二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查報告

我院于1999年5月通過評審達國家二級加等中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，此后

醫(yī)院以“二甲”為起點，狠抓軟、硬件建設(shè)，通過持續(xù)不斷的努力，

醫(yī)院獲得長足進展，綜合實力明顯提升。并于2013年8月完成“二

甲”復(fù)審工作。在《石家莊市二級中醫(yī)醫(yī)院巡查實施方案》通知后嚴(yán)

格對照細則，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，以問題為導(dǎo)向，堅持實事求是，認真開

展自查，現(xiàn)將本次自查情況總結(jié)如下：

我院自2013年完成二級甲等中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審以來，院領(lǐng)導(dǎo)及廣大

干部職工嚴(yán)格按照二級甲等中醫(yī)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理、狠抓落實，

醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自石家莊市二級中醫(yī)醫(yī)院巡查

工作開展以來，我院成立了專門領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，召開多次專題會議，從細

節(jié)入手、科學(xué)謀劃、積極整改，在發(fā)揮中醫(yī)藥特優(yōu)勢、隊伍建設(shè)、

臨床科室建設(shè)、臨床路徑、診療方案、藥事管理等方面?zhèn)€方面均按高

標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實效的要求制定了一系列卓有成效的新舉措，為夯

實醫(yī)院建設(shè)堅實基礎(chǔ)。醫(yī)院召開專題研究、部署迎評工作，成立了以

院長為組長的管理評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照

標(biāo)準(zhǔn)及實施細則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實。

一、細節(jié)入手，真抓實干，改善行業(yè)作風(fēng)

1.全面完善反腐倡廉體系建設(shè)，強化院外、院內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院將

反腐倡廉工作作為醫(yī)院重要工作任務(wù)來抓，從健全機制入手，層層明

確責(zé)任，定期監(jiān)督檢查，不斷深入貫徹落實黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐糾風(fēng)

工作目標(biāo)責(zé)任制。在全院各病區(qū)設(shè)立行風(fēng)建設(shè)意見本和意見箱、公布

投訴監(jiān)督電話、每周固定開展院領(lǐng)導(dǎo)接待日等，暢通了社會監(jiān)督渠道；

堅持開展患者滿意度調(diào)查、出院患者電話回訪、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入臨床

科室進行政工查房等，完善了院內(nèi)監(jiān)督機制；醫(yī)院的反腐倡廉體系建

設(shè)得到了進一步鞏固和強化。

2.全面開展廉政風(fēng)險防控工作，筑牢反“四風(fēng)”、反腐敗防線。

醫(yī)院嚴(yán)格貫徹落實中央八項規(guī)定和《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條

例》，加強對重點部門、重點崗位、重點環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，醫(yī)院將

“兩學(xué)一做”列為班子建設(shè)的重要內(nèi)容，將其與黨風(fēng)廉政建設(shè)、預(yù)防

職務(wù)犯罪和推進醫(yī)院科學(xué)發(fā)展緊密結(jié)合起來，全面推行“三重一大”

制度，規(guī)范權(quán)力運行。醫(yī)院將“三重一大”列為班子建設(shè)的重要內(nèi)容，

對涉及醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中的重大事項、關(guān)系到職工切身利益的重要問

題，堅持民主集中、堅持眾路線、堅持依法決策、堅持責(zé)任追究的

原則，做到集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策。建立健全“三重一大”事項集體討

論工作機制和黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則，實行“一把手”末位發(fā)

言,院長辦公會、黨政聯(lián)席會、職代會的決議，通過院內(nèi)公示、院周

會傳達、黨務(wù)公開等方式主動向本單位干部職工公開。

3．全面加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，塑行業(yè)清風(fēng)正氣。醫(yī)院貫徹落實醫(yī)

療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，組織了全

院專題學(xué)習(xí)，醫(yī)院將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)納入綜合目標(biāo)管理，建立健全了醫(yī)

德醫(yī)風(fēng)考核制度，明確了考評標(biāo)準(zhǔn)與考評辦法，將考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人

員的評先評優(yōu)、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。對患者實

行一日清單及價格公示制度，使患者明白消費。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升中醫(yī)藥服務(wù)水平

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特優(yōu)勢，加強中醫(yī)藥隊伍建設(shè)

我院根據(jù)上級管理部門的要求及醫(yī)院的實際情況、功能與任務(wù)，

制定了醫(yī)院的三年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃把發(fā)揮中醫(yī)藥特優(yōu)勢作為醫(yī)院的

發(fā)展方向，并根據(jù)長期發(fā)展規(guī)劃的要求，制定每年的工作計劃。提出

明確地發(fā)展目標(biāo)，根據(jù)發(fā)展規(guī)劃的要求，把中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)作為醫(yī)

療工作中的重點，把發(fā)揮中醫(yī)藥特優(yōu)勢作為各科室考核的核心指

標(biāo)，制定醫(yī)院績效工資發(fā)放辦法，提高中醫(yī)中藥臨床應(yīng)用的分配比例。

按照規(guī)劃的要求，對于人才的引進除特殊需要外，全部引進中醫(yī)藥人

才，中醫(yī)藥人才比例達到64.8%，規(guī)定科室負責(zé)人必須具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)

醫(yī)師資格，積極參加省中醫(yī)藥管理局組織的杏林工作，加強中醫(yī)藥人

才的培養(yǎng)，醫(yī)院把中醫(yī)藥知識作為醫(yī)院培訓(xùn)的重點，并定期考評。我

院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化

及時變更。要求所有晉職人員參加對口支援工作，積極參加基層中層

“師帶徒”活動，積極開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣，提高中醫(yī)藥在基層

的影響力。

（二）加強臨床科室建設(shè)，提高服務(wù)能力

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)、外、婦、骨等九個臨床科室，及藥劑科、檢驗科

等六個醫(yī)技科室，科室命名符合規(guī)范，布局合理，科室?guī)ь^人均為中

醫(yī)或接受過中醫(yī)培訓(xùn)。能在臨床熟練應(yīng)用中醫(yī)療法，各科室制定了優(yōu)

勢病種的診療方案，并根據(jù)臨床應(yīng)用情況進行及時修改。嚴(yán)格執(zhí)行中

醫(yī)病歷基本書寫規(guī)范的規(guī)定，對臨床歸檔病歷實行嚴(yán)格質(zhì)控，確保甲

級病歷率不低于90%。積極調(diào)動臨床醫(yī)生應(yīng)用中醫(yī)藥治療的積極性，

確保中醫(yī)治療率在手術(shù)科室不低于60%，非手術(shù)科室達到90%以上。

制定合理用藥及合理檢查的獎懲制度，“危急值”報告制度，核對制

度等臨床安全措施，切實提高患者的安全，降低臨床費用。對急診患

者執(zhí)行綠通道制度，實行先搶救、后交費，對住院患者免費提供營

養(yǎng)指導(dǎo)、煎藥等服務(wù)。設(shè)立了24小時，保證了患者投訴渠

道地暢通。

(三)加強重點專科建設(shè)，提高專科影響力

我院多年來把?？平ㄔO(shè)作為醫(yī)院發(fā)展的重點，我院腸科為省級

重點?？?，中風(fēng)科為市級重點?？?，我院在人力配制、資金投入等方

面向重點專科傾斜，根據(jù)重點?？频墓ぷ饔媱?，加強臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，

及時吸收先進的醫(yī)療經(jīng)驗及特療法，不斷提高重點專科診療水平。

目前，我院腸科設(shè)有床位24張，有中醫(yī)副主任醫(yī)師5名，占全院

高級職稱人才一半以上，科室內(nèi)積極開展經(jīng)驗偉承工作，每名副主任

醫(yī)師帶學(xué)徒一名，確保重點?？撇粩喟l(fā)展壯大。各重點?？浦贫怂?/p>

有病種的診療方案，積極參加重點?？茀f(xié)作組工作。根據(jù)臨床評價及

協(xié)作組單位的先進療法，不斷地進行修訂、總結(jié)。使診療方案在臨床

應(yīng)用過程中不斷完善。積極執(zhí)行實習(xí)生、進修生教學(xué)任務(wù)，積極參加

科研活動。通過以上努力，我院腸科就診范圍已達23個省，取得

了科科技二等獎一項。中風(fēng)科也逐漸被患者認可，影響力逐漸擴大。

（四）提高醫(yī)技科室水平、加強中藥藥事管理

醫(yī)院藥劑科設(shè)有中藥飲片庫房、中藥房、煎藥室、周轉(zhuǎn)庫等相關(guān)

科室。中藥房設(shè)備齊全，負責(zé)人取得中藥鑒別師證，采購管理制度完

善。煎藥室配備煎藥機3臺，能滿足醫(yī)院臨床煎藥要求。醫(yī)院定期開

展處方點評，并建有處方點評工作制度，確保臨床用藥合理。檢驗科

占有房屋4間，配有全自動生化血球儀、血凝儀等設(shè)備。臨床檢驗項

目能滿足我院臨床檢驗需求，檢驗科提供24小時急診檢驗服務(wù)，并

設(shè)有“急危值”報告制度，安全管理及流程符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)學(xué)影像

科設(shè)有放射、超聲、心腦電等科室，科室實行24小時急診檢查服務(wù)。

CT上崗人員具有大型醫(yī)療器械上崗操作許可證，科室定期召開疑難病

例分析與讀片會，對重點病理例進行隨訪。放射科定期接受管理部門

的環(huán)境定期評估和檢驗。

（五）開展中醫(yī)優(yōu)質(zhì)護理，提高護理質(zhì)量

多年來醫(yī)院致力于改善患者的就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)

院門診實行七日制、無節(jié)假日門診，對急診患者實行綠通道制度。

醫(yī)院及各科室建有嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任管理體系，定期召開醫(yī)療質(zhì)量

管理會議，對特殊技術(shù)實行審批、準(zhǔn)入制度，開展以中醫(yī)為特的優(yōu)

質(zhì)護理，護士病護比達到0.4,護理充分發(fā)揮中醫(yī)中藥特，開展中醫(yī)

護理技術(shù)操作。各科室根據(jù)科室病種，開展了中藥熏蒸、中藥灌腸、

中藥鼻飼、中藥霧化吸入、中藥鼻腔沖洗、中頻脈沖療法、耳穴、艾

條灸、毫針、拔火罐、牽引、TDP、穴位注射、穴位和蠟療等中

醫(yī)特護理項目，深受患者青睞。在開展原有中醫(yī)護理技術(shù)操作項目

的同時，新開展一些如刮痧、穴位貼敷療法、中藥涂擦療法等中醫(yī)護

理技術(shù)操作項目，注重中醫(yī)藥技術(shù)在護理工作中的應(yīng)用。按照《中醫(yī)

護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》等要求，積極開展辨證施護和中醫(yī)特專

科護理，加強中醫(yī)護理在老年病、慢性病防治和養(yǎng)生康復(fù)中的作用，

提供具有中醫(yī)藥特的康復(fù)和健康指導(dǎo)，制定了護士考核標(biāo)準(zhǔn)，完善

了護理缺陷上報制度等，使護理工作做到有章可尋，有據(jù)可依。

（六）突出中醫(yī)藥文化，開展治未病服務(wù)

中醫(yī)藥文化是中醫(yī)藥學(xué)的根基和靈魂，是中醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)發(fā)展的

內(nèi)在動力，也是中醫(yī)院發(fā)展的底蘊，我院積極開展中醫(yī)藥文化建設(shè)，

庭院建有張仲景塑像一座，各科室懸掛了中醫(yī)院知識，養(yǎng)生、飲食，

名家介紹的匾牌，制定了突出中醫(yī)特的院訓(xùn)、院歌，對員工進行禮

儀培訓(xùn)，印制了員工手冊，印制中醫(yī)藥健康教育處方，加強與大眾傳

媒合作，面向社會廣泛普及中醫(yī)藥知識，促進全社會形成“信中醫(yī)藥、

愛中醫(yī)藥、用中醫(yī)藥”的濃厚文化氛圍。

積極開展中醫(yī)藥防治慢性疾病、婦女、兒童、老年、

中藥戒煙、健康宣教等特項目，做好“治未病”預(yù)防服務(wù)。利

用醫(yī)院電子宣傳欄、中醫(yī)院網(wǎng)站等形式，廣泛宣傳通俗易懂的中醫(yī)藥

知識和簡便易行的技能，滿足廣大人民眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需

求。積極開展對口支援，常年派駐中醫(yī)藥人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行專業(yè)

技術(shù)指導(dǎo)，為國醫(yī)堂建設(shè)作出了貢獻

存在問題

1、全員規(guī)范化質(zhì)量管理意識有待進一步加強，管理隊伍的整體

能力亟待有效提升；

2、對專業(yè)技術(shù)人員的管理機制、激勵機制，亟待；

3、以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)亟待整體推進；

4、臨床路徑、單病種質(zhì)控等規(guī)范診療管理手段，亟待結(jié)合醫(yī)院

實際，在務(wù)求實效上取得實質(zhì)性進展；

5、以文化引領(lǐng)的醫(yī)療安全管理模式亟待建立；

6、醫(yī)院整體建設(shè)的完善、病人就醫(yī)環(huán)境的改善，尚待一定的時

間。

以上是我院此次中醫(yī)醫(yī)院巡查的自查情況，在今后的工作中我院

決心以此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查為契機，繼續(xù)完善反腐倡廉建設(shè)，堅持

醫(yī)院公益性，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特優(yōu)勢，不斷提高醫(yī)院管理和服務(wù)

水平，堅決不走過場、不留死角，將各項工作切實落到實處，營造中

醫(yī)特有的人文關(guān)懷環(huán)境，為人民眾提供高水平的、滿意的中醫(yī)藥服

務(wù)。