北京婦產(chǎn)醫(yī)院進修申請表
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醫(yī)務(wù)人員進修申請表
進修學(xué)科
進修期限(自二O年月至二O年月止)
進修醫(yī)師姓名
進修醫(yī)師工作單位
選送單位
填表日期
工作單位詳細通訊地址
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院
姓名
民族
家庭通訊處
身份證號
性別
政治面貌
年齡籍貫
文化程度
電話
執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書號
曾在何種專業(yè)學(xué)
校學(xué)習(xí)過(學(xué)制)
現(xiàn)任何種專業(yè)
熟悉程度
職稱
現(xiàn)任職務(wù)健康情況
年月何學(xué)校(機關(guān))任何職務(wù)
個
人
簡
歷
(
包
括
學(xué)
歷
)
關(guān)系姓名年齡
政治
面貌
家
庭
主
要
成
員
工作單位及職務(wù)
本人擬進修
何種專業(yè)有何要求
選送單位
領(lǐng)導(dǎo)意見
(蓋章)
執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號
及執(zhí)業(yè)范圍
接受單位
審批意見
(蓋章)
一、附寄下列材料:
(1)本人書寫的住院病歷復(fù)印件1份;
(2)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,《醫(yī)師資格證書》復(fù)印件1份;
(3)本人健康體檢證明原件;
備注
(4)若計劃進修產(chǎn)科需要《母嬰技術(shù)考核合格證書》(助產(chǎn)技術(shù))復(fù)印件;
(5)若進修計劃生育科需要《母嬰技術(shù)考核合格證書》(計劃生育技術(shù))復(fù)印件;
(6)若進修影像診斷需要《大型儀器設(shè)備上崗證》復(fù)印件。
二、報到時請攜帶前述證書原件,以便核對。
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