時間：二O二一年七月二十九日

重癥教程：手把手教你糾正酸中毒之答祿夫天創(chuàng)作

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內(nèi)的酸堿平衡主要依賴肺臟和腎臟的調(diào)節(jié)作用,前者主要通過

維持CO2與HCO3的平衡,而腎臟的調(diào)節(jié)作用則依賴腎小管的排

酸保堿作用；當細胞外液中H+濃度升高或HCO3喪失過度時,內(nèi)

環(huán)境PH水平下降,招致酸中毒.眾所周知,酸中毒分為代謝性酸中

毒和呼吸性酸中毒,前者主要與HCO3喪失過多有關(guān),而后者多見

于PaCO2升高的疾病.

酸中毒的診斷需要依據(jù)血氣分析結(jié)果,經(jīng)常使用參考指標有pH

值、PaCO2、BE等；因肺臟和腎臟之間存在代償機制,故酸中毒的

診斷相當復(fù)雜,具體流程見下圖,故本文僅討論酸中毒的處置.

糾正酸中毒原則為：去除病因,彌補碳酸氫鈉及支持治療.

去除病因：糾正電解質(zhì)平衡

代謝性酸中毒是因體內(nèi)各酸性物質(zhì)增高,如酸、丙酮酸等,使血漿

HCO3水平原發(fā)性降低,故治療方案主要為去除病因,減少酸性物質(zhì)

的生成,需要時給予堿物.

一、酸中毒

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酸是糖酵解最終的產(chǎn)物,凡招致缺氧的疾病均可引起酸水平的

升高,從而引起代謝性酸中毒；處置：盡快恢復(fù)供氧,糾正組織缺氧,

控制感染,彌補能量,減少酸的形成；目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證明

碳酸氫鈉對糾正酸中毒有益.

二、酮癥酸中毒

酮癥酸中毒是由于體內(nèi)乙酰乙酸、β羥丁酸等酸性物質(zhì)增高,招致

的水電失衡及酸中毒；其治療目的在于糾正水和電解質(zhì)失衡,糾正

酸中毒,彌補胰島素增進葡萄糖利用,并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中

毒的應(yīng)激因素.

1.補液

最初第一個小時給予15-20ml/kg/h0.9%氯化鈉靜點,之后根據(jù)

脫水水平及血鈉水平調(diào)整：

重度脫水——0.9%氯化鈉1000ml/h；

中度脫水無低鈉血癥——0.45%氯化鈉250-500ml/h；

中度脫水合并低鈉——0.9%氯化鈉250-500ml/h.

2.補鉀

酸中毒糾正過快是血鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi),招致低血鉀,故糾正酸中毒

的同時彌補鉀離子.除非血鉀水平高于5.2mmol/l,否則糾正酸中

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毒的同時彌補鉀離子；當血鉀低于3.3mmol/l時胰島素治療前需

要補鉀；

3.補鎂

若血鎂水平低于0.5mmol/l,需要彌補鎂離子,其劑量為第一個

24h彌補8-12g,之后按4-6g/d的劑量彌補3-4日；

4.彌補胰島素

先按0.1U/kg靜脈注射,繼0.1U/kg/h的劑量維持；若第一個

小時血糖下降幅度小于10%,可按0.14U/kg再次靜推,之后繼續(xù)

按0.1U/kg/h的劑量維持；當血糖水平降至11.1mmol/l時,

將胰島素劑量改為0.02-0.05U/kg/h靜點或0.2U/kg每2小

時皮下注射；同時,液體改為糖鹽水（5%葡萄糖+0.45%氯化鈉）

150-250ml/h；

三、腎臟疾病及尿毒癥

此類患者一旦呈現(xiàn)酸中毒,因腎臟無法代償,需要立即進行透析治

療；

四、甲醇、乙醇中毒

若發(fā)病1小時內(nèi),立即胃腸道灌洗,減少吸收；pH小于7.2,需要

給予碳酸氫鈉；需要時彌補鎂離子、維生素B1、B6；呈現(xiàn)癥狀性

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低鈣血癥或難以控制的抽搐時彌補鈣離子；嚴重時給予特異性解毒

劑；

五、水楊酸中毒

若無癥狀或劑量小于125mg,暫不需要特殊處置,隨訪；中毒1小

時內(nèi)的患者可用活性炭洗胃,劑量為50mg,兒童按1mg/kg；

若血水楊酸濃度年夜于100mg/dl,可考慮堿化尿液后透析；

六、有毒物質(zhì)招致的酸中毒

氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣招致代謝性酸中毒,其處

置方案為盡早脫離中毒物,需要時胃腸道灌洗,休克等嚴重情況下

需要血透.

堿物：補堿要慎重

酸中毒給予堿物,主要是碳酸氫鈉；

1.劑量計算

碳酸氫鈉是臨床上經(jīng)常使用的堿物,但酸中毒是往往合并胃腸

道癥狀,故靜脈比口服可能更為有效,其計算公式為：所需NaHCO3

（mmol/l）=（目標HCO3）-（實際HCO3）×0.4×體重

2.用藥方法

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為防止酸中毒糾正過快、過度,需先注射總量的50%,待HCO3水平

升高后再加以調(diào)整；

3.糾正幅度

嚴重酸中毒時不容易將pH糾正到正常,先糾正至7.20；且因肺臟

的代償作用PCO2年夜多偏低,故可能需要的碳酸氫鈉其實未幾.

4.糾正速度

急性酸中毒時,應(yīng)盡快將pH升至7.20.

小貼士

1.若糾正速渡過快使肺部代償性過度通氣抑制,使PCO2容易升

高,而CO2易通過血腦屏障,加重中樞癥狀；血紅卵白解離曲線左

移,使其不容易釋放氧氣,加重組織缺氧.

2.酸中毒可以抑制內(nèi)生酸的生成,過快糾正酸中毒可能增加內(nèi)源

性有機酸的生成,加重酸中毒.

3.快速糾正酸中毒需注意預(yù)防血鈣過低招致的手足抽搐.

呼吸性酸中毒

1.機制：呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的PaCO2升高招致的pH降

低.

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2.病因：多是由于呼吸中樞抑制、呼吸機麻痹、胸部活動障礙、

上氣道阻塞、肺部疾病等招致；

3.治療：最重要的是改善通氣障礙,排除體內(nèi)潴留的二氧化碳,具

體辦法如下：

（1）呼吸抑制或氣道阻塞是應(yīng)氣管插管堅持呼吸道通暢；

（2）嗎啡所致的呼吸抑制可應(yīng)用納洛酮對立嗎啡的作用；

（3）COPD、哮喘患者應(yīng)積極控制感染、祛痰、解痙、平喘等治療.

（4）在通氣障礙糾正前盡量防止給予碳酸氫鈉糾正酸中毒,會增加

體內(nèi)CO2的形成,加重呼吸性酸中毒.

總結(jié)

1.明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關(guān)鍵；

2.代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最罕見的類型；

3.糾正酸中毒最重要的辦法是去除病因；

4.糾正酸中毒的過程中需要注意pH升高的幅度、速度等,防止糾

正過快、過度而招致腦脊液與血液pH值的不同,從而加重神經(jīng)系

統(tǒng)癥狀；

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5.酸中毒往往合并水和電解質(zhì)平衡紊亂,需要注意預(yù)防鉀、鈉、鈣、

鎂等電解質(zhì).

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