重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書
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重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書
【接種單位留存】
乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)由乙肝病毒引起,主要通過母嬰、血液(體液)和生活密切接觸傳播,是
一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染病。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者,部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者,少部
分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。
接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。
【接種對象】新生兒
【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于國家
免疫規(guī)劃疫苗,由政府免費(fèi)向公民提供。公民如無禁忌,應(yīng)當(dāng)接種本疫苗。
【接種程序】接種3劑,第0、1、6個(gè)月各接種1劑。
【常見不良反應(yīng)】個(gè)別人接種疫苗后24小時(shí)內(nèi),在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自
行消失。
【禁忌】(1)已知對該疫苗所含成分,包括輔料以及甲醛過敏者;(2)患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾
病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者;(3)患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。
【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)留觀30分鐘;本疫苗不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的肝炎;如需了解更多
信息,請查看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián),上聯(lián)由接種單位留存,下聯(lián)交受種者或監(jiān)護(hù)人
以上為接種疫苗的相關(guān)內(nèi)容,請受種者或監(jiān)護(hù)人認(rèn)真閱讀,如實(shí)提供受種者的健康狀況和接
種禁忌。并填寫相關(guān)信息及簽名。
已閱知上述告知內(nèi)容,同意接種。
兒童姓名:監(jiān)護(hù)人簽名:日期:年月日
已閱知上述告知內(nèi)容,不同意接種。
兒童姓名:監(jiān)護(hù)人簽名:日期:年月日
重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書
【接種單位留存】
乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)由乙肝病毒引起,主要通過母嬰、血液(體液)和生活密切接觸傳播,是
一種嚴(yán)重危害人類健康的傳染病。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者,部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者,少部
分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。
接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。
【接種對象】新生兒
【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于國家
免疫規(guī)劃疫苗,由政府免費(fèi)向公民提供。公民如無禁忌,應(yīng)當(dāng)接種本疫苗。
【接種程序】接種3劑,第0、1、6個(gè)月各接種1劑。
【常見不良反應(yīng)】個(gè)別人接種疫苗后24小時(shí)內(nèi),在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,多數(shù)情況下于2-3天內(nèi)自
行消失。
【禁忌】(1)已知對該疫苗所含成分,包括輔料以及甲醛過敏者;(2)患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾
病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者;(3)患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。
【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)留觀30分鐘;本疫苗不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的肝炎;如需了解更多
信息,請查看疫苗說明書。本知情同意書一式二聯(lián),上聯(lián)由接種單位留存,下聯(lián)交受種者或監(jiān)護(hù)人
以上為接種疫苗的相關(guān)內(nèi)容,請受種者或監(jiān)護(hù)人認(rèn)真閱讀,如實(shí)提供受種者的健康狀況和接
種禁忌。
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