實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

卡介苗接種知情同意書

【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，通過呼吸道傳

播，肺部是常見感染部位，可累及全身多器官系統(tǒng)，傳播到腦部可引起結(jié)核性腦膜炎。

【疫苗作用】預(yù)防兒童結(jié)核病，特別是對嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎和粟粒型肺結(jié)核有預(yù)防

作用。

【接種禁忌】

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

5.妊娠期婦女。

6.患濕疹或其他皮膚病患者。

【不良反應(yīng)】

1.常見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、紅腫、化膿、潰瘍、淋巴結(jié)腫大。

2.罕見不良反應(yīng)：嚴(yán)重淋巴結(jié)反應(yīng)。

3.極罕見不良反應(yīng)：骨髓炎、過敏性皮疹、過敏性紫癜、播散性卡介苗感染。

【注意事項(xiàng)】

1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺期婦女慎

用。

2.注射免疫球蛋白者至少間隔1個月以上接種本疫苗。

3.未接種卡介苗的小于3月齡兒童可直接補(bǔ)種，3月齡～3歲兒童對PPD試驗(yàn)陰性

者補(bǔ)種，4歲及以上兒童不予補(bǔ)種。

4.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。

5.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。

6.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。

接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防乙型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）是由乙肝病毒引起的傳染病，主

要經(jīng)血傳播(如不安全注射等)、母嬰傳播和性傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒

攜帶者，感染年齡越小,成為慢性攜帶者可能性越大，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，

甚至發(fā)展為肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】全程接種3劑可有效預(yù)防乙肝。相同劑量的各類含乙肝成分疫苗預(yù)防

乙肝效果相近。

疫苗名稱乙肝疫苗

省統(tǒng)一供應(yīng)印有“免費(fèi)”字樣的乙肝疫

苗：14歲及以下兒童免費(fèi)接種3劑。

其它乙肝疫苗：由受種者自愿自費(fèi)接

種。

甲乙肝聯(lián)合疫苗

接種費(fèi)用自愿自費(fèi)

接種禁忌

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3.患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

4.妊娠期婦女。

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。

2.罕見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、局部紅

腫、硬結(jié)。

3.極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、

過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過敏性休克。

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。

2.罕見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、局部紅

腫、硬結(jié)。

3.極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性化膿、

過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過敏性休克、

過敏性紫癜。

不良反應(yīng)

注意事項(xiàng)家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。

因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀

30分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意選擇接種：①免費(fèi)乙肝疫苗□；②收費(fèi)國產(chǎn)10μg乙肝疫苗□；③收費(fèi)進(jìn)口10

μg乙肝疫苗□；④收費(fèi)國產(chǎn)20μg乙肝疫苗□；⑤收費(fèi)進(jìn)口20μg乙肝疫苗□；⑥

收費(fèi)60μg乙肝疫苗□；⑦收費(fèi)甲乙肝聯(lián)合疫苗□（請?jiān)诜娇虼颉啊獭保?/p>

受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）：日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（俗稱“小兒麻痹癥”，以下簡稱“脊灰”），是由脊灰病毒

引起的急性腸道傳染病，可引起肢體不對稱弛緩性麻痹，部分患者會留下癱瘓后遺癥，

個別重癥者可危及生命。

【疫苗作用】全程接種4劑可有效預(yù)防脊灰。以下各類含脊灰成分疫苗預(yù)防脊灰效果

相近。

疫

苗

名

稱

接

種

費(fèi)

用

1.對該疫苗所含任

何成分過敏者。

2.患腹瀉、急性疾

慢性疾病的急性發(fā)

作期、發(fā)熱者。

3.免疫缺陷、免疫功

能低下或正接受免

疫抑制劑治療者。

4.妊娠期婦女。

5.患未控制的癲癇

或其它進(jìn)行性神經(jīng)

系統(tǒng)疾病者。

1.常見不良反應(yīng)：一

過性發(fā)熱、惡心、嘔

不

良

反

應(yīng)

吐、腹瀉和皮疹。2.

極罕見不良反應(yīng)：脊

灰疫苗引起的麻痹

病例，發(fā)生概率約為

1/240萬劑次。

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、紅斑（皮膚

發(fā)紅）、硬結(jié)、一過性發(fā)熱。2.極罕見

不良反應(yīng)：局部腫脹和淋巴結(jié)腫大；

蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克等

過敏反應(yīng)；中度、一過性關(guān)節(jié)痛和肌

痛；驚厥，頭痛、中度和一過性的感

覺異常；興奮、嗜睡和易激惹；廣泛

分布的皮疹；極早早產(chǎn)兒（胎齡不超

過28周）可能出現(xiàn)呼吸暫停。

1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱，注射部位觸痛、

紅斑和硬結(jié)，食欲不振，嘔吐，腹瀉，

易激惹，嗜睡，睡眠障礙。2.罕見不良

反應(yīng)：重度發(fā)熱，下肢水腫。

1.對該疫苗所含任何成分過敏者，如

新霉素、鏈霉素和多粘菌素B等過

敏者，或以前接種本疫苗過敏者。

種本品。

1.對該疫苗所含任何成分過敏者，或是

以前接種過含相同組份的疫苗出現(xiàn)過危

及生命的不良反應(yīng)者。

2.患進(jìn)行性腦病者。

3.以前接種過百日咳疫苗后7天患過腦

病者。

4.發(fā)熱或急性疾病期間推遲接種。

免費(fèi)

自愿自費(fèi)

（項(xiàng)目地區(qū)相關(guān)劑次除外）

自愿自費(fèi)

脊髓灰質(zhì)炎減毒活

疫苗（OPV）

脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）

吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和

b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗（簡

稱：五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）

病、嚴(yán)重慢性疾病、2.發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接

接

種

禁

忌

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

疫

苗

名

稱

1.家族和個人有驚

厥史者、患慢性疾病

者、有癲癇史者、過

應(yīng)使用37℃以下溫

水送服，切勿熱水送

服。3.注射免疫球蛋

注

意

事

項(xiàng)

個月以上接種本疫

苗。

1.極早早產(chǎn)兒，特別是既往有呼吸不

成熟史者，接種后進(jìn)行48～72小時

的呼吸監(jiān)測。2.血小板減少癥或者出

制劑的治療或患有免疫缺陷者建議

在治療結(jié)束后進(jìn)行接種。患有慢性免

疫缺陷如HIV感染的患者建議接

才可接種，哺期婦女慎用。

脊髓灰質(zhì)炎減毒活

疫苗（OPV）

脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）

吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎和

b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗（簡

稱：五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）

1.極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過28周），特

別是既往有呼吸不成熟史者，接種后進(jìn)

行48～72小時的呼吸監(jiān)測。2.血小板減

少癥或凝血障礙者慎用。3.戊二醛、新

霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者慎

用。4.曾經(jīng)出現(xiàn)過與前一次疫苗注射無

關(guān)的非熱性驚厥者慎用。5.曾經(jīng)接種疫

苗出現(xiàn)以下情況者慎用：①48小時出現(xiàn)

的非其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)熱；

②接種后48小時出現(xiàn)虛脫或休克樣癥

狀（低力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③接種后48小

時出現(xiàn)超過3小時、持續(xù)且無法安撫的

哭鬧；④接種后3天出現(xiàn)驚厥；⑤接種

后出現(xiàn)格林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎

者慎用，但對于接種少于3劑次的嬰兒，

可繼續(xù)接種。6.正在接受免疫抑制劑的

治療或患有免疫缺陷者建議在治療結(jié)束

后進(jìn)行接種。患有慢性免疫缺陷如HIV

感染的患者建議接種。

敏體質(zhì)者慎用。2.血性疾病者慎用。3.正在接受免疫抑

白者應(yīng)至少間隔3種。4.妊娠婦女只有在非常有必要時

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。

因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀

30分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意選擇接種：①脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）□；②脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）

□；③五聯(lián)疫苗（DTaP-IPV/Hib）□（請?jiān)诜娇虼颉啊獭保?/p>

受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為陣發(fā)性痙

攣性咳嗽，咳后吸氣有特殊“雞鳴”樣高亢聲，易并發(fā)肺炎及腦病。白喉是由白喉?xiàng)U

菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等處粘膜充血、腫脹，局部形成

灰白假膜，嚴(yán)重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口

感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特

點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見的致死原因。

【疫苗作用】全程接種4劑可有效預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)。以下各類含百白破成

分疫苗預(yù)防上述三種疾病效果相近。

疫苗

名稱

吸附無細(xì)胞百白破和b型

吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡

稱：四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）

吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎

和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡稱：

五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）

接種

費(fèi)用

免費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏

者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾

病、慢性疾病的急性發(fā)作期和

自愿自費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過

敏者，或以往接種百日咳、

白喉、破傷風(fēng)和b型流感嗜

2.有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及

驚厥史者。

3.對中度或嚴(yán)重疾病兒童，

包括急性傳染?。òɑ謴?fù)

期）及發(fā)熱者暫緩接種。

自愿自費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏者，或是

以前接種過含相同組份的疫苗出現(xiàn)過

危及生命的不良反應(yīng)者。

3.以前接種過百日咳疫苗后7天患

過腦病者。

4.發(fā)熱或急性疾病期間推遲接種。

血桿菌疫苗有過敏反應(yīng)者。2.患進(jìn)行性腦病者。

接種

禁忌

發(fā)熱者。

3.患腦病、未控制的癲癇和其

他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

4.注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)

疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅腫、1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅

疼痛、發(fā)癢等。

嘔吐精神不振、重度發(fā)熱、局

部硬結(jié)。

3.極罕見不良反應(yīng)：局部無菌

性化膿過敏性皮疹、過敏性休

克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性

水腫、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

腫、硬結(jié)、疼痛、腹瀉、蕁

2.罕見不良反應(yīng)：硬結(jié)、腫

脹、紅斑直徑大于3.0厘米、

高熱、哺或進(jìn)食障礙、惡

心嘔吐、易激惹。

2.罕見不良反應(yīng)：煩躁、厭食、麻疹、瘙癢。

不良

反應(yīng)

1.常見不良反應(yīng)：發(fā)熱，注射部位觸痛、

紅斑和硬結(jié)，食欲不振，嘔吐，腹瀉，

易激惹，嗜睡，睡眠障礙。

2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱，下肢水腫。

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

疫苗

名稱

吸附無細(xì)胞百白破和b型

吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡

稱：四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）

1.家庭和個人有驚厥史者、患

慢性疾病者、有癲癇史者、過

敏體質(zhì)者慎用。

2.注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚

厥等異常情況者，不得再注射

第2針。注射后局部可能有硬

結(jié)，1～2個月即可吸收，注射

第2針時應(yīng)換另側(cè)部位。

3.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情

況者慎用：①48小時出現(xiàn)的非

其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)

熱；②接種后48小時出現(xiàn)虛脫

或休克樣癥狀（低力低反應(yīng)現(xiàn)

象）；③接種后48小時出現(xiàn)超

過3小時、持續(xù)且無法安撫的

⑤接種后出現(xiàn)格林-巴利綜合

征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對

于接種少于3劑次的嬰兒，可

繼續(xù)接種。

1.注射第1針后若出現(xiàn)高

熱、驚厥等異常情況者，不

建議注射第2針。

2.有血小板減少癥和出血性

疾病的患者慎用。

3.惡性腫瘤患者、正在接受

免疫抑制治療的患者或存

在其他免疫功能缺陷接種

后可能無法獲得應(yīng)有的免

疫保護(hù)效果。

4.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情

況者慎用：①48小時出現(xiàn)

的非其他明確病因?qū)е碌?/p>

≥40℃發(fā)熱；②接種后48

小時出現(xiàn)虛脫或休克樣癥

接種后48小時出現(xiàn)超過3

小時、持續(xù)且無法安撫的哭

⑤接種后出現(xiàn)格林-巴利綜

合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，

但對于接種少于3劑次的嬰

兒，可繼續(xù)接種。

吸附無細(xì)胞百白破、滅活脊髓灰質(zhì)炎

和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡稱：

五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）

1.極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過28周），特

別是既往有呼吸不成熟史者，接種后

進(jìn)行48～72小時的呼吸監(jiān)測。

2.血小板減少癥或凝血障礙者慎用。

3.戊二醛、新霉素、鏈霉素和多粘菌素

B過敏者慎用

4.曾經(jīng)出現(xiàn)過與前一次疫苗注射無關(guān)

的非熱性驚厥者慎用。

5.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎

用：①48小時出現(xiàn)的非其他明確病因

導(dǎo)致的≥40℃發(fā)熱；②接種后48小時

出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低力低反應(yīng)

現(xiàn)象）；③接種后48小時出現(xiàn)超過3

小時、持續(xù)且無法安撫的哭鬧；④接

種后3天出現(xiàn)驚厥；⑤接種后出現(xiàn)格

林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎

用，但對于接種少于3劑次的嬰兒，

可繼續(xù)接種。

免疫缺陷者建議在治療結(jié)束后進(jìn)行接

種?；加新悦庖呷毕萑鏗IV感染的

患者建議接種。

哭鬧；④接種后3天出現(xiàn)驚厥；狀（低力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③

鬧；④接種后3天出現(xiàn)驚厥；6.正在接受免疫抑制劑的治療或患有

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。

因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀

30分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意選擇接種：①吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗□；②四聯(lián)疫苗（DTaP/Hib）□；

③五聯(lián)疫苗（DTaP-IPV/Hib）□（請?jiān)诜娇虼颉啊獭保?/p>

受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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吸附白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】白喉是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為鼻、咽、喉等

處粘膜充血、腫脹，局部形成灰白假膜，嚴(yán)重者可造成氣道堵塞，也可引起心肌炎

等中毒癥狀。破傷風(fēng)是由傷口感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有

的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點(diǎn)，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見的致

死原因。

【疫苗作用】預(yù)防白喉、破傷風(fēng)。

【接種禁忌】

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

4.注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

【不良反應(yīng)】

1.常見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、紅腫、疼痛、發(fā)癢，疲倦、頭疼或全身疼痛等。

2.罕見不良反應(yīng)：局部硬結(jié)、過敏性皮疹。

3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

【注意事項(xiàng)】

1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。

2.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。

3.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。

4.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。

接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

麻疹風(fēng)疹二聯(lián)減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為

主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死

亡的主要原因。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度

上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致流

產(chǎn)和胎兒先天性畸形。

【疫苗作用】預(yù)防麻疹和風(fēng)疹。

【接種禁忌】

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3.曾患過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜

等嚴(yán)重過敏性疾病。

4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

5.曾患或正患多發(fā)性神經(jīng)炎、格林巴利綜合征、急性播散性腦脊髓炎、腦病、癲癇等

嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

6.妊娠期婦女。

【不良反應(yīng)】

1.常見不良反應(yīng)：局部疼痛，一過性發(fā)熱，皮疹等。

2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱。

3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、關(guān)

節(jié)炎。

【注意事項(xiàng)】

1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺期婦女慎

用。

2.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗。

3.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3個月避免懷孕。

4.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。

5.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。

6.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)

生。接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

麻腮風(fēng)三聯(lián)減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為

主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死

亡的主要原因。流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要

癥狀為腮腺腫大，嚴(yán)重者可侵犯睪丸、卵巢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起

的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大

及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致流產(chǎn)和胎兒先天性畸形。

【疫苗作用】預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹。

【接種禁忌】

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

4.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

5.妊娠期婦女。

【不良反應(yīng)】

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛，一過性發(fā)熱，皮疹，輕度腮腺和唾液腺腫大等。

2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱等。

3.極罕見不良反應(yīng):過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜，關(guān)節(jié)

炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹等。

【注意事項(xiàng)】

1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺期婦女慎

用。

2.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗。

3.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3個月避免懷孕。

4.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。

5.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。

6.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。

14歲及以下兒童接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用，其他人自愿自費(fèi)接種。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防A流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱“流腦”）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性

呼吸道傳染病，起病急、病情重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點(diǎn)及腦膜刺激征，

嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，危及生命。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、

B、C等13個血清。

【疫苗作用】預(yù)防A流腦。以下各類含A腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防A流腦效

果相近。

疫苗

接種

費(fèi)用

A腦膜炎球菌多糖疫苗AC腦膜炎球菌結(jié)合疫苗

免費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

自愿自費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患癲癇、腦部疾患及有驚厥、過敏史者。

3.患腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者。

4.急性傳染病及發(fā)熱者。

5.對破傷風(fēng)類毒素過敏者。

接種

禁忌

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急

性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系

統(tǒng)疾病者。

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、局部紅腫、一

不良

反應(yīng)

過性發(fā)熱。、2.罕見不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)、一過性發(fā)熱、皮疹、頭昏、頭痛、乏力、食欲減

局部重度紅腫或其他并發(fā)癥。3.極罕見不良反

應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、

血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。

退、腹痛腹瀉，注射局部壓痛、搔癢、紅腫，過

敏反應(yīng)等。

注意

事項(xiàng)

家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲

癇史者、過敏體質(zhì)者、哺期婦女慎用。

任何情況下，疫苗中的破傷風(fēng)類毒素不能代替常

規(guī)破傷風(fēng)類毒素的免疫接種。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。因

疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30

分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意選擇接種：①A腦膜炎球菌多糖疫苗□；②AC腦膜炎球菌結(jié)合疫苗□。

（請?jiān)诜娇虼颉啊獭保?/p>

受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防AC流行性腦脊髓膜炎疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（以下簡稱“流腦”）是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性

呼吸道傳染病，起病急、病情重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚出血點(diǎn)及腦膜刺激征，

嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，危及生命。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、

B、C等13個血清。

【疫苗作用】預(yù)防A、C流腦。以下各類含A、C腦膜炎球菌成分疫苗預(yù)防A、

C流腦效果相近。

疫苗

接種

費(fèi)用

AC腦膜炎球菌多糖疫苗

免費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

作期和發(fā)熱者。

接種

禁忌

3.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾

病者。

ACYW135腦膜炎球菌多糖疫苗

自愿自費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)

作期和發(fā)熱者。

3.患腦部疾病、癲癇及有過敏史。

4.腎臟病、心臟病、活動性結(jié)核患者及HIV感染

者。

5.急性傳染病及發(fā)熱者。

6.妊娠婦女。

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、局部紅腫、一過性

不良

反應(yīng)

發(fā)熱。2.罕見不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱、局部重度不良

反應(yīng)紅腫、過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫

癜、血管神經(jīng)性水腫及變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎、變態(tài)

反應(yīng)剝脫性皮炎。

注意

事項(xiàng)

家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇

史者、過敏體質(zhì)者、哺期婦女慎用。

1.不得與百日咳菌體疫苗和傷寒菌體疫苗同時注

射。2.哺期婦女慎用。

紅腫、硬結(jié)、疼痛、發(fā)熱、過敏反應(yīng)等。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。因

疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30

分鐘。接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意選擇接種：①AC腦膜炎球菌多糖疫苗□；②A、C、Y、W135腦膜炎

球菌多糖疫苗□（請?jiān)诜娇虼颉啊獭保?/p>

受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

流行性乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性乙型腦炎（以下簡稱“乙腦”）是由蚊蟲傳播的人畜共患的急性

病毒性傳染病，起病急，常累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情嚴(yán)重者致重癥腦炎，出現(xiàn)高

熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡。重癥病例幸存者常留有明顯的后遺癥。

【疫苗作用】預(yù)防乙腦。

【接種禁忌】

1.對該疫苗所含任何成分過敏者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

3.妊娠期婦女。

4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

5.患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【不良反應(yīng)】

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、一過性發(fā)熱、皮疹。

2.罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱。

3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫。

【注意事項(xiàng)】

1.家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺期婦女慎

用。

2.育齡期婦女注射本疫苗后應(yīng)至少3個月避免懷孕。

3.注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗。

4.因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。

5.接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。

6.接種后如有不適，請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。

接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）:日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）:日期：年月日

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實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防甲型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）是由甲肝病毒引起的、以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主的

消化道傳染病，主要經(jīng)糞口途徑傳播，臨床上以疲乏，食欲減退，肝腫大，肝功能異常為主要表現(xiàn)，

部分病例出現(xiàn)黃疸。

【疫苗作用】預(yù)防甲肝。以下各類含甲肝成分疫苗預(yù)防甲肝效果相近。

疫苗

費(fèi)用

甲肝減毒活疫苗

免費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏

者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、

慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱

接種者。

4.免疫缺陷、免疫功能低下或正

在接受免疫抑制治療者。

5.患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性

神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、

一過性發(fā)熱、皮疹。

不良

反應(yīng)

2.罕見不良反應(yīng)：嚴(yán)重發(fā)熱。

3.極罕見反應(yīng)：過敏性皮疹、過

敏性休克、過敏性紫癜。

禁忌3.妊娠期婦女。

甲肝滅活疫苗

自愿自費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏

者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、

慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱

者。

3.妊娠期婦女。

4.免疫缺陷、免疫功能低下或、

正在接受免疫抑制治療者。

5.患未控制的癲癇和其他進(jìn)行

性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、局部紅

腫、一過性發(fā)熱。

2.罕見不良反應(yīng)：局部硬結(jié)、皮

疹。

過敏性休克、過敏性紫癜、血小

板減少性紫癜。

1.家族和個人有驚厥史者、患慢

性疾病者、有癲癇史者、過敏體

注意質(zhì)者、哺期婦女慎用。

隔3個月以上接種本疫苗。

事項(xiàng)2.注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間

家族和個人有驚厥史者、患慢性

疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)

者慎用。

1.家族和個人有驚厥史者、患慢

性疾病者、有癲癇史者、過敏體

質(zhì)者慎用。

2.注射第一針后，出現(xiàn)高熱、驚

厥等異常情況者，不再注射第二

針。

請您認(rèn)真閱讀以上容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性

或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請?jiān)诂F(xiàn)場留觀30分鐘。接種后如有不適，

請及時告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請及時就醫(yī)。

受種者：性別：出生日期：年月日

我同意選擇接種：①甲肝減毒活疫苗□；②甲肝滅活疫苗□；③甲乙肝聯(lián)合疫苗□（請?jiān)诜娇虼?/p>

“√”）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日

我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）：日期：年月日

接種者/醫(yī)生（簽名）：日期：年月日

1.常見不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。

2.罕見不良反應(yīng)：一過性發(fā)熱、

局部紅腫、硬結(jié)。

3.極罕見不良反應(yīng)：局部無菌性

過敏性休克、過敏性紫癜。

甲乙肝聯(lián)合疫苗

自愿自費(fèi)

1.對該疫苗所含任何成分過敏

者。

2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、

慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱

者。

3.患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性

神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

4.妊娠期婦女。

3.極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹、化膿、過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、

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