運用黃芪配伍規(guī)律探討

近代名醫(yī)張錫純對于黃芪的運用經(jīng)驗豐富,配伍靈活,自出機杼,頗多卓見,

啟人思路,茲擷要探折如下,以示其旨。

1黃芪配知母,益氣滋陰止消渴

張氏認為,消渴證為元氣不升所致,故治以升補元氣。其所創(chuàng)之玉液湯,即重用

黃芪作為主藥,助脾氣上升,散精達肺,升補元氣。認為黃芪不但補氣,用之得當,

尚能滋陰。同時配伍知母,生津潤燥,二者配合,有陽升陰應(yīng),云行雨施之妙。且

知母能制約黃芪之溫熱之性,兩相配伍,藥性平和,始能久服無弊。張氏在治療

消渴證時強調(diào)先清其實熱,然后更易收捷效。

張氏治療虛勞證,亦常用此二者為主,如常用黃芪18g,知母24g同煎,治

陰虛身熱之勞嗽證。黃芪大補肺氣以益水之上源,使氣旺生水。知母能滋肺中津

液,使肺腎同治,金水相生,煩熱自退而取效。服數(shù)劑后又加以丹參,當歸等活血

之品,防其虛勞日久而成之血痹。

對于陰虛有熱之勞嗽證,常重用黃芪、知母,莫不隨手奏效。黃芪、知母雖可退虛

熱,但熱甚者,須加生地黃。

2黃芪配龍牡,補肝收斂止崩漏

張氏所創(chuàng)之安沖湯、固沖湯均用黃芪配龍骨、牡蠣,治崩漏,月經(jīng)過多等證。

并配以海螵蛸、茜草固澀下焦,為治崩漏之主藥。對于血熱妄行者,宜加重生地、

知母用量。如屬氣分熱盛兼外感者,宜用白虎加參湯。重用生石膏90g,使火熱

清后,方可用安沖湯。對于外邪未去者,當先祛邪,然后再安沖止血固本,是為正

治。對于血崩失血多者,強調(diào)龍、牡宜煅用,加強收澀之力,療效更好。基本可

以達到一劑血止的效果。對于血崩證,用固沖湯不效者,此為大氣下陷,宜加柴

胡6g,并加重黃芪用量,認為柴胡為治大氣下陷致崩漏之主藥。

3黃芪配干姜,溫通心陽蠲寒飲

張氏認為,黃芪善開寒飲,且常配伍干姜,治療寒飲結(jié)胸之喘嗽證。生黃芪補

胸中大氣,大氣壯旺,心肺陽足,自能運化水飲。干姜辛散化飲,補心肺之陽,陽

足則陰霾自開。其所創(chuàng)之理飲湯,即重用干姜開寒飲,氣分不足者,加重生黃芪溫

補元氣。心肺陽虛,不能運化精液,痰飲內(nèi)生者,又配少許厚樸,“厚樸多用破氣,

少用則通陽”,借其溫通之性,使陽通氣降。干姜可重用至30g,旨在通陽散飲。

對于胸中痰飲郁結(jié)者,有時亦單用干姜10g～30g,煎服數(shù)劑,繼之加黃芪,每

收佳效。張氏認為此配伍正合“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”之旨。這是張氏對于“善

治痰者不治痰而治氣”的發(fā)揮。補氣通陽,散寒開飲,豐富了治飲之法。

4黃芪配沒,托毒生肌斂瘡瘍

張氏認為,黃芪治療瘡瘍頑疾,常配伍香、沒藥,補氣托瘡與活血消腫并

用,對于多種惡瘡均適用。其所創(chuàng)之消瘰丸、內(nèi)托生肌散,重用黃芪,補氣分以

生肌肉,香、沒藥化腐解毒,助黃芪以生肌。并強調(diào)治此類疾患,黃芪、、

沒均宜生用。黃芪必用生者,生用則補中有宣通之力,若炙之,則一于溫補,固于

瘡家不宜也。、沒若炒用之,則流通之力頓減。可見張氏治療瘡瘍重在流通氣

血,消補兼施。其在治療瘡瘍時,方中常加入當歸、丹參、香、沒藥,即宗氣血

流通之旨。大具融化氣血之力,其所創(chuàng)之活絡(luò)效靈丹,治療氣血凝滯,內(nèi)外瘡瘍,

心腹肢體疼痛,亦衷此法。此外,、沒對于一切瘡瘍腫疼,亦可外用,為粉以外

敷瘡瘍能解毒消腫,生肌止痛,恒多奇效。二者雖為開通之品,但不至耗傷氣血,

誠良藥也。

5黃芪配內(nèi)金,消補并用通石淋

張氏常用黃芪配伍雞內(nèi)金以治療砂淋、石淋,即泌尿系結(jié)石。石淋證的病機

是三焦氣化瘀滯,加之勞力、勞心過度,或房勞過度,膀胱暗生內(nèi)熱,內(nèi)熱與瘀滯

煎熬,久而結(jié)成砂石。其所創(chuàng)之石淋丸,即以此二者配伍為主。久淋必氣虛,故

以黃芪補助氣分,氣分壯旺,能運化藥力。黃生雞內(nèi)金,消化砂石,善消硬物。

筆者對此頗有體會,在治療結(jié)石病時,重用黃芪,既扶已傷之正氣,又能運化藥

力,使藥物更好地發(fā)揮作用。加雞內(nèi)金消石溶石,兼有活血化瘀之力,善化有形

瘀積。加滑石滑利尿道兼以清熱。為加強活血之力,筆者在臨證中亦常加三棱、

莪術(shù),以助雞內(nèi)金活血軟堅化石,另酌加金錢草、海金砂等利水通淋之品,每收

捷效。黃芪配雞內(nèi)金不但能治結(jié)石,尚能治婦女經(jīng)閉諸證,尤其對于久治不愈者,

效果更加明顯。亦配伍莪術(shù)、三棱。對瘀血甚者,加生水蛭,則可消瘀血于無形。

綜上所述,張氏對于黃芪的配伍運用多有創(chuàng)見,余如：黃芪配參術(shù)固厥脫;

黃芪配赭石起痿廢;黃芪配升柴療氣陷;黃芪配山藥理虛勞;黃芪配硝石退黃疸

均有獨到見解,可資臨證借鑒,值得進一步研究。

張錫純婦科用藥特

近代名醫(yī)張錫純一生行醫(yī),注重實踐,講求療效,不僅長于內(nèi)科病證的診

治,對婦產(chǎn)科疾病的用藥也獨具匠心。其繼承古方,師古不泥古,結(jié)合女性特有

生理、病理特點,既能變通運用古方,又善于創(chuàng)制新方。所創(chuàng)治療婦科疾病的新

方17首,包括經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等,其中的固沖湯固沖攝血、益氣健脾,止血不留

瘀,扶正以固本,作為益氣健脾、固崩止血治法的代表方而收載于《方劑學》教

材之中;其中的壽胎丸補腎養(yǎng)血安胎,作為治療胎漏、胎動不安的典范而收載于

《中醫(yī)婦科學》教材中。張氏認為月經(jīng)病的病機是沖任失調(diào),所以治療上重視調(diào)

理沖任,從溫補氣血、益氣攝血、活血化瘀、消癥散結(jié)、溫腎暖宮等不同的角度

來調(diào)理沖任,故其調(diào)經(jīng)方多以“沖”命名,如理沖湯、安沖湯、固沖湯、溫沖湯

等。其對妊娠病的治療,慎用滑利、滲利之品,善用質(zhì)粘補腎固胎藥品,祛邪同

時兼顧護胎。如其運用仲景白虎加人參湯治療妊娠瘟病,以生地易知母,認為知

母性滑,于胎不利,而生地不僅清熱,尚具補腎安胎之力;以山藥易粳米,認為山

藥汁濃粘,護胃和中,固腎安胎,既退邪熱又不損胎元。張氏臨證用藥靈活變通,

現(xiàn)將其治療婦科疾病的用藥特總結(jié)如下,以饗同道。

一、善用香附柴胡,解郁宣通調(diào)經(jīng)

張氏認為,婦女性多憂思,易肝氣不舒,使臟腑經(jīng)絡(luò)氣機郁閉,陽氣郁遏不

能外達。婦女以血為本,氣行則血行,氣滯則血凝,故肝郁氣滯血瘀致沖任失常,月事

不調(diào),見經(jīng)候無常、經(jīng)量短少、經(jīng)行腹痛等。張氏常用香附、柴胡二藥,以柴胡之

軒舉、香附之宣通,暢通抑遏之陽氣。柴胡輕清升散、香附辛香走竄,能疏肝解郁,

調(diào)經(jīng)止痛,二藥合用,解郁行氣之力尤強。配伍黃芪益氣健脾,行氣而不耗氣;配

伍當歸、生地、玄參滋補陰血,行氣而不傷陰血。如此用藥使陽氣宣通,氣血調(diào)

和,沖任通盛,月候如常,故以此配伍組成其婦科方中的第一方──玉燭湯,體現(xiàn)

了其調(diào)經(jīng)的一則治法：調(diào)和氣血,既重血的充盈,又重氣的宣通。

二、龍牡烏賊茜草,固崩止帶化瘀

崩中漏下、月經(jīng)過多、產(chǎn)婦下血,不論病因何故,皆為沖任不固,當固沖攝

血,挽欲脫之氣,護欲竭之陰血,此乃治標救急之法,張氏習用龍骨、牡蠣、烏賊

骨、茜草相合組方。其認為龍骨質(zhì)澀能固脫止血,牡蠣咸澀能固精治療女子崩帶,

二藥合用收澀之力大增。牡蠣生用能收斂且具開通之性,有固澀不留瘀之妙,煅

用則收澀之力更強,故除血崩用煅龍牡外,余皆用生龍牡。張氏每于用龍牡之際

伍以烏賊骨、茜草,借其收澀之性以固崩止帶,借其化瘀之功以止血而不留瘀,

所以在其治崩漏帶下的安沖湯、固沖湯、清帶湯中,均有龍骨、牡蠣、烏賊骨、

茜草的配伍使用,“四藥匯集成方,其能開通者,兼能收澀,能收澀者,兼行開通,相助

為理,相得益彰”。

三、三棱莪術(shù)合方,能治血瘀諸疾

瘀血阻滯沖任,可致經(jīng)閉不行,或產(chǎn)后惡露不盡、癥瘕、腹痛,故祛瘀可啟

閉通經(jīng),消癥散結(jié)。三棱、莪術(shù)性微溫,為化瘀血之要藥,張氏認為三棱化血之力大

于莪術(shù),莪術(shù)理氣之力優(yōu)于三棱。所以其治療瘀血所致之經(jīng)閉不行、產(chǎn)后惡露不

去、癥瘕,常二藥相伍為用,以消瘀活血。其雖有逐瘀過猛傷正之弊,但張氏認

為,人之臟腑,一氣貫通,若一處受攻,則他處可為之救應(yīng),故宜詳審病根結(jié)聚之處,用

對證之藥一二味,專攻其處,即使其處氣血偶有傷損,其他臟腑氣血猶可為之輸將

貫注、救應(yīng)。且常配伍黃芪、黨參等益氣健脾之品,既保護氣血,使瘀血去而氣血

不傷,又使參芪得三棱、莪術(shù)之通達,補而不滯,如理沖湯、理沖丸皆有此巧妙的配

伍。

四、不畏水蛭峻猛,巧妙配伍消癥

水蛭氣味咸平,善入血分,逐瘀血,破癥瘕,世人畏其性猛,鮮有用者。張氏結(jié)合

水蛭的生活習性,剖析其活血祛瘀特點,認為其喜食人血,而性又遲緩善入,遲緩則

不傷新血,善入則堅積易破,放具有破瘀血而不傷新血之妙;且其黑下趨,善破沖

任之瘀、故治療瘀血堅結(jié)阻滯沖任所致之癥積結(jié)塊,能收良效。如理沖丸的組方

中,注意配伍益氣養(yǎng)血的黃芪、當歸,共同調(diào)理沖任氣血,使其不致逐瘀過猛損傷

沖任氣血。此法為后世醫(yī)家推崇,尤其是治療子宮內(nèi)膜異位癥的組方中,多用此法。

五、重用赭石半夏,降逆和胃安胎

張氏認為妊娠惡阻劇烈者,其氣化津液不能下達,大便燥結(jié),旬余不通,甚者可

致上下關(guān)格不通,滿腹作痛。惡阻不除,飲食不下,使津液虧少,氣血乏源,胎元難充,

胎體難,危及性命,此時非大力之藥不能挽回。代赭石赤,性微涼,質(zhì)重墜,善鎮(zhèn)逆

氣,降痰涎,止嘔吐,通燥結(jié),用之得當,能建奇效。對于初孕嘔吐,用生赭石、半夏,

調(diào)入蜂蜜徐徐溫飲,借其鎮(zhèn)逆之功,以降上逆之沖氣胃氣,則氣化乃平。張氏認為在

早孕階段服之對胎兒并無大礙,因為此時胎體未成,惟是經(jīng)血凝滯,赭石毫無破血

之性,故服之無妨。對于病情劇烈急迫者,應(yīng)不畏重墜,用其降沖和胃,和順氣機,使

嘔吐止,氣血生,胎安母健。

六、菟絲阿膠相伍,補腎益精保胎

張氏認為胎元牢固與否,多與胎元質(zhì)量有關(guān),保胎用藥應(yīng)能改善胎元質(zhì)量,促

進與母體之間的相容協(xié)調(diào)。胎元為父精母血所化,稟承先天,故用藥從補腎立足,

在諸多補腎藥中,尤其青睞菟絲子,因其甘溫入腎,補腎固精力強。補腎之際,不忘養(yǎng)

血化精,習用阿膠等血肉有情之品,補陰血以養(yǎng)胎體。菟絲子與阿膠合用,補腎益精,

養(yǎng)血固胎。對滑胎病人還當預(yù)防性用藥,應(yīng)于受孕后一月開始服用,以鞏固胎元。

若胎元已動,或已下血,應(yīng)益氣固澀,當以黃芪、生地、龍骨、牡蠣以救急,再以菟絲

子、阿膠以固本。

七、靈活配伍黃芪,調(diào)經(jīng)生舉陷

黃芪性溫味甘,補氣兼能升氣。張氏所制17首新方中,就有8首使用黃芪,

在其他新方的加減運用中,也多伍用黃芪。組方若配當歸,則合當歸補血湯之意補

氣生血,調(diào)補沖任,治療月經(jīng)過少、缺,如玉燭湯、滋湯;若配伍三棱、莪術(shù)等

活血化瘀藥,補氣活血,治療沖任瘀血、經(jīng)閉不行,如理沖湯、理沖丸;若配龍骨、牡

蠣,固沖攝血,治療崩漏、月經(jīng)過多、產(chǎn)后下血,如安沖湯、固沖湯;若配柴胡、香、

沒藥,升陽舉陷,活血通絡(luò),可治療陰挺,如升肝舒郁湯。

總之,張氏遣藥組方,輕重得當,峻猛有節(jié),其用藥經(jīng)驗,值得后人研究和運用。