食管癌治療指南

武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院院附屬梨園醫(yī)院DSA介入治療中心相關(guān)知識(shí)

(一)治療

食管癌的治療包括外科治療、放射和藥物治療以及手術(shù)加放射或藥物綜合治療。進(jìn)步食

管癌的治療效果，最樞紐的措施在于早期診斷和早期治療，食管癌治療方案的選擇要根據(jù)病

史、病變部位，腫瘤擴(kuò)展的范圍及病人全身情況來決定。

1.外科治療我國開展食管癌外科已有40余年歷史。新中國成立以來，食管癌外科治療

有了很大的普及和進(jìn)步。目前，一般中晚期食管癌的切除率約為80%～85%，手術(shù)死亡率在

5%以下。

(1)適應(yīng)證與禁忌證：

①手術(shù)適應(yīng)證：食管癌診斷已成立，病變范圍較局限(5～6cm內(nèi))，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手

術(shù)禁忌證者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。包括：

分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。

B.放射治療未控制病變或復(fù)發(fā)病例，尚無局部顯著外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

C.春秋一般不超過70歲，少數(shù)高齡接近80歲，但生理春秋較小的病例也可慎重考慮。

D.已知病變長度與治療預(yù)后關(guān)系不緊密親密，所以在作選擇病人時(shí)僅是一項(xiàng)參考指標(biāo)。

②手術(shù)禁忌證有：

A.惡病體質(zhì)。

分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。

C.身體其他系統(tǒng)性能顯著障礙，不能耐受手術(shù)及麻醉者。重要臟器有嚴(yán)峻合并癥，如肺

功能低下，心臟疾病伴心力衰竭，或半年以內(nèi)的心肌梗死等。

(2)切除之可能性的判定：對(duì)每個(gè)預(yù)備手術(shù)的病例，術(shù)者都應(yīng)該在術(shù)前對(duì)切除之可能性

有所判定，判定依占有：

①病變的部位：上段切除率最低，為66.7%～89.5%;中段其次，為79.1%～94.5%;下段

最高，達(dá)87.2%～98.4%。

②病變段食管走行方向：如與正常段的不一致，泛起扭曲和角度，則說明腫瘤體積巨大，

已有外侵或受大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)推擠，切除可能性變小。

③病變段潰瘍龕影的位置和深度：如潰瘍位于中段食管之左側(cè)，或是其深度己超出食管

壁的界限，意味著腫瘤已外侵及于縱隔，或是即將穿孔入肺、支氣管甚或主動(dòng)脈，切除(尤

其是根治性切除)可能性較小。

④有無軟組織影：如在普通X線造影片或CT泛起大的軟組織腫物推擠氣管、支氣管、

心包或包繞主動(dòng)脈周圍超過四分之一圈時(shí)，切除可能性變小。

⑤痛苦悲傷癥狀：如病人泛起比較劇烈的胸背痛，意味著病變已外侵及于縱隔肋膜等較

敏感臟器，切除可能不大。

(3)手術(shù)類型：

①根治性食管癌切除及食管重建術(shù)：食管癌比較局限，可以切除瘤體及其引流淋巴結(jié)從

而獲得食管癌的徹底切除，則可視為根治性手術(shù)。因?yàn)槭彻馨┯卸喟l(fā)原發(fā)灶及黏膜下擴(kuò)散的

生物學(xué)特性，上端切除長度不足致切緣有殘留癌細(xì)胞，術(shù)后可發(fā)生吻合口復(fù)發(fā)。故有人建議

所有食管鱗癌宜施行食管次全切除術(shù)，若有可能切除，邊沿應(yīng)距腫瘤10cm。食管癌常有外

侵，應(yīng)盡可能切除腫瘤附近的脂肪結(jié)締組織。根治性手術(shù)應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)的清除。對(duì)早

期的食管癌可不開胸，分別經(jīng)頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內(nèi)翻拔脫術(shù)、于頸部施行食管

胃吻合。對(duì)全身情況差、年邁體弱、心肺功能不全、不能耐受開胸手術(shù)者有利，而頸部吻合

一旦發(fā)生瘺，感染易局限不污染胸腔。

②姑息性手術(shù)：食管癌已屬晚期，與附近器官黏著較緊或已有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固然瘤

體可以切除，但附近浸潤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往不能徹底切除。不能施行根治性手術(shù)并有高度吞

咽難題者，為解決進(jìn)食題目，可予局部切除，為放射治療及化學(xué)治療提供前提。若腫瘤已不

能切除，僅能作減狀手術(shù)，常用的有食管分流術(shù)或食管腔內(nèi)置管術(shù)，以暫時(shí)解決病人進(jìn)食，

然后再施行放療或化療。胃造瘺術(shù)對(duì)病人無多大益處，盡量少用。

A.食管分流術(shù)：在開胸手術(shù)探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除，若患者有嚴(yán)峻下咽難題，可用

胸內(nèi)食管分流術(shù)。根據(jù)原發(fā)灶部位，在癌上行主動(dòng)脈弓上或弓下作食管胃吻合術(shù)。吻合方法

多在腫瘤上方2cm處縱向切開食管與胃作側(cè)側(cè)吻合術(shù)。若食管上、中段癌估計(jì)切除可能性

小，但有嚴(yán)峻吞咽難題，則用不開胸的結(jié)腸代食管分流術(shù)。采用腹部切口，移植結(jié)腸經(jīng)胸骨

前皮下或胸骨后在頸部切口作結(jié)腸食管及結(jié)腸胃吻合術(shù)。

B.食管腔內(nèi)置管術(shù)：全身情況差，不適于開胸的病人，估計(jì)不能切除或手術(shù)探查不能切

除的食管癌病人，可以將適當(dāng)長度及適當(dāng)粗細(xì)的塑料管或橡膠管，經(jīng)擴(kuò)張食管后將管留置于

狹窄部，以暫時(shí)緩解吞咽難題或誤吸。常用的管道上端呈漏斗型較粗，置于狹窄上方，以防

脫落，下部較細(xì)，通過狹窄部。置管方法可經(jīng)口腔推入，通過食管鏡置管，其主要缺點(diǎn)是擴(kuò)

張食管時(shí)可能發(fā)生食管穿孔。另一方法是通過食管鏡將導(dǎo)引送入胃內(nèi)，經(jīng)胃前壁切口牽拉導(dǎo)

引進(jìn)行置管，長處是置管可靠，不易發(fā)生食管穿孔等并發(fā)癥。開胸手術(shù)中經(jīng)探查不能切除的

食管癌可經(jīng)食管切開術(shù)插入。

C.胃造瘺術(shù)：吞咽有嚴(yán)峻壅塞且不能耐受切除手術(shù)的晚期食管癌病人可行胃造瘺。常用

的方法為Stamm胃造瘺術(shù)。在胃前壁近大彎側(cè)作2圈荷包縫線，于縫線中心戳口，將直徑

大于1cm的軟膠管插入胃內(nèi)，結(jié)扎縫線后將胃壁與腹膜固定。通過腹壁戳口將膠管引出體

外，24h后即可開始管飼。另有BeckJianu法永久性胃造瘺術(shù)，將胃大彎切開縫制成胃管，

經(jīng)腹壁皮下地道引出，手術(shù)操縱較復(fù)雜，喂食時(shí)仍需插入一橡皮管，不如選用Stamm手術(shù)

為好。晚期食管癌在胃造瘺術(shù)后生存期一般在3個(gè)月左右。

食管癌賁門癌手術(shù)入路較多，公道的切口應(yīng)盡可能知足原發(fā)腫瘤的徹底根治、引流淋巴

結(jié)的徹底清掃、手術(shù)安全及降低手術(shù)并發(fā)癥。

(4)手術(shù)方法：

①剖胸術(shù)式：

A.左側(cè)剖胸：合用于絕大多數(shù)食管胸下段、賁門及大部門胸中段病變者的手術(shù)。其長處

為：a.對(duì)胸中段及其以下的病變顯露好，便于操縱及切除病變。b.便于處理與主動(dòng)脈有關(guān)的

緊急情況。胸段病變往往與主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈有不同程度的粘連，此切口對(duì)主動(dòng)脈顯露最

好，一旦不慎發(fā)生誤傷易于在直視下修補(bǔ)、止血。c.便于胸、腹兩腔操縱，頸、胸不同高度

的吻合重建。d.便于將手術(shù)向腹腔延伸成為胸腹聯(lián)合切口。

B.胸腹聯(lián)合切口：兼有開胸、開腹之長處，暴露好，利于解剖與吻合。賁門癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)

腹腔臟器局限性受累的情況更多。此時(shí)需對(duì)腹腔某個(gè)臟器部門或全部切除才能達(dá)到相對(duì)或完

全根治，如全胃、脾、胰等臟器的切除。但有人以為此術(shù)式創(chuàng)傷大，影響病人呼吸功能，不

利于病人術(shù)后恢復(fù)。更值得留意的是，該切口在摘除上縱隔腫大淋巴結(jié)時(shí)有一定難題，無法

達(dá)到徹底清掃的目的。

C.右側(cè)剖胸：即Ivor-Lewis切口及其變體，常見術(shù)式是右胸、腹正中、頸三切口，合

用于胸上段癌及部門胸中段癌。因無主動(dòng)脈弓遮擋，病變乃至食管全長及其附近組織顯露良

好利于解剖游離;能對(duì)頸、胸、腹三野淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，手術(shù)根治性好，更符合腫瘤切

除原則;膈肌無切口對(duì)呼吸功能干擾較小。缺點(diǎn)：一個(gè)體位完成頸胸腹三處操縱非常難題，

多需在完成胸內(nèi)操縱后更換體位進(jìn)行腹腔游離和頸部吻合，有些術(shù)者在此過程中還行二次消

毒鋪巾，繁雜費(fèi)時(shí)。有人還以為此術(shù)式創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長，不合用于體質(zhì)較差的病人。

②非剖胸術(shù)式：

A.頸、腹二切口：根據(jù)切除方式的不同有食管內(nèi)翻拔脫術(shù)與食管剝脫術(shù)之分。對(duì)心肺干

擾小、術(shù)后恢復(fù)快，使那些心肺功能差，難以耐受剖胸的病人也能接受手術(shù);對(duì)那些早期無

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌、賁門癌可達(dá)到既切除病變又不剖胸的目的;也可作為探查頸段食管癌

的最好入路，是適時(shí)選擇的良好切口。缺點(diǎn)：游離食管的非直視性使其存在胸內(nèi)出血乃至大

出血的可能，應(yīng)在有開胸預(yù)備的條件下選擇那些由頸、腹部切口能將病變完全游離的，或病

變尚局限于食管黏膜及黏膜下層的早期病人作為拔脫對(duì)象。此外，因無法清掃縱隔淋巴結(jié)，

頗存爭(zhēng)議。

B.正中劈開胸骨入路：以頸、腹二切口為基礎(chǔ)，為使食管上段或下段在直視下完成解剖，

將胸骨上段或下段作“T”形的部門劈開或胸骨全長劈開，避免了前者的部門缺陷。

C.上腹正中切口：只對(duì)那些病變尚未侵犯食管下段，又不適合開胸的賁門癌病人有一定

的適應(yīng)證。創(chuàng)傷小、心肺干擾輕、術(shù)后恢復(fù)快;術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變累及食管下段時(shí)，很易改成胸

腹聯(lián)合切口。但上切緣切除長度不滿足，吻合難題。

(5)并發(fā)癥及處理：食管癌切除術(shù)，操縱復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，故手術(shù)并發(fā)癥較

多，有些可能直接威脅病人生命。根據(jù)海內(nèi)外近年來文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，這種手術(shù)死亡率仍舊較高，

因此應(yīng)正視并發(fā)癥的防治。

①吻合口瘺：食管癌切除，食管與胃或腸吻合后，消化道內(nèi)容物自吻合口外溢即為吻合

口瘺。海內(nèi)報(bào)道發(fā)生率在3%～5%左右，其死亡率30%～50%。近年來瘺死亡率有所下降，

但仍有20%～30%。吻合口瘺發(fā)生的原因包括游離時(shí)擠壓過重?fù)p傷食管和胃的營養(yǎng)血管，或

縫線切割食管壁，或胃壁所致胃壁或食管壁的壞死穿孔，縫合不當(dāng)，術(shù)后處理不當(dāng)?shù)人稹?/p>

早期和中晚期瘺常呈現(xiàn)弛張熱，晚期為持續(xù)性低熱。有全身中毒癥狀、胸悶、呼吸難題以及

輪回衰竭等，胸部檢查有液氣胸體征。遇有上述病癥，1周內(nèi)X線片有液氣胸表現(xiàn)，經(jīng)胸穿

抽出帶有臭味或酸臭味混濁液體及氣體，甚至有食品殘?jiān)瓤纱_定診斷。早期瘺較為少見。

治療中晚期瘺假如胸腔已有粘連，可先做有效的胸腔閉式引流、支持療法、禁食、靜脈高營

養(yǎng)，需要時(shí)還可做空腸造瘺。守舊療法有半數(shù)以上可以保留生命和瘺口愈合。瘺發(fā)生時(shí)間短、

胸內(nèi)感染輕、胸胃長度答應(yīng)再做切除吻合、瘺口大或?yàn)槭彻芑蛭妇植繅乃来┛椎?，可行二?/p>

手術(shù)。

②膿胸：發(fā)生率在1%～4%之間。因食管癌手術(shù)操縱較為難題，故手術(shù)時(shí)間長，開放式

吻合污染胸腔的機(jī)會(huì)多，或與患者年邁體弱、抵擋力較低以及術(shù)后發(fā)生液氣胸和肺萎陷處理

不及時(shí)有關(guān)。若術(shù)后并發(fā)膿胸，多表現(xiàn)為拔出引流管后體溫逐漸上升，脈快，氣短加重，甚

至呼吸窘迫，并有胸腔積液體征及X線表現(xiàn)，胸腔穿刺抽出淡紅稍混濁液體，終極抽出

膿液即可診斷。治療除全身應(yīng)用抗生素、輸血輸液外，對(duì)彌漫性膿胸應(yīng)早期做閉式引流。局

限性膿胸，可中斷抽膿，沖刷胸腔并注入抗生素。如膿腔較大，多次穿刺膿液不見減少，膿

液逐漸黏稠者，可行低位粗管引流，少數(shù)仍不能治愈者可考慮行胸廓改形術(shù)，或肋膜上纖維

層剝脫手術(shù)。

③肺部并發(fā)癥：也是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，較為常見的有支氣管炎、肺不張、肺化膿

癥及肺栓塞等。表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰量增多、體溫升高、呼吸急促、肺部泛起啰音，嚴(yán)峻者

有發(fā)紺。治療主要是鼓勵(lì)和協(xié)助病人排痰、超聲霧化吸入、口服祛痰劑和鼻導(dǎo)管吸痰。

④心血管并發(fā)癥：發(fā)生率約1%，國外則高達(dá)2.2%～18.9%。心血管并發(fā)癥嚴(yán)峻者為術(shù)

后心肌梗死引起心搏驟停。主要表現(xiàn)心慌、氣短、端坐呼吸、脈搏細(xì)弱、血壓低、心律變態(tài)、

充血性心力衰竭或急性肺水腫等癥狀。診斷主要依賴心臟X線及心電圖檢查，有時(shí)還可進(jìn)

行靜脈壓測(cè)定。治療應(yīng)與心內(nèi)科醫(yī)師共同約定公道治療方案進(jìn)行救治。

⑤糜胸：系因?yàn)閾p傷胸導(dǎo)管，使糜滲漏到胸腔內(nèi)所致。發(fā)生率0.4%～2.6%，如不

及時(shí)處理可造成嚴(yán)峻后果并危及生命。治療上可先采用守舊治療，部門患者可以治愈。有人

提出手術(shù)所致的糜胸以手術(shù)治療為宜。

⑥術(shù)后膈疝：發(fā)生率在1%以下。主要因術(shù)中在重建膈裂孔時(shí)通道過大，或膈肌、膈胃

固定縫線撕脫，使腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔，發(fā)生壓迫，或腸胃壅塞，最常見的疝入臟器為結(jié)腸和

脾臟。X線檢查可見胸腔有單個(gè)或多個(gè)大小不等之液平，隨體位的改變而變化，鋇灌腸或消

化道造影可明確診斷。治療應(yīng)及時(shí)行手術(shù)修補(bǔ)裂孔。

⑦創(chuàng)傷性休克：此種并發(fā)癥已少見。多發(fā)生于年邁體弱，一般情況較差者。應(yīng)用抗休克

治療，措施得當(dāng)可以取得轉(zhuǎn)危為安的療效。

⑧遠(yuǎn)期并發(fā)癥：常見的有吻合口狹窄和反流性食管炎。吻合口狹窄發(fā)生率約在1%以下，

狹窄程度可分為輕度(0.5～0.8cm，能進(jìn)半流質(zhì))、中度(0.3～0.5cm，僅能進(jìn)流質(zhì))及重度

(0.3cm以下，進(jìn)流質(zhì)亦難題或滴水不入)。治療可采用狹窄擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張失敗又不能

維持營養(yǎng)者可采用外科治療。一般從胃?jìng)?cè)切開，切除狹窄再行吻合。反流性食管炎是因?yàn)槲?/p>

酸從胃內(nèi)向食管反流所致，引起吻合口水腫、炎癥、甚至發(fā)生吻合口潰瘍。一般采用守舊治

療多可治愈。

(6)影響食管癌切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存的重要因素：早期食管癌手術(shù)切除率100%，5年存活

率達(dá)90%左右，而中晚期各家講演不一，5年存活率均在30%以下。影響食管癌切除術(shù)后遠(yuǎn)

期生存的重要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、浸潤深度、分期及切緣有無癌殘留。食管癌TNM分

期與5年存活率的關(guān)系。

2.食管癌的化學(xué)治療過去以為食管癌對(duì)化療不敏感，化療僅用于無法手術(shù)和放療的患

者，且大多采用單一藥物，因?yàn)椴∽儚V泛，患者全身情況差，并發(fā)癥多，因而療效一般較差。

自從八十年代以來，順鉑廣泛應(yīng)用于食管的化療，尤其是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，使食管癌化療

的療效顯著進(jìn)步，緩解期延長，部門病例可獲得完全緩解，這給食管癌的化療帶來了新的氣

憤但愿和但愿，目前化療不僅用于治療晚期食管癌，而且作為新輔助化療(neoadjuvant

chemotherapy，即化療先用)一個(gè)組成部門，可以顯著增加晚期食管癌病人的手術(shù)切除率，

延長患者的生存期。

(1)適應(yīng)證和禁忌證：

①適應(yīng)證：

A.不宜手術(shù)或放療的各期病人。

B.晚期及廣泛轉(zhuǎn)移病人，只要一般情況好，骨髓及心、肝、肺、腎功能基本正常，能進(jìn)

半流質(zhì)以上飲食，可選用化療和支持療法，待取得一定程度的緩解后，再采取其他療法。

C.作為手術(shù)或放療前后的輔助治療和手術(shù)或放療后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病人的治療。

②禁忌證：

A.年邁體弱或惡病質(zhì)的患者。

B.有心、肝、肺、腎功能嚴(yán)峻障礙，伴有感染發(fā)燒、食管出血或穿孔者。

C.骨髓功能低下，白細(xì)胞少于3×109/L，血小板少于5×1010/L，嚴(yán)峻貧血或有出血傾向

者。

(2)療效判斷尺度：晚期食管癌進(jìn)展快，療效評(píng)估十分難題，僅根據(jù)癥狀緩解來評(píng)估療

效是不夠的，因除了化療可以緩解癥狀外，其他如抗生素、脫水、針灸以及心理治療等也可

以短期緩解癥狀。1984年Kelsen提出了食管癌化療療效評(píng)估尺度：A.完全緩解：食管鋇餐

見腫瘤完全退縮，內(nèi)鏡檢查未見腫瘤，細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)陰。如為術(shù)前化療，手術(shù)標(biāo)本應(yīng)無腫瘤殘留，

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;B.部門緩解：腫瘤退縮大于50%而小于100%，內(nèi)鏡或手術(shù)見有

肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留;C.輕度緩解：腫瘤退縮小于50%。

(3)單一藥物化療：60年代和70年代食管癌的化療以單一藥物為主，對(duì)象為中晚期的食

管癌患者，最常用的藥物有博來霉素(BLM)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶

呤(MTX)、長春地辛(長春花堿酰胺)、氟尿嘧啶(5-Fu)、洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲)、依托泊苷(鬼

臼乙叉甙)、米托胍腙(丙咪腙)等，有效率各家報(bào)道不一，但大都在20%以下。80年代順鉑

(DDP)應(yīng)用于食管癌的治療，有效率超過20%。1985年Miller報(bào)道應(yīng)用DDP治療15例食管

癌，有效率高達(dá)73%。食管癌的化療新藥亦不斷有報(bào)道。Conroy講演用失碳長春堿

(Vinoribin，Navelbin)治療已轉(zhuǎn)移的食管鱗狀上皮癌，有效率為25%;Ajani等用紫杉醇治療

42例食管癌患者，13例獲部門緩解，有效率為31%，其中30例腺癌者中10例有效(33%)，

12例鱗狀細(xì)胞癌中3例有效(25%)。不同作者報(bào)道單一藥物治療食管癌的效果見。

(4)聯(lián)合化療：單一藥物化療緩解期較短，常多藥聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合化療多數(shù)采用以順鉑

(DDP)和博來霉素(BLM)為主的聯(lián)合化療方案，與單一藥物化療比較，其有效率顯著進(jìn)步，

緩解期延長，但其毒副作用亦顯著增加。接受化療的患者，其Karnofsky指數(shù)不能少于50

分，重癥患者不宜應(yīng)用。聯(lián)合化療不僅合用于治療晚期食管癌，也用于手術(shù)或放療的綜合治

療。下面先容文獻(xiàn)報(bào)道的幾種主要化療方案。

①DDP-VDS-BLM方案：

順鉑(DDP)：3mg/kg，第1天，靜脈打針。

長春地辛(VDS)：3mg/m2，第1，8，15，22天，靜脈打針。

博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，靜脈打針。

第29天重復(fù)療程，第2療程后順鉑(DDP)隔6周1次，VDS隔2周1次，不再用博來霉素

(BLM)維持。

②DDP-BLM方案：

順鉑(DDP)：3mg/kg，第1天，靜脈打針。

博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，靜脈打針。

第29天開始第2療程，隔6～8周第3療程。

③DDP-BLM-MTX：

順鉑(DDP)：50mg/m2，第4天，靜脈打針。

博來霉素(BLM)：10mg/m2，第1，8，15天，靜脈打針。

甲氨蝶呤(MTX)：40mg/m2，第1，14天，靜脈打針。

每隔3周重復(fù)療程。

④DDP-BLM-VPl6方案：

順鉑(DDP)：80mg/m2，第1天，靜脈打針。

博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3天，靜脈打針;或第3～5天，24h連續(xù)滴注。

依托泊苷(VP-l6)：100mg/m2，第1，3，5天，靜脈打針。

⑤DDP-BLM-VCR-5-Fu方案：

順鉑(DDP)：50mg/m2，第1天，靜脈打針。

博來霉素(BLM)：10mg，第1～3天，每8小時(shí)1次，靜脈打針

長春新堿(VCR)：1.4mg/m2，第1天，靜脈打針。

氟尿嘧啶(5-Fu)：500mg/m2，第1～5天，靜脈打針。

⑦DDP-ADM-5-Fu方案：

順鉑(DDP)：75mg/m2，第1天，靜脈打針。

ADM：30mg/m2，第1天，靜脈打針。

氟尿嘧啶(5-Fu)：600mg/m2，第1，8天，靜脈打針。

⑧DDP-5-Fu方案：

順鉑(DDP)：100mg/m2，第1天，靜脈打針。

氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，靜脈打針。

⑨DDP-VDS-MeGAG方案：

順鉑(DDP)：120mg/m2，第1天，靜脈打針。

長春地辛(VDS)：3mg/m2，每周1次，連用4周，靜脈打針。

米托胍腙(丙咪腙)：500mg/m2，第1天，靜脈打針。

⑩BLM-ADM方案：

博來霉素(BLM)：15mg/m2，第1，4天，靜脈打針。

ADM：40mg/m2，第2，3天，靜脈打針。

每隔3周重復(fù)療程。

?DDP-VCR*-PYM*方案

順鉑(DDP)：20mg/m2，第1～5天，靜脈打針，3～4周后重復(fù)。

長春新堿(VCR)：2mg/m2，每周3次，連用7周(上午8～9時(shí)用)，靜脈打針。

平陽霉素(PYM)：10mg/m2，每周3次，連用7周，肌內(nèi)打針(應(yīng)用VCR的同天下戰(zhàn)書3～

4時(shí))。

?DDP-MMC-PYM方案：

順鉑(DDP)：20mg/m2，第1～5天，3周后重復(fù)，靜脈打針。

絲裂霉素(MMC)：6mg/m2，每周1次，共7周。

平陽霉素(PYM)：6mg/m2，每周3次，共7周，肌內(nèi)打針。

?DDP-5-Fu-BLM方案：

順鉑(DDP)：30mg/m2，第1，8天，靜脈打針。

氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，靜脈打針。

博來霉素(BLM)：10mg/m2，每周2次，靜脈打針。

順鉑(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)每3周重復(fù)1次，根據(jù)患者情況可用9～12周，博來霉素

(BLM)亦可用9～12周。

?DDP-CF*-5-Fu方案：

順鉑(DDP)：40mg/m2，連用3天，靜脈打針。

四氫葉酸(CF)：30mg/m2，連用5天，靜脈打針。

氟尿嘧啶(5-Fu)：1000m/m2，連用5天，靜脈打針。

每3周為1療程。

(5)多方式治療方法(MultimodalityTherapy)：使用單一方法治療食管癌的效果是不滿足

的。手術(shù)治療固然目前還是治療食管癌的主要方法，但就診患者大都已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，而且

單純手術(shù)切除的5年存活率也只有10%左右。單獨(dú)使用放療的效果亦同樣不能令人滿足。這

不足為奇，由于手術(shù)和放療只能控制局部腫瘤，對(duì)確診時(shí)可能存在的轉(zhuǎn)移灶無效。因此，這

兩種治療方法僅限于腫瘤的原發(fā)灶，而對(duì)靠近食管附近組織的治療可能無效，這就促使很多

研究者應(yīng)用局部治療聯(lián)合全身化療控制無臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。目前，在局部治療之前先行化

療的新輔助化療模式(NeoadjuvantChemotherapy)已成為食管癌多方式治療方法的重要手

段。

①化療-手術(shù)治療：很多非隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，術(shù)前化療不僅可以進(jìn)步晚期食管癌

的手術(shù)率，而且可以顯著增加患者的中位生存期。但另一方面，幾乎一半的病人對(duì)化療并不

敏感，這類病人術(shù)前化療將延長患者手術(shù)時(shí)間，增加腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。因此，術(shù)前化療是

否可以增加患者的遠(yuǎn)期存活率，進(jìn)行嚴(yán)格的臨床隨機(jī)對(duì)照研究就顯得非常有必要了。

來自Roth與Schlag二人的隨機(jī)對(duì)照研究表明，綜合治療組對(duì)化療的反應(yīng)性只有47%，

與單純手術(shù)組比較，綜合治療并未進(jìn)步患者的中位生存期，Roth的研究中固然綜合治療3

年生存期較單純手術(shù)延長，但大多為術(shù)前對(duì)化療敏感的患者。而Schlag的研究，因?yàn)榛?/p>

后再手術(shù)的死亡率增加而不得不半途終止實(shí)驗(yàn)。在Nygaard的研究中，單純手術(shù)組與綜合

治療組的3年生存率分別為9%和3%。

總之，在化療-手術(shù)綜合治療中，約有一半的病人對(duì)化療并不敏感，因?yàn)檠芯坷龜?shù)太少，

文獻(xiàn)講演隨機(jī)的對(duì)照研究并未顯示這種綜合治療手段的優(yōu)勝性，大樣本的對(duì)照研究正在進(jìn)行

之中。

②化療-放療：自發(fā)現(xiàn)順鉑(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)等化療藥物具有放

射增敏作用以來，很多學(xué)者探討將化療藥物作為放射增敏劑與放療聯(lián)合應(yīng)用治療食管癌，并

取得了令人鼓舞的初步結(jié)果。1990年Sichy等人報(bào)道隨機(jī)分組應(yīng)用單純放療和氟尿嘧啶

(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)60Gy放療綜合治療食管癌，綜合治療組中位生存期顯著高于單純

放療組(14.8月與9.1月，P<0.05);而Herskovic和Al-Sarraf等人的隨機(jī)研究表明，順鉑

(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)50Gy放療綜合治療組中位生期、2年及3年生存率分別為14.1月、

36%及30%，而單純放療組則為9.3月、10%及0，兩組相差非常明顯(P<0.0001)。以上研究

表明，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期食管癌病，只要患者全身狀況答應(yīng)，化療和放療綜合治療

對(duì)進(jìn)步患者的遠(yuǎn)期生存率將有顯著的作用，國外學(xué)者將相伴性放療、化療聯(lián)合和單獨(dú)放療進(jìn)

行了比較，如表12。

由此可見放療、化療聯(lián)合的療效優(yōu)于單獨(dú)放療。放療通常采用根治劑量，而化療藥物的

選擇各不相同。表13先容了幾個(gè)常用的治療方案。

③化療-放療-手術(shù)治療：Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治療43例晚期食管癌患者，

其中氟尿嘧啶(5-Fu)持續(xù)小劑量靜脈滴注21天[300mg/(m2·d)]，順鉑(DDP)和VBL各用10

天，以達(dá)到最佳放射敏感性，同時(shí)給予45Gy的放射線照射3周，結(jié)果顯示，43例中，95%

再行手術(shù)治療，腫瘤手術(shù)切除率為84%，中位存活期為29個(gè)月，2年和5年生存率分別為57%

和34%，而Orringe報(bào)道100例單行手術(shù)治療的食管癌患者，其中位生存期為12個(gè)月，2年

和5年生存率分別為32%和17%，顯著不如前者理想。Forastiere近來報(bào)道術(shù)前采用順鉑/氟

尿嘧啶(DDP/5-Fu)及放射治療50例食管癌患者(33例腺癌，16例鱗癌，1例未分化癌)，手術(shù)

率為94%，腫瘤切除率為90%，40%的患者獲得完全緩解，中位生存期為31個(gè)月，2年生存

率為58%，長期隨訪正在進(jìn)行之中。

隨機(jī)分組研究亦表明，化療、放療和手術(shù)治療三者聯(lián)用的綜合治療效果顯著高于單用一

種治療方法治療效果。100例食管癌患者(腺癌75例，鱗癌25例)隨機(jī)分為二組，一組單用手

術(shù)治療，另一先化療和放療，然后再手術(shù)治療，結(jié)果顯示，二組的病理緩解率為28%，中位

生存期為12個(gè)月，但隨訪5.6年，綜合治療組的遠(yuǎn)期生存率則顯著高于單純手術(shù)組，提示綜

合治療對(duì)進(jìn)步晚期食管癌患者的生存期具有顯著的作用。

3.內(nèi)鏡治療

(1)早期癌的內(nèi)鏡切除治療：近年來，因?yàn)閮?nèi)鏡檢查技術(shù)的進(jìn)步以及電子內(nèi)鏡和素內(nèi)

鏡技術(shù)的應(yīng)用，特別是上皮內(nèi)癌及黏膜內(nèi)癌的大量發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期癌的生物學(xué)特性及內(nèi)鏡下特

點(diǎn)有了新的熟悉。在此基礎(chǔ)上對(duì)早期癌的治療也提出了新的觀點(diǎn)：手術(shù)并非是治療早期癌的

獨(dú)一手段。一些上皮內(nèi)癌及黏膜內(nèi)癌經(jīng)內(nèi)鏡切除治療亦可取得良好效果，因此對(duì)早期食管癌

可首先考慮內(nèi)鏡治療。

①適應(yīng)證：

A.早期癌病灶高分化型<2cm，低分化型小于1.5cm。

B.早期癌病例中的外科高?；颊?，包括高齡、體弱和合并重要臟器嚴(yán)峻疾病者。

C.拒絕開胸、開腹手術(shù)者。

D.重度異型增生或中至重度異型增生而肉眼疑為惡性者。

②術(shù)前預(yù)備及術(shù)后處理：A.術(shù)前預(yù)備同常規(guī)內(nèi)鏡檢查，術(shù)前肌注阿托品0.5mg和地西泮

()10mg。B.根據(jù)病灶大小、選擇公道的治療方法及相應(yīng)的配套器械，如雙鉗道治療內(nèi)

鏡，高頻電灼儀、微波治療儀，激光治療儀以及有關(guān)藥品等。C.術(shù)前全面檢查，排除肝、肺

及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D.術(shù)前盡可能進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，以了解病灶浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

情況。E.術(shù)前良好的黏膜染對(duì)正切當(dāng)除病灶十分重要。染前先用抗泡劑清洗病灶表面的

黏液和苔膜，再行染。Lugol液或甲苯胺藍(lán)液復(fù)染法對(duì)食管早期癌以及重度異型增生灶都

可顯示清楚的輪廓，有利于正切當(dāng)除。F.術(shù)后禁食并輸液3～5天，若病灶位于賁門或食管下

端者，宜應(yīng)用抗酸藥和胃動(dòng)力藥，以減少胃液反流對(duì)病灶的腐蝕。術(shù)后2～4周創(chuàng)面潰瘍可

以愈合。術(shù)后1、3、6個(gè)月及每年進(jìn)行內(nèi)鏡追蹤觀察。

③內(nèi)鏡治療方法：

A.內(nèi)鏡高頻電圈套切除法：此為胃腸息肉常規(guī)采用的治療方法，也合用于帶蒂息肉樣食

管癌的治療?；顧z證明后進(jìn)鏡找到息肉樣癌灶，置圈套器于基底部行高頻電切除。為防止出

血，蒂部應(yīng)殘留0.5cm。遇有粗蒂者，可增加電凝時(shí)間或于蒂部打針少量硬化劑(如50%魚

肝油酸鈉)后再行切除更為安全。

B.內(nèi)鏡剝離活檢法切除術(shù)：為內(nèi)鏡下局部打針和息肉切除兩者相結(jié)合的方法。將數(shù)毫升

副腎上腺素鹽水打針于病灶基底部，使病灶隆起，然后用高頻電將病灶、灶周及其黏膜下組

織一并切除。打針副腎上腺素鹽水的目的是為了促使黏膜下腫脹，加大病灶與肌層間的間隔，

以保證切除時(shí)肌層不受損傷。一般以為，早期癌用內(nèi)鏡剝離活檢法切除術(shù)與外科手術(shù)療效比

擬，無明顯差異。以為這種內(nèi)鏡治療方法有實(shí)用價(jià)值。

C.內(nèi)鏡雙套息肉樣切除術(shù)(內(nèi)鏡提切術(shù))：應(yīng)用雙鉗道內(nèi)鏡，先用活檢鉗提起病灶，后用

圈套器套住病灶基部，然后電凝切除。

D.局部高滲鹽水及腎上腺素打針下內(nèi)鏡根治術(shù)(ERHSE)：找到病灶，噴素確定病灶

范圍，在病灶外周0.5cm作點(diǎn)狀切口，標(biāo)記擬切除范圍。再于黏膜下打針高滲鹽水與腎上腺

素混合液(常選用3.7%氯化鈉10ml或10%葡萄糖生理鹽水10ml加0.1%腎上腺素1ml)，使局

部腫脹隆起，再從內(nèi)鏡的另一鉗道口伸出圈套器做電凝切除。此法即可防止術(shù)中出血，又能

加大病灶與肌層問的間隔，以保證手術(shù)的安全性。這種方法切除的組織塊大而深，超過2cm

的病灶也可采用此法做連續(xù)切除。

E.帶帽內(nèi)鏡切除術(shù)(EMRC)：與食管靜脈曲張內(nèi)鏡結(jié)扎的原理基本相似。詳細(xì)操縱為：

在內(nèi)鏡前端裝一與內(nèi)鏡口徑相同的透明內(nèi)鏡套帽，長約1cm。黏膜切除前先打針腎上腺素生

理鹽水10ml于黏膜下，使病變隆起，通過負(fù)壓吸引，將病變黏膜吸到鏡端帽內(nèi)，再用圈套

器捉住病變黏膜，進(jìn)行高頻電切除。

F.縱隔鏡窺視下食管切除術(shù)(MMDE)：這是一項(xiàng)新開發(fā)技術(shù)，西德Bumm曾用此技術(shù)治

療下段食管癌16例，未泛起手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例。使用特制的縱隔鏡其尖端裝有開辟解

剖通道的擴(kuò)張器及連接纖維光束的微型相機(jī)，能夠觀察縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)。手術(shù)從頸部左側(cè)插鏡深

至縱隔，再行食管切除。海內(nèi)尚無這方面的報(bào)道。

內(nèi)鏡治療早期癌與手術(shù)根治的效果相似，而且內(nèi)鏡治療又無需開胸、開腹，遠(yuǎn)較手術(shù)簡

樸安全，因此內(nèi)鏡外科的早期癌治療價(jià)值已受到正視。但內(nèi)鏡治療早期癌應(yīng)用范圍有限，并

非每例早期癌都能完全根除病灶，特別是術(shù)前難以判定浸潤深度和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，對(duì)

病灶深浸及有轉(zhuǎn)移者則無能為力。盡管如斯，對(duì)于上皮內(nèi)癌、黏膜內(nèi)癌及某些手術(shù)禁忌病例，

此方法還是一項(xiàng)有價(jià)值的治療手段。如能嚴(yán)格把握適應(yīng)證，輔以超聲內(nèi)鏡檢查，并純熟把握

內(nèi)鏡治療技術(shù)，必定會(huì)得到良好效果。

(2)中晚期食管癌的內(nèi)鏡治療：目前，內(nèi)鏡下局部打針抗癌藥物、內(nèi)鏡激光、微波、內(nèi)

鏡下食管擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)套管留置術(shù)等對(duì)中、晚期食管癌的姑息治療已經(jīng)被廣泛采用，并取得一

定療效。

①內(nèi)鏡局部打針抗癌藥物：合用于不能手術(shù)切除的中、晚期食管癌，也可用于不宜手術(shù)

或拒絕手術(shù)治療的早期食管癌。此法具有腫瘤局部藥物濃度高，作用時(shí)間長、療效好，全身

副作用小等長處。而且可以通過淋巴引流對(duì)相應(yīng)淋巴結(jié)起到治療作用。治療中、晚期食管癌

多選用絲裂霉素(MMC)2～4mg+氟尿嘧啶(5-Fu)250～500mg+博來霉素(BLM)l0mg，稀釋

成10～20ml懸液對(duì)隆起型腫瘤在瘤體中央基底部及邊沿分多點(diǎn)浸潤打針。潰瘍型則在潰瘍

邊沿2～3cm處進(jìn)針，每點(diǎn)打針0.5～1.0ml，每周1次，6～8次為一療程。對(duì)早期食管癌在

癌灶及附近分點(diǎn)黏膜下打針，每點(diǎn)打針量0.5ml，總量每次2.5ml左右。應(yīng)留意避免發(fā)生深

潰瘍、出血、穿孔等并發(fā)癥。

②內(nèi)鏡激光治療激光：Nd∶YAG治療食管癌已取得相稱成功的緩解效益。對(duì)局限在黏

膜乃至黏膜下層食管癌，可能用激光治愈，但仍在探索中。Nd∶YAG激光引起的組織學(xué)效

應(yīng)與激光產(chǎn)生的溫度有關(guān)。當(dāng)溫度均勻在60℃時(shí)產(chǎn)生凝固效應(yīng);當(dāng)溫度達(dá)100℃時(shí)則產(chǎn)生汽化

和切割作用。90%晚期食管癌患者激光治療后可獲功能改善，從而增強(qiáng)營養(yǎng)，改善體質(zhì)。

60%～80%患者可以吞咽固體食品，激光治療首選病例的癌變長度應(yīng)小于8cm，以中段息肉

樣癌療效最佳。對(duì)較大的黏膜下層長形癌療效較差。對(duì)頸段食管治療難題大，緩解機(jī)會(huì)低，

但對(duì)食管胃吻合術(shù)后復(fù)發(fā)患者輕易用激光治療緩解。功能改善一般可維持周圍，故均需多次

治療，部門患者難以耐受。

激光治療的并發(fā)癥較少，時(shí)有出血、穿孔和食管氣管瘺發(fā)生。但只要把握適應(yīng)證，嚴(yán)格

遵守操縱規(guī)則，穿孔等嚴(yán)峻并發(fā)癥是可以避免的。

③光敏療法(photodynamictherapy，PDT)：過去10年用PDT治療食管癌的經(jīng)驗(yàn)說明以

早期淺表病變療效最佳，但對(duì)上段晚期病變遠(yuǎn)較激光更能有效地緩解吞咽難題。血卟啉-激

光光敏療法則是根據(jù)血卟啉衍生物(HPD)在癌組織濃集，通過激光照射激發(fā)攝取血卟啉的腫

瘤組織產(chǎn)生單態(tài)氧而破壞腫瘤細(xì)胞。但整個(gè)治療需在避光的室內(nèi)進(jìn)行，以防止發(fā)生日光性皮

炎。靜脈打針光福臨(porfumersodium)2mg/kg，3～5min內(nèi)打針完，患者停留暗室40～50h

后再用低能量激光治療。如患者可以耐受，可于靜注光福臨后96～120h之后重復(fù)用激光治

療一次。光福臨靜脈打針可重復(fù)2～3次，每次距離30天以上。低能量激光治療最多不能超

過6次。

④內(nèi)鏡微波治療：微波加溫達(dá)42～44℃時(shí)，可按捺癌細(xì)胞的DNA和RNA合成，殺傷癌

細(xì)胞，而對(duì)正常細(xì)胞無顯著損害，與放射治療適用有協(xié)同增效作用，可進(jìn)步療效，減少放射

劑量，減輕放療反應(yīng)。

⑤內(nèi)鏡下無水酒精局部打針：合用于病變長度小于5cm，癌侵及黏膜、黏膜下層或淺表

肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未經(jīng)放療且拒絕手術(shù)者。打針位點(diǎn)3～5個(gè)，全病變均有酒精浸潤，

深度達(dá)全癌組織，使每個(gè)位點(diǎn)打針酒精0.4～0.8ml，每次總量不超過4ml，盡量避開正常組

織以減少硬化范圍和發(fā)生不必要狹窄。全療程打針3次，每次距離2周。打針后如無意外，

8h后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，24h后進(jìn)半固體食品，3天后恢復(fù)正常糊口。這個(gè)療法對(duì)早期食管癌

患者有可能成為最有實(shí)惠的治療方案之一。

⑥內(nèi)鏡食管擴(kuò)張和內(nèi)套管留置術(shù)：對(duì)食管癌引起的食管狹窄可以通過內(nèi)鏡進(jìn)行擴(kuò)張，可

較長時(shí)間緩解壅塞癥狀。使不宜手術(shù)治療的食管癌病人可以在不作胃造瘺的情況下正常經(jīng)口

進(jìn)行，進(jìn)步病人的生存質(zhì)量和存活時(shí)間。食管擴(kuò)張和內(nèi)套管留置術(shù)的并發(fā)癥有出血、穿孔等。

故操縱應(yīng)謹(jǐn)嚴(yán)小心，用力應(yīng)適度，以免并發(fā)癥發(fā)生。

⑦內(nèi)鏡電化學(xué)治療：電化學(xué)療法可使腫瘤局部產(chǎn)生電化學(xué)反應(yīng)和組織結(jié)構(gòu)的改變，破壞

腫瘤的生存前提，使癌細(xì)胞發(fā)生多種病理反應(yīng)，以達(dá)到殺傷腫瘤的作用。采用內(nèi)鏡電化學(xué)治

療食管癌，能使腫瘤組織迅速壞死，吻合口狹窄擴(kuò)張，解除管腔內(nèi)的機(jī)械性壅塞，病人經(jīng)口

進(jìn)食，迅速改善病人一般狀況，使失去手術(shù)時(shí)機(jī)的食管癌病人進(jìn)步生存質(zhì)量、延永生存時(shí)間。

但這種方法究竟是一種局部的、非根治性的治療措施。當(dāng)患者一般狀況改善后，應(yīng)輔以放療、

化療等綜合治療措施。

(3)胸腔鏡在食管癌治療中的應(yīng)用：跟著內(nèi)鏡器械改進(jìn)和操縱技術(shù)純熟，電視胸腔鏡

(VATS)手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，某些過去只能剖胸完成的手術(shù)已逐漸被VATS所替換，手術(shù)

的數(shù)目和種類在增加。VATS尤其合用于中段食管癌切除和淋巴結(jié)清掃，近期效果好。選擇

VATS手術(shù)，應(yīng)著眼于腫瘤根治程度，注重長期生存效果。手術(shù)中經(jīng)胸腔鏡難以達(dá)到根治時(shí)

應(yīng)絕不猶豫地轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。VATS只是全新的手術(shù)方法，不是新的術(shù)式，它要求改變傳統(tǒng)剖

胸直視手術(shù)觀念，逐步適應(yīng)監(jiān)督器下用器械進(jìn)行操縱。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)純熟把握胸部解剖和傳

統(tǒng)胸部手術(shù)技術(shù)以及具備處理術(shù)中并發(fā)癥的能力，經(jīng)由內(nèi)鏡手術(shù)操縱練習(xí)后才可進(jìn)行VATS

手術(shù)，并應(yīng)把握循序漸進(jìn)的原則，以防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

4.食管癌的放射治療食管癌病人就診時(shí)絕大多數(shù)為中晚期，良多無法手術(shù)治療。放射

治療損傷小，受食管附近重要臟器和組織的限制較少，合用范圍寬，不能手術(shù)者多數(shù)仍可進(jìn)

行放射治療，而且良多情況下手術(shù)需配合術(shù)前或術(shù)后放療，因此放射治療是食管癌的主要治

療手段之一，約80%的食管癌患者需采用放射治療。食管癌放射治療按治療目的可分為根治

性放療和姑息性放療，按治療方式可分為體外照射和腔內(nèi)照射，按是否與手術(shù)配合可分為單

純放療和綜合治療(術(shù)前或術(shù)后放療)。

(1)適應(yīng)證與禁忌證：根治性放療是期望癌腫能得到根治，患者可能獲得長期生存者。

姑息性放療僅但愿通過治療能減輕患者痛苦，主要是緩解吞咽難題，并延長患者生存時(shí)間。

①根治性放療適應(yīng)證：一般情況較好，病變短于7cm，無顯著腫瘤外侵，食管無嚴(yán)峻狹

窄(能進(jìn)半流質(zhì))。X光片上無顯著穿孔征象(大的潰瘍龕影或尖刺)，無聲帶麻木與鎖骨上淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

②姑息性放療適應(yīng)證：一般情況尚可，仍能進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，X光片未顯示穿孔。

③放射治療禁忌證：一般情況很差或惡病質(zhì)者;食管完全壅塞者;食管穿孔或已形成瘺管

者;已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

患者采用根治性放療或姑息性放療，主要由腫瘤分期、患者體質(zhì)狀況等因素決定。而且

二者的關(guān)系是相對(duì)的，常根據(jù)治療中病情的演變而調(diào)整。某些禁忌證也是相對(duì)的，如食管氣

管瘺患者在行胃造瘺或修補(bǔ)術(shù)病情不亂后，應(yīng)爭(zhēng)取給予姑息性放射治療，個(gè)別仍有治愈的機(jī)

會(huì)。

(2)放射治療技術(shù)：

①體外放療：A.放射源的選擇主要采用60Go-γ射線或4～10MeV高能X射線，對(duì)于體

厚者可采用更高能量X射線照射。B.照射范圍和照射野的布置：放射治療的照射靶區(qū)必需

包括腫瘤原發(fā)灶、附近可能存在的亞臨床病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，并使整個(gè)靶區(qū)得到高劑量平均

照射，同時(shí)必需保護(hù)附近重要臟器和組織，避免嚴(yán)峻并發(fā)癥發(fā)生。食管癌照射野的長度一般

在X線片病變兩端上下各放3cm，如X線片上病變顯示不清者可適當(dāng)把照射野放長一些。

照射野的寬度通常為5～6cm，包括食管病變及其外侵部位和鄰近食管旁的淋巴結(jié)。

食管癌照射野的布置主要有以下三種：

A.前后二野垂直照射法，其長處是正確可靠，但脊髓受量與食管劑量相同，主要用于術(shù)

前放療或姑息放療，而不作根治性放療用，由于高劑量照射發(fā)生放射性脊髓炎的可能性較大。

B.三野照射，即前一垂直野，后背兩斜野照射。斜野角度大于50度時(shí)，脊髓處于50%～

55%劑量曲線范圍內(nèi)，在根治劑量60～70Gy放療時(shí)，脊髓劑量在其耐受量40Gy以下，肺

組織受量和被照射的體積均在答應(yīng)范圍內(nèi)。該布野方式目前被以為是最公道的，廣泛應(yīng)用于

胸中下段食管癌的放射治療。

C.二前斜野，主要用于頸段和胸腔進(jìn)口水平的食管癌。左右兩個(gè)斜野，其夾角為100～

120度，應(yīng)用15度或30度楔形板，厚端向頭、尖端向足，以補(bǔ)償因身體輪廓上高下低而導(dǎo)致

的劑量不平均，使照射野上下劑量平均，該法使脊髓量控制在60%等劑量曲線之內(nèi)，而不超

過其耐受劑量40Gy。照射野的設(shè)置均應(yīng)通過模擬定位機(jī)定位和治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算，以保證

腫瘤得到高劑量照射，而脊髓等附近重要器官所受劑量在耐受范圍內(nèi)。

食管癌放射治療的最佳劑量目前的意見仍不一致，但多數(shù)學(xué)者以為食管鱗癌常規(guī)分割照

射的根治劑量以60～70Gy/6～7周為宜，過高劑量照射并不能進(jìn)步療效，而并發(fā)癥的發(fā)生則

顯著增加。姑息治療劑量為50Gy/4～5周。完全殺滅亞臨床病灶常規(guī)分割照射也至少需要

50Gy。對(duì)于姑息治療除非已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部病變過于廣泛或有穿孔征兆等，只要患者能

夠耐受，也應(yīng)盡量給予高劑量照射，以較好控制局部病灶，最大限度地緩解食管壅塞癥狀，

延長患者生存期，并能使部門患者獲得治愈機(jī)會(huì)。

②腔內(nèi)放療：食管癌原發(fā)灶未控制或局部復(fù)發(fā)是放療失敗的主要原因，可能是因?yàn)榉派?/p>

劑量不足所致，而進(jìn)一步進(jìn)步外照射劑量將導(dǎo)致心臟、肺臟及脊髓等嚴(yán)峻并發(fā)癥發(fā)生，因此

發(fā)展了腔內(nèi)放療技術(shù)，以期進(jìn)步食管病灶局部劑量。腔內(nèi)放療采用的放射源主要為192Ir，

另外還有60Co、137Cs等。當(dāng)前腔內(nèi)放療均采用后裝技術(shù)，即先將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔、口咽插入

食管并通過病變區(qū)域，然后根據(jù)預(yù)先測(cè)定好的食管病變位置，將放射源經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)腔插入到治

療區(qū)，進(jìn)行腔內(nèi)照射。腔內(nèi)照射的特點(diǎn)是表面劑量很高，跟著深度增加，劑量急劇下降。食

管腔外劑量很低，對(duì)附近組織損傷小是其長處，但對(duì)于中晚期食管癌，單靠或主要采用腔內(nèi)

治療是分歧適的。

腔內(nèi)放療的主要適應(yīng)證為：

A.早期食管癌，病變表淺者。

B.作為外照射的補(bǔ)量。

C.外照射后局部復(fù)發(fā)，不能再作外照射者。

腔內(nèi)放療早期病變表淺的食管癌效果良好，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤病院報(bào)道單純腔內(nèi)放療

早期食管癌，3年生存率達(dá)48%(13/27);Hashikawa等報(bào)道6例早期病變表淺患者，腔內(nèi)放療

18～24Gy1月后內(nèi)鏡復(fù)查，6例患者腫瘤全部消失。隨訪7個(gè)月后僅1例復(fù)發(fā)，余5例隨訪16

個(gè)月均未見復(fù)發(fā)。中晚期食管癌體外照射配合腔內(nèi)放療療效也有進(jìn)步，一項(xiàng)隨機(jī)分組研究報(bào)

道，單純體外照射70Gy/7周與體外照射50Gy/15周配合腔內(nèi)放療18～20Gy/3～4次比較，結(jié)

果綜合組1，2，3年生存率分別為83%，45%和34%，單純外照射組分別為67%，30%和19%，

顯示綜合組療效優(yōu)于單純外照射組。但綜合組放射性食管炎發(fā)生率高、反應(yīng)重，放射性潰瘍

發(fā)生多。目前食管癌腔內(nèi)放療與體外照射配合的良多題目仍處于研究探索中，如病例的選擇、

配合的時(shí)機(jī)、劑量等仍難確定。有作者提議，根治量外照射60～70Gy后，X光片上病變有

殘留者腔內(nèi)放療10～15Gy/1～2周，每次5Gy，劑量參考點(diǎn)取放射源外1cm處，大致相稱于

黏膜下0.5cm。為了研究劑量與療效的關(guān)系，Sur將病人分為3組分別接受不同的照射劑量：

A組12Gy分2次分割;B組16Gy分2次分割;C組18Gy分3次分割。結(jié)果如下。

(3)影響放射治療療效的因素：食管癌放射治療病例大多為估計(jì)無法手術(shù)切除、有手術(shù)

禁忌證或患者拒絕手術(shù)的患者，因?yàn)榻^大多數(shù)為中晚期患者，故療效差。5年生存率一般為

5%～9%，但病例選擇得當(dāng)5年生存率也可達(dá)到16%～20%，<3cm的早期食管癌放射治療

與手術(shù)療效相稱。

影響食管癌療效的因素除遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，主要有食管癌原發(fā)灶的部位、病變

長度、有無腫瘤外侵和放射劑量等。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道上1/3段食管癌放療效果優(yōu)于下2/3段食管

癌。如上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤病院報(bào)道，頸段和上胸段食管癌放療的5年生存率分別為24.4%和

23.7%，中胸段和下胸段食管癌分別為13.7%和5.9%。食管癌外侵者療效顯著下降。持續(xù)性

胸背痛為食管癌外侵的重要征兆，已無胸背痛者生存率顯著高于有持續(xù)性胸背痛者。上海醫(yī)

科大學(xué)腫瘤病院報(bào)道無胸背痛者5年生存率為19.1%，有持續(xù)性胸背痛者為11.2%。食管癌

病灶越長、療效越差，四川省腫瘤病院報(bào)道食管癌病變長度與外侵呈正相關(guān)。放射劑量也是

影響療效的重要因素。食管癌放射治療最佳劑量至今意見仍不一致，但一般以為根治性放療

劑量以60～70Gy為好，不宜盲目追加照射劑量。由于繼承進(jìn)步照射劑量，并不能增加病灶

局部控制率，相反會(huì)增加附近正常組織放射損傷。

(4)放射反應(yīng)和并發(fā)癥：食管癌放射治療最常見的并發(fā)癥為放射性食管炎，所有患者均

有不同程度表現(xiàn)。因?yàn)榉派浼夹g(shù)的改進(jìn)，近年來已很少發(fā)生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其

他嚴(yán)峻并發(fā)癥主要為食管穿孔、食管氣管瘺和出血。放療第1～2周，因?yàn)槭彻莛つに[，

可泛起暫時(shí)性吞咽難題加重，以后跟著腫瘤退縮，吞咽難題逐漸緩解。放療3～4周后可泛

起吞咽或進(jìn)食痛苦悲傷和胸骨后隱痛等放射性食管炎癥狀，一般不需治療，可自行緩解，少

數(shù)病人可用黏膜保護(hù)劑和消炎藥物。持續(xù)性胸骨后劇痛、體溫升高和脈搏加快，為食管孔先

兆。嗆咳特別是飲水后嗆咳是食管氣管瘺的典型表現(xiàn)。泛起以上情況應(yīng)及時(shí)口服碘油或稀鋇

透視攝片，一旦證明穿孔立刻休止放療，并采取相應(yīng)治療措施，通常包括禁食、行胃造瘺術(shù)

和積極補(bǔ)液支持治療等。

以往以為食管穿孔是放射治療的絕對(duì)禁忌證，目前有所改變，在經(jīng)由治療患者病情不亂

后可進(jìn)行放射治療。放療中食管穿孔、瘺管形成和大出血，大多為腫瘤外侵放療撤退退卻縮

所致，而非超量放射損傷。對(duì)顯著外侵，特別是有深潰瘍的食管癌，逐日放療劑量應(yīng)適當(dāng)減

低，以防腫瘤退縮過快而發(fā)生食管穿孔和出血。

(5)放射與食管腔內(nèi)加溫的綜合治療：加溫合并放射治療腫瘤的依據(jù)是S期細(xì)胞對(duì)放射

抗拒，對(duì)加溫較敏感，加溫能使其對(duì)放射線的敏感性增加。再者，腫瘤內(nèi)對(duì)放射抗拒的乏氧

細(xì)胞對(duì)加溫敏感。加溫還可使放射造成的腫瘤細(xì)胞亞致死性損傷和潛伏致死性損傷的修復(fù)得

以按捺。

候秉森等報(bào)道熱、化療、放射三聯(lián)治療食管癌5年生存率達(dá)28.2%，而單純放療為20%。

這說明放療、化療合并熱療可進(jìn)步食管癌的局部控制率。而加溫與放射合并也可以得到協(xié)同

作用。王建華等報(bào)道，食管腔內(nèi)加溫合并體外照射可進(jìn)步食管癌的局部控制率。近期療效表

明加溫合并體外照射組的CR率高于單純體外照射組，而且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加溫合并體外照

射組的長期生存率超過單純體外照射組，其1、3年統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有意義，其5年生存率23.7%，

高于單純放療的16.7%(見表15)。在病變長度≤5cm組中，加溫體外照射組優(yōu)于單純體外照

射組，其1、3年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的5年生存率分別是34%和18%。因標(biāo)本偏小，

致統(tǒng)計(jì)學(xué)處理意義不大(P>0.05)。而腫瘤>5cm組1～5年存活率無明顯差別。

在熱療合并放療時(shí)，腫瘤的加溫要有足夠的熱劑量，跟著溫度進(jìn)步，腫瘤的局部控制率

也將隨之增加。在整個(gè)治療過程中，加溫次數(shù)多少，與局部控制率無顯著的相關(guān)關(guān)系。一般

以為，每周加溫一次即可。局部控制率的高低，樞紐在于每次的加溫質(zhì)量，即溫度的高低。

為了進(jìn)步加溫質(zhì)量，每個(gè)輻射器在體模內(nèi)測(cè)得熱劑量分布之后，不要等閑改動(dòng)，而且要按期

校正，確保加溫質(zhì)量。

(6)放射與手術(shù)的綜合治療：中晚期食管癌的治療效果均不理想，局部復(fù)發(fā)是導(dǎo)致治療

失敗主要原因。手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，多數(shù)是癌瘤外侵部門，術(shù)前放療能起到較好治療作用。

放療后的局部復(fù)發(fā)，多數(shù)是原瘤體的殘存癌，放療后手術(shù)切除則是最徹底的治療手段。因此

手術(shù)與放療的公道結(jié)合可能是進(jìn)步食管癌治療效果的有效方法。

術(shù)前放療主要用于中晚期食管癌患者，特別是外侵顯著的臨床Ⅲ期患者。其長處主要為：

①術(shù)前放療使腫瘤縮小，外侵減少，進(jìn)步手術(shù)切除率。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低。③5年生存率有

不同程度進(jìn)步。目前資料表明術(shù)前放療并不增加手術(shù)難題，也不增加術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后感

染、吻合口瘺等發(fā)生。放射技術(shù)一般采用前后二野垂直照射，照射野包括全縱隔和胃左動(dòng)脈

區(qū)，劑量40～50Gy/4～5周，休息2～4周后手術(shù)。

術(shù)后放療主要用于以下三種情況：①“預(yù)防性術(shù)后放療”，對(duì)于中晚期術(shù)后“高?！本植繌?fù)

發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，采用術(shù)后蔽療可能有助于進(jìn)步治愈率。照射范圍應(yīng)包括原來腫

瘤瘤床、吻合口及整個(gè)縱隔，照射劑量50～60Gy/5～6周。②術(shù)后殘存癌的術(shù)后放療，術(shù)后

腫瘤殘存的常見部位有氣管膜部、心包、主動(dòng)脈壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸內(nèi)及胃左動(dòng)

脈淋巴區(qū)殘存的淋巴結(jié)。最好于術(shù)中在殘存腫瘤附近和“高?！眳^(qū)域留置銀夾標(biāo)記。照射范圍

以癌殘存的病變區(qū)域?yàn)橹?，適當(dāng)擴(kuò)大，必要時(shí)包括附近淋巴引流區(qū)。照射劑量應(yīng)爭(zhēng)取給予根

治量。根據(jù)不同病變部位采用前后野垂直照射或斜野照射。③根治術(shù)后復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

常見部位有原瘤床四周的局部復(fù)發(fā)、吻合口復(fù)發(fā)，縱隔內(nèi)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該類患者多

數(shù)病情較晚，治愈機(jī)會(huì)少，主要為姑息治療。照射范圍以局部病變?yōu)橹?，照射劑?0～60Gy，

多采用前后野垂直照射，為避開脊髓可采用斜野照射。

不丟臉出手術(shù)前的放療、化療聯(lián)合治療與單獨(dú)的手術(shù)治療比擬，三年生存率均有不同程

度的進(jìn)步，尤其是對(duì)于食管腺癌的病人。

(7)進(jìn)步食管癌放射治療療效的有關(guān)瞻望：很長時(shí)間以來人們對(duì)如何進(jìn)步食管癌放射治

療效果進(jìn)行了大量研究，包括試用各類乏氧細(xì)胞放射增敏劑配合放療，采用中子、負(fù)π介子

等重離子照射等。目前較有實(shí)際意義的途徑主要有以下三種。

①探索更好的劑量、時(shí)間、分割方式。如上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤病院和河北省腫瘤病院最近

分別報(bào)道，采用后程加速超分割法，患者局部控制率和生存率均顯著進(jìn)步，提示后程加速超

分割可能是一種較好的分割方式。

②采用三維適形放療技術(shù)，進(jìn)步靶區(qū)定位正確性、改善劑量分布，減少附近組織器官損

傷，有助于進(jìn)步療效。

③探索有效的綜合治療方案。采用放射治療與手術(shù)、化療的公道配合是進(jìn)步食管癌療效

的手段之一。

5.其他治療

(1)電化學(xué)治療：電化學(xué)治療是在腫瘤的中央插入陽性電極，附近插入陰性電極，再通

入直流電來殺傷癌細(xì)胞。僅限于晚期食管癌嚴(yán)峻食管壅塞而無其他有效措施的病例，該療法

目前正處于臨床試用階段，資料未幾。

(2)基因治療：基因治療是將有功能的基因?qū)爰?xì)胞去糾正代謝異常基因或產(chǎn)生新功能

基因的治療技術(shù)。腫瘤是細(xì)胞遺傳物質(zhì)突變或缺失所致，基因治療的理想途徑就是導(dǎo)入基因

糾正異常，包括轉(zhuǎn)入細(xì)胞周期基因、抑癌基因、自殺基因、按捺癌基因的活性等?；蛑委?/p>

仍處于實(shí)驗(yàn)室階段，相信未來可能成為腫瘤治療的重要手段。

6.影響遠(yuǎn)期生存的因素

(1)臨床病理分期：食管癌的臨床分期是與癥狀、X線檢查所見病變長度及有無淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移而定。故其術(shù)后遠(yuǎn)期療效與其有緊密親密關(guān)系。

(2)癌切除的徹底性：對(duì)食管癌除應(yīng)切除受癌侵犯的附近組織及局部淋巴結(jié)外，要求至

少在癌上下切除5～7cm，在健康組織處吻合。有時(shí)不可能達(dá)到此要求。

(3)其他因素尚有春秋、病變類型、癌的分化程度以及病人機(jī)體免疫能力。為進(jìn)步遠(yuǎn)期

療效，應(yīng)根據(jù)病情及病人全身情況準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證，盡量做到根治性切除。術(shù)中要留意

操縱技術(shù)，減少因手術(shù)造成的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，正視圍術(shù)期處理，減少手術(shù)并發(fā)癥，使達(dá)到良好

的治療效果。

中藥治療目前多采用主方加辨證施治，扶正與活血去瘀相結(jié)合的方法。我國華北地區(qū)

應(yīng)用冬凌草和冬凌草素，實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)食管鱗癌細(xì)胞CaEs-17株有顯著細(xì)胞毒作用，對(duì)

多種動(dòng)物移植性腫瘤有捳作用。臨床應(yīng)用也證實(shí)有一定療效。

(二)預(yù)后

影響食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素良多，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤病院胸外科

3603例組的分析，比較肯定的有關(guān)因素是TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、食管癌外侵程度、切除

性質(zhì)、切緣有無殘余癌等。影響遠(yuǎn)期生存主要有以下因素：

1.國際TNM分期可較全面地反映癌的浸潤深度和廣度，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的級(jí)別，是決

定預(yù)后的主要依據(jù)。海內(nèi)報(bào)道的9107例外科治療結(jié)果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別為

90%，50%，35.8%和16.9%。

2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者5年生存率為39.3%;陽性者為10%。賁門癌有無淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率各為8.3%和26.8%。

3.浸潤深度細(xì)胞學(xué)普查發(fā)現(xiàn)的上皮內(nèi)癌術(shù)后5年生存率達(dá)100%，早期浸潤癌可達(dá)95%

以上。浸潤癌(中晚期癌)，分侵透肌層與未侵透肌層兩組比較，前者5年生存率為24.4%，

后者為40.4%。

4.惡性度分級(jí)按分類法Ⅰ級(jí)5年生存率為38%，Ⅱ級(jí)為24%，Ⅲ級(jí)為33%。大切片

法分析癌前緣分級(jí)，按四級(jí)分類，Ⅰ級(jí)5年生存率為55.2%，Ⅱ級(jí)為43.3%，Ⅲ級(jí)為11.1%，

Ⅳ級(jí)為5.9%，差異非常明顯。

5.宿主抵擋性因素癌的生長受宿主間質(zhì)抵擋，甚至有人提出間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤是免疫

現(xiàn)象。從癌與宿主相關(guān)觀點(diǎn)分析癌周淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)(LCR)、癌的纖維性間質(zhì)反應(yīng)、尤其食

管纖維膜有無增厚等發(fā)現(xiàn)，5年生存率與LCR的強(qiáng)弱，有無纖維間質(zhì)的膠原化“包抄”，有無

食管纖維膜增厚及有無癌侵犯明顯相關(guān)，癌旁淋巴結(jié)的濾泡生發(fā)中央增生(GH)反應(yīng)的有無

及強(qiáng)度也與5、10年生存率有關(guān)。已有大量研究證明，癌的間質(zhì)反應(yīng)是宿主抗癌免疫的形態(tài)

學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)予以充分正視。

6.遠(yuǎn)期療效的影響因素關(guān)于早期食管癌和賁門癌切除后食管復(fù)發(fā)癌占首位，其次是第

二器官癌，二者占死亡總數(shù)一半以上。說明早期浸潤癌也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。

改進(jìn)早期診斷方法是改善食管癌預(yù)后的首要任務(wù)，細(xì)胞學(xué)拉網(wǎng)法雖仍不失為一種有效的

早診手段，但因?yàn)槭軝z者仍有一定痛苦，且賁門癌的漏診率較高，受檢率有逐年下降的趨勢(shì)。

近年來新的無創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)不斷泛起，如超微量胃液系列篩查法，電子穴位探測(cè)法，以及吞

水音圖微機(jī)診斷儀等，均屬快速、簡便、無痛的篩查方法，受檢率達(dá)90%左右，有助于彌補(bǔ)

拉網(wǎng)的不足。