成都軍區(qū)總醫(yī)院

入院病歷

{第1次住院}

姓名****科別血液科疾病床號8住院號*****ID號*****

姓名：****

性別：男

年齡：15歲

婚否：未婚

民族：漢族

籍貫：四川省大邑縣

單位：無

職業(yè)：學生

地址：四川省大邑縣

入院日期：2012年5月8日9時30分

記錄日期：2012年5月8日11時28分

病史陳述者：患者本人（可靠）

主訴：反復發(fā)熱半年伴關節(jié)疼痛2月加重1月

現(xiàn)病史：患者緣于2011年11月無明顯誘因午時出現(xiàn)全身發(fā)熱（具體體溫未測），伴頭暈、乏力等

不適，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉?；颊咚斓疆?shù)卦\所就診，口服藥物后好轉（具體

用藥不詳），之后患者出現(xiàn)反復發(fā)熱，經物理降溫后體溫降至正常范圍。于2012年3月出現(xiàn)雙側髂關節(jié)

疼痛，年4月30日于大邑縣人民醫(yī)院就診，腹腔彩超示：脾臟厚約8.3㎝，向下過臍水平，向右過正

中線，實質回聲均勻。查血：WBC：28.5×10?9/L;RBC:2.58×10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637×10?9/L。為

求進一步診斷，于2012年5月7四川大學華西醫(yī)院查血：WBC：402.04×10?9/L;RBC:2.22×10?9/L；

Hb：64g/L；PLT:725×10?9/L.并行骨髓穿刺檢查，結果未回?，F(xiàn)在為進一步治療來我院就診，門診以

“白細胞升高待查？重度貧血”收住我科。患者患病以來食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，

時有腹瀉（5-6次/天），小便正常。體重未見明顯改變。為進一步檢查而入院治療。

既往史：平素體健，否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓”等病史，否認手術史，

否認外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種在當?shù)亟臃N。

個人史：生于四川大邑縣，久居于本地，無疫區(qū)居住史,無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接

觸史，無接觸史，無吸煙史，無飲酒史，無冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在，均體健，家族中無相關疾病史，家族中無傳染病及遺傳病史。

系統(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)；無咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。

循環(huán)系統(tǒng)：無發(fā)紺、全身水腫史。有心悸、氣短、高血壓史。

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入院病歷

{第1次住院}

姓名***科別血液科疾病床號8住院號****ID號*****

消化系統(tǒng)：無食欲減退，無噯氣、腹痛、腹瀉史。無嘔血、黃疸、黑便史。

造血系統(tǒng)；乏力，頭昏、無眼花、牙齦出血、皮下出血、骨痛史。

泌尿生殖系：無面部及全身水腫，尿頻、尿急、尿痛和血尿史。

神經精神系：無頭痛、抽搐、癱瘓、意識障礙和精神錯亂史。

肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運動受限史。

體格檢查

體溫：37.1℃，脈搏：102次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/80mmHg,身高：172㎝，體重：60

㎏，體表面積：1.66㎡。

一般情況：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，均勻，正常步態(tài)，

自動體位，查體合作，語言正常，聲音洪亮，對答切題，語言連貫。

皮膚：全身皮膚黏膜無黃染、出血點、蜘蛛痣及皮疹，無肝掌。皮膚有彈性，未見明顯水腫。

淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大及壓痛。

頭部

頭顱：大小、形狀正常，無畸形，頭發(fā)烏黑，濃密，無面癱，五官端正。

眼部：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無浮腫、下垂及閉合不全，鞏膜無黃染，結膜無充血水腫，角

膜透明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3㎜，對光靈敏，淚器正常，眼球活動自如，視力初測正常。

耳部：耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，突正常，聽力正常。

鼻部：正常無畸形，無鼻翼煽動，雙側鼻腔通暢，無異常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不

偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛，嗅覺初測正常。

口腔：口腔無異味，口唇無紫紺、皰疹、皸裂潰瘍及素沉著，無齲齒，無義齒，無缺齒，無殘

根，牙齦無紅腫疼痛，無溢膿，無出血，無鉛線、無炎癥，無增生，舌體運動靈活口腔，口腔無異常，

扁桃體無腫大，咽部無充血水腫，咽反射正常，腮腺無紅腫疼痛，張口充分，會厭正常，聲帶正常。

頸部：{頸軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流陰性，頸靜脈搏動正常，未聞及明顯血管

雜音，氣管居中，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見包快。

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胸部

胸廓：胸廓對稱無畸形，局部無隆起及凹陷，胸骨無壓痛，肋間隙正常，胸壁無靜脈曲張，雙側

頭對稱，無異常。

肺臟

視診：呼吸正常，腹式呼吸，呼吸頻率：20次/分，無肋間隙增寬。

觸診：兩側呼吸動度相等，語顫是對稱，無胸膜摩擦感。

叩診：兩肺呼吸呈清音。

聽診：呼吸音清音，兩肺未聞及干、濕啰音，語音傳導兩側對稱。

心臟

視診：心尖搏動正常，心前區(qū)隆起。

觸診：心尖搏動有力，位于左鎖骨中線內1㎝，未觸及震顫，心包摩擦感未觸及。

叩診：心界正常。

聽診：心率102次/分，律齊，心音正常，未聞及心音分裂、奔馬律，未聞及心包叩擊音，各瓣

膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包摩擦音未聞及。

血管

橈動脈：搏動整齊，無奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀，血管壁有彈性。

周圍血管征：無Diroziez雙重雜音、毛細血管搏動癥、無水沖脈、擊音。

腹部

視診：腹部平坦，腹壁靜脈不明顯，未見腸型及蠕動波、未見異常搏動，無疤痕}。

觸診：腹柔軟微隆起，無壓痛、反跳痛，無液波震顫，全腹未觸及包塊，脾正中線及臍下均可觸

及。肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰性，膀胱不脹，雙腎未觸及。

叩診：呈鼓音，肝、腎區(qū)有無叩擊痛，移動性濁音陰性。

聽診：腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。

門及外生殖器：

無異常

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{第1次住院}

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脊柱及四肢

脊柱：發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，棘突無叩擊痛，活動自如。

四肢：無畸形，無明顯水腫，無肌肉壓痛，無肌肉萎縮，無下肢靜脈曲張，四肢肩關節(jié)無畸形，

活動自如，橈動脈搏動：左側正常，右側正常。足背動脈搏動：左側正常，右側正常。

神經系統(tǒng)：淺感覺正常，深感覺正常，復合感覺正常，淺反射正常，肱二頭肌反射正常，跟腱反

射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常，肌力檢查正常。肌張力正常。

輔助檢查：我院暫缺。

專科情況：神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，無明顯的鼻出血，牙齦無滲血，無全身淺表淋巴結腫大。

雙肺呼吸音清。未聞及明顯干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹微膨隆，全腹部無

壓痛，反跳痛及肌緊張，肝肋下未捫及腫大，在肋下及右腹部中線可觸及腫大。雙下肢無水腫。

病歷摘要：患者最初因無明顯誘因午時出現(xiàn)全身發(fā)熱（具體體溫未測），伴頭暈、乏力等不適，無咳嗽、

咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉?；颊叩疆?shù)卦\所口服藥物后好轉（具體用藥不詳），之后患者反

復出現(xiàn)發(fā)熱，體溫經物理降溫后下降。于2012年3月出現(xiàn)雙側髂關節(jié)疼痛，間斷性隱痛，能忍受，未

予以重視。于2012年4月患者自覺腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。當?shù)蒯t(yī)院就診，腹腔彩超提示：脾

臟厚約8.3㎝，向下過臍水平，向右過正中線，實質回聲均勻。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10

?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。為進一步診斷，于2012年5月7四川大學華西醫(yī)院查血：C：

402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L。提示有白細胞升高及中度貧血。

最后診斷：

1、白細胞升高待查？

2、中度貧血

上級醫(yī)師簽名：XXX

初步診斷：

1、白細胞升高待查？

2、中度貧血

醫(yī)師簽名：XXX

XXXX年XX月XX日

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