了DBS手術(shù)是8%,中國(guó)只完成

了1%左右的DBS手術(shù)。歐洲的目標(biāo)是完成58%,自然病史20年的話,前五年是

不需要手術(shù)的,后五年也沒(méi)有辦法做手術(shù)了,只有中間大約10年的時(shí)間是手術(shù)的時(shí)

間窗。

對(duì)于帕金森病,需要和帕金森綜合征鑒別,只有帕金森病DBS效果好,帕金森綜

合征不適合手術(shù)治療。

帕金森病的診斷有英國(guó)的腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn),也有咱們國(guó)家的治療指南。即使最有經(jīng)驗(yàn)

的內(nèi)科醫(yī)生,早期診斷也有25%的誤診率,但是好在這個(gè)病并不是一得病就需要手

術(shù)。我們內(nèi)外科共同撰寫(xiě)的帕金森病診斷指南上也是說(shuō)發(fā)病后五年,指的就是出現(xiàn)

運(yùn)動(dòng)障礙癥狀,像震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀。

神外前沿:DBS手術(shù)治療帕金森病的時(shí)間窗如何把握?張建國(guó):一旦確診帕金森

病之后,早期建議藥物治療,這個(gè)階段藥物治療效果特別好,大約3-5年的時(shí)間。60

年代,左旋多巴出現(xiàn)后,藥物治療效果非常明顯,當(dāng)時(shí)就有人斷言外科手術(shù)在帕金森

病治療上要銷聲匿跡了。但是后來(lái)發(fā)現(xiàn)藥物治療三五年之后,并不像原來(lái)想象的那

么好,而且有一些藥物的副作用。

這時(shí)大家就想到了手術(shù)治療,早期還是毀損手術(shù),靶點(diǎn)定的準(zhǔn)確的話,也有一些

效果比較好的。

如果說(shuō)六十年代左旋多巴問(wèn)世是帕金森病治療史上一場(chǎng)革

命的話,DBS就是一個(gè)里程碑,對(duì)于藥物出現(xiàn)一些并發(fā)癥以后,我們可以通過(guò)

DBS手術(shù)來(lái)解決這些問(wèn)題,大概能夠保

持5-10年比較好的狀態(tài)。

神外前沿:DBS手術(shù)治療帕金森病,國(guó)外國(guó)內(nèi)是怎么樣一個(gè)發(fā)展歷程?張建

國(guó):1987年,法國(guó)功能神外醫(yī)生Benabid教授最早做DBS,最初做電生理監(jiān)測(cè),都是

低頻刺激,忽然一次意外給了高頻刺激,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的手不抖了,也沒(méi)有明顯的副

作用,由此產(chǎn)生了DBS?；谒鞒龅某煽?jī),2014年美國(guó)拉斯科醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C發(fā)給了他,

而拉斯科獎(jiǎng)是諾貝爾獎(jiǎng)的風(fēng)向標(biāo),有48%的獲獎(jiǎng)?wù)攉@得了諾貝爾獎(jiǎng)。與Benabid教

授同時(shí)獲得拉斯科獎(jiǎng)還有美國(guó)科學(xué)家Delong教授,他闡明了DBS治療帕金森病機(jī)制

丘腦底核刺激環(huán)路理論。

盡管神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)科學(xué)作出了杰出的貢獻(xiàn),但是非常遺憾的是在2014

年之前沒(méi)有任何一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生獲得拉斯科獎(jiǎng)或諾貝爾獎(jiǎng)。盡管有神經(jīng)科學(xué)家借

助神經(jīng)外科的平臺(tái)獲得過(guò)諾貝爾獎(jiǎng)。

1993年,DBS在歐洲獲CE標(biāo)準(zhǔn)通過(guò),美國(guó)在1997年獲得FDA通過(guò),中國(guó)是

1998年引進(jìn)到國(guó)內(nèi)的,在北京天壇醫(yī)院做了第一臺(tái)手術(shù)。當(dāng)時(shí)天壇請(qǐng)的外國(guó)專家來(lái)

做了兩臺(tái)手術(shù),一個(gè)雙側(cè)的,另外一個(gè)是單側(cè)的。

當(dāng)時(shí)價(jià)格比較貴,所以也沒(méi)有推廣開(kāi)。DBS最初的發(fā)展艱難,我們后來(lái)做了一

個(gè)統(tǒng)計(jì),從1998年到2003年這六年中,全國(guó)只完成了312例手術(shù),2003年到2009

年這后6年中,就完成了1770例,在2010年到2012年就完成了2355例,

應(yīng)該說(shuō)發(fā)展還是比較快的。

現(xiàn)在每年完成1000多例手術(shù),全國(guó)范圍內(nèi),包括國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的設(shè)備。美敦力

DBS可充電產(chǎn)品在2013年進(jìn)入中國(guó),同年,國(guó)產(chǎn)清華品馳DBS上市。

神外前沿:中國(guó)國(guó)產(chǎn)DBS是怎樣自主研發(fā)的?張建國(guó):2000年的時(shí)候,清華大學(xué)

李路明教授來(lái)到天壇醫(yī)院,當(dāng)時(shí)向王忠誠(chéng)院士咨詢。2003年這個(gè)產(chǎn)品開(kāi)始研

發(fā),2005年國(guó)產(chǎn)DBS樣機(jī)問(wèn)世,2006年由我們?cè)诒本┦猩裢庋芯克鰟?dòng)物實(shí)驗(yàn),

2009年在天壇醫(yī)院做了第一例帕金森病人的臨床試驗(yàn),到現(xiàn)在整整7年。

2009年11月26日,在天壇醫(yī)院做了第一例臨床試驗(yàn)的時(shí)候,當(dāng)時(shí)王院士還親

自到手術(shù)室去看了,手術(shù)效果很好。第一期臨床試驗(yàn)我們做了40例,兩年的時(shí)間才

完成。后來(lái)我們做可充電DBS的臨床試驗(yàn),53例只用了三個(gè)多月就完成了。由我們

牽頭共完成了三個(gè)DBS三期臨床試驗(yàn),一個(gè)是單通道的,另外是雙通道不充電,還有

一個(gè)雙通道可充電的,后來(lái)的臨床試驗(yàn)協(xié)和醫(yī)院、珠江醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院等都參

與進(jìn)來(lái)了。分別由國(guó)家十一五、十二五科技支撐計(jì)劃支持。2013年國(guó)產(chǎn)DBS產(chǎn)品

上市以來(lái),至今有近120家單位可以開(kāi)展這個(gè)工作,總計(jì)完成了5000側(cè)的植入量,發(fā)

展的非常好。

神外前沿:自主研發(fā)的DBS有哪些技術(shù)突破?張建國(guó):國(guó)

產(chǎn)的設(shè)備出現(xiàn)之后,從最初的跟蹤與并行,到現(xiàn)在慢慢開(kāi)始引領(lǐng)一些技術(shù),引領(lǐng)

的這些技術(shù)有幾個(gè)方面:

第一,3T核磁兼容,已經(jīng)通過(guò)倫理,開(kāi)始做臨床試驗(yàn)了,這是全球第一例。現(xiàn)在

的病人做完了DBS手術(shù),只能做1.0

或1.5的核磁,但是不允許做3.0的核磁。帕金森病很多患者是老年人,可能

還患有其他疾病,很多情況下是需要做高場(chǎng)強(qiáng)核磁檢查的。我們最新研究的是不但

可以做3.0核磁,未來(lái)有可能在DBS開(kāi)機(jī)狀態(tài)下做核磁,這有利于對(duì)大腦的

研究。

第二個(gè)是可感知的刺激器,刺激大腦的同時(shí)可以把大腦的電信號(hào)引出來(lái),看看

大腦核團(tuán)局部場(chǎng)電位的改變,意義在于對(duì)大腦的研究。研究出來(lái)之后可以做反饋刺

激。現(xiàn)在的DBS

都是開(kāi)環(huán)刺激,一天24小時(shí)開(kāi)機(jī),不停的刺激。實(shí)際上可

能并不需要這樣。國(guó)外有個(gè)臨床試驗(yàn),做閉環(huán)刺激,需要的時(shí)候再刺激,其療效

更好。大腦在長(zhǎng)期電刺激下是否會(huì)產(chǎn)生不良影響?這也有很多人在懷疑。比如說(shuō)有

些病睡著了之后,是不是可以不給刺激,根據(jù)電信號(hào)有需求時(shí)再給予刺激。國(guó)外的三

個(gè)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)顯示,最好的效果是需要時(shí)刺激,即閉環(huán)刺激,其次是連續(xù)刺激,

再次是隨機(jī)刺激。

第三個(gè)是遠(yuǎn)程程控,目前國(guó)外也在做,清華品馳也在做。DBS手術(shù)需要可逆的,

可調(diào)節(jié)的,因?yàn)椴∪穗S時(shí)在變化。現(xiàn)在病人是可以自己調(diào),但調(diào)不太好,還要去培

訓(xùn)。遠(yuǎn)程程控不是

遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo),而是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生連接好,屏幕上顯示參數(shù),我們?cè)诒本┚湍苤苯诱{(diào),

病人就有反應(yīng),這個(gè)就很方便路途遙遠(yuǎn)的患者。

第四個(gè)是變頻刺激,現(xiàn)在國(guó)產(chǎn)DBS就有這個(gè)功能,我們做DBS手術(shù),病人到了中

晚期會(huì)出現(xiàn)起步困難、摔跤、平衡等問(wèn)題,常規(guī)刺激模式效果不太好,常規(guī)刺激只是

高頻的刺激,我們現(xiàn)在做變頻刺激,高頻低頻輪流刺激。這個(gè)技術(shù)被看好,很有前

景。

我們和清華大學(xué)合作,成立了國(guó)家的工程實(shí)驗(yàn)室,在2012年獲得了高校10大

科技進(jìn)展,2015年獲得了北京市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。2015年,清華大學(xué)和北京天壇醫(yī)

院,我們兩個(gè)團(tuán)隊(duì)又獲得國(guó)家創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)。神外前沿:DBS和藥物治療的性價(jià)比哪個(gè)更

好?張建國(guó):有人做過(guò)統(tǒng)計(jì),藥物治療和DBS相比,細(xì)算起來(lái)藥物只并不經(jīng)濟(jì)。當(dāng)然

也不能這么算,應(yīng)該說(shuō)到什么階段就需要什么樣的治療,并不是可選擇的。而且到了

一定階段,手術(shù)和藥物是分不開(kāi)的,必須在一起才能達(dá)到最好的治療,不應(yīng)該把兩者

對(duì)立起來(lái)。

神外前沿:DBS手術(shù)和藥物在帕金森病上適應(yīng)癥的區(qū)別在哪里?張建國(guó):早期藥

物作用很好,當(dāng)藥物出現(xiàn)副作用時(shí),需要手術(shù)時(shí),手術(shù)可以減少藥物的用量,但是不能

把藥物停下來(lái)。

神外前沿:DBS手術(shù)推廣上遇到的主要是患者觀念還是內(nèi)科

醫(yī)生的觀念問(wèn)題?張建國(guó):都有,但是外科醫(yī)生絕不允許離開(kāi)內(nèi)科醫(yī)生做DBS,

我們應(yīng)該以疾病為單元,以人為中心,不是按科室來(lái)區(qū)分。

DBS手術(shù)包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)后程控和調(diào)整,這些都不離開(kāi)內(nèi)科醫(yī)生。包括我們

剛剛完成的專家共識(shí),特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)后程控,這些都需要多學(xué)科來(lái)合作。

美國(guó)占98%以上都是內(nèi)科推薦患者來(lái)做DBS,而中國(guó)的比例正相反。所以我們

在不同的場(chǎng)合都在呼吁,內(nèi)外科多學(xué)科合作,這樣才能把DBS更合理的應(yīng)用給病人。

現(xiàn)在已經(jīng)有越來(lái)越多的內(nèi)科醫(yī)生來(lái)參與。

神外前沿:DBS治療未來(lái)出現(xiàn)哪些技術(shù)熱點(diǎn)?張建國(guó):一個(gè)是手術(shù)時(shí)間窗的問(wèn)題,

對(duì)于進(jìn)展性疾病,我們關(guān)注手術(shù)時(shí)機(jī)很重要。比如肌張力障礙,是DBS治療中僅次于

帕金森病的第二大病種,也是效果非常好的。在這里領(lǐng)域中,中國(guó)在世界領(lǐng)域中作出

了貢獻(xiàn)。肌張力障礙分為原發(fā)和繼發(fā),國(guó)際上已經(jīng)證明了DBS對(duì)原發(fā)全身性的肌張

力障礙有效,蒼白球做電刺激證實(shí)效果很好,但沒(méi)想到用丘腦底核做電刺激具有一樣

的效果,這個(gè)是咱們國(guó)內(nèi)最先開(kāi)創(chuàng)的,是我們天壇和上海最早做的,最初國(guó)外并不認(rèn)

可,現(xiàn)在也認(rèn)可了。我們最早2003年的病例,現(xiàn)在效果很好,目前是間斷刺激,基本

走上正軌了。

DBS新進(jìn)展方面,一個(gè)是手術(shù)時(shí)間窗,現(xiàn)在研究帕金森病越

早做越好,有一篇文獻(xiàn)顯示,惡化的風(fēng)險(xiǎn)可以減少50%-80%。我們建議在運(yùn)動(dòng)

并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)就做,不能再出現(xiàn)幻覺(jué)或摔跤、癡呆了,到這個(gè)時(shí)候再做就沒(méi)有意義

了。

第二個(gè)是定位技術(shù),靶點(diǎn)定位上我們有影像定位,我們現(xiàn)在已經(jīng)做到了,用核磁

能夠清晰顯示靶點(diǎn),還有各種影像定位技術(shù)。

另外還有電極植入的技術(shù)包括機(jī)器人ROSA這種導(dǎo)航技術(shù)

使得定位也很準(zhǔn)確。還有靶點(diǎn)的定位技術(shù),術(shù)后的影像后處理,可以看電極植

入是否準(zhǔn)確。還有方向可控電極,刺激的方向能夠控制,根據(jù)核團(tuán)的形態(tài)來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì),

比如向右側(cè)刺激或向左側(cè)刺激,可以最大限度達(dá)到治療效果而較少的出現(xiàn)并發(fā)癥。

再有就是閉環(huán)刺激、遠(yuǎn)程程控,這些都是未來(lái)發(fā)展的方向。

本文由《神外前沿》采寫(xiě)編輯,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院張建國(guó)教授修

改并終審。

張建國(guó)教授教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院功能

神經(jīng)外科主任;北京市神經(jīng)外科研究所功能神經(jīng)外科研究室主任;中華醫(yī)學(xué)會(huì)功能神

經(jīng)外科學(xué)組主任委員。

我國(guó)著名的功能神經(jīng)外科學(xué)術(shù)帶頭人,主要從事功能神經(jīng)外科的基礎(chǔ)研究和臨

床工作。二十余年的神經(jīng)外科生涯中,他成功實(shí)施了5000余例神經(jīng)外科手術(shù),其中

癲癇手術(shù)就達(dá)

3000余例,腦深部電刺激手術(shù)600余例。

1996畢業(yè)于武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué),獲博士學(xué)位,同年師從中國(guó)工程院院士、北京

市神經(jīng)外科研究所所長(zhǎng)王忠誠(chéng)教授進(jìn)行博士后研究工作,2006年在美國(guó)加州大學(xué)洛

山磯分校(UCLA)學(xué)習(xí)。