搖242環(huán)球中醫(yī)藥2018年2月第11卷第2期搖GlobalTraditionalChineseMedicine,February2018,Vol郾11,No郾2

·醫(yī)案析評(píng)·

顧氏外科特療法治療醫(yī)源性高位復(fù)雜性瘺一例分析

丁超搖裴景慧搖梁宏濤搖董青軍搖張強(qiáng)搖陸金根搖王琛

揖摘要銥搖復(fù)雜性瘺絕大多數(shù)由于隱窩源性發(fā)病,異物殘留所致亦有少數(shù)。但因周膿腫、

瘺掛線術(shù)后橡皮筋殘留包埋延誤病情案例臨床報(bào)道甚少,常引起門周圍大范圍組織的炎癥反應(yīng)

和高位復(fù)雜性瘺形成,且異物難以被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。本例患者因周膿腫掛線術(shù)后橡皮筋脫落,長(zhǎng)期

包埋于瘺管腔既繼感染,致范圍波及周及會(huì)陰部、腹股溝、骶尾部的高位復(fù)雜性瘺,其瘺管內(nèi)口

位置很高,瘺管走形極其復(fù)雜,潰口多達(dá)18個(gè)并有多個(gè)潛在腔隙瘺管。筆者綜合運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)顧氏

外科特療法,最終成功治愈疾患,隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

揖關(guān)鍵詞銥搖高位復(fù)雜性瘺;搖醫(yī)源性疾病;搖顧氏外科

揖中圖分類號(hào)銥搖R657.1+6搖揖文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼銥搖A搖doi:10.3969/.1674鄄1749.2018.02.021

搖搖高位復(fù)雜性瘺的診治長(zhǎng)期以來是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的腸

科的難題,也因其存在著復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥及后遺癥多等問

50%,再次手術(shù)的失敗率仍有10%題,而被稱為難治性瘺

[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)

[2]

塊,紅高突。最遠(yuǎn)處潰口可達(dá)11點(diǎn)位會(huì)陰右側(cè)近腹股溝,

上有膿性分泌物溢出,淡黃,夾有血絲,量中等,味腥臭(見圖1)。觸診:周及雙側(cè)臀部、尾骶部膚溫稍高,處之較

硬,觸痛明顯,擠壓各潰口后均有黃分泌物溢出,尾骶部潰

口處尤甚。指:4~7點(diǎn)位齒線附近可及兩處凹陷,壓之潰

口處有少量膿性分泌物溢出。診斷:高位復(fù)雜性瘺。

1.2搖手術(shù)治療

1.2.1搖術(shù)前檢查搖術(shù)前行血、尿常規(guī),肝腎功能,血糖,出凝

血時(shí)間等檢查。另行周B超檢查。周MRI:周及直腸

脂體窩內(nèi)見多發(fā)瘺管結(jié)構(gòu)向后上方行走,于骶前間隙內(nèi)匯合

成盲端,最大截面約(2.2cm伊3.3cm),周圍伴片絮及條索

樣滲出,盆底肌間隙內(nèi)多發(fā)大小不一膿腫;管內(nèi)壁凹凸不

平。診斷:復(fù)雜性瘺并多發(fā)周膿腫(見圖2)。

內(nèi)口尋找處理不當(dāng)、瘺管支管的遺漏,引流不暢,術(shù)后換藥不

規(guī)范,假性愈合,內(nèi)異物殘留等?，F(xiàn)將1例因瘺掛線術(shù)

后橡皮筋殘留包埋致高位復(fù)雜性瘺診治體會(huì)報(bào)道如下。

。其復(fù)發(fā)的原因多因

1搖病例簡(jiǎn)介

1.1搖臨床資料

患者,女,40歲。因“反復(fù)旁結(jié)塊腫痛潰膿4年,加重

半年冶入院?；颊?001年出現(xiàn)旁結(jié)塊,未系統(tǒng)診療。2011

年旁腫痛復(fù)現(xiàn),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后2次行周膿腫切開引流

術(shù)、切開掛線術(shù)治療,術(shù)后癥狀反復(fù)。半年來,患者腫痛加

重,周潰口繼發(fā),周一圈散在多個(gè)潰口,最遠(yuǎn)處至右會(huì)陰

及腹股溝處,潰口反復(fù)潰膿,淡黃,量中等,氣味腥臭,以“高位復(fù)雜性瘺冶收入院。專科檢查:視診:周及雙側(cè)臀

部、尾骶部皮膚暗紅,截石位1點(diǎn)距緣1、2、4cm處可見

陳舊性疤痕,周散在多個(gè)潰口,11點(diǎn)位距緣2cm處有

一長(zhǎng)約2cm手術(shù)未閉疤痕。會(huì)陰部右側(cè)見一2cm伊2cm腫1.2.2搖手術(shù)記錄搖腰麻麻醉達(dá)效后,患者取截石位,常規(guī)消

毒鋪巾。球頭銀絲探查1點(diǎn)位外口有一管腔走向6點(diǎn)位內(nèi)

口處,并在深部走向臀部左后側(cè),分別通往4~6點(diǎn)位距緣

匙搔刮管腔組織后,將10股醫(yī)用絲線(國(guó)產(chǎn)7-0線)引入1

4cm、5cm、3.5cm處外口,適當(dāng)修剪各外口及周圍組織并刮

~6、1~4、4~5、5~6點(diǎn)管道內(nèi),10股絲線兩端打結(jié),使之呈

搖圖1搖患者術(shù)前資料搖搖搖搖圖2搖患者行周MR

搖

基金項(xiàng)目:“十二五冶國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2015BAI04B00);國(guó)家

自然科學(xué)基金(81603624);上海市中醫(yī)臨床基地建設(shè)項(xiàng)目(ZY3鄄

LCPT鄄1鄄1002);上海市科委科研計(jì)劃()

作者單位:230032搖上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腸科[丁

超(碩士研究生)、梁宏濤、董青軍、張強(qiáng)、陸金根、王琛];新密市中醫(yī)

院腸科(裴景慧)

作者簡(jiǎn)介:丁超(1990-),2015級(jí)在讀碩士研究生,住院醫(yī)師。

研究方向:腸良性疾病的微創(chuàng)治療。E鄄mail:dingchao1220@

通信作者:王琛(1977-),女,博士,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師。研

5點(diǎn)位距緣2cm處外口與6點(diǎn)位內(nèi)口相通,繼續(xù)探查發(fā)現(xiàn)

9點(diǎn)位緣3cm處外口有一管道走向6點(diǎn)位內(nèi)口,同時(shí)有一

分支走向11點(diǎn)位會(huì)陰及右大腿根部?jī)商幠撃[,切開膿腔表

面,刮匙搔刮發(fā)現(xiàn)大量壞死組織,9~11點(diǎn)位兩創(chuàng)面引入拖

線。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)9點(diǎn)位創(chuàng)腔前部通往后側(cè)臀部后側(cè)潰口

和膿腔,并深部通往6點(diǎn)位距緣4cm處潰口后走向直腸

后間隙內(nèi)口處。為保證充分引流,在膿腫表面作放射狀切

圓環(huán)狀,瘺管拖線保持松弛狀態(tài),便于自由轉(zhuǎn)動(dòng)。術(shù)中探查

究方向:腸良性疾病的微創(chuàng)治療。E鄄mail:wangchen_longhua@

環(huán)球中醫(yī)藥2018年2月第11卷第2期搖GlobalTraditionalChineseMedicine,February2018,Vol郾11,No郾2搖243

口,并在各切口間引入拖線處理。術(shù)中搔刮內(nèi)口及直腸后間

隙,發(fā)現(xiàn)有一殘留橡皮筋掛線,約3cm(見圖3)。各創(chuàng)腔紅

油膏紗條引流,局部紗布加壓包扎。術(shù)后送病理5塊。術(shù)后

圖片(見圖4)。

搖搖搖圖3搖殘留橡皮筋搖搖

搖

搖搖搖圖4搖術(shù)中

術(shù)后每日換藥2次,換藥時(shí)先予生理鹽水沖洗拖線管

腔,拭凈膿腐,予八二丹撒敷拖線上,轉(zhuǎn)入管腔,提膿祛腐,紅

油膏紗條嵌入創(chuàng)面引流,創(chuàng)面滲液較多。術(shù)后3天解大便,

自訴控制氣體及液體功能未見異常。術(shù)后7天局部創(chuàng)面平

整,膿腐最多,拆除周遠(yuǎn)端部分淺表創(chuàng)腔拖線。術(shù)后14天

拆除全部拖線,囑患者每日坐壓4小時(shí)。術(shù)后21天見近骶

尾部創(chuàng)面少量膿性分泌物溢出,黃、量少。復(fù)查周B超:

周及管周圍見馬蹄形回聲,分別發(fā)出多條支管開口于

周皮膚,最前至11點(diǎn)位會(huì)陰右側(cè)至腹股溝,右側(cè)分為深淺兩

24層,較深一層6~12點(diǎn)位位于外括約肌外側(cè)距離皮膚

位于直環(huán)水平

mm,淺一層位于

。外口注入造影劑

6~8點(diǎn)位,尾骨淺層見彌漫腔隙

,右側(cè)瘺管顯影,左側(cè)瘺

,最深

管顯影,內(nèi)口未顯影。診斷:高位復(fù)雜性瘺(括約肌上)術(shù)

后。次日于腰麻下擴(kuò)創(chuàng),予6點(diǎn)位距緣3cm括約肌外側(cè)

做一放射狀切口,鈍性分離,直達(dá)后深間隙,充分搔刮膿腔及

支管腔,在該間隙深層放置T引流,4~6、7~6點(diǎn)直腸后間

隙與6點(diǎn)位管后創(chuàng)面分別放置引流管(見圖5)。擴(kuò)創(chuàng)后

每日換藥2次,換藥時(shí)分別予生理鹽水及康復(fù)新液先后交替

沖洗創(chuàng)腔,紅油膏紗條蘸九一丹嵌入創(chuàng)面引流。擴(kuò)創(chuàng)后10

天拆除T管。擴(kuò)創(chuàng)后2周拆除所有引流管,配合負(fù)壓吸引治

療。擴(kuò)創(chuàng)后第23天創(chuàng)面基本愈合。愈合后1月(圖6),復(fù)

查周MR,提示復(fù)雜性瘺術(shù)后改變,術(shù)區(qū)軟組織結(jié)構(gòu)紊

亂伴多處瘢痕樣低信號(hào)條索灶。病理檢查報(bào)告:肉芽組織增

生伴急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),部分區(qū)膿瘍形成,符合瘺管組織。

術(shù)后隨訪1年余,患者訴門功能正常,未見復(fù)發(fā)及門狹

窄、失禁、畸形等后遺癥。

搖搖搖圖5搖擴(kuò)創(chuàng)后搖搖搖搖

搖

搖搖圖6搖愈合后1月

2搖討論

高位復(fù)雜性瘺是有2個(gè)以上外口,瘺管有分支竇道,

其主管道透過外括約肌深層以上,侵犯恥骨直腸肌或提肌

以上,有2個(gè)以上內(nèi)口與瘺管相連的管直腸瘺

[3]。其發(fā)病

率約占全部瘺病例的5%~10%

[4]

機(jī)是癰潰后,余毒未盡,留連肉腠,日久成漏

,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病

?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)

為瘺90%~95%因隱窩腺體感染所致,約5%~10%特

異性瘺,如結(jié)核、克羅恩病、化膿性汗腺炎,直腸門異物

等。長(zhǎng)期瘺病史可能導(dǎo)致許多側(cè)方的繼發(fā)開口。其治療

效果取決于瘺道與管括約肌的關(guān)系、瘺的分支管道、是

否存在可能的潛在疾病(克羅恩病等)以及外科醫(yī)生的技術(shù)

水平

[5]

顧氏外科療法作為第四批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)

。

,傳承

百年,歷久彌新,在繼承恩師顧伯華先生治療瘺掛線術(shù)、切

開術(shù)以及藥捻療法的基礎(chǔ)上,20世紀(jì)80年代顧氏外科第四

代傳人、上海市名中醫(yī)陸金根教授創(chuàng)立了“以線代刀冶的隧

道式拖線引流術(shù)治療高位復(fù)雜性瘺,聯(lián)合墊棉壓迫的綜合

方法,它是一種在盡量保留周括約肌的前提下,通過管道

脫腐來治療瘺的方法。術(shù)中不直接切開皮膚和過多切除

周組織,特別是肌肉組織,可以最大限度地減少術(shù)后門

并發(fā)癥的發(fā)生,有利于保護(hù)門直腸正常形態(tài)和功能,保持

管內(nèi)外括約肌和反射完整

[6]

遺留支管殘腔,臨床運(yùn)用數(shù)十載

;

,

最大限度避免假性愈合及

手術(shù)成功率顯著提高,后遺

癥以及復(fù)雜率明顯降低

[7]

基礎(chǔ)上立足于“中醫(yī)微創(chuàng)冶

。

理念

第五代傳人曹永清教授在前人

,針對(duì)高位瘺部分瘺管位

置過深,采用T管或蕈狀引流管聯(lián)合術(shù)后灌注沖洗的方法,

保證深部膿腔充分引流,不斷豐富中醫(yī)微創(chuàng)治瘺體系

[8]

為解決高位蹄鐵型膿腫、高位復(fù)雜性瘺深部空腔管道愈合

。

緩慢的難題,第五代傳人王琛教授汲取前人拖線置管療法精

髓,將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)負(fù)壓創(chuàng)面技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)外治法相結(jié)合,顯

著縮短深部膿腫的愈合時(shí)間

[9]

本例考慮患者病情復(fù)雜,病變范圍較大

。

,要做到充分引

流,又要盡可能地保留括約肌的功能,第一次手術(shù)采取多點(diǎn)

小切口,拖線引流的方法配合術(shù)后沖洗,使周遠(yuǎn)側(cè)淺表的

瘺管一次愈合;第二次手術(shù)由于周近側(cè)瘺管位置較深,采

用置管引流配合術(shù)后沖洗及負(fù)壓吸引的方法,不僅有利于深

部創(chuàng)腔引流,更能通過外力作用加速創(chuàng)腔閉合,益于肉芽的

生長(zhǎng),最終復(fù)雜性瘺得以痊愈。治療中,綜合運(yùn)用了拖線

引流法、灌注沖洗法、置管引流法、負(fù)壓吸引法等多種頗具中

醫(yī)特的外治療法,治療過程亦充分體現(xiàn)陸金根教授對(duì)于復(fù)

雜性瘺““蠶食療法冶及“

將復(fù)雜性瘺分次手術(shù)

蠶食療法冶即如同蠶吃桑葉一樣先清外周,后剿中心冶的治療理念。

,不必追求一次性治愈

,一步步循序漸進(jìn)地治療

?！跋惹逋?/p>

,

周,后剿中心冶即治療中線注重外周瘺管的治愈,內(nèi)口及附

近瘺管以引流為主,待外周瘺管愈合,再進(jìn)一步處理中央的

瘺管。此外,術(shù)后追問病史得知,患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行周膿

腫掛線術(shù)后出院未曾至醫(yī)院復(fù)查及換藥,以致橡皮筋長(zhǎng)期包

埋繼發(fā)感染。由此可見,瘺尤其是復(fù)雜性瘺,完成手術(shù)

只是成功的第一步,術(shù)后的換藥及護(hù)理隨訪也至關(guān)重要。

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(收稿日期:2017鄄05鄄07)

(本文編輯:王馨瑤)

從脾虛濕盛論治干燥綜合征驗(yàn)案一則

馬曄清搖劉真搖孟云輝搖楊志玲搖井桂棉搖于芳

揖摘要銥搖干燥綜合征是一種以侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺體為主并可累及全身多臟器的慢

性炎癥性自身免疫疾病,多表現(xiàn)為口干、眼干等癥狀。臨床中眾多醫(yī)家認(rèn)為陰虛津虧為其主要病因

病機(jī)。但是筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為干燥綜合征的也可為脾虛濕盛,阻滯氣機(jī),水液輸布障礙而出現(xiàn)口干咽干

等癥狀,應(yīng)采用宣暢氣機(jī)、健脾祛濕的治療原則。本文把在臨床中采用宣暢氣機(jī)、健脾祛濕法治療

干燥綜合征的典型病例方案及機(jī)理進(jìn)行了詳細(xì)的分析。

揖關(guān)鍵詞銥搖干燥綜合征;搖宣暢氣機(jī);搖健脾祛濕;搖名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

揖中圖分類號(hào)銥搖R249搖揖文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼銥搖A搖doi:10.3969/.1674鄄1749.2018.02.022

病屬氣陰兩虛、脾虛濕盛證;治當(dāng)益氣養(yǎng)陰生津,輔以健脾祛

濕。方藥:黨參6g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、生甘草6g、清半

30g、炒白扁豆10g、浮小麥30g、焦三仙30g。7劑,水煎

服,日1劑,分2次溫服。2016年6月22日二診:服藥后口

干、咽干仍在,說話和吃飯時(shí)仍需要頻頻飲水;頭暈?zāi)X鳴仍

在;四肢沉重倦怠無力仍在;臉脹手脹減輕;胃脹滿減輕、飯

后惡心減輕;周身燥熱伴上半身汗出減輕;入睡可、仍凌晨3

點(diǎn)易醒、醒后仍難復(fù)睡;大便日行1~2次、黏滯量少、有便不

盡感仍在;現(xiàn)有心悸。舌淡紅苔薄黃膩,脈沉細(xì)尺不及。調(diào)

上方:加白芍15g、百合30g、黃連6g,陳皮減至6g。7劑,

水煎服,日1劑,分2次溫服。2016年6月29日三診:服藥

后口干、咽干仍在,說話和吃飯時(shí)仍需要頻頻飲水;頭暈?zāi)X

鳴、四肢沉重倦怠無力仍在;臉脹手脹去,胃脹滿去、飯后惡

心去,周身燥熱伴上半身汗出減輕;入睡可、仍凌晨3點(diǎn)易

作者單位:075000搖張家口,河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院[馬曄清

(碩士研究生)、楊志玲(碩士研究生)、于芳(碩士研究生)];石家莊

市中醫(yī)院心病一科(劉真、孟云輝);石家莊橋西區(qū)院士苑社區(qū)(井桂

棉)

作者簡(jiǎn)介:馬曄清(1990-),女,2016級(jí)在讀研究生,醫(yī)師。研

究方向:中醫(yī)藥防治心血管疾病。E鄄mail:bdmyq1007@

通信作者:劉真(1958-),女,本科,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)

師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病和疑難雜癥。E鄄mail:li鄄

uzhen20110817@

1搖典型病例

2016年6月5日初診。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、咽

干等癥狀,曾就診于省級(jí)醫(yī)院診斷為“干燥綜合征冶,平素服

用羥氯喹、醋酸波尼松治療。由于口干、咽干癥狀逐漸加重,

為求進(jìn)一步治療,遂來就診?？滔掳Y:患者老年女性,體型豐

腴,面晦暗,語聲重濁;口干、咽干,敘述病情時(shí)需頻頻飲

水,自訴吃飯時(shí)需先飲水再吃飯,或者邊吃飯邊飲水,或者吞

咽時(shí)需飲水;頭暈?zāi)X鳴;四肢沉重倦怠無力;臉脹手脹;胃脹

3點(diǎn)易醒,醒后難復(fù)睡;大便日行1~2次、黏滯量少、有便不

盡感;舌淡紅苔黃少津,脈沉細(xì)小數(shù)。既往高血壓病和冠心

病病史。診斷:燥痹,氣陰兩虛、脾虛濕盛證。四診合參,本

滿、上午重、飯后惡心;周身燥熱伴上半身汗出;入睡可、凌晨

患者,女,67歲。主因“口干、咽干1年,較前加重冶于

夏6g、陳皮15g、知母10g、麥冬10g、北沙參10g、蘆根

醒、醒后仍難復(fù)睡;大便日行1~2次、黏滯、有便不盡感稍減

輕;心悸減輕。舌淡紅略黯,苔黃少津,脈沉細(xì)弱。調(diào)上方:

14劑,水煎服,日1劑,分2次溫服。2016年7月15日四

頭暈?zāi)X鳴、四肢沉重倦怠無力仍在;周身燥熱伴上半身汗出

減;入睡可、醒后仍難復(fù)睡;大便日行1~2次、黏滯、有便不

盡感稍減輕;心悸未作;舌淡紅苔膩,脈沉關(guān)沉滑。以三仁湯

加減:炒杏仁6g、薏苡仁20g、滑石18g、生甘草6g、通草

白芍加至30g,黃連加至8g,加烏梅10g、墨旱蓮30g。

診:服藥后口干、咽干仍在,說話和吃飯時(shí)仍需要頻頻飲水;