·552·北京中醫(yī)藥2009年7月第28卷第7期BeijingJournalofTraditionalChineseMedicine，July，.28,No.7

·醫(yī)案醫(yī)話·

從三焦論治喘證

顧恪波

【關(guān)鍵詞】喘證；辨證論治；三焦；醫(yī)案

以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的喘證往往是呼

吸科重病患者急迫之所在、性命之所懸。目前認(rèn)為，

喘證可從虛、實(shí)兩方面論治，但可見寒熱轉(zhuǎn)化、虛實(shí)

錯雜，故屬內(nèi)科難治病證之一[1]。筆者認(rèn)為，喘證病

機(jī)復(fù)雜，往往虛實(shí)、寒熱、表里、上下錯綜，氣、血、水

相互影響而為病，如能從三焦論治則可執(zhí)簡御繁，

收效于意外。正如《金匱要略》中“咳逆倚息不得臥”

“咳而上氣，煩躁而喘”“咳而上氣，其人喘”等，揭示

了“喘”之本質(zhì)實(shí)為“氣逆”；而《難經(jīng)》中“三焦者，水

谷之道路，氣之所終始也”“原氣之別使，主持諸氣”

等論述，則說明了三焦是氣機(jī)尤其是原氣升降

出入的通道，總司全身氣機(jī)和氣化。因此，欲理順呼

吸之氣機(jī)，決不能僅止于肺，還須從上、中、下三焦

進(jìn)行調(diào)理。試舉例說明之。

發(fā)呼吸困難，時有心悸、氣短，活動后加重，雙下肢輕

度水腫。查體：呼吸28次·min-1，口唇紫紺，雙肺氣腫

征，雙肺可聞及滿布干啰音及中量濕啰音，心率112

次··min-1，律不齊，可聞及期前收縮5～8次min-1，雙下

肢輕度可凹陷性水腫。舌暗淡，舌邊可見瘀斑，舌底脈

絡(luò)顯露，舌苔白膩微黃，脈促、弦滑，沉取脈弱澀。血?dú)?/p>

分析為I型。中醫(yī)辨證為心氣虧虛，水飲犯

肺，痰熱內(nèi)蘊(yùn)之喘證，予清肺化痰、宣肺平喘、養(yǎng)心通

絡(luò)、活血利水法，方用麻杏石甘湯合瓜蔞薤白半夏湯

化裁，藥物組成：炙麻黃9g，生石膏15g（先煎），杏仁

10g，黃芩10g，蒲公英30g，膽南星15g，法半夏

15g，全瓜蔞15g，薤白10g，生黃芪10g，地龍10g，

僵蠶10g，桃仁10g，水紅花子10g，車前子10g，生

甘草6g。水煎，每日1劑。連續(xù)服藥10余劑，咳喘明

顯減輕，偶有咳嗽，咳痰，活動后稍喘息、氣短、心悸，

休息后緩解，雙下肢水腫消失，帶藥出院調(diào)理。

按：本例患者因上焦心肺并傷，宿痰瘀血阻于肺

內(nèi)，加之心氣虛餒較重，不能制水，水飲犯肺，肺失宣

肅，郁而化熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，故致病情加重。治療時須心

肺同調(diào)、氣血并舉，根據(jù)“治上焦如羽，非輕不舉”之

1上焦主病，治以上焦

患者，女，67歲，2007年10月26日入院。患者反

復(fù)咳喘20余年，明確診斷為“慢性喘息型支氣管炎、

阻塞性肺氣腫、冠心病”。素少氣懶言，動則氣短、心

悸、出汗，休息后可緩解，易感冒。本次發(fā)病時癥見：咳

嗽，吐大量白泡沫痰，喘息，氣粗，喉間痰鳴，夜間陣

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

肌，具有較強(qiáng)的解痙、鎮(zhèn)痛作用，同時也能溫和、持續(xù)

地促進(jìn)膽汁分泌，加強(qiáng)膽囊收縮，抑制細(xì)菌，因而具有

明顯的利膽功效[7]，臨床常用于膽囊切除術(shù)后綜合征

的治療。從本觀察結(jié)果可以看出，疏肝利膽湯在改善

右脅或右上腹部疼痛或脹悶不適發(fā)作頻率、疼痛不適

程度以及消化不良癥狀方面均優(yōu)于羥甲香豆素，對膽

囊切除太后綜合征患者確有療效。

參考文獻(xiàn)

[1]

[2]

黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

張伯臾，董建華，周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？萍?/p>

出版社，1984：121.

鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥

科技出版社，2002:365.

趙景濤.消化內(nèi)科分冊[M].北京：北京科技出版社.2005：386.

葉顯純.中藥學(xué)[M].上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1988：

381，276.

國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].2部.北京:

化學(xué)工業(yè)出版社，2005:659-660.

2004：287.

李乾構(gòu)，周文學(xué)，單兆偉.實(shí)用中醫(yī)消化學(xué)[M].北京：人民

衛(wèi)生出版社，2001：797-813.

作者單位：100039，北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科

作者簡介：劉寶山，男，36歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)

師，中醫(yī)科主任。主要研究方向：消化系統(tǒng)、心腦血管

系統(tǒng)疾病的診斷與治療。

（收稿日期：2009-03-24）

北京中醫(yī)藥2009年7月第28卷第7期BeijingJournalofTraditionalChineseMedicine，July，.28,No.7·553·

故，用藥多選輕清宣發(fā)之品。選方麻杏石甘湯在《傷

寒論》中即用于治療肺熱咳喘，而瓜蔞薤白半夏湯則

在《金匱要略》中用于治療痰濁胸痹，二者配伍則適

宜于治療上焦心肺之病證。方中麻黃、杏仁、瓜蔞、薤

白等均屬質(zhì)輕之品，輕清上浮，有利于歸經(jīng)上焦，并

可起到引經(jīng)報使之作用；黃芩、蒲公英、桃仁、水紅花

子、地龍、僵蠶、車前子等亦屬于上焦用藥或質(zhì)輕之

品；唯石膏、膽南星、法半夏等質(zhì)偏重，但都味辛能

散，本身亦能歸于肺經(jīng)，用于清熱化痰力峻效專，實(shí)

屬必用之品；生黃芪則能補(bǔ)能托，補(bǔ)益心肺最為適

宜。因此諸藥協(xié)同，可起到補(bǔ)益心肺、活血化痰、清熱

利水、止咳平喘之作用，故而臨床療效顯著。

3上下焦同病，上下焦并調(diào)

患者，女，69歲，2005年10月21日入院。患者

反復(fù)咳喘40余年，明確診斷為“慢性喘息型支氣管

炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、3級高血壓”。本

次發(fā)病時癥見：咳嗽，吐中量白黏痰，喘息，日?；?/p>

動后明顯，雙膝酸軟，乏力，急躁易怒，時感頭暈耳

鳴，勞累后明顯。查體：呼吸24次·min-1，血壓180/

100mmHg，口唇紫紺，雙肺氣腫征，雙肺可聞及中量

干啰音，雙下肺可聞及少量濕啰音，心率96次·min-1，

律齊。腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。舌暗紅蒼老而

皺縮，苔黃膩而干、前部剝脫，脈弦細(xì)。血?dú)夥治鰹镮I

型。中醫(yī)辨證為上焦痰瘀互阻、痰熱傷陰，

兼肝腎陰虛、肝陽上亢，予清熱化痰、活血化瘀、滋陰

益腎、平降肝陽法，方用麻杏石甘湯合麥味地黃丸化

裁，藥物組成：炙麻黃4g，生石膏12g（先煎），杏仁

2中上焦同病，中上焦并治

患者，男，59歲，2005年3月24日入院?；颊叻?/p>

復(fù)咳喘25年余，明確診斷為“慢性喘息型支氣管炎、

阻塞性肺氣腫”，平素伴有胃腸功能紊亂，大便時干

時溏，時有腹脹，矢氣后稍減，但排便、排氣均感困難、

無力。本次發(fā)病時癥見：咳嗽，吐中量白黏痰，喘息，

日?；顒雍蠹疵黠@，胸悶，氣短，倦怠，懶言，乏力，納

差，口淡無味，進(jìn)食后腹脹，大便先干后溏，2～3日一

行，排便無力。查體：呼吸22次·min-1，口唇紫紺，雙肺

氣腫征，雙下肺可聞及散在干啰音及少量濕啰音，腹

軟，無移動性濁音，雙下肢無水腫。舌暗淡，苔薄膩微

黃，脈弦遲，重按無力。血?dú)夥治鰹镮型。中

醫(yī)辨證為上焦痰瘀互阻、痰熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦脾胃虧虛，

予清熱化痰、活血化瘀，兼以補(bǔ)益脾胃，方用麻杏石

甘湯合四君子湯、旋覆代赭湯化裁，藥物組成：炙麻

黃5g，生石膏15g（先煎），杏仁10g，黃芩10g，膽

南星10g，法半夏10g，旋覆花10g（包），代赭石

10g，桑白皮10g，地骨皮10g，浙貝12g，竹茹30g，

桃仁10g，紅花10g，麥門冬15g，五味子5g，生

地黃20g，鹽知母10g，制龜板10g，制鱉甲10g，

夏枯草15g，磁石15g（先煎），生龍牡各15g（先

煎）。水煎，每日1劑。連續(xù)服藥30余劑，咳喘明顯減

輕，偶有咳嗽、咳痰，活動后稍喘息，急躁易怒、頭暈

耳鳴好轉(zhuǎn)，帶藥出院調(diào)理。

按：由于肝肺兩臟均主理氣機(jī)，上焦之肺氣上逆

常常亦可引動下焦之肝氣、肝火或肝陽上逆；而當(dāng)下

焦肝腎二臟同病時，則往往表現(xiàn)為陰虛陽亢。反之，

臨床亦可常見腎臟陰陽兩虛、腎不納氣、肝氣虛浮而

致肺氣不能鎮(zhèn)攝者，此類病人則常需溫腎回陽、重鎮(zhèn)

攝納并以救逆。本案中下焦治法是根據(jù)病人在痰瘀

互阻于上焦的基礎(chǔ)上，又見下焦肝腎陰虛、肝陽偏亢

之象。根據(jù)“治下焦如權(quán)，非重不沉”，予以重鎮(zhèn)或厚

重之品鎮(zhèn)攝之，在麻杏石甘湯合麥味地黃丸的基礎(chǔ)

上，取三甲復(fù)脈湯化裁治之。仍用麻杏石甘湯加桃

仁、紅花、桑白皮、地骨皮、浙貝、竹茹等化痰活血，治

上焦；助以麥味地黃丸加龜板、鱉甲、磁石、生龍牡等

滋補(bǔ)肝腎、重鎮(zhèn)攝納，治下焦；輔以夏枯草、知母清肝

瀉火，故取效驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).[M].上海:上海：科技出版社，1997:

10g，太子參15g，生白術(shù)15g，云茯苓15g，生黃芪

15g，陳皮10g，枳殼10g，桃仁10g，紅花10g，生

甘草6g。水煎，每日1劑。連續(xù)服藥20余劑，咳喘明

顯減輕，偶有咳嗽、咳痰，活動后稍喘息、氣短，乏力改

善，食欲可，大便調(diào)，帶藥出院繼續(xù)調(diào)理。

按：本例患者乃因咳喘日久，宿有痰瘀留著于上

焦，加之素體脾胃虧虛，水濕失于運(yùn)化，化為痰濁，上

壅于肺，故致肺失宣肅，郁而化熱，因此治療時除調(diào)理

上焦之外，還需固護(hù)中焦。因“治中焦如衡，非平不安”

之故，用藥多選健運(yùn)疏化、平升平降之品。處方中麻杏

石甘加黃芩、膽南星、法半夏、桃仁、紅花，即屬上焦用

藥，用以清熱化痰、活血通脈；四君子加黃芪、陳皮、枳

殼、旋覆花、代赭石為調(diào)和脾胃、運(yùn)化樞機(jī)。諸藥協(xié)同，

中上二焦并調(diào)，達(dá)到益氣固本、扶正祛邪之目的。

68-73.

作者簡介：顧恪波，男，35歲，主治醫(yī)師，碩士研

究生。主要研究方向：呼吸及消化系統(tǒng)疾病的診斷與

治療。

（收稿日期：2008-12-23）