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        腸科住院病歷模板
        
			
        
				2022-04-18 12:13:32
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			  來源：[db:來源]
			
        
		
        
				
		
        
			
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        2022年4月18日發(fā)(作者：貴陽天倫不孕不育醫(yī)院)
        Xx醫(yī)院
        腸科住院病歷
        姓名：病室：床號：住院號：
        住址：：
        入院時間：年月日時記錄日期：年月日時
        病變陳述者：可靠程度：
        主訴：
        現(xiàn)病史：發(fā)病日期：病因或誘因：
        便血：無（）有（）排糞前（）排糞時（）排糞后（）射血（）
        滴血（）拭紙染血（）血：時間（經(jīng)常、間斷）
        疼痛：無（）有（）持續(xù)（）間歇（）排糞前（）排糞時（）
        排糞后（）性質(zhì)：跳痛（）刺痛（）脹痛（）隱痛（）
        灼痛（）墜痛（）抽掣痛（）
        外腫物：無（）有（）
        腫脹：無（）有（）部位：自行破潰（）切開（）
        傷口愈合（），愈合后又破潰（）
        脫出物：無（）有（）性質(zhì)：粘液（）膿液（）膿血（）氣味：味
        流出部位：由門流出（）由瘺口流出（）由流出（）
        流出物（間斷、經(jīng)常）
        發(fā)熱：天。瘙癢：有(),無().白天（）夜間（）持續(xù)（）天
        大便：次、每日，質(zhì)：
        其他敘述：門墜脹（）門潮濕（）門干燥（）周皮疹（無、有）
        既往史：輸血史（有、無），手術(shù)外傷史（有、無）
        藥物過敏史（有、無）月經(jīng)史：
        體格檢查
        T℃P次∕分R次∕分BPmmHg(或kpa)
        一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)（良好、中等、不良）查體（合作、不合作）皮膚（正常、黃、蒼白）
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        姓名：病室：床號：住院號：
        住院病歷
        淺表淋巴結(jié)：
        頭顱：五官：
        頸部：對稱（是、否）軟（是、否）頸靜脈怒張（有、無）氣管（居中、偏左、偏右）
        甲狀腺（正常、腫大）
        胸部：雙側(cè)肺呼吸音（清晰、粗糙）,（干、濕）性羅音（有、無）,胸膜摩擦音（有、無）
        心率次∕分心律（齊、不齊）病理性雜音（有、無）
        腹部：腹壓痛（有、無）反跳痛（有、無）肝、脾肋下（未捫及、肋下觸痛）肝區(qū)、脾區(qū)、
        雙側(cè)腎區(qū)、叩擊痛（有、無）
        脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）
        神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（存在、不存在）;病理反射（引出、未引出）
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        門外觀：周皮膚素沉著（均勻、不均勻、變淺、變深）腫脹（有、無）范圍大小
        腫物（有、無）大小位置顏外口:有()、無()
        位置:脫出物（有、無）形態(tài)大小顏其它：
        指診：周壓痛（有、無）,食指、小指（能、否）納入門，進指感（強、弱）
        腫物（觸及、未觸及）大小硬度（軟、中、硬）,活動度；
        表面（光滑、粗糙），血染指套（有、無），其它
        門鏡檢：腫物（有、無），大小顏位置滲血（有、無），糜爛（有、無）
        裂口（有、無）長度內(nèi)口（有、無）位置
        其它
        探針檢查：
        輔助檢查：
        （截石位）
        入院診斷
        科主任：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：
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