第二章女性生殖系統(tǒng)解剖

外生殖器：陰阜、大、小、、前庭，統(tǒng)稱為外陰

內(nèi)生殖器：、子宮、輸卵管、卵巢輸卵管、卵巢合稱附件

1.穹窿：后穹隆最深，為常用的穿刺或引流部位

2.子宮子宮體與子宮頸的比例：青春期前為1:2；育齡期婦女為2：1；絕經(jīng)后為1:1

子宮峽部：子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分，特征：非孕期1cm；妊娠末期可達(dá)7-10cm，

形成子宮下段

子宮韌帶：圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮骶韌帶

3.輸卵管由內(nèi)向外分為四部分：間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部

女性生殖器官的血液供應(yīng)（動脈）：卵巢動脈、子宮動脈、動脈、陰部內(nèi)動脈；

子宮動脈：子宮動脈在子宮頸內(nèi)口水平約2cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣

骨盆骨盆組成：骶骨、尾骨、左右2塊髖骨

骨盆分界：以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆兩部分

骨盆類型：女型、扁平型、類人猿型、男型；女型最常見，為女性正常骨盆

內(nèi)外生殖器的鄰近器官及其關(guān)系：與尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾相鄰，生殖器官出現(xiàn)病變會累及鄰

近器官，反之同樣

第三章女性生殖系統(tǒng)生理

女性生理特點(diǎn)及月經(jīng)：

1.兒童早期（8歲之前）：下丘腦-垂體-卵巢軸的功能處于抑制狀態(tài)；兒童后期（8歲之后）：下丘腦GnRH

抑制狀態(tài)解除

2.月經(jīng)初潮是青春期重要標(biāo)志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的時期；絕經(jīng)提示卵巢功能衰竭

3.月經(jīng)定義：指隨卵巢的周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血，是生殖功能成熟的外在標(biāo)

志之一；

月經(jīng)周期：兩次月經(jīng)第一日的間隔時間

正常月經(jīng)臨表：周期性21-35天，平均28日。經(jīng)期：2-8天，經(jīng)量：30-50毫升

卵巢功能及周期性變化：

1.卵巢

功能：具有生殖和內(nèi)分泌的功能，能產(chǎn)生卵子并排卵和分泌女性激素

周期性變化：卵泡發(fā)育和成熟、排卵、黃體形成及退化

卵胞發(fā)育和成熟：始基卵泡、竇前卵泡、竇卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的基本生殖單位

排卵：多在下次月經(jīng)來潮前14天

黃體：卵子受精，黃體在人絨毛促性腺激素作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個月末退化；未受精，

黃體在雌激素溶黃體作用下在排卵后9-10天開始退化，黃體功能限于14天

激素分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素

雌激素與孕激素的生理作用：協(xié)同、拮抗作用

子宮肌

子宮內(nèi)膜

宮頸

輸卵管

上皮

房

下丘腦、垂體

代謝

雌激素

促進(jìn)

增生

擴(kuò)張

促進(jìn)

增生

腺管增生

正負(fù)反饋

水鈉潴留

孕激素

抑制

分泌

閉合

抑制

脫落

腺泡發(fā)育

負(fù)反饋

水鈉排泄

宮頸粘液的周期性變化：（1）排卵前：稀薄、透明、拉絲度長，羊齒狀結(jié)晶

（2）排卵后：粘稠、渾濁、拉絲度差，易斷裂，橢圓體

月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)：

1.月經(jīng)周期主要受下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

2.下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），通過調(diào)節(jié)腺垂體的促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素

（FSH）、黃體生成素（LH）合成與分泌達(dá)到對卵巢功能的調(diào)控

3.卵巢產(chǎn)生的性激素（雌激素、孕激素）對下丘腦和垂體有正負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用

下丘腦促性腺激素釋放激素

腺垂體激素：促性腺激素、催素；促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）

卵巢性激素的反饋?zhàn)鲇茫捍萍に?、孕激?/p>

第四章妊娠生理

妊娠時胚胎和胎兒在母體中發(fā)育成長的過程：

1.受精卵形成

受精：獲能的精子與次級卵母細(xì)胞相遇于輸卵管，結(jié)合形成受精的過程

桑椹胚：受精后72小時分裂為16個細(xì)胞的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)

受精過程：精子獲能—生殖道內(nèi)分泌產(chǎn)生一種物質(zhì)解除對精子獲能的抑制

受精場所—輸卵管壺腹部

2.受精卵著床

標(biāo)志：受精后6-7天植入子宮內(nèi)膜稱為受精卵著床

過程：定位-粘附-侵入

著床條件：①透明帶消失；②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且

功能協(xié)調(diào)；④孕婦體內(nèi)分泌足夠量的孕酮

胚胎、胎兒發(fā)育特點(diǎn)及胎兒生理特點(diǎn)：

胎兒身長（cm）=20周前：月份的平方

胎兒身長（cm）=20周后：月份×5

（1）呼吸系統(tǒng)：母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換

（2）泌尿系統(tǒng)：妊娠中期起，羊水的重要來源是胎兒尿液

（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)：胎兒腎上腺皮質(zhì)能產(chǎn)生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成

胎兒附屬物的形成及其功能：

1.胎兒附屬物包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水

2.胎盤組成：羊膜、葉狀絨毛膜及底蛻膜

功能：（1）物質(zhì)交換；（2）防御功能；（3）合成功能；（4）免疫功能

合成功能：（1）人絨毛膜促性腺激素（HCG）：

（2）人胎盤生素（HPL）：

（3）雌激素（E）：

（4）孕激素（P）：

3.羊水來源：早期母血清，中晚期為胎兒尿

妊娠期母體變化：變化最大的是子宮，主要表現(xiàn)為體積增大、血流量增加和子宮下段的形成

（1）循環(huán)系統(tǒng)的變化：心臟：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ級雜音

妊娠晚期仰臥位增大的子宮壓迫下腔靜脈——下肢靜脈曲張、外陰靜脈曲張、直腸

痔瘡，回心血量減少、心排出量減少，血壓下降，形成仰臥位低血壓綜合征

（2）血液的變化：血漿增加多于紅細(xì)胞增加，故出現(xiàn)血液稀釋

（3）泌尿系統(tǒng)的變化：飯后出現(xiàn)尿糖；受孕激素影響，易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見

（4）呼吸系統(tǒng)的變化：妊娠晚期以胸式呼吸為主，呼吸次數(shù)不變，但呼吸較深

（5）消化系統(tǒng)的變化；受雌激素影響，易齒齦出血、牙齒松動及齲齒

（6）皮膚的變化：腺垂體分泌促黑素細(xì)胞激素增加，使黑素增加；皮膚彈力纖維斷裂，呈多量紫或淡

紅不規(guī)律平行略凹陷的條紋，稱妊娠紋

（7）生殖系統(tǒng)的變化：①子宮變化；②房變化：變大、蒙氏結(jié)節(jié)、初

第五章妊娠診斷

妊娠期：早期妊娠：第13周末之前；中期妊娠：第14-27周末；晚期妊娠：第28周及其后

第一節(jié)早期妊娠的診斷

癥狀與體征：

（1）停經(jīng)：停經(jīng)10日以上，應(yīng)高度疑為妊娠，停經(jīng)2個月以上，妊娠的可能性更大；停經(jīng)是妊娠的最早

癥狀，但不是妊娠的特有癥狀；

（2）早孕反應(yīng)；（3）尿頻；（4）房脹痛；

（5）婦科檢查：①、宮頸紫藍(lán)著；②子宮增大、軟；③黑加征

黑加征：停經(jīng)6-8周時，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為~

輔助檢查：

（1）妊娠試驗(yàn)；（2）基礎(chǔ)體溫；

（3）宮頸粘液檢查：涂片干燥后光鏡下見到排列成行的橢圓體，不見羊齒植物葉狀結(jié)晶；

（4）超聲檢查—診斷金標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)35日時，宮腔內(nèi)見到圓形或橢圓形妊娠囊；妊娠6周時，可見到胚芽

和原始心管搏動；停經(jīng)14周，測量胎兒頭臀長度，估計(jì)孕周，矯正預(yù)產(chǎn)期

第一節(jié)中晚期妊娠的診斷

病史與癥狀：初孕婦于妊娠20周感到胎動，經(jīng)產(chǎn)婦略早

體征與檢查：

（1）子宮增大；（2）胎動；（3）胎體；（4）胎心音：妊娠12周用多普勒胎心聽診儀能夠探測到胎

心音；妊娠18-20周用一般聽診器經(jīng)孕婦腹壁能夠聽到胎心音；胎心音呈雙音，似鐘表“滴答”聲，正常

每分鐘110-160次

輔助檢查：超聲檢查、彩多普勒超聲

第三節(jié)胎姿勢、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

定義：胎姿勢、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢

胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系

胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分

胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系

胎兒在子宮內(nèi)的姿勢：胎頭俯屈，額部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，整個胎體呈頭端

小、臀端大的橢圓形

胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系：兩縱軸平行者稱縱產(chǎn)式，占妊娠足月分娩總數(shù)的99．75％；兩縱軸垂直者稱

橫產(chǎn)式，僅占妊娠足月分娩總數(shù)的0．25％；兩縱軸交叉呈角度者稱斜產(chǎn)式，屬暫時的；在分娩過程中多

數(shù)轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式

胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系：

縱產(chǎn)式：頭先露、臀先露各6種方法；橫產(chǎn)式：肩先露4種方法

枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點(diǎn)，根據(jù)指示點(diǎn)與母體骨盆左、右、

前、后、橫的關(guān)系而有不同的胎位。例：枕先露時，胎頭枕骨位于母體骨盆的左前方，應(yīng)為枕左前位，余

類推。

第六章異常妊娠

第一節(jié)自然流產(chǎn)

定義：流產(chǎn)、早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)

流產(chǎn)：凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者

早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者

晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周至不足28周者

臨床表現(xiàn)：

流產(chǎn)的主要癥狀：流血、腹痛、組織排出

早期流產(chǎn)臨床特點(diǎn)：先出現(xiàn)流血后后出現(xiàn)腹痛之前；

晚期流產(chǎn)臨床特點(diǎn)：先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），后出現(xiàn)腹痛

臨床分型：

1.流產(chǎn)不同階段：（1）先兆流產(chǎn)；（2）難免流產(chǎn)；（3）不全流產(chǎn)；（4）完全流產(chǎn)

2.特殊類型：（1）稽留流產(chǎn)；（2）習(xí)慣性流產(chǎn)；（3）流產(chǎn)感染

流產(chǎn)不同階段的臨床表現(xiàn)及處理：

類型

流血

先兆流產(chǎn)

難免流產(chǎn)

不全流產(chǎn)

完全流產(chǎn)

少

多

多

少、無

癥狀

腹痛

輕

重

減輕

無

組織排出

無

無

有

完整

宮口

閉

擴(kuò)張

閉、擴(kuò)、堵

閉

體征

子宮

=孕周

≈孕周

＜孕周

=正常

休息、保胎

清宮

清宮、抗休克

無需處理

處理

稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、流產(chǎn)感染的診斷及處理：

稽留流產(chǎn)：胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者

處理原則：（1）處理前查血常規(guī)，血凝，必要時查DIC系列；（2）術(shù)前口服雌激素制劑（已烯雌酚），

提高子宮肌對縮宮素的敏感性；（3）如凝血異常，酌情輸新鮮血，凝血因子等，并配血，做好手術(shù)準(zhǔn)備（4）

刮宮術(shù)適用于子宮小于12周時；引產(chǎn)適用于大于12周

習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者

處理原則：（1）查出原因，若能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療；（2）原因不明者，當(dāng)有懷孕征兆時，可按

黃體功能不足給以黃體酮治療；（3）宮頸內(nèi)口松弛者，于妊娠前作宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，若已妊娠，最好于妊

娠14一16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)

流產(chǎn)感染：流產(chǎn)伴感染上述癥狀外，尚有體溫升高、下腹痛，分泌物臭等

處理原則：積極控制感染。出血少時：先控制感染，后清宮；出血多時：先夾出殘留物，控制感染，

再清宮。

第二節(jié)異位妊娠（輸卵管）

異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。以輸卵管妊娠最常見

發(fā)生部位：輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，其次為峽部，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

病因：常見原因—輸卵管炎癥，可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎

病理：

（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)（流產(chǎn)型）：多見于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠8~12周發(fā)病；

（2）輸卵管妊娠破裂（破裂型）：多見于輸卵管峽部妊娠，多在妊娠6周左右；

（3）陳舊性宮外孕；（4）繼發(fā)性腹腔妊娠

臨床表現(xiàn)：

1.癥狀：典型臨床表現(xiàn)—停經(jīng)后腹痛與流血

（1）停經(jīng)；

（2）腹痛：主要癥狀，為患側(cè)酸脹痛、撕裂樣痛；

（3）流血：子宮蛻膜剝離所致；

（4）暈厥、休克：腹腔出血所致，與流血不成正比；

（5）腹部包塊：血腫形成，并與周圍粘連所致。

2.體征：

（1）一般情況：貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克；

（2）腹部檢查：壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音。

（3）盆腔檢查：子宮稍大而軟；子宮有漂浮感；在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛后穹隆飽滿及觸痛，

宮頸舉擺痛；

診斷：

（1）hCG測定：血HCG升高，尿HCG陽性，但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外；

（2）孕酮測定；

（3）B型超聲診斷—宮腔內(nèi)未探及妊娠囊；若宮旁探及低回聲區(qū)，且見胚芽及原始心管搏動，可確診異位

妊娠；

（4）腹腔鏡檢查—診斷金標(biāo)準(zhǔn)；

（5）后穹隆穿刺；（6）診斷性刮宮

異位妊娠的診斷要點(diǎn)：

?

?

?

?

?

?

有停經(jīng)、腹痛、流血等臨床表現(xiàn)；

后穹隆穿刺可抽出不凝血液；

HCG測定其水平較宮內(nèi)妊娠低；

超聲檢查宮內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)；

腹腔鏡檢查，既可診斷又可治療；

子宮內(nèi)膜病理檢查，僅見蛻膜未見絨毛。

鑒別診斷：輸卵管妊娠應(yīng)與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別，見P55

表6-2

治療：治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療

1.藥物治療：

適應(yīng)者：化學(xué)藥物治療主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者

適應(yīng)癥：①輸卵管妊娠病灶直徑不超過≤4cm；②輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；③無明顯內(nèi)出血；④血

?-HCG<2000U/L；⑤無藥物治療禁忌癥

常用藥物：氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶

2.手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血；②診斷不明確；③異位妊娠進(jìn)展；④隨診不可靠；⑤期

待療法或藥物療法禁忌

（1）保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者

（2）根治手術(shù)：適于無生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者

（3）腹腔鏡手術(shù)：治療異位妊娠的主要方法，適于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者

其它異位妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠

第七章妊娠特有疾病

成年人的血壓在90/60—140/90之間都是正常的

第一節(jié)妊娠期高血壓疾病

高危因素：

初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、

低收入等

病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部出血

注意蛋白尿的多少標(biāo)志著病情的嚴(yán)重程度

分類與臨床表現(xiàn)：見P66表7-1血壓、蛋白必答

分類

妊娠期高血壓

臨床表現(xiàn)

P≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；

產(chǎn)后方可確診?；颊呖砂橛猩细共坎贿m或血小板減少

子癇前期輕度P≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩?/p>

腹不適、頭痛等癥狀

重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（+++）；血肌酐＞106μmol/L；血

小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；

持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適

子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋

前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉

僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持

續(xù)約1~1.5分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者

仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁

慢性高血壓并發(fā)

子癇前期

妊娠合并慢性高

血壓

治療：

1.治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠

2.硫酸鎂防治子癇：

用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)

防抽搐

用藥方案：靜脈給藥

注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0mmol/L,若>3.5mmol/L，即發(fā)生鎂中毒癥狀

3.終止妊娠的指征：

（1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者；

（2）子癇前期患者孕周已超過34周；

（3）子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；

（4）子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎（5）肺成熟后

終止妊娠；

（6）子癇控制后2小時可考慮終止妊娠

第十三章產(chǎn)前檢查與孕期

產(chǎn)前檢查：

1.產(chǎn)前檢查的時間與次數(shù):

（1）首次檢查從確診早孕時開始（6-8W）

（2）妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查

（3）妊娠20-36周期間：每4周檢查一次

（4）自妊娠37周起：每周檢查一次；即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢

高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕

婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L

BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前；或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到

產(chǎn)后12周后

查9-11次

（5）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

2.產(chǎn)前檢查內(nèi)容：

早期檢查:—推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）：EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）；EDC（日）=LMP（日）+7；預(yù)產(chǎn)期按末

次月經(jīng)（LMP）第一日推算，實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周

中晚期檢查:—產(chǎn)科檢查：腹部檢查、產(chǎn)道檢查、檢查、胎兒檢查、超聲檢查

（1）腹部檢查：視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等

過大—雙胎、羊水過多、巨大兒

過小—IUGR、FGR

尖腹—初產(chǎn)婦

懸垂腹—經(jīng)產(chǎn)婦

觸：宮高、腹圍、四步觸診法

聽：胎心—枕先露，胎心在臍右（左）下方；臀先露，胎心在臍右（左）上方；肩先露，

胎心在靠近臍下方

產(chǎn)科四步觸診法：目的：檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露部是否銜接

第一步：檢查者兩手置于宮底部，手測宮底高度，根據(jù)其高度估胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。后以

兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若宮底部的胎兒部分胎頭則感覺硬而圓且有浮球感，

若為胎臀則柔軟而寬且形態(tài)不規(guī)則。

第二步：檢查者雙手掌置于腹部左右兩側(cè)，輕輕深按進(jìn)行檢查。觸到平坦飽滿部分為胎背，并確定胎

背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時可感到胎兒肢體在活動。

第三步：檢查者右手拇指與其他4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭還是

胎臀，左右推動以確定是否銜接。若胎先露部任可以左右移動，表示尚未銜接入盆，若不能被推動，則已

銜接。

第四步：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，進(jìn)一步核實(shí)胎先露部的診斷

是否正確，并確定胎先露部入盆程度。先露部為胎頭時，一手可順利進(jìn)入骨盆入口，另手則被胎頭隆起部

阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時，胎頭隆突為枕骨，

與胎背同側(cè)。

（2）骨盆測量：骨盆外測量、骨盆內(nèi)測量

骨盆外測量

1）髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣間的距離。正常值為23-26cm

2）髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣間最寬的距離。正常值為25-28cm

3）骶恥外徑：第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-20cm

4）坐骨結(jié)節(jié)間徑：兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm

5）出口后矢狀徑：坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

6）恥骨弓角度：正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度。

骨盆內(nèi)測量

1）對角徑：骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12.5-13cm；此值減去1.5-2cm為骨盆

入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑，正常值11cm

2）坐骨棘間徑：測量兩側(cè)坐骨棘間的距離，正常值約為10cm

3）坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫

指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄

胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)：

1.確定是否為高危兒：高危兒包括：（1）孕齡<37周或≥42周；（2）出生體重<2500g；（3）小于孕齡兒或

大于孕齡兒；（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分0-4分；（5）產(chǎn)時感染；（6）高危產(chǎn)婦的新生兒；（7）手術(shù)產(chǎn)

兒；（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡；（9）雙胎或多胎兒

2.胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

（1）妊娠早期：B型超聲檢查、超聲多普勒法、NT

（2）妊娠中期：宮高、腹圍、B超

（3）妊娠晚期：①宮高、腹圍、胎動、胎心、B超；

②胎動計(jì)數(shù)；③胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測

④電子胎兒監(jiān)測：臨床應(yīng)用包括NST試驗(yàn)、OCT試驗(yàn)

1）胎心率基線（FHR）：

無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上FHR的平均值，正常FHR為110-160bpm

心搏次數(shù)：心動過速(FHR>160bpm)；心動過緩（FHR<110bpm)

FHR變異：指FHR有小的周期性波動

振幅：心率有一定的波動，范圍正常為6-25bpm

頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常≥6次。

基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)；FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示

胎兒儲備能力的喪失

2）胎心率—過性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)

①加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)

②減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種：早期減速、變異減速、晚期減速

早期減速：下降幅度<50bpm，持續(xù)時間短，恢復(fù)快；為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而

改變；

變異減速：下將迅速幅度>70bpm，持續(xù)時間長短不一，恢復(fù)迅速；一般認(rèn)為宮縮時臍帶受壓興奮迷走

神經(jīng)引起；

晚期減速：特點(diǎn)是減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時間差多在30～60秒，下降幅

度<50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時間較長；晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)

3.胎兒成熟度檢查：檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟；羊水泡沫試驗(yàn)，若兩液管

面均有完整的泡沫環(huán)，提示胎肺成熟

孕婦管理：控制與監(jiān)測孕婦體重：總增長10-12kg；

妊娠前12周是藥物致畸期，不宜應(yīng)用C、D、X級藥物

孕期常見癥狀：缺鐵性貧血、仰臥位低血壓、以消化系統(tǒng)癥狀最常見

第十五章正常分娩

影響分娩的因素：四因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素

（1）產(chǎn)力：子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、提肌收縮力；節(jié)律性宮縮是臨產(chǎn)標(biāo)志

（2）產(chǎn)道：

1）骨產(chǎn)道：指真骨盆，分3平面：骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆軸與骨盆傾斜度

（60度）

2）軟產(chǎn)道：子宮下段、宮頸、、骨盆底軟組織構(gòu)成；宮頸管消失、宮口擴(kuò)張（補(bǔ)）

（3）胎兒：胎兒大小、胎位、胎兒畸形；矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志，頭先露利娩

（4）精神心理因素

枕先露的分娩機(jī)制：銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、肩娩出等一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以

其最小徑線通過產(chǎn)道的過程；下降貫穿全程，是胎兒娩出的首要條件。

先兆臨產(chǎn)：①假臨產(chǎn)；②胎兒下降感；③見紅

臨產(chǎn)診斷：臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨

進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮

產(chǎn)程分期：總產(chǎn)程不超過24小時

（1）第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期，從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全（10cm）

（2）第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出

（3）第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出5~15分鐘，一般不超過30分鐘

產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理：

1.第一產(chǎn)程：痛苦的等待、分娩鎮(zhèn)痛

臨床表現(xiàn)：（1）規(guī)律宮縮；（2）宮口擴(kuò)張；（3）胎頭下降程度；（4）胎膜破裂

處理經(jīng)過：（1）連續(xù)定時記錄宮縮劑胎心；（2）產(chǎn)程圖顯示宮口擴(kuò)張及胎頭下降，指導(dǎo)處理；

（3）經(jīng)檢查或查判斷胎方位、胎先露高低及產(chǎn)道有無異常

產(chǎn)程圖坐標(biāo)意義：橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時間；縱坐標(biāo)左側(cè)為宮口擴(kuò)張程度，右側(cè)為先露下降程度2.第二產(chǎn)程：

全力沖刺、配合用力

臨床表現(xiàn)：（1）自然破膜、人工破膜；（2）宮縮增強(qiáng)、排便感；（3）胎頭撥露；（4）胎頭著冠處理經(jīng)過：（1）

密切監(jiān)測胎心；

（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：正確使用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵；（3）接產(chǎn)準(zhǔn)備；

（4）接產(chǎn)：①會陰撕裂的誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩

出過快；②接產(chǎn)要領(lǐng):保護(hù)會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過口；

③接產(chǎn)四大步驟：保護(hù)會陰，協(xié)助胎頭俯屈；協(xié)助胎頭仰伸；助前肩娩出；助后肩娩出；④會陰切開指征:會

陰過緊或胎兒過大；⑤會陰切開術(shù):包括會陰后-斜切開術(shù)和會陰正中切開術(shù)

3.第三產(chǎn)程：

胎盤剝離及排出方式有兩種：（1）胎兒面娩出式，多見；(2)母體面娩出式，少見

處理經(jīng)過：1）新生兒處理：①清理呼吸道；②阿普加評分；③處理臍帶；④處理新生兒

2）協(xié)助胎盤娩出；3）檢查胎盤胎膜；4）檢查軟產(chǎn)道；5）預(yù)防產(chǎn)后出血

第二十二章外陰及炎癥

影響生態(tài)平衡的因素：桿菌、雌激素、PH

自凈作用：生理情況下，雌激素使上皮增生變厚并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，上皮細(xì)胞分解糖原

為單糖，桿菌將單糖轉(zhuǎn)化為酸，維持正常的酸性環(huán)境（PH<4.5），抑制其他病原體生長。

前庭大腺炎：

（1）臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛為主要癥狀

（2）治療：休息、抗生素、切開引流

滴蟲炎、假絲酵母菌病、細(xì)菌性病的鑒別診斷：

病因

臨床表現(xiàn)

滴蟲炎

毛滴蟲

稀薄、泡沫狀白帶增多，

分泌物黃綠、呈膿性、味

臭

外陰假絲酵母菌病

假絲酵母菌

細(xì)菌性炎

加德納菌、厭氧菌

分泌物白粘厚、豆腐渣樣或

凝樣白帶

分泌物增多，魚腥臭味

a.勻質(zhì)、稀薄、白分

診斷

分泌物濕片法或培養(yǎng)

法，找到滴蟲可確診

分泌物中找到假絲酵母

菌的芽生孢子或假菌絲可確

診

泌物、常粘附于壁

b.細(xì)索細(xì)胞陽性

c.分泌物PH>4.5

d.氨臭味試驗(yàn)陽性

治療甲硝唑及替硝唑

性伴侶同時治療

局部：咪康唑栓劑

全身：氟康唑

性伴侶無需治療

甲硝唑、替硝唑、克林霉素

性伴侶無需治療

細(xì)菌性疾病與其他炎的鑒別診斷：

滴蟲炎外陰假絲細(xì)菌性炎

酵母菌病

癥狀分泌物增多、輕度瘙癢重度瘙癢、燒灼感分泌物增多、無或輕度瘙癢

分泌物特點(diǎn)稀薄、膿性，泡沫狀白，豆腐渣樣白，勻質(zhì)，腥臭味

粘膜散在出血點(diǎn)水腫、紅斑正常

PH>4.5<4.5>4.5

胺試驗(yàn)可為陽性陰性陽性

顯微鏡檢查毛滴蟲，芽生孢子及假絲菌，細(xì)索細(xì)胞，

多量白細(xì)胞少量白細(xì)胞極少白細(xì)胞

第二十三章子宮頸炎癥

急性子宮頸炎癥：

1.定義：習(xí)稱急性宮頸炎，指子宮頸發(fā)生急性炎癥，包括局部水腫、水腫，上皮變性、壞死，黏膜、黏膜

下組織、腺體周圍見大量中性粒細(xì)胞浸潤，腺腔中可有膿性分泌物。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）粘液膿性，分泌物增；

（2）外陰瘙癢及灼熱感。經(jīng)間期出血，后出血；

（3）伴有尿道刺激癥狀；

（4）婦科檢查(Pv)：宮頸充血、水腫、粘膜外翻、宮頸口溢膿

3.診斷：

（1）兩個特征性體征，具備一個或兩個：

①宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，見到膿性或粘液膿性分泌物；

②擦拭宮頸管時，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血

（2）白細(xì)胞檢測

（3）病原體檢測：衣原體及淋病奈瑟菌；檢測淋病奈瑟菌常用方法：分泌物涂片革蘭染鏡檢、培養(yǎng)、核

酸檢測，檢測砂眼衣原體常用方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、培養(yǎng)、核酸檢測。

第二十四章盆腔炎性疾病（PID）

1.盆腔炎性疾病類型：子宮內(nèi)膜炎、盆腔腹膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫，后兩者常見

2.女性生殖道的自然防御功能：

1.外陰及的自然防御功能

?兩側(cè)大自然合攏，遮掩口、尿道口

?由于盆底肌的作用，口閉合，前后壁貼緊，可防止外界污染；?自凈

2.宮頸的自然防御功能

?宮頸內(nèi)口緊閉；?宮頸管分泌粘液形成粘液栓

3.育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫

4.輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛以及輸卵管的蠕動；5.生殖道免疫系統(tǒng)

3.病原體：包括外源性病原體（如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體）與內(nèi)源性病原體（的菌，包括需氧菌

及厭氧菌），常為混合感染

4.感染途徑

（1）沿生殖器粘膜上行蔓延：淋病奈氏菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴(kuò)散

（2）經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要傳播途徑，多見于鏈球菌、

大腸桿菌、厭氧菌感染

（3）經(jīng)血循環(huán)傳播：為結(jié)核菌感染的主要途徑。

（4）直接蔓延：腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎

5.高危因素：年齡（高發(fā)年齡15-25歲）、性活動、下生殖道感染、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染、性衛(wèi)生不良、臨

近器官炎癥直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作

6.病理及發(fā)病機(jī)制：

（1）急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎；（2）急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫；

（3）急性盆腔腹膜炎；（4）急性盆腔結(jié)締組織炎；

（5）敗血癥及膿毒血癥；（6）肝周圍炎（Fitz-Hugh-Curtis綜合癥）；

7.臨床表現(xiàn)：輕者無癥狀或僅有下腹痛、分泌物增多；重者有發(fā)熱或伴消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

（1）可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)

（2）有發(fā)熱、頭痛、食欲不振、血白細(xì)胞增高等全身表現(xiàn)

（3）伴有明顯下腹痛、膿性分泌物增多、尿頻、里急后重

（4）嚴(yán)重病例體征（PE）：急性病容，體溫升高、心律快、腹脹、下腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音

先強(qiáng)后減弱

（5）盆腔檢查（PV）：有大量膿性分泌物，宮體可略增大、變軟、壓痛陽性，活動受限，子宮兩側(cè)

壓痛，可增厚或觸及明顯壓痛的包塊

8.診斷：

（1）腹腔鏡判斷盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：?輸卵管表面明顯充血；?輸卵管壁水腫；?輸卵管傘端或

漿膜面有膿性滲出物

（2）盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)，2010年）

最低標(biāo)準(zhǔn)（婦科檢查）：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛

附加標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)驗(yàn)室檢查）：

①體溫超過38.3℃（口表）；

②或?qū)m頸異常粘液膿性分泌物；

③分泌物0.9%氯化鈉溶液涂片見到大量白細(xì)胞；

④血紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高；

⑤血CRP（C-反應(yīng)蛋白）升高；

⑥實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性

特異標(biāo)準(zhǔn)（病理或影像學(xué)檢查）：

①子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎；

②超聲或核磁共振顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊，

以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象

9.鑒別診斷:（1）急性闌尾炎；（2）輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂；（3）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

10.治療

（1）門診治療：?氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑共14天；

?孢曲松鈉或頭孢西丁鈉+丙磺舒，然后改為多西環(huán)素+甲硝唑；

（2）住院治療：

A支持療法：臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限

B藥物治療：?采用敏感抗生素

?兼顧厭氧菌和需氧菌，聯(lián)合用藥配伍合理

?抗生素要足量、足時，給藥以靜脈滴注收效快

④病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)鞏固治療10－14天

C手術(shù)治療：

指征：?藥物治療無效：藥物治療48－72小時，體溫不降、癥狀加重、包塊增大者；

?輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫持續(xù)存在；?膿腫破裂

D中藥治療：活血化瘀，清熱解毒

11.后遺癥：（1）不孕；（2）異位妊娠；（3）慢性盆腔痛：下腹墜脹、疼痛，腰骶部酸痛，及月經(jīng)前后

加劇；（4）盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作

第二十五章子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病

第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)

1.定義：簡稱內(nèi)異癥，子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮體以外部位出現(xiàn)、生長、浸潤、周期性出血，或

引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最為常見。育齡期是

內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，76%在25-45歲

2.基本病理變化：為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，

這種異位的內(nèi)膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐斑點(diǎn)和囊性

腫物

3.臨床表現(xiàn)：

（1）下腹痛和痛經(jīng)：疼痛是主要癥狀，典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重；

（2）不孕；（3）不適；（4）月經(jīng)異常

（5）其他特殊癥狀：?巧克力囊腫破裂致急腹癥（疼痛多發(fā)生于經(jīng)期前后)；

?腹痛、腹瀉、便秘、便血；?尿痛、尿頻、血尿；

④病變部位周期性疼痛、出血腫塊增大

體征：盆腔觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫

4.診斷：

腹腔鏡檢查是確診內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，病理檢查陰性不能排除內(nèi)異癥診斷（血清CA125測定）

5.治療：

治療的根本目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和避免復(fù)發(fā)

藥物治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長，減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成

個體化治療方法：

（1）期待治療：

（2）藥物治療：①口服；②孕激素（如甲羥孕酮）；③孕激素受體拮抗劑（如米非司酮）；④孕三烯

酮；⑤達(dá)那唑；⑥促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：國際上首選藥，作用機(jī)制是促進(jìn)垂體LH和FSH

釋放，如亮丙瑞林

（3）手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)為首選方法，內(nèi)異癥金標(biāo)準(zhǔn)治療：腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物

①保留生育功能手術(shù)：適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者

②保留卵巢功能手術(shù)：適用于III、IV期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者

③根治性手術(shù)：適用于45歲以上重癥患者、無生育要求、癥狀重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效者

（4）手術(shù)與藥物聯(lián)合治療：

第二節(jié)子宮腺肌病

1.定義：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，多發(fā)生于30歲-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，常合并內(nèi)異癥和子宮肌瘤。

2.主要癥狀：月經(jīng)改變和進(jìn)行性痛經(jīng)—經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重

3.治療：對性激素治療不敏感，目前治療以手術(shù)為主

第二十九章子宮頸腫瘤

第一節(jié)子宮頸上皮瘤變（CIN）

1.發(fā)病相關(guān)因素：人頭瘤病毒（HPV）感染、性行為與分娩次數(shù)、吸煙等

2.組織學(xué)特點(diǎn)：子宮頸上皮由宮頸部鱗狀上皮和子宮頸管柱狀上皮組成，另有轉(zhuǎn)化區(qū)也稱移行帶，是

CIN和子宮頸癌的好發(fā)部位

3.病理學(xué)診斷和分級

（1）輕度異型Ⅰ級：細(xì)胞異型性輕，異常增殖細(xì)胞位于上皮層下l／3，中、表層細(xì)胞正常

（2）中度異型Ⅱ級：細(xì)胞異型性明顯，異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下2／3，未累及表層，基底膜完整

（3）重度異型Ⅲ級：包括重度異型和原位癌，細(xì)胞異型性顯著，異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮層的2／3以上

或可達(dá)全層，基底膜完整

4.診斷

（1）子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：巴氏涂片法或液基細(xì)胞涂片法，是最基本方法；

（2）高危型HPVDNA檢測；（3）鏡檢查；

（4）子宮頸活組織檢查：是確診子宮頸鱗狀上皮肉瘤變的最可靠方法

5.治療：子宮頸錐切術(shù)是主要的治療手段

（1）CINⅠ：60-85%自然消退，冷凍和激光治療，子宮頸錐切術(shù)；

（2）CINⅡ：子宮頸錐切術(shù)，包括LEEP和冷刀錐切術(shù)；

（3）CINⅢ：子宮頸錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)；

第二節(jié)子宮頸癌

1.發(fā)病相關(guān)因素：同CIN

2.組織發(fā)生：起源于宮頸移行帶

3.病理：

（1）鱗狀細(xì)胞浸潤癌：75~80%，①巨檢；②鏡檢：1）微小浸潤癌；2）浸潤癌：分—

（2）腺癌：20~25%；（3）腺鱗癌：3~5%；（4）其他

4.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延（最常見）、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移（極少見）

5.子宮頸癌臨床分期（FIGO，2009）

Ⅰ期腫瘤局限在子宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）

Ⅰa鏡下浸潤癌，所有肉眼可見（表淺浸潤)為Ⅰb

間質(zhì)浸潤深度<5mm，寬度<=7mm

a1間質(zhì)浸潤深度<=3mm，寬度<=7mm

a2間質(zhì)浸潤深度>3mm，且<5mm，寬度<7mm。

Ⅰb臨床癌灶局限于子宮頸，或者鏡下病灶>Ⅰa

b1臨床癌灶<4cm。

b2臨床癌灶>4cm。

Ⅱ期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)下1/3

Ⅱa腫瘤侵犯上2/3，無明顯宮旁浸潤

Ⅱa1臨床可見癌灶<=4cm

Ⅱa2臨床可見癌灶>4cm

Ⅱb有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁

Ⅲ期腫瘤擴(kuò)散到骨盆壁，腫瘤和盆壁之間無間隙。腫瘤累及下1/3，由腫瘤

引起的腎盂積水或無腎功能者均列入Ⅲ期

Ⅲa累及下1/3，未擴(kuò)展到盆壁

Ⅲb擴(kuò)展到盆壁，或引起腎盂積水或腎無功能

Ⅳ期腫瘤超出真骨盆，或侵犯膀胱粘膜及直腸粘膜。

Ⅳa腫瘤侵犯臨近的盆腔器官

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

6.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：

1）流血：常表現(xiàn)為接觸性出血，即或婦科檢查后流血；老年者常為絕經(jīng)后不規(guī)則出血；外生型

癌出現(xiàn)流血早，內(nèi)生型癌出現(xiàn)晚

2）排液：分泌物增多，血性分泌物，晚期出現(xiàn)流水樣白帶，惡臭；

3）晚期癥狀：尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛；尿路梗阻、腎盂積水、尿毒癥；貧血、惡變質(zhì)

（2）體征：

1）外生型：息肉、菜花狀贅生物，伴感染；2）內(nèi)生型：宮頸肥大，質(zhì)硬，宮頸管膨大

3）晚期：潰瘍或空洞，伴惡臭

7.診斷早期診斷可選用“三階梯”程序，明顯者直接癌灶取材

“三階梯”程序：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPVDNA檢測+鏡檢查+宮頸活組織檢查

8.鑒別診斷：

（1）宮頸良性疾?。簩m頸糜爛、息肉；宮頸子宮內(nèi)膜異位癥，宮頸結(jié)核靠活檢

（2）宮頸良性腫瘤：宮頸管肌瘤，宮頸頭狀瘤妊娠期多見

（3）宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性惡性黑素瘤，轉(zhuǎn)移癌等，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移宮頸應(yīng)與原發(fā)宮頸癌鑒別

9.處理

總原則：手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療一般早期用手術(shù)治療，晚期用放射治療

（1）手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是年輕患者可保留卵巢及功能，主要用于早期（ⅠA-ⅡA）子宮頸癌患者

①Ⅰa1期：行擴(kuò)大筋膜外全子宮切除術(shù)；

②Ⅰa2期：行改良根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；

③ⅠB1、ⅡA1：廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣；

④ⅠB2、ⅡA2：廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，或同時放化療后行全

子宮切除

（2）放射治療

適應(yīng)于：1）部分1B2期和ⅡA2期和11B-1VA期患者；

2）全身狀況不適宜手術(shù)的早期患者；

3）子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；

4）手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療

（3）化療：常采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案

10.隨訪：子宮頸癌復(fù)發(fā)率高

（1）第1、2年：3個月1次；

（2）第3-5年：6個月1次；

（3）第6年：1年1次

第三十章子宮腫瘤

第一節(jié)子宮肌瘤良性腫瘤

1.發(fā)病相關(guān)因素：可能與雌激素、孕激素有關(guān)

2.分類：

（1）按肌瘤生長部位分：宮體肌瘤（90%）和宮頸肌瘤（10%）。

（2）按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分：肌壁間肌瘤（60％～70％）、漿膜下肌瘤（20％）、粘膜下肌瘤（10％～

15％）

3.病理：

（1）巨檢：子宮肌瘤為實(shí)性腫瘤，表面光滑，與周圍組織有明顯界限，可形成假包膜。肌瘤核的切面呈白

，具不規(guī)則漩渦狀；瘤大小不一

（2）鏡檢：主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織組成。排列成柵狀或漩渦狀，細(xì)胞大小均勻，核

染較深。

4.肌瘤變性：玻璃樣變（又稱透明變性，最常見）、囊性變、紅樣變、肉瘤樣變、鈣化

5.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長：最常見；

2）下腹包塊：超過3個月妊娠時可觸及；

3）白帶增多：感染后產(chǎn)生膿血性排液及腐敗組織，伴臭味；

4）壓迫癥狀：壓迫膀胱—尿頻、排尿障礙、尿潴留；壓迫輸尿管—腎盂積水；壓迫直腸—排便困難；

5）其他：腹痛、腰酸、下腹墜脹；6）不孕；7）繼發(fā)性貧血

（2）體征

1）大肌瘤：下腹腫塊；2）子宮增大：表面結(jié)節(jié)或突起；

3）漿膜下肌瘤：球狀腫塊與子宮有蒂連；

4）粘膜下肌瘤脫出于宮頸外口：宮頸口腫物、粉紅、光滑、邊緣清楚；

6.診斷

（1）根據(jù)病史、癥狀、體征

（2）輔助檢查：B超、子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查；超聲檢查常用、準(zhǔn)確

7.鑒別診斷：妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、子宮惡性腫瘤（子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸瘤）

8.治療

（1）隨訪觀察：適應(yīng)于肌瘤小，無癥狀，尤其是近絕經(jīng)期婦女；每3～6個月隨訪一次，

隨訪期間若肌瘤增大或癥狀明顯時，需要進(jìn)一步治療；

（2）藥物治療：適應(yīng)于：癥狀輕、近絕經(jīng)年齡、不宜手術(shù)者

促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）：抑制FSH、LH分泌，降低雌激素水平，緩解癥狀并抑制肌瘤生長使

其萎縮；常用藥：亮丙瑞林

應(yīng)用指征：

1）縮瘤以利于妊娠；2）術(shù)前治療控制癥狀，糾正貧血；

3）縮瘤降低手術(shù)難度，或使或腹腔鏡手術(shù)成為可能；

4）對近絕經(jīng)期婦女，提前過渡到絕經(jīng)避免手術(shù)。

（3）手術(shù)治療：最有效；適用于有癥狀或疑有肉瘤變者

手術(shù)適應(yīng)癥：

1）月經(jīng)過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；

2）嚴(yán)重腹痛，痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；

3）有膀胱直腸壓迫癥狀；4）能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者。

5）懷疑有肉瘤變

手術(shù)方法：肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)

第二節(jié)子宮內(nèi)膜癌惡性腫瘤

1.病理

（1）常見類型：內(nèi)膜樣腺癌（分，分級越高，惡性程度越高）、腺癌伴鱗狀上皮分化

（2）特殊類型：漿液性腺癌（惡性程度很高）、粘液性癌、透明細(xì)胞癌（惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移）

2.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移（主要）、血型轉(zhuǎn)移

3.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：流血（絕經(jīng)后）、排液、下腹疼痛、全身癥狀（貧血、消瘦、惡變質(zhì)）

（2）體征：早期無特殊；晚期子宮增大變軟

4.診斷：

（1）病史、癥狀、體征

（2）輔助檢查：B超、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮（常用診斷）；組織學(xué)檢查（確診依據(jù)）

5.臨床分期（FIGO，2009）

I期：腫瘤局限于宮體

Ia腫瘤浸潤深度<1/2肌層

Ib腫瘤浸潤深度>1/2肌層

II期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延

III期腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

IIIa腫瘤累及漿膜層和（或）附件

IIIb和（或）宮旁受累

IIIc盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IIIc1盆腔淋巴結(jié)陽性

IIIc2腹主動脈淋巴結(jié)陽性伴（或不伴）盆腔淋巴結(jié)陽性

IV期腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

IVa腫瘤侵及膀胱和（或）直腸粘膜

IVb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移

6.治療

（1）治療原則：早期以手術(shù)為主，晚期采用手術(shù)、放療、藥物等綜合治療

（2）手術(shù)治療：早期首選手術(shù)治療

1）I期：筋膜外全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)；

具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣：

①可疑盆腔和（或）腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

②特殊病理類型：透明細(xì)胞癌、頭狀漿液性腺癌，鱗形細(xì)胞癌；

③子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；④肌層浸潤深度>=1/2；⑤癌灶累及宮腔面積超過50%

2）II期：改良廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除，同時行盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；

3）Ⅲ、Ⅳ期：個體化治療，手術(shù)范圍同卵巢癌，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

（3）放療；（4）化療；（5）孕激素治療

第三十一章卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤

第一節(jié)卵巢腫瘤常見，各年齡段

1.組織學(xué)分類：分四類—上皮性腫瘤、性鎖-間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤

2.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延及腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見，終末期可轉(zhuǎn)移到肝、肺、腦

3.惡性腫瘤臨床分期：

I期腫瘤局限于卵巢

II期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散

III期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實(shí)盆腔外有腹膜轉(zhuǎn)

移和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝表面轉(zhuǎn)移定為III期

4.并發(fā)癥及處理：

（1）蒂扭轉(zhuǎn)：手術(shù)，術(shù)時靠子宮一側(cè)鉗夾，切除瘤蒂，必須先鉗夾，以防血栓脫落

（2）破裂：手術(shù)，術(shù)中吸盡囊夜，并涂片檢查，徹底清洗盆、腹腔

（3）感染：抗感染治療后切除腫瘤，去除感染灶

（4）惡變：盡早手術(shù)

5.診斷

（1）根據(jù)病史、體征

（2）輔助檢查：B超、腫瘤標(biāo)志物（血清CA125及AFP）、腹腔鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查

6.鑒別診斷

（1）卵巢良惡性腫瘤鑒別

鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤

病史病程長，逐漸增大病程短，迅速增大

體征單側(cè)多，活動，囊性，表面雙側(cè)多，固定，實(shí)性或半實(shí)半囊

光滑，通常無腹水表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多

為血性，可查到癌細(xì)胞

一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)

B型超聲為液暗區(qū)，可有間隔光帶液暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，腫

邊緣清晰塊界限不清別診斷

（2）卵巢良性腫瘤鑒別診斷：卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、腹腔積液

（3）卵巢惡性腫瘤鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核性腹膜炎、生殖道以外的腫瘤

7.治療

（1）良性腫瘤一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)治療；

（2）惡性腫瘤治療原則以手術(shù)為主，加用化療放療的綜合治療

第二節(jié)卵巢上皮腫瘤

1.特點(diǎn)：常見，多見于中老年婦女，可分為良性、惡性、交界性

2.治療：

1）良性腫瘤的治療：

（1）一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療；

（2）年輕、單側(cè)良性腫瘤—卵巢腫瘤剔除或卵巢切除術(shù)，保留同側(cè)正常卵巢組織和對側(cè)正常卵巢；（3）

雙側(cè)腫瘤—卵巢腫瘤剔除術(shù)；

（4）絕經(jīng)后婦女—全子宮及雙附件切除術(shù)或單側(cè)附件切除

2）惡性腫瘤的治療：

原則：手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療

方法：（1）手術(shù)治療：治療卵巢上皮性癌的主要手段；（2）化療：較敏感，鉑類為主

第三節(jié)非卵巢上皮性腫瘤來源于間葉組織

1.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的病理多發(fā)于年輕婦女，除成熟畸胎瘤外，其余為惡性，治療同上

（1）畸胎瘤：多數(shù)由多胚層組織構(gòu)成，腫瘤組織多數(shù)成熟、囊性，少數(shù)未成熟、實(shí)性；

（2）無性細(xì)胞瘤：好發(fā)于青春期及生育年齡，中度惡性，單側(cè)居多，右側(cè)多余左側(cè)，圓形或橢圓形，表面

光滑，對放療敏感；

（3）卵黃囊瘤：又名內(nèi)胚竇瘤，罕見，兒童及年輕婦女，單側(cè)，易破裂，產(chǎn)生甲胎蛋白（是診斷及病情監(jiān)

測的重要標(biāo)志物），對化療敏感

2.卵巢性鎖間質(zhì)腫瘤的病理大多為低度惡性或良性，常有內(nèi)分泌功能，治療同上皮

（1）顆粒細(xì)胞瘤：型：95%，低度惡性，分泌雌激素；幼年型：5%，高度惡性

（2）卵泡膜細(xì)胞瘤：良性多見，常與顆粒細(xì)胞瘤同時存在，分泌雌激素，預(yù)后較好

（3）纖維瘤：中年婦女，伴有胸水及腹水，稱為梅格斯綜合征

（4）支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤：罕見，多為良性；又稱為睪丸母細(xì)胞瘤，男性化作用

3.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：預(yù)后極差，治療原則是緩解和控制癥狀

第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病

第一節(jié)功能失調(diào)性子宮出血

正常月經(jīng)周期為24-35天，經(jīng)期持續(xù)2-7天，平均失血量20-60毫升，凡不符合上屬標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮

出血。功能失調(diào)性子宮出血（DUB）：簡稱功血，由生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，分為無排

卵性和有排卵性兩大類

無排卵性功能失調(diào)性子宮出血：占85%

1.病因和病理生理：無排卵性功血多發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期；各種原因引起的無排卵均導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受

單一雌激素刺激且無孕酮對抗而發(fā)生雌激素突破出血或雌激素撤退出血

2.子宮內(nèi)膜病理分型：（1）子宮內(nèi)膜增生癥：單純型增生、復(fù)雜型增生、不典型增生；

（2）增生期子宮內(nèi)膜；（3）萎縮型子宮內(nèi)膜

3.臨床表現(xiàn)：最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定，甚至大

量出血

4.診斷：（1）詢問病史；（2）體格檢查:全身檢查、婦科檢查；

（3）輔助檢查：①診斷性刮宮：既是診斷方法，也是治療方法

②超聲檢查；③全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；④血凝功能測定；⑤妊娠試驗(yàn)；

⑥基礎(chǔ)體溫測定（BBT）：基礎(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵

6.治療：一線治療為藥物治療

治療原則：青春期以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過渡期以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮

內(nèi)膜病變?yōu)樵瓌t

治療方法：（1）一般治療：改善全身情況

（2）藥物治療：

1）止血:①性激素：雌孕激素聯(lián)合用藥，單純性激素，單純孕激素；

用藥方法：每6~8小時1片，血止后每3日遞減1/3量直至維持量（每日1

片），共20天停藥；不論應(yīng)用何種雌激素，最后7~10日加用孕激素

2）調(diào)整周期：雌、孕激素序貫法；雌、孕激素聯(lián)合法；孕激素法；促排卵；3）

手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)

排卵性月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)周期間出血

1.月經(jīng)周期間出血分類：黃體功能不全和圍卵期出血

2.診斷：典型的臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長；基礎(chǔ)體溫雙相

第六節(jié)絕經(jīng)綜合癥

1.內(nèi)分泌變化：最早變化是卵巢功能衰退，然后表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能退化

雌激素↓孕酮↓雄激素↑促性腺激素↑促性腺激素釋放激素↑抑制素↓

2.臨床表現(xiàn)：近期表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀（潮熱/出汗）、精神/神經(jīng)癥狀（精神過敏/情緒不穩(wěn)定/

抑郁）

遠(yuǎn)期表現(xiàn)：泌尿/生殖道的改變、骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)的變化（冠心?。?/p>

3.診斷：

（1）血清FSH及E2測定：FSH>10U/L提示卵巢儲備下降，F(xiàn)SH>40U/L提示卵巢功能衰竭

（2）氯米芬興奮試驗(yàn)：月經(jīng)第5日服用，每日50mg，共5日，停藥第一日測定FSH，若FSH>12U/L，提示卵

巢儲備功能下降

4.治療：

（1）一般治療：應(yīng)保持體格鍛煉和健康飲食，建立健康生活方式

（2）性激素治療：主張緩慢減量或間歇給藥，逐步停藥，防止癥狀復(fù)發(fā)

1）適應(yīng)癥與禁忌癥：

適應(yīng)證：主要緩解包括因雌激素缺乏所致的各種絕經(jīng)癥狀、預(yù)防存在高危因素的骨質(zhì)疏松及心血管疾病等，

并排除禁忌癥。

禁忌證：絕對：妊娠、不明原因子宮出血、血栓性靜脈炎、膽囊疾病、肝臟疾病、已有或可疑腺癌

相對：心臟病、癌家族史、復(fù)發(fā)性血栓性靜脈炎病史或血栓、血管栓塞性疾病

2）制劑選擇：原則上盡量選擇天然雌激素，常用尼爾雌醇

組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑:替勃龍

孕激素制劑:甲羥孕酮（安宮黃體酮）

3）用藥方案：

周期聯(lián)合治療：雌激素于周期第1-25日應(yīng)用，孕激素于周期第16-25日應(yīng)用，每周期停用4-6日，模擬

自然周期

連續(xù)聯(lián)合治療：雌孕激素每日給與，有不規(guī)則出血，適用于絕經(jīng)多年的婦女

單一雌激素治療：切除子宮者適用

4）副作用：子宮出血、性激素副作用、子宮內(nèi)膜癌、癌

（3）非激素類藥物：

非選擇性5-羥胺再攝取抑制劑:鹽酸帕羅西??；改善血管舒縮癥狀及精神神經(jīng)癥狀

鈣劑：氨基酸螯合鈣膠囊、樂力；減緩骨質(zhì)流失

維生素D：與鈣劑配合

第三十五章計(jì)劃生育

第一節(jié)避孕

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：

1.種類：（1）惰性宮內(nèi)節(jié)育器；（2）活性宮內(nèi)節(jié)育器

（1）帶銅宮內(nèi)節(jié)育器：

①帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器：臨床首選，按宮腔形態(tài)設(shè)計(jì)制成；作用機(jī)制：在子宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性的

銅離子，而銅離子具有較強(qiáng)的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強(qiáng)。TCu380A是目前國際公

認(rèn)性能最佳的宮內(nèi)節(jié)育器

②帶銅V型宮內(nèi)節(jié)育器(VCu-IUD)：是我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器之一，副作用為出血發(fā)生率高

(2)藥物緩釋宮內(nèi)節(jié)育器：含孕激素IUD（左炔若孕酮IUD）和含吲哚美辛IUD

2.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)：

（1）適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：育齡婦女無禁忌證，要求放置IUD者

禁忌癥：

①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎癥；③人流出血多，懷疑有組織物殘留或感染，中引、分娩后子宮收

縮不良，有出血或潛在感染可能；④生殖器官腫瘤；⑤生殖器官畸形；

⑥宮頸內(nèi)口過松，重度宮頸裂傷或子宮脫垂；⑦嚴(yán)重的全身疾患；⑧宮腔小于5.5或大于9cm；⑨近3個

月內(nèi)有月經(jīng)不調(diào)、不規(guī)則出血；⑩銅過敏者

（2）副作用：1）出血：主要表現(xiàn)為經(jīng)量過多,經(jīng)期延長或月經(jīng)中期點(diǎn)滴出血；2）腰腹墜脹感

（3）并發(fā)癥：

①子宮穿孔、節(jié)育器異位；②感染；③節(jié)育器嵌頓或斷裂；④節(jié)育器脫落；⑤帶器妊娠

第三節(jié)避孕失敗的補(bǔ)救措施

1.人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，避免或減少意外妊娠是計(jì)劃生育的真正目的

2.早期妊娠的人工流產(chǎn)方法：手術(shù)流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)

手術(shù)流產(chǎn)：包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)

1.負(fù)壓吸引術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥：

適應(yīng)癥：①妊娠10周內(nèi)要求終止妊娠而無禁忌癥者；②因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者

禁忌癥：①各種疾病的急性期或嚴(yán)重的全身性疾患，需待治療好轉(zhuǎn)后住院手術(shù)；

②生殖器官急性炎癥；③妊娠劇吐酸中毒尚未糾正；

④術(shù)前相隔4小時兩次體溫在37.5℃或以上者。

2.并發(fā)癥

近期并發(fā)癥：(1)子宮穿孔；(2)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)；(3)吸宮不全；(4)漏吸或空吸；

(5)術(shù)中出血；(6)術(shù)后感染；(7)羊水栓塞

遠(yuǎn)期并發(fā)癥：宮頸粘連、宮腔粘連、慢性盆腔炎、繼發(fā)不孕、月經(jīng)失調(diào)等

人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)：指手術(shù)時疼痛或局部刺激，使受術(shù)者在術(shù)中或術(shù)畢出現(xiàn)惡心嘔吐、心動過緩、心

律不齊、面蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血壓下降、昏厥、抽搐等迷走神經(jīng)興奮癥狀

藥物流產(chǎn)：

1.目前最常用的藥物是米非司酮和米索前列醇

2.適應(yīng)癥及禁忌癥：

適應(yīng)癥：①妊娠不超過49日，本人自愿，年齡小于40歲的健康婦女；

②血或尿hCG陽性，B型超聲確診宮內(nèi)妊娠；

③人工流產(chǎn)術(shù)高危因素者，如疤痕子宮、哺期、宮頸發(fā)育不良或嚴(yán)重骨盆畸形；

④多次人流，對手術(shù)流產(chǎn)恐懼和顧慮心里者

禁忌癥：①有使用米非司酮的禁忌證，如腎上腺及其它內(nèi)分泌疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管

栓塞等病史

②有使用前列腺素類藥物的禁忌證，如哮喘、青光眼、心血管疾病、癲癇、結(jié)腸炎等；③

帶器妊娠、宮外孕

④其它：過敏體質(zhì)、妊娠劇吐、長期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等