老年醫(yī)學(xué)與2019年第25卷第1期GeriatrHealthCare，2019，.1

穿通靜脈反流在下肢慢性靜脈疾病臨床表現(xiàn)中的意義

李政，詹嘉，張婉，崔佳森，趙雲(yún)，莊舜玖

上海

200040復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院血管外科，

（chronic

venousdisease,CVD）［摘要］目的探討下肢慢性靜脈疾病患者穿通靜脈反流的血流動力學(xué)指標與臨床表

現(xiàn)的關(guān)系。方法收集2017年6月-2018年3月間復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院血管外科收住的CVD手術(shù)患者72例（114條患肢）

數(shù)目、內(nèi)徑、反流時間、反流峰速、反流均

的臨床資料，主要為患肢的臨床分級及血流動力學(xué)指標（包括穿通靜脈的位置、

其數(shù)目、內(nèi)徑、反流時間、

速及反流指數(shù)），進一步對兩者進行相關(guān)性分析。結(jié)果功能不全的穿通靜脈多發(fā)于小腿內(nèi)側(cè)，

反流峰速、反流指數(shù)與臨床分級呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為0.69，0.43，0.41，0.45，0.34；值均＜0.05），臨床分級與反流

均速顯示的相關(guān)性弱（值為0.21；值為0.001）。結(jié)論下肢慢性靜脈疾病臨床表分級的進展，伴隨著功能不全的穿通靜

反流峰速增加、反流指數(shù)升高。

脈（IPVs）數(shù)目增加、內(nèi)徑增寬、反流時間延長、

[關(guān)鍵詞]穿通靜脈；慢性靜脈疾病；血流動力學(xué)

PerforatingVeinsRefluxinClinicalManifestationofChronicVenousDiseasesofLowerLimbsandIts

Significance

LiZheng,ZhanJia,ZhangWan,CuiJiasen*,ZhaoYun,ZhuangShunjiu

*Correspondingauthor:CuiJiasen,Email:cuijiasen@

Toinvestigatetherelatihipbetweenhemodynamicsindexesoftherefluxofperforating

veins（PVs）andclinicalmanifestatiofchronicvenousdisease（CVD）nicaldataof

72caseswithCVD（114limbs）undergoingsurgerywerecollected，includingclinicalgradingandhemodynamics

indexes（thelocation，number，diameter，durationofreflux，refluxpeakvelocity，refluxmeanvelocityandthereflux

index）;thecorrelationctional

PVsmainlyoccurredinmediallegs;thenumber，diameter，durationofreflux，refluxpeakvelocityandtherefluxindex

wereinpositivecorrelationwithclinicalgrading（=0.69，0.43，0.41，0.45，0.34;＜0.01）whilerefluxmeanvelocity

wasinweakcorrelationwithclinicalgrading（=0.21，=0.001）.Higherclinicalgradeswereassociatedwith

greaterPVsnumbers，biggerdiametersofPVs，theprolongeddurationofreflux，theincreaseofrefluxpeakvelocity

andtherefluxindex.

perforatineins（PVs）;chronicvenousdisease（CVD）;hemodynamics

下肢慢性靜脈疾病

（chronic

venousdisease，

CVD）是血管外科的常見病和多發(fā)病，我國人患

病率為8.89%，主要見于中老年人［1］。CVD臨床

表現(xiàn)包括患肢靜脈曲張，腫脹，素沉著，甚至潰瘍

形成等。近年越來越多的觀點認為，CVD嚴重階段

出現(xiàn)的濕疹，硬結(jié)，潰瘍等皮膚營養(yǎng)障礙改變與穿

通靜脈反流狀態(tài)有關(guān)

，

功能不全的穿通靜脈

（incompetentperforatineins，IPVs）被認為是導(dǎo)致

CVD進展的重要因素，但目前臨床上對于IPVs在

CVD進展中扮演的角仍有爭議。

通信作者：崔佳森，:cuijiasen@

彩多普勒超聲是檢查IPVs的理想工具，它

易于多次實施等優(yōu)

具有操作簡便、無創(chuàng)、價格低廉、

點。本課題組通過彩多普勒超聲測定功能不全的

穿通靜脈的位置、數(shù)量及血流動力學(xué)指標，量化分

析穿通靜脈反流與CVD臨床嚴重程度的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1研究對象收集復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2017

年6月-2018年3月間，原發(fā)性下肢CVD手術(shù)患

（或）

者72例（大隱靜脈曲張激光閉合術(shù)和泡沫硬

（

61.6±化劑注射術(shù)）。其中年齡55～89歲，平均

8.2）歲，病程3月～50年，平均（15.2±11.0）年。根

窯89窯

老年醫(yī)學(xué)與2019年第25卷第1期GeriatrHealthCare，2019，.1

據(jù)國際靜脈聯(lián)盟對于慢性靜脈疾病的CEAP靜脈

分類

分類系統(tǒng)即“臨床一病因一解剖一病理生理”

系統(tǒng)進行臨床分級［2］，臨床分級內(nèi)容為：C

0

:無可見

的或明顯的靜脈疾病體征；C

1

:毛細血管擴張或蜘蛛

網(wǎng)樣靜脈曲張；C

2

:曲張靜脈直徑≥3mm；C

3

:水腫；

C

4

:皮膚及淺表組織改變；C5:愈合的潰瘍；C6:活動

的潰瘍。本課題組共測得C

2

～C

6

患肢114條：C（

2

16

條）、C（、C（）、C（、C（。

3

30條）

4

32條

5

19條）

6

17條）

1.2研究方法采用彩多普勒超聲診斷儀

（SiemensAcuson3000），探頭型號為14L

5

BV，使用

頻率為7.5MHz?；颊呷「咛幾唬p足置于腳凳

上，膝關(guān)節(jié)自然屈曲。囑患者平穩(wěn)呼吸，除去可能影

響靜脈回流的衣褲，充分暴露雙側(cè)下肢。由同一經(jīng)

驗豐富的超聲醫(yī)師進行超聲操作，采用肢體遠端擠

壓法測量穿通靜脈反流的血流動力學(xué)指標，統(tǒng)計

數(shù)目，反流峰

IPVs的位置、測量其內(nèi)徑、反流時間、

（見圖

1）速、反流均速，計算靜脈反流指數(shù)。反流指

數(shù)為擠壓釋放后產(chǎn)生的血液反流量與擠壓肢體產(chǎn)

生的血液回流量之比［3］。

（4）對于C

5

及C

6

期患者測定踝肱指數(shù)＞0.8，以排

除動脈缺血性潰瘍。

1.4統(tǒng)計分析建立數(shù)據(jù)庫，計量資料用平均值±

采用SPSS

22標準差表示，計數(shù)資料用百分數(shù)表示。

統(tǒng)計軟件，對IPVs數(shù)目、內(nèi)徑，及反流時間等血流動

力學(xué)指標與臨床分級的相關(guān)性進行Spearman等級

反流時

相關(guān)分析，＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

間大于0.35sec認定為該穿通靜脈功能不全。

方位

后外側(cè)

內(nèi)側(cè)

40

分

布

30

率

︵

20

︶

10

0

大腿

小腿上小腿中

1/3

部位

1/3

小腿下

1/3

2結(jié)果

本課題組72例患者的114條患肢中，測得

IPVs數(shù)共245條。將下肢分為大腿段，小腿上1/3，

中1/3和下1/3四個部位，其中內(nèi)側(cè)部位的IPVs分

布分別為24支（9.8％）、16支（6.5％）、86支

（

19.2）（35.1%）和47支，后側(cè)和外側(cè)IPVs分布分

別為19支（7.8%）、17支（6.9%）、28支（11.4％）和

7支（2.9%），（見圖2）。

圖1反向波面積與正向波面積之比是反流指數(shù)

1.3入組標準納入標準：經(jīng)下肢血管多普勒超聲

及體格檢查診斷為下肢CVD的患者。排除標準：

（1）髂靜脈壓迫綜合征；（2）深靜脈血栓史；（3）既往

有曲張靜脈手術(shù)史（包括接受泡沫硬化劑注射術(shù)）；

對IPVs數(shù)量，內(nèi)徑，血流動力學(xué)指標與CVD

臨床分級相關(guān)性進行等級相關(guān)分析，結(jié)果顯示其數(shù)

反流指數(shù)與臨床分

量、內(nèi)徑、反流時間、反流峰速、

級呈正相關(guān)

，

相關(guān)系數(shù)值分別為

0.69，0.43，0.41，0.45，0.34；值均＜0.05。CVD臨床

分級與反流均速顯示的相關(guān)性弱（值為0.21；=0.

001），（見表1）。

表1IPVs數(shù)量，直徑，血流動力學(xué)指標與CVD臨床分級的相關(guān)性

臨床分級

C（=16）

2

C（=30）

3

C（=32）

4

C5（n=19）

C6（n=17）

值

值

（

條）數(shù)量

12

46

83

56

48

0.69

0.000

（

mm）直徑

3.1±0.67

3.5±0.58

3.7±0.72

4.1±0.79

4.2±0.89

0.43

0.000

（

s）反流時間

1.0±0.54

1.4±0.61

1.7±0.75

2.1±0.64

2.3±1.02

0.41

0.000

（

cm/s）峰速

12.1±8.64

13.9±6.14

17.5±7.42

21.6±7.61

22.1±8.28

0.45

0.000

均速（cm/s）

2.74±0.91

2.27±0.70

3.42±1.48

3.30±1.46

3.08±0.85

0.21

0.001

反流指數(shù)

1.27±1.40

2.33±2.20

3.23±2.34

3.61±2.52

4.12±2.48

0.34

0.000

%

圖2245條IPVs在下肢的分布統(tǒng)計

窯90窯

老年醫(yī)學(xué)與2019年第25卷第1期GeriatrHealthCare，2019，.1

3討論

下肢的穿通靜脈有150余條，但真正有臨床意

義的數(shù)目不多。穿通靜脈的功能在于溝通深淺靜

脈，將淺靜脈的血流單向地引流進入深靜脈。既往

觀點認為深靜脈功能不全和淺靜脈曲張導(dǎo)致潰瘍

等皮膚病變加重，現(xiàn)今越來越多地認為IPVs在

CVD的進程中扮演重要角。在Nelgen報道的一

組CVD患者病例中，重度臨床分級患者100%存在

IPVs［4］；國內(nèi)學(xué)者王深明［5］的研究指出97.5%的下

肢靜脈性潰瘍和IPVs有關(guān)。在穿通靜脈離斷術(shù)廣

泛開展，以及血流動力學(xué)糾正術(shù)（CHIVA）等術(shù)式被

重新認識的背景之下，IPVs血流動力學(xué)的相關(guān)研

究具有重要的臨床意義。

IPVs的分布存在部位差異，Tolu［6］的研究中

83.48%IPVs存在于下肢小腿段

（包含腿彎部）

。本

課題組中發(fā)現(xiàn)的245條IPVs中有149條位于小腿

段內(nèi)側(cè)區(qū)域，占60.8%。這與Delis所研究468條患

肢中，小腿內(nèi)側(cè)功能不全IPVs占下肢功能不全穿

通靜脈總數(shù)的68％相近［7］。而臨床上皮膚營養(yǎng)障

礙性改變也多發(fā)生于足靴區(qū)的內(nèi)踝側(cè)，本結(jié)果提示

潰瘍等皮膚改變的發(fā)生與IPVs的分布具有相關(guān)

性，小腿內(nèi)側(cè)部位IPVs的手術(shù)處理對于改善CVD

的臨床表現(xiàn)具有實際意義。

IPVs數(shù)目和直徑與CVD臨床嚴重程度分級

程正相關(guān)，與Stuard等［8，9，10］國內(nèi)外學(xué)者研究相一

致。這可能與深靜脈血液反流使穿通靜脈承受的負

荷增高有關(guān)，負荷增高進而導(dǎo)致靜脈內(nèi)徑增寬。本

課題組C

5

和C

6

期IPVs平均直徑均超過4mm。有

觀點認為，除了穿通靜脈瓣膜不可逆受損外，內(nèi)徑

增大也是穿通靜脈功能不全的原因［11］，更多的穿

通靜脈開放擴張，使得IPVs數(shù)目增多，表現(xiàn)為相應(yīng)

的臨床癥狀隨之加重。在Tolu［6］的研究中，穿通靜

脈的直徑和其功能不全具有顯著的相關(guān)性。

目前，對于IPVs血流動力學(xué)的測量一般集中

在血流方向及反流時間上，臨床上對反流時間標

準尚缺乏統(tǒng)一的共識。Labropoulos［12］的1篇涉及

2825條靜脈測量段點的分析顯示，0.35sec作為判

斷PV功能不全的閾值較為合理。本課題組顯示

IPVs反流時間與CVD臨床分級呈正相關(guān)，這在其

他學(xué)者的研究中也有所體現(xiàn)［13］。反流峰值比反流

均速與CVD嚴重程度有更顯著的相關(guān)性，提示反

流峰值比反流均速更有臨床參考價值。同時，實際

操作中也發(fā)現(xiàn)，絕大部分的反流量主要發(fā)生在擠壓

釋放后的1sec內(nèi)，此時反流速度迅速達峰，后續(xù)反

流速度迅速減少，但持續(xù)時間可以延長至數(shù)秒，這

可能是反流均速不具備良好相關(guān)性的臨床基礎(chǔ)。

反

流指數(shù)是反向血流與正向血流之比，該指標減少因

人為擠壓的力度、時間不同以及個體組織厚度差異

等造成絕對反流量的波動，能夠相對穩(wěn)定地反應(yīng)出

IPVs的功能狀態(tài)，因此本課題組提議該指標可以

作為CVD嚴重程度的評估參考指標。

本課題組量化分析IPVs相關(guān)指標與CVD進

展的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CVD臨床表分級的進展伴隨著

IPVs數(shù)目的增加、內(nèi)徑增寬、

反流時間延長、反流

峰速增加和反流指數(shù)升高。加深對IPVs在臨床中

的意義的認識，有助于IPVs的選擇性處理，及CVD

的合理診治。

參考文獻

1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.慢性下肢靜脈疾病診

斷與治療中國專家共識［J］.中國血管外科雜志:電子版，

2014，6（3）:143-151.

2］PorterJM，ingstandardsinvenousdisease:

ationalCensusCommitteeonChronicVe-

nousDisease［J］.JVascSurg，1995，21（4）:635-645.

3］igationofchronicvenousinsufficiency:A

censusstatement（France，March5-9，1997）［J］.Circula-

tion，2000，102（20）:E126-E163.

4］NeglenP，risonbetweendescendingphlebogra-

phyandduplexDopplerinvestigationintheevaluationofreflux

inchronicvenousinsufficiency:achallengetophlebographyas

the"goldstandard"［J］.JVascSurg，1992，16（5）:687-693.

5］王深明，胡作軍，李曉曦，等.內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)

治療重度慢性下肢靜脈功能不全51例［J］.中華普通外科雜

志，2003，18（9）:527-529.

6］ToluI，ncyandsignificanceofperforating

venousinsufficiencyinpatientswithchronicvenousinsufficiency

oflowerextremity［J］.EurasianJMed，2018，50（2）:99-104.

7］DelisKT，IbegbunaV，NicolaidesAN，.Prevalenceand

distributionofincompetentperforatineinsinchronicvenous

insufficiency［J］.JVascSurg，1998，28（5）:815-825.

8］鄭艷玲，謝曉燕，黃雪玲，等.小腿交通靜脈病變的彩多

普勒超聲表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)分級的相關(guān)性研究［J］.中國臨床醫(yī)

學(xué)影像雜志，2006，17（1）:37-38.

9］StuartWP，AdamDJ，AllanPL，.Therelatihipbetween

thenumber，competence，anddiameterofmedialcalfperforating

veinsandtheclinicalstatusinhealthysubjectsandpatientswith

lower-limbvenousdisease［J］.JVascSurg，2000，32（1）:

138-143.

10］程勇，時德.小腿交通支功能不全在下肢慢性靜脈功能不全

窯91窯

［

［

［

［

［

［

［

［

［

［

老年醫(yī)學(xué)與2019年第25卷第1期GeriatrHealthCare，2019，.1

臨床表現(xiàn)中的意義［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，27（4）:

436-438.

［11］MendesRR，MarstonWA，F(xiàn)arberMA，.Treatmentofsu-

perficialandperforatorvenousincompetencewithoutdeepvenous

insufficiency:isroutineperforatorligationnecessary?［J］.JVasc

Surg，2003，38（5）:891-895.

［12］LabropoulosN，TiongsonJ，PryorL，tionofvenous

（上接第88頁）

標；小于350米提示心肺疾病的病死率增加［11］。

本研究結(jié)果顯示

：

3組患者入院時血漿

Obestatin濃度之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，低體重

組患者明顯高于正常體重組、

超體重組，

正常體重

組明顯高于超體重組；正常體重組6分鐘步行距離

明顯大于低體重組、

超體重組；

正常體重組CAT評

分明顯小于低體重組、

超體重組。

3組出院時與入院

時比較，血漿Obestatin濃度及CAT評分均明顯下降，

而6分鐘步行距離均明顯增大。

隨訪12個月后，

正常

體重組患者6分鐘步行距離仍明顯大于低體重組、

超體重組，但與出院時比較，6分鐘步行距離明顯縮

??；12個月后3組患者CAT評分之間的差異雖然均

無統(tǒng)計學(xué)意義，但與出院時比較，均明顯高于出院

時。相關(guān)性研究結(jié)果顯示：3組患者在不同時間點

血漿Obestatin濃度與CAT評分均呈正相關(guān)，與6分鐘

步行距離及體重指數(shù)均呈負相關(guān)；另外，CAT評分

與6分鐘步行距離均呈負相關(guān)。

以上研究結(jié)果說明：

老年COPD患者血漿Obestatin濃度與體重指數(shù)呈負

相關(guān)性，體重指數(shù)越低的老年COPD患者體力下降

越明顯，表現(xiàn)為1年隨訪后，低體重組6分鐘步行距

離明顯低于正常體重組及超體重組，分析原因可能

與低體重組COPD患者營養(yǎng)狀況差、肌肉收縮力減

弱、運動耐力下降有關(guān)；另外，本課題組曾發(fā)現(xiàn)，低

體重組COPD患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)明顯多于正

常體重組、1年內(nèi)病死率（18.42%）明顯高于正常體

重組（2.70%）［12］。

綜上所述，老年COPD患者血漿Obestatin濃

度與CAT評分呈正相關(guān)，與6分鐘步行距離及體

重指數(shù)均呈負相關(guān)。本研究為單中心、

小樣本研究，

以后還需進一步擴大樣本量，進行多中心臨床研

究，對本研究結(jié)果進行驗證。

參考文獻

［1］VogelmeierCF，CrinerGJ，Martinez，GlobalStrategy

fortheDiagnosis，ManagementandPreventionofChronic

窯92窯

refluxinlower-extremityveins［J］.JVascSurg，2003，38（4）:

793-798.

［13］DelisKT，HusmannM，KalodikiE，.Insituhemodynamics

ofperforatineinsinchronicvenousinsufficiency［J］.JVasc

Surg，2001，33（4）:773-782.

（收稿日期：2018-10-11）

（本文編輯：

陳培蓮）

ObstructiveLungDisease2017Report［J］.Respirology，

2017，22（3）：575-601.

［2］ZhangJV，RenPG，Avsian-KretchmerO，Obestatin，a

peptideencodedbytheghrelingene，opposesghrelin’seffects

onfoodintake［J］.Science，2005，310（5750）：996-999.

［3］RubinsztajnR，Przyby覥owskiT，Maskey-Warz誰chowskaM，

Effectofexacerbationfrequencyonbodycomposition

andserumghrelinandadiponectinconcentratiinpatients

withchronicobstructivepulmonarydisease［J］.PolArchMed

Wewn，2014，124（7-8）：403-409.

［4］PrinsHJ，DanielsJM，LindemanJH，Effectsofdoxy-

cyclineonlocalandsystemicinflammationinstableCOPD

patients，arandomizedclinicaltrial［J］.RespirMed，2016，

110：46-52.

［5］WangH，YangT，ShenY，GhrelinInhibitsInter-

leukin-6ProductionInducedbyCigaretteSmokeExtractin

theBronchialEpithelialCellViaNF-κBPathway［J］.In-

flammation，2016，39（1）：190-198.

［6］MikiK，MaekuraR，NagayaN，Effectsofghrelin

treatmentonexertionaldyspneainCOPD：anexploratory

analysis［J］.JPhysiolSci，2015，65（3）：277-284.

［7］ScholsAM，F(xiàn)erreiraIM，F(xiàn)ranssenFM，Nutritionalas-

sessmentandtherapyinCOPD：aEuropeanRespiratorySociety

statement［J］.EurRespirJ，2014，44（6）：1504-1520.

［8］趙云峰，姜艷平，

吳學(xué)玲，等.圣喬治呼吸問卷和慢性阻塞性肺

疾病評估測試問卷評價慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者健康相

關(guān)生活質(zhì)量的比較［J］.上海醫(yī)學(xué)，2013，36（1）：47-51.

［9］康冬梅.肥胖相關(guān)脂肪因子和能量平衡

［J

］.中國臨床雜

志，2009，12（4）：388-390.

［10］LeiY，LiangY，ChenY，ncreasedcirculating

obestatininpatientswithchronicobstructivepulmonarydis-

ease［J］.MultidiscipRespirMed，2014，9（1）：5.

［11］LeelarungrayubJ，PuntumetakulR，SriboonreungT，

Preliminarystudy：comparativeeffectsoflunolumetherapy

betweenslowandfastdeep-breathingtechniquesonpul-

monaryfunction，respiratorymusclestrength，oxidativestress，

cytokines，6-minutewalkingdistance，andqualityoflifein

perswithCOPD［J］.IntJChronObstructPulmonDis，

2018，13：3909-3921.

［12］孫榮，張青，

周曉莉，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病程

中BMI及肥胖抑制素和胃促生長素的監(jiān)測

［

J］.臨床與病理

學(xué)雜志，2018，38（2）：318-323.

（收稿日期：2018-10-27）

（本文編輯：

鄧春光）