新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)(全文)

以未結(jié)合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，膽紅素腦病

在我國(guó)也并非罕見(jiàn)[1]。高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)、高危因素的評(píng)估以及正確及時(shí)的處理

對(duì)于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。血清總膽紅素(TSB)

水平對(duì)個(gè)體的危害性受機(jī)體狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，因此不能簡(jiǎn)單地用一個(gè)固

定的界值作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在2001年曾經(jīng)起草制定

"新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”[2],2009年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了“新

生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)"[3]。針對(duì)近年來(lái)新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短

及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測(cè)普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等清況，

有必要對(duì)2009年“專家共識(shí)”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂，既參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)

(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡之35周新生兒高膽紅素血癥處理指南"[4],又更適合

我國(guó)實(shí)際情況。

一、新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念

1.新生兒高膽紅素血癥：

新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因此在診斷高膽紅素

血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對(duì)于胎齡之35周的新生兒，目前

多采用美國(guó)Bhutani等［5］所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖或AAP推薦的光療

參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考(圖1)。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)95百分位時(shí)定義為高

膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡之35周的新生兒

高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥:TSB峰值超過(guò)342pmol/L(20

mg/dl);極重度高膽紅素血癥:TSB峰值超過(guò)427pmol/L(25mg/dl);危險(xiǎn)性高

膽紅素血癥：TSB峰值超過(guò)510pmol/L(30mg/dl)

o

2.急性膽紅素腦病：

急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見(jiàn)于TSB＞342pmol/L(20mg/dl)和(或)

上升速度＞8.5pmol/L(0.5mg/dl)、＞35周的新生兒。膽紅素神經(jīng)毒性所致

的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，早期表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出

現(xiàn)肌張力增高，角弓反張，激惹，發(fā)熱，驚厥，嚴(yán)重者可致死亡。低出生體重兒發(fā)生

膽紅素腦病時(shí)通常缺乏典型癥狀,而表現(xiàn)為呼吸暫停、循環(huán)呼吸功能急劇惡化等，不

易診斷。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的TSB峰值在427pmol/L(25mg/dl)以上，

但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171~

239|jmol/L(10?14mg/dl)即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅

素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、

敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)患兒高膽紅素

血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；頭顱磁共振成像(MRI)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可以

輔助診斷，頭顱MRI表現(xiàn)為急性期基底神經(jīng)節(jié)蒼白球T1WI高信號(hào)，數(shù)周后可轉(zhuǎn)變

為T(mén)2WI高信號(hào)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)可見(jiàn)各波潛伏期延長(zhǎng)，甚至聽(tīng)力喪失；

BAEP早期改變常呈可逆性。

3.核黃疸：

指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥，包

括錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力喪失、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。

二、高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)方法

的測(cè)定:

目前在新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理中均按照TSB作為計(jì)算值。TSB是診斷高膽紅

素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.經(jīng)皮膽紅素水平(TcB)的測(cè)定：

系無(wú)創(chuàng)性檢查，可動(dòng)態(tài)觀察膽紅素水平的變化，以減少有創(chuàng)穿刺的次數(shù)。理論上，TcB

與TSB值應(yīng)該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚素等影響時(shí)，其結(jié)果不一定與

TSB水平完全一致。另夕唯得注意的是在膽紅素水平較高時(shí)測(cè)得的TcB值可能低于

實(shí)際TSB水平，因此在TcB值超過(guò)小時(shí)膽紅素列線圖的第75百分位時(shí)建議測(cè)定

TSB

O

在臨床使用中應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)控［6］。

3.呼出氣一氧化碳(ETC。。含量的測(cè)定：

血紅素在形成膽紅素的過(guò)程中會(huì)釋放出C0

o

測(cè)定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素

生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預(yù)測(cè)發(fā)生重度高膽紅素血癥的可能［7］。

若沒(méi)有條件測(cè)定ETCOc,檢測(cè)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)水平也可作為膽紅素生

成情況的參考。

三、高膽紅素血癥的干預(yù)

目的是降低血清膽紅素水平，預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。光療是最

常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細(xì)胞，

一般用于光療失敗、溶血癥或已出現(xiàn)早期膽組齒病臨床表現(xiàn)者。另外還有一些藥物可

以起到輔助治療作用。鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經(jīng)毒性中起決定作用，且國(guó)

內(nèi)尚無(wú)條件普及血清游離膽紅素的定量檢測(cè)，因此當(dāng)新生兒存在游離膽紅素增高的因

素，如低血清白蛋白、應(yīng)用與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)的藥物、感染時(shí)，建議適當(dāng)

放寬干預(yù)指征。TSB與白蛋白(Alb)比值(B/A)可作為高膽紅素血癥干預(yù)決策的參

考［8］。

（一）光療

1.光療指征：

光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來(lái)界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光

療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期

早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2）[4],或^

TSB超過(guò)Bhutani曲線（圖1）95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。在尚未具備密切監(jiān)

測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重＜2500g的早產(chǎn)兒光療

標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)放寬，可以參考表1[9]。在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在淤斑、血腫

的新生兒，可以給予預(yù)防性光療，但對(duì)于＜1000g早產(chǎn)兒，應(yīng)注意過(guò)度光療的潛

在危害。在結(jié)合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥]但無(wú)嚴(yán)重不良后果。

2.光療設(shè)備與方法：

光源可選擇藍(lán)光（波長(zhǎng)425~475nm）、綠光（波長(zhǎng)510~530nm）或日光（波長(zhǎng)

550-600nm）

o

光療設(shè)備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。光療方法有單

面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。光照強(qiáng)

度以光照對(duì)象表面所受到的輻照度計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)光療光照強(qiáng)度為8~10|jW/（cm2

nm）,強(qiáng)光療為30pW/（cm2nm）

o

膽紅素水平接近換血標(biāo)準(zhǔn)時(shí)建議采用持續(xù)強(qiáng)光

療口0]

o

3.光療中應(yīng)注意的問(wèn)題：

光療時(shí)采用的光波波長(zhǎng)最易對(duì)視網(wǎng)膜黃斑造成傷害，且長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)光療可能增加男嬰外

生殖器鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)[11],因此光療時(shí)應(yīng)用遮光眼罩遮住雙眼，對(duì)于男嬰，用尿布遮蓋

會(huì)阻部，盡量暴露其他部位的皮膚。光療過(guò)程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補(bǔ)充液體，

保證足夠的尿量排出。監(jiān)測(cè)患兒體溫，避免體溫過(guò)高。光療時(shí)可出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不

良反應(yīng)，依據(jù)其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。光療過(guò)程中密

切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的變化，一般6~12h監(jiān)測(cè)一次。對(duì)于溶血癥或TSB接近換血水

平的患兒需在光療開(kāi)始后4~6h內(nèi)監(jiān)測(cè)。當(dāng)光療結(jié)束后12~18h應(yīng)監(jiān)測(cè)TSB

水平，以防反跳。

4.停止光療指征：

對(duì)于＞35周新生兒，一般當(dāng)TSBv222~239pmol/L(13-14mg/dl)可停光療。

具體方法可參照：(1)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于光療閾值膽紅素50pmol/L

(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(2)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低于換血閾值膽紅

素50pmol/L(3mg/dl)以下時(shí)改標(biāo)準(zhǔn)光療,然后在TSB降至低于光療閾值膽紅

素50pmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療；(3)應(yīng)用強(qiáng)光療時(shí)，當(dāng)TSB降至低

于光療閾值膽紅素50pmol/L(3mg/dl)以下時(shí)，停止光療。

(二才奐血療法

1.換血指征:⑴出生胎齡之35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國(guó)兒

科學(xué)會(huì)推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3）[4],出生體重＜2500g的早產(chǎn)兒換血標(biāo)準(zhǔn)可

參考表K在準(zhǔn)備換血的同時(shí)先給予患兒強(qiáng)光療4?6h,若TSB水平未下降甚至持

續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純涸诠獐熀骉SB下降幅度未達(dá)到34?50pmol/L（2-

3mg/dl）立即給予換血。（2）嚴(yán)重溶血，出生時(shí)臍血膽紅素＞76mmol/L（4.5

mg/dl）,血紅蛋白＜110g/L,伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。（3）已有急性膽

紅素腦病的臨床表現(xiàn)者無(wú)論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)，或TSB在準(zhǔn)備換血期間

已明顯下降，都應(yīng)換血。在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，還可以B/A作為換血決策的參考，如

胎齡238周新生兒B/A值達(dá)8.0,胎齡之38周伴溶血或胎齡35?37周新生兒B/A

值達(dá)7.2,胎齡35~38周伴溶血新生兒B/A值達(dá)6.8,可作為考慮換血的附加

依據(jù)。

2.換血方法：

⑴血源的選擇：RH溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下

也可選擇O型血。AB。溶血病如母親。型血，子為A型或B型，首選。型紅細(xì)胞和

AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細(xì)胞與血漿比例

為2~3：1。（2月奐血量：為新生兒血容量的2倍（150-160ml/kg）。

（3才奐血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動(dòng)脈或外周動(dòng)

脈、外周靜脈同步換血。

3.換血中應(yīng)注意的問(wèn)題：

（D換血過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓和氧飽和度），并做好記錄。

注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。（2）注意監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)。⑶換血時(shí)

需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90~120min內(nèi)。（4）換血后

可發(fā)生TSB反彈，應(yīng)繼續(xù)光療，并每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TSB

O

如果監(jiān)測(cè)TSB超過(guò)換血前水平

應(yīng)再次換血。

（三）藥物治療

1,靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）:

確診新生兒溶血病者可采用IVIG0.5~1.0g/kg于2?4h靜脈持續(xù)輸注。必

要時(shí)可12h后重復(fù)使用1劑。

2.白蛋白：

當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平＜25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1

g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正

常，則沒(méi)有必要額外補(bǔ)充白蛋白。但如存在酸中毒，應(yīng)首先予以糾正。

四、新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防

1.置I危因素的評(píng)估：

每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生

兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議進(jìn)行干預(yù)，并

適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。常見(jiàn)的高危因素包括：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免

疫性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷），胎齡37周以下的早產(chǎn)兒，頭顱血B中或

明顯淤斑，單純母喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致體重丟失過(guò)多等。

2.出院后隨訪計(jì)劃的制定：

每例新生兒出院前都應(yīng)該測(cè)1次TSB或TcB,若出院前膽紅素水平處于Bhutani曲

線（圖1）［5］的第75百分位以上，建議延長(zhǎng)住院時(shí)間，繼續(xù)留院監(jiān)測(cè)膽紅素水

平的動(dòng)態(tài)變化。出院前膽紅素水平處于Bhutani曲線（圖1）［5］的第75百分

位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨

訪計(jì)劃。鑒于我國(guó)目前大部分產(chǎn)科阻道分娩新生兒在出生后48至72h出院，剖宮

產(chǎn)在96至120h出院，出院后隨訪計(jì)劃可參考表2。對(duì)于存在上述高危因素的新生

兒，出院后隨訪時(shí)間可以考慮提前。

1,母喂養(yǎng)性黃疸:單純母喂養(yǎng)的新生兒最初3?5d由于攝入母量不足，胎

糞排出延遲,使得腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒，甚至達(dá)

到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；母喂養(yǎng)性黃疸常有生理性體重下降＞12%。母喂養(yǎng)性黃疸

的處理主要包括幫助母親建立成功的母喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母，必要時(shí)補(bǔ)

充配方。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需按照本指南給予及時(shí)的干預(yù)。

2.母性黃疸：

通常發(fā)生于純母喂養(yǎng)或以母喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后,2周左右

達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4?12周方消退；若停母

喂養(yǎng)，黃疸在48~72h明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生

理性高膽紅素血癥的原因。當(dāng)TSBv257pmol/L(15mg/dl)時(shí)不需要停母，＞

257pmol/L(15mg/dl)時(shí)可暫停母3d,改人工喂養(yǎng)。TSB＞342

|umol/L(20mg/dl)時(shí)則加用光療。母性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒(méi)有其他

并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預(yù)防接種。