新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識

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中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組

《中華兒科雜志》編輯委員會

中華兒科雜志，2014,52（10）：745—748。DOI:10。3760/cma。j。issn。0578-1310.2014.10。

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以未結合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問題,膽紅素腦病在

我國也并非罕見1

]。高膽紅素血癥的監(jiān)測、高危因素的評估以及正確及時的處理對于預防重［

度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義.血清總膽紅素（TSB）水平對個體的危

害性受機體狀態(tài)和內環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡單地用一個固定的界值作為干預標

準。中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組在2001年曾經起草制定”新生兒黃疸干預推薦方案"

［2］，2009年又在此基礎上進行修訂，提出了”新生兒黃疸診療原則的專家共識”3

]。針對近年［

來新生兒在產科住院時間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及

核黃疸仍時有發(fā)生等情況，有必要對2009年"專家共識"進行補充和修訂。此次修訂，既參

考美國兒科學會（AAP)2004年發(fā)表的”胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”

適合我國實際情況.

［4］，又更

1．新生兒高膽紅素血癥：

新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考

慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani

等5

]所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參［

考(圖1)。當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。根據不同的膽

紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB

峰值超過342μmol/L（20mg/dl）;極重度高膽紅素血癥:TSB峰值超過427μmol/L（25mg/dl)；

危險性高膽紅素血癥:TSB峰值超過510μmol/L（30mg/dl）。

圖1新生兒小時膽紅素列線圖（Bhutani等［5］）

2．急性膽紅素腦?。?/p>

急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB>342μmol/L(20mg/dl）和(或）上升

速度〉8.5μmol/L（0。5mg/dl）、〉35周的新生兒。膽紅素神經毒性所致的急性中樞神經

系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現(xiàn)肌張力增高，角弓反

張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病時通常缺乏典型癥

狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等,不易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病

的TSB峰值在427μmol/L(25mg/dl)以上,但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能

發(fā)生，低出生體重兒甚至在171～239μmol/L(10～14mg/dl）即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的

高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖–6–磷酸脫氫酶（G6PD)

缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據患兒高

膽紅素血癥及典型的神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像（MRI）和腦干聽覺誘發(fā)電位可以

輔助診斷,頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經節(jié)蒼白球T1WI高信號,數(shù)周后可轉變?yōu)門2WI高

信號；腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP)可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失;BAEP早期改變常呈

可逆性。

3．核黃疸：

指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包

括錐體外系運動障礙、感覺神經性聽力喪失、眼球運動障礙和牙釉質發(fā)育異常。

1．TSB的測定：

目前在新生兒黃疸的風險評估及處理中均按照TSB作為計算值.TSB是診斷高膽紅素

血癥的金標準.

2．經皮膽紅素水平（TcB）的測定：

系無創(chuàng)性檢查，可動態(tài)觀察膽紅素水平的變化,以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB

與TSB值應該一致,但是受新生兒接受光療及皮膚素等影響時,其結果不一定與TSB水平

完全一致.另外值得注意的是在膽紅素水平較高時測得的TcB值可能低于實際TSB水平,因

此在TcB值超過小時膽紅素列線圖的第75百分位時建議測定TSB。在臨床使用中應定期對

儀器進行質控[

6.］

3．呼出氣一氧化碳(ETCOc）含量的測定:

血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO。測定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素

生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預測發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能［7］。若沒有條件

測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生成情況的參考。

目的是降低血清膽紅素水平，預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最

常用的有效又安全的方法.換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用

于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽紅腦病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可以起到輔助治

療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經毒性中起決定作用,且國內尚無條件普及血清

游離膽紅素的定量檢測，因此當新生兒存在游離膽紅素增高的因素,如低血清白蛋白、應用

與膽紅素競爭白蛋白結合位點的藥物、感染時，建議適當放寬干預指征。TSB與白蛋白(Alb）

比值（B/A）可作為高膽紅素血癥干預決策的參考8

]。［

(一)光療

1．光療指征:

光療標準很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應該有不同的光

療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素.出生胎齡35周以上的晚期早產兒和

足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（圖2)[

4，或將TSB超過Bhutani］

曲線（圖1)95百分位數(shù)作為光療干預標準。在尚未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機構可

適當放寬光療標準。出生體重<2500g的早產兒光療標準亦應放寬，可以參考表19

]。在極［

低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫的新生兒，可以給予預防性光療，但對于〈1000

g早產兒，應注意過度光療的潛在危害.在結合膽紅素增高的患兒，光療可以引起"青銅癥”，

但無嚴重不良后果。

圖2胎齡≥35周的光療參考曲線［4

]

表1

出生體重〈2500g

的早產兒生后不

同時間光療和換

血血清總膽紅素

參考標準(mg/dl，

1mg/dl＝17.1

μmol/L)

2．光療設備與方法：

光源可選擇藍光(波長425～475nm）、綠光(波長510～530nm)或白光（波長550～600

nm)。光療設備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法有單面光療和雙面光療.

光療的效果與暴露的面積、光照的強度及持續(xù)時間有關。光照強度以光照對象表面所受到的

輻照度計算,標準光療光照強度為8～10μW/（cm2·nm)，強光療為30μW/(cm2·nm).膽紅素水

平接近換血標準時建議采用持續(xù)強光療［10］.

3．光療中應注意的問題：

光療時采用的光波波長最易對視網膜黃斑造成傷害，且長時間強光療可能增加男嬰外

生殖器鱗癌的風險[

11

]，因此光療時應用遮光眼罩遮住雙眼,對于男嬰，用尿布遮蓋會陰部，

盡量暴露其他部位的皮膚。光療過程中不顯性失水增加，應注意補充液體，保證足夠的尿量

排出。監(jiān)測患兒體溫，避免體溫過高。光療時可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應，依據其程度決

定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解.光療過程中密切監(jiān)測膽紅素水平的變化,一般

6～12h監(jiān)測一次.對于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4～6h內監(jiān)測。

當光療結束后12~18h應監(jiān)測TSB水平，以防反跳。

4．停止光療指征：

對于〉35周新生兒，一般當TSB<222～239μmol/L(13～14mg/dl)可停光療。具體方法

可參照:（1）應用標準光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，

停止光療；（2)應用強光療時，當TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，

改標準光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl）以下時，停止光療；

（3）應用強光療時,當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl)以下時，停止光

療。

（二）換血療法

1．換血指征:

(1)出生胎齡≥35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的換血

參考標準(圖3)[

4

]，出生體重<2500g的早產兒換血標準可參考表1。在準備換血的同時先給

予患兒強光療4～6h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或對于免疫性溶血患兒在光療后

TSB下降幅度未達到34～50μmol/L（2～3mg/dl)立即給予換血。(2)嚴重溶血，出生時臍血

膽紅素〉76mmol/L(4.5mg/dl），血紅蛋白〈110g/L,伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已

有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達到換血標準,或TSB在準備換血期間

已明顯下降，都應換血.在上述標準的基礎上,還可以B/A作為換血決策的參考，如胎齡≥38

周新生兒B/A值達8。0，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35～37周新生兒B/A值達7。2,胎齡35~38

周伴溶血新生兒B/A值達6.8，可作為考慮換血的附加依據。

圖3胎齡35周以上早產兒以及足月兒換血參考標準[

4

]

2．換血方法：

(1）血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親,ABO血型同患兒,緊急情況下也

可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細胞和AB型

血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血.建議紅細胞與血漿比例為2～3∶1。

(2）換血量:為新生兒血容量的2倍(150~160ml/kg）。(3）換血途徑：可選用臍靜脈或其他

較粗的外周靜脈，也可選用臍動脈或外周動脈、外周靜脈同步換血.

3．換血中應注意的問題:

（1）換血過程中應注意監(jiān)測生命體征(體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄.

注意嚴格無菌操作。（2）注意監(jiān)測血氣、血糖、電解質、血鈣、血常規(guī)。(3）換血時需等

容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90～120min內。（4)換血后可發(fā)生TSB反彈，

應繼續(xù)光療，并每4小時監(jiān)測TSB。如果監(jiān)測TSB超過換血前水平應再次換血。

(三）藥物治療

1．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG):

確診新生兒溶血病者可采用IVIG0。5～1。0g/kg于2~4h靜脈持續(xù)輸注。必要時可

12h后重復使用1劑.

2．白蛋白：

當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補充白蛋白1g/kg，

以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常,則沒有必要

額外補充白蛋白。但如存在酸中毒，應首先予以糾正。

1．高危因素的評估:

每個新生兒出生后都應進行高膽紅素血癥高危因素的評估,對于存在高危因素的新生

兒，住院期間應注意監(jiān)測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢,根據上述建議進行干預，并適當延

長住院時間。常見的高危因素包括：出生后24h內出現(xiàn)黃疸,合并有同族免疫性溶血癥或其

他溶血（如G6PD缺陷),胎齡37周以下的早產兒,頭顱血腫或明顯淤斑,單純母喂養(yǎng)且因喂

養(yǎng)不當導致體重丟失過多等。

2．出院后隨訪計劃的制定：

每例新生兒出院前都應該測1次TSB或TcB，若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線

（圖1）[

5

]的第75百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化.

出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）5

]的第75百分位以下的新生兒可以出院，但需［

根據出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計劃。鑒于我國目前大部分產科

分娩新生兒在出生后48至72h出院,剖宮產在96至120h出院，出院后隨訪計劃可參考表

2。對于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時間可以考慮提前.

表2

新生兒出院后的

隨訪計劃

1．母喂養(yǎng)性黃疸：

單純母喂養(yǎng)的新生兒最初3～5d由于攝入母量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循

環(huán)增加,導致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達到需要干預的標準；母喂養(yǎng)性

黃疸常有生理性體重下降〉12%。母喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母

喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母,必要時補充配方。已經達到干預標準的新生兒需按照本

指南給予及時的干預。

2．母性黃疸:

通常發(fā)生于純母喂養(yǎng)或以母喂養(yǎng)為主的新生兒.黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達

高峰,然后逐漸下降。若繼續(xù)母喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4～12周方消退；若停母喂養(yǎng),黃疸在

48~72h明顯消退。新生兒生長發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。

當TSB〈257μmol/L（15mg/dl）時不需要停母,〉257μmol/L(15mg/dl)時可暫停母3d，

改人工喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時則加用光療。母性黃疸的嬰兒若一般情況良好，

沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預防接種。

(杜立中馬曉路執(zhí)筆）

參加本共識討論的新生兒學組成員(按姓氏筆畫排列)：丁國芳馮星母得志莊思齊

杜立中陳超余加林楊于嘉周文浩鐘丹妮俞惠民薛辛東;其他參加本共識討論

的新生兒科專家(按姓氏筆畫排列）：馬曉路陳理華施麗萍

［1]中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.中國新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學調查研究

［J]．中華兒科雜志，2012，50：331–335.

[2]中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組。全國新生兒

黃疸與感染學術研討會紀要（附新生兒黃疸干預推薦方案）［J］。中華兒科雜志，2001，

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[3]《中華兒科雜志》編輯委員會,中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒黃疸診療原則的

專家共識[J]。中華兒科雜志，2010，48：685–686。

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