婦產醫(yī)院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立

醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構

加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，

改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)

整體服務水平與服務能力，滿足人民眾多層次的醫(yī)療服務

需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工

作經驗基礎上制定本標準。

本標準在關注醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)

改中心任務，結合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放

在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師

規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情

況。同時，針對眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映

醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)

院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療

機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病

人為中心”，走以內涵建設為主、內涵和外延相結合的發(fā)展

道路。

本標準是在綜合醫(yī)院評審標準的基礎上，增加和提

升了具有婦產醫(yī)院特點的內容。

本標準共7章69節(jié)，設置380條標準與監(jiān)測指標。

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第一章至第六章共63節(jié)346條標準，用于對婦產醫(yī)

院實地評審及醫(yī)院自我評價與改進。

第七章共6節(jié)34條監(jiān)測指標，用于對婦產醫(yī)院的運

行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

本標準適用于婦產醫(yī)院，其余各級婦產醫(yī)院可參照

使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采

用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計

分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、

國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人

民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨

床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

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第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機

構設置規(guī)劃的定位和要求

（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內，醫(yī)院的功

能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診

療技術項目達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。

（三）重點科室專業(yè)技術水平與質量在本省、全國婦產

科領域學科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質量處于本省或全國前

列。

（四）醫(yī)院有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）婦產

科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能

力，可提供急危重癥診療服務（24小時/每天-7天/每周-365

天/每年），并能接受外轄區(qū)轉入患者服務。

（五）醫(yī)技科室服務能滿足婦產科臨床需要，項目設置、

人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標

準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。

二、科學規(guī)范的醫(yī)院內部管理機制

（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民眾健康權益放在

第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制

度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。

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（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控

制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短

平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本

藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師

處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令

性任務

（一）將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生

服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施

方案，專人負責。

（二）承擔政府分配為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任

務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應

急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、

預防等任務。

（四）建立院前急救與院內急診“綠通道”有效銜接

的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社

會活動。

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（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內，建立與實施雙向轉

診制度及相關服務流程。

（七）根據《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等

相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生

行政部門制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的

緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責

任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。

（三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)

院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應

能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應

急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。

五、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后

教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。

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（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培

訓任務。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，

推廣適宜衛(wèi)生技術。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并

提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展

臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并

取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范

（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章醫(yī)院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療服務，對門診和出院復

診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步

提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

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（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便

民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。有急危重癥患

者優(yōu)先處置的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)

務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助

患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診

和輔助科室之間協(xié)調配合。

（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分

配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠通道管理

（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業(yè)培訓、勝

任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診

科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建

立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，

有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠通

道”，建立婦產科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉、

子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產后出血等婦產科急危重

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癥等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患

者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上

崗制度。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和

標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與

程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者

病歷與相關信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務。

（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患

者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，

嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付

項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強

化參?；颊咧橥狻?/p>

六、患者的合法權益

（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權

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利。

（二）應向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治

療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。

（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主

管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，

并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床試驗）應嚴格遵

守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患

者書面同意。

（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首

訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)

務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方

式，同時公布上級部門。建立健全投訴檔案，規(guī)范

投訴處理程序。

（三）根據患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有

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明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011

年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構建和諧醫(yī)患

關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)?？?、新型農村

合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同

時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實

施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必

須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、

新生兒室之間流程）的患者識別措施，建立健全轉科交接登

記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是

ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不

清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者；對傳染病、

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藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、

步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下

達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨

時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙

人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查

（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識

別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認

無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位

及術式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后

方可下達手術醫(yī)囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查、手術風險評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生

設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措

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施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相

關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴

格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放

射品、醫(yī)療用毒品及藥品類易化學品等特殊管

理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程

序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危

急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知

跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與

可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理

規(guī)范。

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（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度

及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理

體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對

重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的

健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、

手術部位確認、藥物使用等。

第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質量管理組織

（一）有醫(yī)院質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、

倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案

管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射

診療質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，

記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為

醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管

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理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，

科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)

療安全管理和持續(xù)改進相關任務。

（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質

量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、

考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時

反饋，落實整改。

（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護

理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療

質量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與

協(xié)調機制。

二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療

指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化

“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定

報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理

人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進

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的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好

質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)

療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能

力。

（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制

訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，

符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診

療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》

（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號文件）規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督

評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預

案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、

經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并降低醫(yī)

療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，

按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患

者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

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（六）對實施手術、介入、麻醉、腔鏡下手術等高風險

技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能

力與質量績效的評價。

（七）重點技術應用管理（但不限于），有選擇性多胎妊

娠減胎術、產前診斷技術、乙肝母嬰阻斷技術、復發(fā)性生殖

道惡性腫瘤治療、惡性腫瘤的微創(chuàng)技術、惡性腫瘤保留生育

功能技術、輸卵管微創(chuàng)重整技術、盆底重建技術（盆底功能

障礙性疾病微創(chuàng)治療技術）、非脫垂的陰式子宮手術、生殖道

畸形矯治微創(chuàng)技術、難治性產后出血綜合治療技術等。

四、臨床路徑和單病種質量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動

醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內

容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責分工，

建立部門協(xié)調機制。

（二）根據本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，

參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循

證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床

路徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路

徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手

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術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。

（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患

者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素，不

斷完善和改進路徑標準。

（七）用相關的制度與程序，保障按規(guī)定上報衛(wèi)生部的

單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時（詳見第七章

第三節(jié)）。

五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與

病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。

（二）根據現有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現行臨床診療指南、

疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行

為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對

疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患

者制定最佳的住院診療計劃/方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、

藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入

病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑

難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據，結

合現有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/或規(guī)

17

范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安

全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、

手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過

30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。

六、產前診斷質量管理及持續(xù)改進

（一）開展產前診斷技術符合衛(wèi)生部《產前診斷技術管

理辦法》的規(guī)定，由經衛(wèi)生行政部門資格認定的醫(yī)務人員進

行。

（二）設有產前咨詢及遺傳咨詢門診，開展產前篩查要

保證篩查病例能落實后續(xù)診斷的措施。

（三）用于產前診斷標本的獲取要符合醫(yī)院感染管理規(guī)

范的要求。

（四）對異常胎兒的處理，事前做到知情同意，內容記

錄于病歷，并簽署書面知情同意文件，符合倫理要求。

（五）書寫產前診斷病歷，有專人定期進行術后、產后

隨訪。

（六）對產前篩查和診斷的資料和標本有專門保管。

（七）產前診斷技術的覆蓋面符合衛(wèi)生行政部門規(guī)劃要

求。

（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

18

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職

責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強產前診斷質量全程監(jiān)控

管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

七、分娩質量管理及持續(xù)改進

（一）助產人員按照《母嬰法》及衛(wèi)生行政部門有

關規(guī)定取得相應資質。

（二）分娩室設置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（三）分娩前由具有法定資質的醫(yī)師和助產人員按照制

度、程序進行母嬰再評估/診斷，其結果應記錄在病歷上；遵

照醫(yī)學指征進行產程干預，減少孕產婦及新生兒并發(fā)癥。

（四）根據醫(yī)學指征進行助產或分娩轉行剖宮

產。

（五）用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術，剖宮產符

合指征；用剖宮產過程質量指標實施剖宮產質量控制（見第

七章第三節(jié)，剖宮產質量控制標準ICD-9-CM-3：74.1）。

（六）依照診療規(guī)范進行各項診療及操作；有產科危重

病種診治流程。

（七）有產程中所需物品，藥品和急救設備，固定位置，

定期檢查維護，及時補充和更換。

（八）分娩時有具備新生兒復蘇能力的醫(yī)護人員在場，

有危重情況時新生兒搶救制度和流程。

（九）為孕產婦提供分娩及嬰兒護理有關知識的宣教。

19

（十）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職

責、診療規(guī)范與質量安全指標，對分娩質量全程監(jiān)控管理，

定期評價質量，促進持續(xù)改進。

八、新生兒重癥監(jiān)護室質量管理及持續(xù)改進

（一）新生兒重癥監(jiān)護室病床數量符合醫(yī)院功能任務和

實際收治患者需要。設置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。

（二）根據新生兒重癥監(jiān)護室規(guī)模與工作量配設經過兒

科及重癥醫(yī)學相關的專業(yè)理論和技術培訓并考核合格的醫(yī)護

人員，確保正常醫(yī)療護理工作的進行。

（三）新生兒重癥監(jiān)護室的患兒入住、出科符合指征。

實行“新生兒危重程度評分”，定期評價收住患兒的適宜性

及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

（四）各類急救設備、藥品及物品齊全備用，位置明確。

設專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。

（五）有參加產科會診和外請會診的工作制度和流程。

（六）按照新生兒診療規(guī)范及指南進行各項診斷、治療

及新生兒疾病篩查。

（七）為出院新生兒提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導

意見。

（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗

20

位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按

規(guī)定開展質量控制，并有記錄。

九、手術治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制

度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)

范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調

整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的

和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方

法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管

理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合

規(guī)范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地

記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術

后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄

在相應的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安

全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因

21

素，有對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、

原因分析、反饋、改進的質量控制體系。

十、麻醉管理與持續(xù)改進

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有

定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/

方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的選擇、

麻醉中、麻醉后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單

中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程

監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施

到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理

規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體

輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安

全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、

各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆?/p>

全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

22

十一、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及

醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的

基本要求。

（二）重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危

重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，

并能以此評價改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行

資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指

南（試行）》的要求，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制

度，患者診療活動由具備中級及以上技術職稱的醫(yī)師主持與

負責。

（四）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科建設與管理指

南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、

正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD

四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、

留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，

并能切實執(zhí)行。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職

責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價

23

質量，促進持續(xù)改進。

十二、感染性疾病管理與持續(xù)改進

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章

和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防工作，設立

疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)

章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染

病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政

部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療

傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病

患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)

務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療

廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或

人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及

有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內及責任

區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。

十三、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

（一）中醫(yī)診療科室的設置應符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中

醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。

24

（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和

中醫(yī)特護理，提供具有中醫(yī)特的康復和健康指導等服務。

（三）醫(yī)院根據醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，

應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥

室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的

質量管理團隊，根據中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床

路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量

管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備

符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)

院藥事管理組織。

（二）經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，能確保藥

品質量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及

臨床靜脈用藥調配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈

的環(huán)境中進行。

（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）

開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導

原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

25

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》

和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相

應監(jiān)督考評機制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)

測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄

在病歷之中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨

詢服務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)

院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療

機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能

提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，

遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控

制活動，解讀檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合

26

法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質

控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量

控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進

（一）病理科/室設置、布局、設備設施符合《病理科建

設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病

理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相

關規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵

照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床

診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展

質量控制活動，并有記錄。

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十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)學影像（包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核

素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理

規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像

服務。

（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖

像質量評價。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有

疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度

和措施，遵照實施并記錄。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展

質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進

（一）落實《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試

行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務

的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應證，根據臨床用血需求制定合

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理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供

血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血

知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床

安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感

染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手

續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯

存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，

并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組

織實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血

相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)

院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床

工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

29

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點

人與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感

染風險。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與

程序，實施監(jiān)管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗

菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒

供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中

心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)

院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合

國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符

合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染

危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、

醫(yī)院感染現患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情

況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

二十、介入診療管理與持續(xù)改進

（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合《放射

診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作

需要，提供24小時診療服務。

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（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法

取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。

（三）掌握介入診療技術的適應證，規(guī)范技術操作，開

展質量控制，定期質量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介

入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與

安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責，

操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，

按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。

二十一、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、

設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行

《食品安全法》相關法律法規(guī)和規(guī)范指南。

（二）有“住院患者各類膳食的適應證和膳食應用原

則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）設有奶庫，全面負責嬰兒用奶的質量監(jiān)督，根據

需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。

（四）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受孕產婦、危重及

大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的

營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行記錄。

31

（五）開展孕產婦營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時

提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；

參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職

責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療

服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。

二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服

務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施

其他特殊診療服務。

（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀

檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量

控制活動。

（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質

分析等）活動時，應符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防

護標準》中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功

能檢查室、心電圖檢查室、內鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射

性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。

32

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病

歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、

規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者

書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現行規(guī)定保

存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全，防止丟失、損毀、篡改、

非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估

報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包

括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)

范》。

第五章護理管理與質量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實

施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具

體措施落實到位。

33

（二）執(zhí)行（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，

逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實

施護理管理工作。

（三）根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確

臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制

護理。

（四）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實

護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求

和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有

護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源

的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、

護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合

護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，將考核結果與

護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞

多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃，保障措施到位，并有

實施記錄。

34

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有

護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級

護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護

理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務試點病房按

照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。

（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，

為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。

（四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征

和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和

術后護理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護

理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。

（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十）用臨床路徑與六個單病種質量的監(jiān)控標準，按流

程提供符合規(guī)范的護理服務。

（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

35

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明

確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的

制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路

滑脫、用藥錯誤等。

（五）有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)

范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，開展培

訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措

施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的規(guī)

定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，

護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、

急診科（室）護理質量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第六章醫(yī)院管理

36

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政

部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)

范的框架內開展診療活動。

（三）由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療

服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能

及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制

（一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，

對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用

等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序

報批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明

確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、

履行協(xié)調職能。

（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，

參加管理知識教育與技能的培訓。

（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數據庫，保障信息準

37

確、可追溯。

三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長

期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經營方針與策略，與醫(yī)院

的功能任務相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施，進行定期評價。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。

（五）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經相關部門批

準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、

功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要

求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容

的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的

需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、

評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化

培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。

（四）加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選

拔與激勵機制。

38

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)，建立與

完善職業(yè)安全防護的措施、應急預案、處理與改進的制度，

上崗前進行職業(yè)安全防護教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有

負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制，

制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存

儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務

提供包括決策支持在內的技術支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現信息的

交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；

按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)

操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推

動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保

證業(yè)務的連續(xù)性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)

技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維

護和管理的需要相匹配。

（六）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、

有重點地收集國內外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層

39

次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

六、財務與價格管理

（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會

計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法規(guī)制度，財務機構設

置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規(guī)范，財

務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經濟活動。

（二）有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經

濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。

（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)

模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善

醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《招標投標

法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制

度和相關價格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內部控制，實施內部和外部審計

制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經濟運行進行定期評價與

監(jiān)控，審計結果對院長負責。

（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算

管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強

預算管理、監(jiān)督和績效考評。

（八）內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突

40

出服務質量、數量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風管理

（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意

見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為

患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

（三）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過

職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。

（四）醫(yī)院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、

根植于本院理念并不斷物化的特價值趨向、行為標準。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。

后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”

的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行

需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制

指標。

（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，

提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)

生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、

運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)

41

范；污水管理和處置符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、

設施要求符合規(guī)范。

（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室

符合相關標準。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，定期開展

演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工

作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相

關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者

提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對外包服務質量與安全實施監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學裝備管理

（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部

門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)，使用和

管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。

（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制

度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產處

置制度與措施。

（三）按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強

大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)

42

療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、

臨床使用效果、應用質量功能開發(fā)程序等分析。

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，

建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)

療器械使用安全情況進行考核和評估。

（五）對醫(yī)療儀器設備使用人員進行操作培訓，為醫(yī)療

器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。

（六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急

救、生命支持的儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院

應急調配機制。

（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性

使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔

案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成

的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗

位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定

期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。

十、院務公開管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試

行）》規(guī)定，醫(yī)院應向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內部開展院務公開工

作。

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（三）動員廣大職工充分行使民主權利，積極參與院務

公開。

十一、醫(yī)院社會評價

（一）醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議、

并以此為動力改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量。

（二）按照對患者的服務流程，社會公眾對其要求被滿

足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，

實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保

社會評價結果的客觀公正。

第七章日常統(tǒng)計學評價指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀

實際開放床位、待產與分娩床位。

2.全院員工總數、衛(wèi)生技術人員數（其中：醫(yī)師數、護

理人員數、醫(yī)技人員數、助產人員數）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。

2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床

日。

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3.年住院手術例數、年門診手術例數。

4.年分娩例數、新生兒數。

（三）治療質量。

1.術中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數。

2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。

3.住院患者死亡與自動出院例數。

4.住院手術例數、死亡例數。

5.住院危重搶救例數、死亡例數。

6.急診科危重搶救例數、死亡例數。

7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周轉次數。

（五）患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。

2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產運營。

1.流動比率、速動比率。

2.醫(yī)療收入/百元固定資產。

3.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。

45

4.資產負債率。

5.固定資產總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比例。

（七）科研成果（評審前五年）。

1.國內論文數ISSN、國內論文數及被引用數次（以中國

科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數/每百張開放

床位。

2.承擔與完成國家、省級科研課題數/每百張開放床位。

3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標

（一）住院重點疾?。嚎偫龜怠⑺劳隼龜?、二周與一個

月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

1.產前出血性疾病。

2.產后出血。

3.產褥感染。

4.妊娠合并心臟病。

5.盆腔炎性疾病。

6.異位妊娠ICD-10：O00（不包括：剖宮產切口妊娠

ICD-10：O00.805）。

7.剖宮產切口妊娠ICD-10：O00.805。

8.女性生殖器脫垂ICD-10：N81。

9.直腸隔子宮內膜異位癥ICD-10：N80.4。

46

10.卵巢惡性腫瘤ICD-10：C56。

11.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病ICD-10：O01。

12.重度卵巢過度刺激綜合征ICD-10：N98.1。

13.重度子癇前期ICD-10：O14.101。

14.早產ICD-10：O60.1。

15.多胎妊娠ICD-10：O30。

16.胎膜早破ICD-10：O42。

17.妊娠合并糖尿病ICD-10：O24。

18.新生兒窒息ICD-10：P21。

19.新生兒呼吸窘迫綜合征P22。

20.惡性腫瘤術后化療ICD-10：Z51.103。

（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期

再手術例數、平均住院日與平均住院費用。

1.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

2.宮腔鏡下宮腔粘連切除術ICD-9-CM-3：68.21。

3.盆底重建術ICD-9-CM-3：70.79。

4.剖宮產術ICD-9-CM-3：74.0-74.2，74.4。

5.產鉗助產術ICD-9-CM-3：72.0-72.3。

6.卵巢癌減滅術ICD-9-CM-3：68.8X01。

7.子宮頸根治性切除術ICD-9-CM-3：67.4X05。

8.腺癌根治術ICD-9-CM-3：85.4502。

9.腹腔鏡下子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.31。

47

10.腹腔鏡下子宮全切除術。

11.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。

12.宮腔鏡電切術。

13.陰式子宮肌瘤切除術。

（三）麻醉。

1.麻醉總例數。

2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數。

3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數。

4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數。

5.麻醉非預期的相關事件例數。

6.麻醉分級（ASA病情分級）管理例數。

（四）住院患者安全類指標。

1.孕產婦危重搶救例數、死亡例數。

2.新生兒窒息數及復蘇成功率。

3.各類別早產兒/低體重兒搶救成功率、死亡率、自動出

院率。

4.各類別新生兒院內感染發(fā)生率、死亡率。

5.各類別分娩方式新生兒產傷發(fā)生率。

6.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。

7.醫(yī)院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。

8.擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、

出血或血腫、傷口裂開、猝死、、骨折、生理/代謝

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紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。

9.盆腔手術的相關安全指標，如：盆腔感染、內出血、

盆腔臨近臟器損傷等。

10.因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。

11.輸血／輸液反應發(fā)生率。

12.手術過程中異物遺留發(fā)生率。

13.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。

14.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

15.重度卵巢過度刺激綜合征。

16.多胎妊娠（非自然）。

三、特定病種質量監(jiān)測指標

（一）剖宮產質量控制標準ICD-9-CM-3：74.1。

1.實施母嬰情況評估，符合剖宮產指征。

2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：

（1）術前預防性抗菌藥物的種類選擇。

（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預防性抗菌藥物。

（3）手術超過三小時加用抗菌藥物一次。

（4）術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。

3.再次手術率。

4.評估產后出血量。

5.手術后并發(fā)癥（包括新生兒）。

6.為患者提供剖宮產術的健康教育。

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7.切口愈合：Ⅱ/甲。

8.術后7天內出院。

9.住院費用。

10.患者對服務滿意程度評價。

（二）異位妊娠ICD10：O00。

1.患者病情評估。

2.患者首次血常規(guī)、尿hCG和/或血βhCG及超聲檢查完

成的時間。

3.藥物保守治療規(guī)范（有適應證、無禁忌證者）。

4.手術的時機以及手術方式的選擇的合理性。

5.自體輸血。

6.手術并發(fā)癥。

7.為患者提供有關異位妊娠的健康教育，書面告知術后

隨訪與病情監(jiān)測注意事項。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.平均住院日與費用。

10.患者對服務滿意程度評價結果。

（三）宮頸癌ICD-10：C53.902。

1.實施宮頸癌FIGO/或TNM分期以及術前的風險評估。

2.按照宮頸癌分期確定手術適應證、選擇手術方案。

3.預防性抗生素選擇與使用時機。

4.依據術后病理分期，制定術后規(guī)范化宮頸癌綜合治療

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