食管癌病人術前術后的護理

外三科

食管的解剖生理

食管為一肌性管道，由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。

上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當于第6頸椎平面，在氣管

后面向下進入后縱隔，在相當于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔

連接到胃賁門部。食管長約25-28㎝。

食管分段

?頸段：自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處。

?胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平

面；

?胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；

?胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半。（通常將食管腹段

包括在胸下段內(nèi)）

食管的三處生理狹窄

?第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處。

?第二處在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管。

?第三處在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。

?這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變

所在區(qū)域。

食管癌的概念：

食管癌又叫食道Ca，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡

性腫瘤的2%。據(jù)統(tǒng)計全世界每年約有22-30萬人死于食道癌。我國

是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男性多于女性，發(fā)病年齡在40歲以

上。我國食管癌高發(fā)區(qū)以河南省為最高，此外，江蘇、山西、河北、

福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。食管癌死亡

僅次于胃癌居第二位。

食管癌的病因：

引起食管癌的病因至今尚未明確，有多方面因素。其中，有些可能是

主導因素，有些是促進因素，也有些或許只是相關因素。

?化學物質(zhì)：如長期進食含亞硝胺量較高的食物

?生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺形成

?缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等

?缺乏維生素：如維生素A、B2、C

?煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素

?遺傳易感因素

病理和分型

?分型：按病理形態(tài)食管癌可分為四型

?髓質(zhì)型：約70%，惡性程度高，食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)擴展

?蕈傘型：約10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突

出

?潰瘍型：約2.8%，瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，而邊緣清楚

?縮窄型（硬化型）：約4.4%，瘤體部位形成明顯的環(huán)狀狹窄，累

及食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀

轉(zhuǎn)移途徑

主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

1、直接擴散：癌腫先向粘膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，

很容易穿過疏松的外膜侵入臨近器官

2、淋巴轉(zhuǎn)移：癌細胞經(jīng)粘膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相

應的區(qū)域淋巴結(jié)，頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉部、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段

癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸、頸、縱膈淋巴結(jié)，向下

累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)或沿氣管、支氣管分叉及肺門；中

下段癌亦可向遠處轉(zhuǎn)移至鎖骨上和腹主動脈旁淋巴結(jié)。

3、血行轉(zhuǎn)移：通過血液循環(huán)向遠處轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1、早期：常無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感

覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通

過緩慢并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過飲水后緩解消失。癥

狀時輕時重，進展緩慢

2、中晚期：表現(xiàn)為進展性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能

進半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進。病人逐漸消瘦、貧血、無力、明顯

脫水癥狀及營養(yǎng)不良、癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶??；侵入主

動脈，潰爛破裂可引起大量嘔血；

侵入氣管，可形成食管氣管瘺，高度阻塞可致食物返流，引起進食時

嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管

外組織，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。

（二）體征

中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫大，惡病質(zhì)

者腹水癥。

輔助檢查

（一）食管吞鋇X線造影

（二）脫離細胞學檢查：早期病變陽性率90%-95%

（三）纖維食管鏡檢查：鉗取活組織做病理組織學檢查

（四）其他、CT、超聲內(nèi)鏡檢查

診斷要點

（一）局部：進食時有梗阻感成嗆咳、咽部干燥緊束感、進行性吞咽

困難等癥狀

（二）全身：有消瘦、乏力、貧血、脫水、營養(yǎng)不良等惡病質(zhì)表現(xiàn)

（三）體征

（四）纖維食管鏡、食管吐鋇X線造影等檢查結(jié)果能明確診斷

處理原則

以手術治療為主，輔助放療、化療藥物等綜合治療

（一）手術治療：適用于全身情況和心肺功能儲備良好，無明顯遠處

轉(zhuǎn)移征象的病人。還有對晚期食管癌，不能根治或放射治療，進食困

難者可做姑息性減狀手術，如食管腔內(nèi)置管術、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術或

胃造瘺術等，以達到改善營養(yǎng)，延長生命的目的。

（二）放射療法

1.放射聯(lián)合手術治療：可增加手術切除率，也能提高遠期生存率。（術

前放療后間隔2-3周再作手術較為合適，術后3-6周開始術后放療，

且手術時不能完全切除的殘留癌組織處作金屬標記）

2.單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術難度大，并發(fā)

癥多，手術療效常不滿意；也可用于有手術禁忌癥而病變長度不長，

尚可耐受放療的病人。

（三）化學藥物治療：采用化療與手術治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中

藥相結(jié)合的綜合治療，有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，

延長存活期。

護理診斷/問題

1.焦慮：與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后等有關。

2.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與吞咽困難，進食量減少或不能進食、

水分攝入不足、消耗增加等有關。

3.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、糜胸等。

護理目標（預期）

1.減輕焦慮：表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定

2.加強營養(yǎng)：病人營養(yǎng)狀況改善，水電解質(zhì)維持平衡

3.減少或不發(fā)生術后并發(fā)癥

4.學會有效的進食方法

護理措施

★.（一）術前護理

1.心理護理：

因病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療

缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。特別是文化水平

高的病人，他對所患疾病有部分或較全面的認識，求生的欲望十分強

烈，迫切希望能早日手術切除病灶，恢復進食。但又懷疑手術能否徹

底切除病灶，擔心麻醉和手術意外、害怕術后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的

術后并發(fā)癥，以及今后的生活質(zhì)量如何等等的擔心而表現(xiàn)出日益緊

張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。

通過在我科臨床觀察這類病人術后恢復都不太理想，像文化水平低或

無任何思想負擔，家屬配合良好，這類病人術后恢復都很滿意。如近

2年（2009-2011上半年）出院病人中，蔣繼、呂玉和、徐玉生、

郭永厚、程茂喜、魏振清等幾例病人術后恢復都很好。因此，我們護

理人員應針對病人的心理狀態(tài)進行耐心解釋、安慰和鼓勵，建立充分

信賴的護患關系，講解手術和各項治療，護理的意義、方法、大致過

程，配合與注意事項，以及讓同病室病人進行現(xiàn)身說法，往往這樣效

果較好，盡可能的減輕其不良反應，使病人認識到手術是徹底的治療

方法。使其樂于接受手術，并爭取親屬在心理和經(jīng)濟方面的積極支

持和配合，接觸病人的后顧之憂。

2.加強營養(yǎng)：尚能進食者，應給予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)

飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的

病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。

3.保持口腔衛(wèi)生：口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細菌可隨食物或唾液進

入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁重易造成局部感染，影響術后吻

合口愈合，故應保持口腔清潔，進食后漱口并積極治療口腔疾病。

4.呼吸道準備：對吸煙者，術前應勸其嚴格戒煙，指導并訓練病人

有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達到

增加肺部通氣量，改善缺氧，預防術后肺炎和肺不張的目的。

5.胃腸道的準備

（1）術前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎

抗感染作用，因食管癌可導致不同程度的梗阻和炎癥。

（2）術前3日改流質(zhì)飲食，術前1日禁飲食。

（3）對進食后有滯留或返流者，術前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水

100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減

少術中污染，防止吻合口瘺。（

4）結(jié)腸代胃食管手術病人，術前3-5日口服抗生素如甲硝唑、慶大

霉素等；術前2日進食無渣流質(zhì)，術前晚進行清潔灌腸或全腸道灌洗

后禁飲、禁食。

（5）手術日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿

破食管。可置于梗阻部位上端，待手術中直視下再植入胃中。

（6）術前訓練：教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動。

★.★.（二）術后護理

1.監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1-2小時1次。

2.呼吸道護理：食管癌術后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、

肺炎，甚至。往往主要與以下因素有關：①老年病人常有慢

性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下②開胸手術破壞了胸廓的完整性，

肋間肌和膈肌的切開，使病人肺的通氣泵作用嚴重受損③術中對肺較

長時間的擠壓、牽拉所造成的損傷④術后迷走神經(jīng)功能亢進，引起氣

管粘膜腺體分泌增多⑤食管胃胸部吻合術后，胃拉入胸腔，使肺受壓，

肺擴張受限⑥術后切口疼痛、虛弱使咳痰無力，尤其是頸、胸、腹三

切開病人更為明顯。食管癌術后，應密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，

聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。術后第1日每1-2小時鼓

勵病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力

的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻現(xiàn)象時，應立即行

鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管

切開后按氣管切開常規(guī)護理。氣管插管隨時吸痰，保持氣道通暢

3.腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護理：預防鼻腸管的堵塞：滴注營養(yǎng)液或喂藥前后

均需溫開水沖洗管腔，持續(xù)喂養(yǎng)時要調(diào)好滴注的速度和濃度，濃度從

低到高，速度30-60ml／h，逐漸增加到120ml／h，最高可達150120ml

／h；營養(yǎng)液應低溫保存，輸注時溫度在38-40℃或室溫；體位30-40

o，避免返流；觀察患者消化道反應，定時監(jiān)測BG和電解質(zhì)的情況，

做好心理護理.

4.胃腸減壓的護理：術后3-4日內(nèi)保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥

善固定胃管，防止脫出。嚴密觀察引流量、性狀、氣味并準確記錄。

術后6-12小時可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡液，以后引流

顏將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁，血壓

下降，脈搏增快，尿量減少等，應考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師

并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少

量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免未擴張增加吻合口張力并發(fā)吻合口

瘺。胃管脫出后應嚴密觀察病情，不應再盲目插入，以避免戳穿吻合

口，造成吻合口瘺。

5.胸腔閉式引流的護理：保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若

術后3小時內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時100ML，呈鮮紅并有較多

血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不

足的表現(xiàn)，應考慮有活動性出血；若引流液中有食物殘渣，提示有食

管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有糜胸，應

及時報告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅

血性液逐漸變淡，量減少，24小時＜50ML時，可拔出引流管。

拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘

留積液的征象，若有異常及時報告醫(yī)生，行X線胸片證實后行胸腔

穿刺徘液。

6.胃腸造瘺術后的護理：觀察造瘺管周圍有無滲出或胃液漏出。胃液

對皮膚刺激較大，應及時更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏

或置凡士林紗布保護皮膚，防止發(fā)生皮炎。暫時性或用于管飼的永久

性胃造瘺均應妥善固定，防止脫出、阻塞。

7.結(jié)腸代胃管術后護理：保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察

腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或

嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，

應立即通知醫(yī)生并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人因結(jié)腸逆蠕動，病人

常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導其注意口腔衛(wèi)生，一般

此情況與半年后能逐步緩解。

8.飲食護理：進食原則,少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀

察進食后的反應，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進食過快、過量

及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。

①術后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；

②術后3-4日吻合口處處于充血水腫期，需禁飲禁食。

③禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補充水分和營養(yǎng)

④術后3-4日待門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。

⑤停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音

減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術后

5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時給100ML，每日6次。術后

3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐，細嚼慢咽，

防止進食量過多，速度太快；

⑥避免進食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、

豆類等）以避免導致后期吻合口瘺

⑦進食量多、過快或因吻合口水腫可導致進食時嘔吐，嚴重者應禁食，

給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進食

⑧術后3-4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應考慮吻合口狹窄，可行食管擴張

術

⑨食管胃吻合術后病人可能有胸悶，進食后呼吸困難，應告知病人是

由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時不能適應所致。建議病人少食多餐，

經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。

⑩食管癌、賁門癌切除術后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸、

嘔吐等癥狀，平臥時加重，應囑病人飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將

枕頭墊高。

9.并發(fā)癥護理：（1）吻合口瘺：是食管癌手術后極為嚴重的并發(fā)癥，

死亡率高達50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點，如

無漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂②食管的血液供應呈節(jié)

段性，易造成吻合口缺血③吻合口張力太大④感染、營養(yǎng)不良、貧血、

低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液；全身

中毒癥狀包括：高熱、血白細胞計數(shù)升高、休克甚至膿毒血癥。吻合

口瘺多發(fā)生于術后5-10日，在此期間應密切觀察有無上述癥狀，一

旦出現(xiàn)，應立即通知醫(yī)生并配合處理。護理措施包括：①囑病人立即

禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常規(guī)護理；③加強抗感染

治療及腸外營養(yǎng)支持④嚴密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應積極

抗休克治療⑤需再次手術者，應積極配合醫(yī)生完善術前準備。

(2)糜胸：食管、賁門癌術后并發(fā)糜胸是比較嚴重的并發(fā)癥，多

因傷及胸導管所致。糜胸多發(fā)生在術后2-10日，少數(shù)病例可在2-3

周出現(xiàn)。術后早期由于禁食，糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為

淡血性或淡黃液，但量較多；恢復進食后，糜液漏出量增多，大

量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸

悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于糜液中95%以上是水，并

含大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時治療，

可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術后應密切觀察有無上

述癥狀，若診斷成立，應迅速處理，即置胸腔閉式引流，及時引流胸

腔內(nèi)糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa負壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形

成粘連；一般主張進行胸導管結(jié)扎術，同時給予胸外營養(yǎng)支持治療。

10.放療化療期間的護理：向病人解釋治療的目的。放化療后病人會

出現(xiàn)倦怠感，食欲不振、惡心等癥狀，應充分休息，避免體力消耗，

注意合理調(diào)配飲食，以增進食欲。有惡心嘔吐者，給予對癥治療，以

緩解癥狀。放化療可致造血系統(tǒng)受抑，血白細胞計數(shù)減少，病人易發(fā)

生感染，應限制會客，注意口腔衛(wèi)生，防止上呼吸道感染。放療病人

應注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線對皮膚的損傷

護理評價

（一）病人的營養(yǎng)狀況能否維持，體重是否下降或增加，貧血有無改

善

（二）病人的水電解質(zhì)是否平衡，尿量是否正常，有無脫水或電解質(zhì)

紊亂的現(xiàn)象

（三）病人的心理問題是否得到解決，睡眠是否充足，能否配合治療

護理

（四）病人有無并發(fā)癥發(fā)生

★.★.★.健康教育

（一）解釋病情，向病人說明手術治療的必要性，明確必要的術前檢

查和準備是手術成功的重要保證。醫(yī)護人員會盡力從病人的實際情況

考慮，制定周密的手術，綜合治療及護理計劃。

（二）飲食指導1.禁食的目的：防止因麻醉或術中嘔吐而引起吸入性

肺炎或窒息；防止術后胃脹滿，減輕吻合口張力，利于吻合口愈合

2.進食的原則

（三）體位指導：指導病人采取半臥位，目的是防止進食后返流、

嘔吐，利于肺膨脹和引流

（四）預防并發(fā)癥的措施1.深呼吸、主動咳嗽排痰的意思：有利于肺

膨脹和預防肺部并發(fā)癥2.保持口腔衛(wèi)生①可減少口臭，增進食欲②術

前若病人口腔不清潔或有慢性感染，細菌易進入食管梗阻部位引起感

染，也可能成為術后吻合口感染的危險因素③術后禁食，細菌容易在

口腔內(nèi)滋生繁殖，亦引起吻合口感染。感染時導致吻合口瘺的一個重

要因素。

（五）活動與休息指導：1.活動的意義及注意事項：①增加肺通氣，

利于分泌物排出，減少肺部并發(fā)癥②促使腸蠕動恢復，減少腹脹，增

進食欲③促進血循環(huán)，減少下肢靜脈栓塞④術側(cè)肩關節(jié)運動可預防關

節(jié)強直、失用性萎縮⑤振奮精神，促進康復。在活動時應注意掌握活

動量，避免疲勞，保證充分睡眠。術后早期不宜下蹲大小便，以避免

引起體位性低血壓或發(fā)生意外。2.康復活動：清醒后即開始做被動肩

臂運動。術后第一日開始肩臂主動運動，即過度伸臂、內(nèi)收和前屈上

肢內(nèi)收肩胛骨。

（六）定期復查，堅持后續(xù)治療