臨證擷粹

重用活血化瘀藥治療慢性腎臟病臨證擷要

屈建明

1高磊平2唐鍵2顧鳴佳2

（1.常熟市東張衛(wèi)生院，江蘇常熟215537；?2.常熟市中醫(yī)院，江蘇常熟215500）

摘要

慢性腎炎作為腎病科的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)，近年來的臨床效果欠佳。臨證重用活血，輕用補(bǔ)氣為主的治療方

法，同時(shí)配合淡滲固攝法，用于慢性腎炎的診治，取得了滿意的療效。附驗(yàn)案2則以佐證。

關(guān)鍵詞

?活血化瘀?慢性腎臟病?中醫(yī)藥療法

中圖分類號(hào)

R277.523

文獻(xiàn)標(biāo)志碼

A

文章編號(hào)

1672-397X（2018）11-0053-02

慢性腎臟病特別是慢性腎炎，一直以來都是腎

病科的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)，目前中西醫(yī)治療效果欠佳。

筆者自20世紀(jì)70年代以來，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為平臺(tái)，

潛心研究中醫(yī)40余年，對(duì)于內(nèi)科疾病的診治，積累

了一些經(jīng)驗(yàn)，特別是在治療慢性腎臟病的過程中，以

重用活血、輕用補(bǔ)氣為指導(dǎo)思想，取得了很好的治療

效果，現(xiàn)將臨證心得簡(jiǎn)述如下。

1重用活血

，

犁庭掃穴

20世紀(jì)80年代初，筆者參閱由上海第一醫(yī)學(xué)院

主編的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，了解到免疫復(fù)合物沉積及腎

臟微循環(huán)障礙是腎臟病發(fā)生和進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，疏

通腎臟的毛細(xì)血管，清除堵塞在血管內(nèi)的瘀血及免

疫復(fù)合物，恢復(fù)腎臟毛細(xì)血管正常的血流量，是治療

腎臟病的核心環(huán)節(jié)。雖然在腎臟病的疾病發(fā)展過程

中，很少會(huì)出現(xiàn)典型的瘀血癥狀，如皮膚瘀斑、舌紫

暗等。但是，基于腎臟微循環(huán)的微觀病變，筆者認(rèn)為

活血化瘀藥必須貫穿治療始終，且需重用。其中丹

參為活血化瘀要藥，化瘀不傷正，重用至60g；川芎

為血中氣藥，化瘀與行氣并重，常用量為30g，最大可

用至60g，以上兩者任為君藥。桃仁活血祛瘀，紅花

活血通經(jīng)，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行，

以上四藥功擅化瘀通絡(luò)，增加君藥活血化瘀之力，而

為臣藥，用量10~30g。澤蘭、益母草活血兼能利水，

是血水同治的經(jīng)典藥對(duì)，亦作為臣藥，其中澤蘭用量

10~30g，益母草用量30~50g。

2輕用補(bǔ)氣

，

以防壅滯

中醫(yī)理論認(rèn)為，腎臟病病程日久易導(dǎo)致正氣不

足，并且大量活血化瘀藥的運(yùn)用，亦有戕伐正氣之

虞，故補(bǔ)氣藥的運(yùn)用，是慢性腎炎治療中的重要一

環(huán)。但是不同于大多數(shù)醫(yī)家，筆者以為補(bǔ)氣藥的使

用應(yīng)該謹(jǐn)慎，量不宜過大，理由有二。其一，慢性腎

炎病變以微血管為主，大量峻補(bǔ)非但不能扶正固攝，

反而引起氣機(jī)壅滯，加重血瘀的程度，不利于蛋白尿

的消除；其二，大多數(shù)的慢性腎炎患者常合并有高血

壓（中醫(yī)辨證屬肝陽上亢，氣血上行），補(bǔ)氣藥性味多

甘溫，大量使用可升舉清陽，不利于血壓的控制?；?/p>

于以上理論，臨床常選用生黃芪、懷山藥扶助正氣，

其中生黃芪性味甘溫，主入肺脾二經(jīng)，功專補(bǔ)氣，用

量為10~20g；懷山藥性味甘平，主入脾經(jīng)，與黃芪同

用，扶正健脾之力尤佳，用量為10~20g。

3常用淡滲

，

通調(diào)水道

水液運(yùn)化失常是腎臟病的基礎(chǔ)病變，因此在活

血化瘀之時(shí)需配伍淡滲利水藥。茯苓淡滲主入脾

經(jīng)，利水之時(shí)尚能健脾；澤瀉甘寒，主入膀胱經(jīng)，專事

通調(diào)水道；車前子甘寒，主入腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，功擅利

尿通淋；生薏苡仁甘淡微寒，主入脾經(jīng)，亦是利水滲

濕之要藥，以上四味，常相須而用。諸利水藥之中，

地龍尤為重要，《本草崇原》言其“上食槁壤，下飲黃

泉，宿應(yīng)軫水，稟水土之氣化”，李時(shí)珍曰其“性寒而

下行，故能解諸熱下行而利小便”。因此地龍常加以

重用，以之為主，通調(diào)水道，恢復(fù)水液代謝之能。

4輔以固攝

，

畫龍點(diǎn)睛

腎臟病尤其是慢性腎炎，多以尿中出現(xiàn)蛋白為

主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為，尿中蛋白實(shí)是腎臟

精微之流失。筆者化裁名方金鎖固精丸與桑螵蛸散

以固攝精微，其中芡實(shí)性味甘澀，主入脾腎兩經(jīng)，為

固精要藥，常用至30g；金櫻子性味酸澀，主入腎經(jīng)，

功同芡實(shí)，常用至30g，兩者同用，固精之效尤著；桑

螵蛸性味咸平，主入腎經(jīng)，補(bǔ)腎溫陽而達(dá)固精縮泉之

效。收斂固攝藥亦有滋膩壅滯之弊，如酸性極強(qiáng)之

2018年總第50卷第11期53

臨證擷粹

烏梅、甘溫味厚之熟地等，但金櫻子、芡實(shí)藥性平和，

且藥用部位為種子，自帶生生之氣，雖澀而不滯，故

可重用。

5典型病例

案1.朱某，男性，38歲。2018年2月7日初診。

患者2017年2月7日因感冒至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就

診，查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），于2017年2月14

日轉(zhuǎn)至常熟市區(qū)某醫(yī)院診治。入院后查大生化全套

示：總蛋白40.6g/L、白蛋白20.1g/L、尿素8.3mmol/L、

健脾，以防大量活血之品耗傷正氣；桑螵蛸、金櫻子、

芡實(shí)固攝精微。藥證合拍，故取效較佳。

案2.王某，女性，32歲。2016年12月16日初診。

患者半年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，半年間患者無

不適主訴，因蛋白尿持續(xù)存在，故至常熟某醫(yī)院就

診。入院后查血生化提示：白蛋白45.1g/L，血肌酐

90μmol/L，24h尿蛋白定量2.57g/2600mL；尿常規(guī)

示：蛋白（+++），隱血（++）。行腎穿刺檢查，病理結(jié)

果為“局灶增生硬化型IgA腎病，相當(dāng)于Lee?IV級(jí)”。

肌酐93μmol/L、甘油三酯1.86mmol/L、總膽固醇

8.68mmol/L；24h尿蛋白定量：3.75g/880mL；上腹部

+泌尿系彩超：（1）盆腔積液；（2）兩側(cè)胸腔積液。腎

臟病理（廣州金域）穿刺示：（1）符合足細(xì)胞?。▊€(gè)

別腎小球球性硬化，另有個(gè)別小球球囊周圍纖維化，

未見明確的節(jié)段性硬化），不除外潛在性FSGS；（2）

腎間質(zhì)彌漫性水腫，灶性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮伴有急

性腎小管-間質(zhì)損傷?；颊哂袊?yán)重的腎病綜合征，予

甲潑尼龍44mg，每日1次，消除炎癥介質(zhì)，同時(shí)控制

血壓，利尿，抗凝等常規(guī)治療。1周后，復(fù)查血生化：

白蛋白19.5g/L、尿素17.9mmol/L、肌酐137μmol/L，

疾病進(jìn)展?；颊哂?017年3月初至南京軍區(qū)總醫(yī)院

腎病科就診，建議口服“氯沙坦鉀+美托洛爾”控制

血壓；“百令膠囊+益腎丸”保腎消蛋白，服藥3個(gè)月

癥狀未有好轉(zhuǎn)，2017年6月27日復(fù)查主要指標(biāo)：白

蛋白30.3g/L、尿素7.4mmol/L、肌酐116μmol/L、甘油

三酯2.77mmol/L、總膽固醇7.72mmol/L、24h尿蛋白

定量4.46g/1400mL?；颊哂?017年6月下旬轉(zhuǎn)至我

院就診?？淘\：納差乏力，精神萎軟，面白，眼瞼

及雙下肢浮腫，大便正常。舌淡紅、苔薄白、邊有齒

痕，脈沉弱。辨證屬脾虛水泛，絡(luò)脈瘀阻。予活血化

瘀，補(bǔ)氣利水，并停服西藥及中成藥。處方：

丹參50g，川芎40g，當(dāng)歸20g，桃仁10g，紅花

10g，茜草20g，牛膝20g，地龍10g，澤蘭20g，車前

子15g，益母草50g，生黃芪20g，懷山藥20g，生熟地

（各）15g，山萸肉10g，芡實(shí)20g，金櫻子30g，桑螵蛸

10g。水煎服，每日1劑。?

2018年4月8日診：以上方化裁堅(jiān)持服用半年

余，水腫消失，食納改善，精神較前大為好轉(zhuǎn)。檢查

各項(xiàng)指標(biāo)：白蛋白43g/L、肌酐86μmol/L、甘油三

酯2.57mmol/L、總膽固醇5.93mmol/L，24h尿蛋白

定量0.83g/2100mL，凝血功能未見異常，提示臨床

緩解。

按：該方重用丹參、川芎活血化瘀，并配伍當(dāng)歸、

桃仁、紅花、茜草及牛膝增強(qiáng)其化瘀通絡(luò)之力；澤蘭、

益母草、車前子、地龍化瘀利水；生黃芪、懷山藥補(bǔ)氣

542018年總第50卷第11期

2016年12月31日出院，治療方案為：?jiǎn)崽纣溈挤?/p>

酯0.75g，每日2次；強(qiáng)的松30mg，每日1次。出院后

3天，患者經(jīng)人介紹，至我院就診，囑其立即停用嗎

替麥考酚酯，并在隨后3個(gè)月內(nèi)緩慢撤減激素。就

診時(shí)患者精神萎軟，情緒不佳，雙下肢水腫，月經(jīng)不

調(diào)。舌淡紅、苔薄白、邊有齒痕，脈沉弱。辨證屬脾

虛水泛，絡(luò)脈瘀阻。治以健脾利水，化瘀通絡(luò)。處

方：

丹參40g，川芎30g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸

10g，懷牛膝10g，益母草30g，澤蘭10g，茯苓30g，

澤瀉10g，車前子15g，生黃芪20g，懷山藥15g，芡

實(shí)15g，金櫻子30g，白茅根15g，蛇舌草30g，地骨皮

10g。水煎服，每日1劑。

2018年4月26日診：患者以本方為基礎(chǔ)方，堅(jiān)

持服藥1年余，癥狀改善明顯，多次復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)

均改善。查24h尿蛋白結(jié)果：0.73g/2914mL。血生

化示：白蛋白42.7g/L、肌酐72μmol/L、甘油三酯

2.13mmol/L、膽固醇5.03mmol/L。凝血功能未見異

常，提示臨床緩解。

按：本方重用丹參、川芎為君藥，旨在化瘀通

絡(luò)，改善腎臟之微循環(huán)；輔以桃仁、當(dāng)歸、紅花、懷牛

膝加強(qiáng)化瘀之效；益母草、澤蘭、茯苓、澤瀉、車前子

化瘀利水；生黃芪、懷山藥補(bǔ)氣扶正；金櫻子、芡實(shí)

固攝精微；蛇舌草、白茅根、地骨皮清熱涼血，以除

尿隱血。

慢性腎臟病尤其是慢性腎炎，是目前臨床上治

療的難點(diǎn)。筆者所提倡的重用活血化瘀藥治療慢性

腎臟病的思路在臨床上確能取得良效，故作詳細(xì)介

紹，冀望各位同道不吝指教。

第一作者

：屈建明（1953—），男，鄉(xiāng)村醫(yī)

師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。

通訊作者

：顧鳴佳，博士研究生，主治中醫(yī)師。

gumingjia1313@

收稿日期：2018-07-04

編輯：傅如海