商丘市第三人民醫(yī)院血液病腫瘤專業(yè)

《食管癌診療規(guī)范》

（2019年12月28日制定，2020年1月1日執(zhí)行）

為持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，參照《食管癌診療

規(guī)范》（2018版），特制定我科2020年本規(guī)范。

一、概述

我國食管癌發(fā)病雖有明顯的地區(qū)差異，但食管癌的病死率均較高。據(jù)

報道，預(yù)計2012年全世界食管癌新發(fā)患者數(shù)455800例，死亡人數(shù)達(dá)

400

200例。在中國，近年來食管癌的發(fā)病率有所下降，但死亡率一直位居第

四位。2017年陳萬青等報道，2013年我國食管癌新發(fā)病例27.7萬，死

亡人數(shù)為20.6萬，我國食管癌粗發(fā)病率為20.35/10萬，城市粗發(fā)

病率為15.03/10萬，農(nóng)村為30.73/10萬；我國食管癌粗死亡率為

15.17/10萬，城市粗發(fā)病率為14.41/10萬，農(nóng)村為21.05/10萬；發(fā)病率

及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第第四位。因此，食管癌一直是威

脅我國居民健康的主要惡性腫瘤。我國食管癌高發(fā)地區(qū)山西陽城縣、江

蘇揚中縣和山西磁縣的食管癌粗發(fā)病率高達(dá)109.5/10萬、109.3/10萬和

103.5/10萬（2003年），我國食管癌流行的特點是發(fā)病率男性高于女

性，農(nóng)村高于城市，高發(fā)區(qū)主要集中在太行山脈附近區(qū)域（河南、河

北、山西、山東泰安、山東濟(jì)寧、山東菏澤、安徽、江蘇蘇北區(qū)域）。

其他高發(fā)區(qū)域與中原移民有關(guān)，包括四川南充、四川鹽亭、廣東汕頭、

福建福州等地區(qū)。因此，對高危人和高發(fā)地區(qū)人的篩查，早期發(fā)現(xiàn)

和早期治療阻斷早期食管癌發(fā)展成為中晚期食管癌是提高食管癌生存效

果和保證患者生活質(zhì)量的根本出路。也是減輕我國政府和民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)

的長期有效措施。另外，對于中晚期食管癌的規(guī)范診斷和治療也是改善

中晚期食管癌效果的有效措施，可使眾多的食管癌患者受益，因此，食

管癌篩查、早診早治和規(guī)范化診治是全國各級各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)

及其醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。

組織學(xué)類型上，我國食管癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，占90%以上，而美

國

和歐洲以腺癌為主，占70%左右。吸煙和重度飲酒是引起食管鱗癌的重

要

因素。流行病學(xué)研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國

外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3～8倍，而飲酒者增加

7～50倍。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險因素是致癌性亞硝胺及其

前體物和某些真菌及其毒素。而對于食管腺癌，主要的危險因素包括胃食

管反流和巴雷特食管（Barrettesophagus）。

食管癌的高危人指居住生活在食管癌高發(fā)區(qū)，年齡在45歲以上，有

直系家屬食管癌或消化道惡性腫瘤病史或其他惡性腫瘤病史，有食管癌的

癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人。對高危人的篩查是防治食

管癌的重點。

食管癌的預(yù)防措施主要包括避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒，防

霉，去除亞硝胺，改變不良飲食生活習(xí)慣和改善營養(yǎng)衛(wèi)生。另外，對高發(fā)

區(qū)高危人進(jìn)行食管癌篩查可以早期發(fā)現(xiàn)食管癌或癌前病變，起到早診早

治和預(yù)防的作用，改善食管癌患者的生存質(zhì)量和提高治療效果。

對于食管癌的治療主要依據(jù)食管癌的分期早晚給予不同的治療方法，

早期位于黏膜層內(nèi)的腫瘤主要應(yīng)用腔鏡下黏膜切除或黏膜剝離術(shù)治療，而

對于超出黏膜層侵及黏膜下層的早中期食管癌主要選擇外科手術(shù)治療為

主。術(shù)后必要時給予輔助化療或放療，對于中晚期食管癌主要以手術(shù)為主

的綜合治療為主。切除有困難或有2個以上腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者通常給予術(shù)

前放化療或放療或化療，然后給予手術(shù)治療，術(shù)后必要時再給予化療或放

療。

二、食管癌診療流程

食管癌診斷與治療的一般流程見圖1。

圖1食管癌規(guī)范化診療流

程

三、食管癌診斷規(guī)范

（一）臨床診斷

1.食管癌高危因素和高危人

高危因素：年齡40歲以上，長期飲酒吸煙、直系家屬有食管癌或惡性

腫瘤病史、具有上述癌前疾病或癌前病變者。

高危人：具有上述高危因素的人，尤其是生活在食管癌高發(fā)區(qū)，

年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者、

長期飲酒和吸煙者。

2.食管癌的臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞

咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

早期食管癌的癥狀一般不明顯，常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的吞咽食物時有異

物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。一旦上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)或吞咽食物有明顯

的吞咽哽咽感或困難時提示食管癌已為中晚期。

當(dāng)患者患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。當(dāng)

患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結(jié)腫大或呼吸困難

時常提示為食管癌晚期。

（2）體征：查體時大多數(shù)食管癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。當(dāng)患者出

現(xiàn)有頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛、肝大、胸腹腔積液、

體重明顯下降、皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，需

要進(jìn)一步檢查確診。

有上述癥狀和體征者需進(jìn)一步進(jìn)行以下檢查進(jìn)行確診和鑒別診斷。

（二）輔助檢查

1.血液生化檢查食管癌患者實驗室常規(guī)檢查的目的是為了評估患者的

一般狀況以及是

否適于采取相應(yīng)的治療措施，包括血常規(guī)、肝腎功能、肝炎、梅毒、艾滋

病等抗原抗體檢查、凝血功能等其他必要的實驗室檢查。食管癌患者血液

堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能；血液谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸

酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。進(jìn)食不適

感，特別是晚期吞咽困難的食管癌患者，可用前白蛋白和白蛋白水平評估

患者營養(yǎng)狀況。

2.腫瘤標(biāo)志物檢查

目前常用于食管癌輔助診斷、預(yù)后判斷、放療敏感度預(yù)測和療效監(jiān)測

的腫瘤標(biāo)志物有細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratin-19-fragment，CYFRA21-1）、

癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、鱗狀上皮細(xì)胞

癌抗原

（squarmouscellcarcinomaantigen，SCC）和組織多肽特異性抗原（tissue

polypeptidespecificantigen，TPS）等。上述標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可提高中晚期

食管癌診斷和預(yù)后判斷及隨訪觀察的準(zhǔn)確度。目前應(yīng)用于食管癌早期診斷

的腫瘤標(biāo)志物尚不成熟。

3.影像學(xué)檢查

（1）氣鋇雙重對比造影：它是目前診斷食管癌最直接、最簡便、最經(jīng)

濟(jì)而且較為可靠的影像學(xué)方法，食管氣鋇雙重對比造影可發(fā)現(xiàn)早期黏膜表

淺病變，對中晚期食管癌診斷價值更大，對于食管癌的位置和長度判斷較

直觀。但對食管外侵診斷正確率較低，對縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能診斷。

（2）電子計算機斷層成像（CT）：作為一種非創(chuàng)傷性檢查手段，CT被

認(rèn)為是對食管癌分期及預(yù)后判斷較好的方法之一，在了解食管癌外侵程度，

是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及判斷腫瘤可切除性等方面具有重要意義，CT的分

辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全食管掃描，

避免了呼吸及心跳等運動偽影；進(jìn)行多期動態(tài)增強掃描，最小掃描層厚為

0.5mm，用于判斷食管癌位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)及器官的

相對關(guān)系、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及周圍血管腫瘤侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提

供可靠的依據(jù)。推薦檢查胸部+上腹部增強CT掃描，如果病變位于頸部或

胸段食管癌距環(huán)咽?。?cm，建議行頸部+胸部+上腹部CT掃描，如果患者

有CT靜脈造影的禁忌證，可以考慮（頸部）胸部／上腹腔平掃CT、頸

部及腹部超聲。CT檢查特點，可以在術(shù)前明確病變范圍、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)

移、遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移等情況，也可用于術(shù)后（放化療后）療效評價，不足之

處有組織分辨率不高，無法準(zhǔn)確評估腫瘤外侵情況及小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

關(guān)于臨床分期，CT判斷T分級的準(zhǔn)確度58%左右，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確

度54%

左右，判斷遠(yuǎn)隔部位如肝、肺等處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度37%~66%。

（3）磁共振成像：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序

列成像，對食管癌病灶局部組織結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于CT。特別是高場強磁共振設(shè)

備的不斷普及和發(fā)展，使磁共振掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄

層、多期相動態(tài)增強掃描，對病變侵犯范圍、與周圍器官的關(guān)系及淋巴結(jié)

的檢出率均有提高。另外，功能成像技術(shù)（如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成

像和波譜分析）均可為病變的檢出和定性提供有價值的補充信息。磁共振

檢查組織分辨率高，多平面、多參數(shù)掃描，可以比CT更有效評估腫瘤分期；

不足之處在于掃描時間較長，受呼吸及心跳偽影干擾較多，一般不用于療

效評價。

（4）超聲檢查：超聲通常并不能顯示食管病灶，食管癌患者的超聲檢

查主要應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)、肝臟、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀察，為腫

瘤分期提供信息。超聲還可用于胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定

位。超聲引導(dǎo)下穿刺可對頸部淋巴結(jié)、實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行穿刺活檢獲

得標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。

（5）正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查：正電子發(fā)射計算

機斷層顯像（PET-CT）可確定食管癌原發(fā)灶的范圍，了解周圍淋巴結(jié)有否

轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍，準(zhǔn)確判斷腫瘤分期。與胃鏡及螺旋CT相比，18F-FDG

PET-CT在食管癌病灶檢測方面有更高的敏感度及特異度，因而能更精確

地進(jìn)行TNM分期。PET檢查較胸部CT能發(fā)現(xiàn)更多的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)

檢查陰性的患者中，PET可以發(fā)現(xiàn)15%~20%的患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

另外PET-CT還可用于食管癌的療效評價，術(shù)前放療及化療均推薦應(yīng)用

PET-CT檢查，目前認(rèn)為PET-CT是用于評估治療效果和預(yù)后指標(biāo)前景發(fā)

展很好的檢查工具。建議局部進(jìn)展期食管癌在手術(shù)前、術(shù)前治療時、根

治性放化療

時，應(yīng)用PET-CT或PET提高分期檢查的準(zhǔn)確度，和作為術(shù)前治療、根治

性放化療后常規(guī)評價療效手段的補充。但SUV的臨界值和治療后

行

PET-CT的時間尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，治療后行PET-CT的時間可能會影

響PET-CT判斷的準(zhǔn)確度。因為在某些情況下如放射性食管炎和與活檢相

關(guān)的炎癥發(fā)生時實施PET-CT可能影響對于病灶的判讀。因此，建議在治

療后2周，且無任何活檢檢查的情況下進(jìn)行PET-CT檢查。對于無遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移的患者來說，PET-CT評估范圍為顱底至大腿根部。對于懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

移者應(yīng)考慮全身檢查。

上述幾種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點，優(yōu)勢互補，應(yīng)該強調(diào)綜

合檢查運用，全面評估。

4.內(nèi)鏡檢查

（1）普通白光纖維胃鏡：在普通胃鏡觀察下，早期食管癌可以表現(xiàn)為

食管黏膜病灶，有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界清楚的紅灶區(qū)，底部

平坦；②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅糜爛狀病灶；③斑塊，多

為類白、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結(jié)節(jié)，直徑在1cm以內(nèi)，

隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙

不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮蓋其下的

血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等特點。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對

上述形態(tài)特征的認(rèn)識，在檢查時注意觀察黏膜的細(xì)微變化，對可疑病灶多

點活檢是提高早癌檢出率的關(guān)鍵。然而，多數(shù)早期食管癌在普通內(nèi)鏡下表

現(xiàn)不典型，可能會被漏診，病灶范圍亦不清晰，因而檢查中結(jié)合素或電

子染的方法進(jìn)行觀察有助于提高病變檢出率。中晚期食管癌的內(nèi)鏡下所

見比較明確且容易辨認(rèn)，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或菜花樣腫物，食管黏膜充血

水腫、糜爛或蒼白發(fā)僵，觸之易出血，還可見潰瘍，部分有不同程度的管

腔狹窄。如CT顯示食管病變位于胸中上段或頸段，與氣管膜部或左主支氣

管關(guān)系密切，應(yīng)同時作纖維支氣管鏡檢查，以觀察氣管、支氣管是否受侵。

（2）素內(nèi)鏡：將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后，使病灶與

正常黏膜在顏上形成鮮明對比，更清晰地顯示病灶范圍，并指導(dǎo)指示性

活檢，以提高早期食管癌診出率。素內(nèi)鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍(lán)等，

可單一染，也可聯(lián)合使用。

（3）超聲內(nèi)鏡（Endoscopicultrasound，EUS）：EUS下早期食管癌的

典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。EUS可清楚顯

示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關(guān)系，T

分期的準(zhǔn)確度可達(dá)74～86%，但EUS對病變浸潤深度診斷的準(zhǔn)確度易受病

變大小及部位的影響。EUS診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為80%，明顯高

于CT（50%）及PET（57%），但特異度（70%）略低于后二者（83％和

85％）。

EUS對食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度和特異度分別為85%和

96%，

均高于CT（42%和EUS聯(lián)合FNA可進(jìn)一步提高對可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

93%）。

的診斷效能。由于超聲波穿透力有限，EUS難以用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估，應(yīng)

結(jié)合CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查。

5.其他檢查

（1）心電圖：術(shù)前篩查患者是否有心律失常及心肌梗死史。

（2）肺功能：術(shù)前篩查患者肺容量和肺通氣功能及彌散功能。

（3）運動心肺功能：當(dāng)上述檢查不能判斷患者的心肺功能是否可以耐

受手術(shù)時，推薦做運動心肺功能檢查進(jìn)一步判斷。

（4）超聲心動圖：對既往有心臟病史的患者推薦超聲心動圖檢查，明

確患者的心臟結(jié)構(gòu)改變和功能狀況。

（5）心臟冠脈造影：對高齡和有冠心病史者推薦行心臟冠脈造影檢查

以明確患者的心臟供血狀況和評估手術(shù)風(fēng)險。

（二）診斷

1.臨床診斷根據(jù)上述臨床癥狀、體征及影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查，符合下

列之一者可作

為臨床診斷依據(jù)。

（1）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困

難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影

等表現(xiàn)。

（2）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困

難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。

臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。不宜依據(jù)臨床診斷做放化

療，也不提倡進(jìn)行試驗性放化療。

2.病理診斷

根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢

查，符合下列之一者可確診為食管癌。

（1）纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢為癌。

（2）臨床診斷為食管癌，食管外轉(zhuǎn)移病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)

等）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為食管癌轉(zhuǎn)移病灶。

（三）鑒別診斷

食管癌的診斷的主要手段為食管鏡+組織學(xué)活檢/細(xì)胞學(xué)，食管鏡檢查

加活檢病理檢查為食管癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他手段均為輔助手段，主要

為了解部位、大小、期別和制訂手術(shù)方式提供必要的信息。食管癌的鑒別

診斷主要需與食管其他良惡性疾病和食管周圍疾病對食管的壓迫和侵犯所

致的一些改變進(jìn)行鑒別。

1.食管其他惡性腫瘤

食管其他惡性腫瘤很少見，包括癌肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡

性黑素瘤、肺癌或其他惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對食管的侵犯等。

（1）食管癌肉瘤（esophagealsarcoma）:影像表現(xiàn)與腔內(nèi)型食管癌十

分相似，多為帶蒂的腫物突入食管腔內(nèi)形成較粗大的食管腔內(nèi)不規(guī)則的充

盈缺損，病變段食管腔明顯變寬。

（2）食管平滑肌肉瘤（esophagealleiomyosarcoma）:可以表現(xiàn)為息

肉型或浸潤型2種類型。息肉型多為較大的軟組織腫物，向食管腔內(nèi)突出，

表面被覆食管黏膜，常有蒂與食管壁相連。浸潤型同時向腔內(nèi)、外生長，

食管壁增厚、表面常伴有中央潰瘍。X線胸片可見縱隔走行部位腫物影。

食管造影見食管腔內(nèi)巨大腫塊，管腔狹窄偏位，也可呈局限性擴張，其內(nèi)

有大小不等的息肉樣充盈缺損，黏膜平坦或破壞，中央可有龕影。

（3）食管惡性黑素瘤（esophagealmelanoma）:原發(fā)食管惡性黑

素瘤很少見，腫瘤表現(xiàn)為食管腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或分葉狀腫物，表面呈棕黑

或棕黃，呈息肉狀突入腔內(nèi)，可有有蒂與食管壁相連。影像表現(xiàn)類似腔

內(nèi)型食管癌。

（4）食管轉(zhuǎn)移瘤:原發(fā)腫瘤常為氣管腫瘤、甲狀腺癌、肺癌、腎癌、

腺癌等。這些癌通過直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而累及食管。食管鏡檢查常

為外壓性改變。由血行播散至食管壁的轉(zhuǎn)移瘤罕見。其食管造影所見也與

腔內(nèi)型食管癌相似。

2.食管良性腫瘤和瘤樣病變

食管良性腫瘤有平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、頭狀瘤、血管瘤等。瘤

樣病變包括息肉、囊腫、彌漫性平滑肌瘤病和異位癥等。其中大部分為平

滑肌瘤（50％～70％）。

（1）食管平滑肌瘤（esophagealleiomyoma）:食管鏡下表現(xiàn)為食管壁

在性結(jié)節(jié)狀腫物，表面被覆有正常黏膜。觸之似可在黏膜下滑動。可以單

發(fā)或多發(fā)。常為單發(fā)腫物，呈圓型、卵圓型、啞鈴型或不規(guī)則的生姜狀。

鏡下由交錯的平滑肌和纖維組織所構(gòu)成，有完整的包膜。食管鋇餐造影呈

圓型或卵圓型的壁在性腫物，大小不一，邊緣光滑銳利，正面觀腫瘤局部

食管增寬，表面黏膜皺襞消失，但其對側(cè)黏膜正常。腫瘤表面黏膜常無鋇

劑覆蓋，表現(xiàn)為均勻的充盈缺損，稱之為涂抹征或瀑布征。切線位腫物與

食管之交界呈鈍角。腫物表面黏膜被展平或呈分叉狀，鄰近黏膜被推移。

懷疑平滑肌瘤時不能活檢，以免產(chǎn)生炎癥粘連而導(dǎo)致手術(shù)切除時黏膜破損。

（2）其他壁在性良性腫物：如血管瘤、脂肪瘤、息肉等的食管造影所

見與平滑肌瘤相仿。纖維血管性息肉好發(fā)于頸段食管且有蒂，有時可見其

在食管腔內(nèi)上下移動甚至返至口腔內(nèi)。脂肪瘤質(zhì)地較軟，有一定的活動度，

CT或MRI檢查可見低密度或脂肪信號。

3.食管良性病變

（1）食管良性狹窄（bnignesophagealstricture）:患者有明確的誤

服強酸或強堿的病史。病變部位多在食管生理狹窄區(qū)的近端，以食管下段

最多見，食管管腔長段狹窄，邊緣光整或呈鋸齒狀，管壁僵硬略可收縮，

移行帶不明顯。

（2）賁門失弛癥（achalasiaofcardia）：患者多在年輕時起病，有長

期反復(fù)進(jìn)食下咽困難和需用水沖食物幫助吞咽的病史。食管造影顯示賁門

區(qū)上方食管呈對稱性狹窄，狹窄段食管壁光滑呈漏斗狀或鳥嘴狀，其上方

近端食管擴張明顯。鏡下可見有食物潴留、食管黏膜無破壞，鏡子常可通

過狹窄進(jìn)入胃腔。但應(yīng)與少數(shù)食管下段的狹窄型食管癌而導(dǎo)致的癌浸潤性

狹窄鑒別。

（3）消化性食管炎（pepticesophagitis）:患者有長期吞咽疼痛、反酸、

胃灼熱等癥狀，然后由于炎癥反復(fù)，局部發(fā)生瘢痕狹窄而出現(xiàn)吞咽困難。

食管鋇餐造影示食管下段痙攣性收縮，黏膜增粗或模糊，有糜爛或小潰瘍

時可有小的存鋇區(qū)或龕影。長期炎癥病變可導(dǎo)致纖維化而出現(xiàn)管腔狹窄，

但狹窄較對稱。食管仍有一定的舒張度，鏡下可見病變段食管黏膜糜爛和

小潰瘍形成，官腔輕度狹窄，與正常食管黏膜間的移行帶不明顯，常伴有

食管裂孔疝和胃食管反流現(xiàn)象。病變黏膜的改變在服用抑制酸分泌藥物如

洛賽克等治療一段時間后有明顯改觀，癥狀也會有明顯改善。

（4）食管靜脈曲張（esophagealvarices）:患者常有肝硬化病史，無明

顯吞咽困難癥狀。造影表現(xiàn)為息肉樣充盈缺損，重度病變黏膜增粗呈蚯蚓

狀或串珠狀，但食管壁柔軟，有一定的收縮或擴張功能，無梗阻的現(xiàn)象。

鏡下可見食管下段黏膜下增粗迂曲的靜脈，觸之較軟。切忌活檢，以免導(dǎo)

致大出血。

（5）外壓性狹窄:食管周圍良性腫瘤直接壓迫或惡性腫瘤導(dǎo)致頸部和

縱隔淋巴結(jié)腫大、大血管病變或變異及其他縱隔內(nèi)病變?nèi)缃Y(jié)合性淋巴結(jié)結(jié)

侵犯食管壁均可造成食管受壓而導(dǎo)致狹窄，鏡下一般為外壓性改變，局部

黏膜光整無破壞。其邊緣較清晰，但若惡性腫大淋巴結(jié)或結(jié)核性淋巴結(jié)侵

及食管壁直至黏膜，可以導(dǎo)致局部黏膜破壞和潰瘍形成。通過活檢可以明

確診斷。

（6）食管結(jié)核（esophagealtuberculosis）：食管結(jié)核比較少見，臨床

表現(xiàn)患者多有進(jìn)食發(fā)噎史，發(fā)病時年齡一般較年輕。食管結(jié)核感染途徑可

有：①由喉或咽部結(jié)核向下蔓延；②結(jié)核菌通過肺結(jié)核的痰液下咽時直接

侵入食管黏膜；③脊柱結(jié)核侵及食管；④血行感染播散道食管壁內(nèi)；⑤食

管旁縱隔淋巴結(jié)核干酪性變侵蝕食管壁（臨床最為常見）。食管造影所見病

變部位稍窄發(fā)僵，常有較大潰瘍形成，周圍的充盈缺損及黏膜破壞等不如

食管癌時明顯。鏡下可見較大而深的潰瘍，沒有食管癌時明顯的黏膜糜爛

和狹窄及多個結(jié)節(jié)樣改變。通過活檢可以進(jìn)行鑒別診斷。

（四）食管癌的病理分類和分期

1.食管癌的分段

（1）頸段食管：上自下咽，下達(dá)胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗

鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙15～20cm。

（2）胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門水平之

上）。其前面被氣管、主動脈弓的3個分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。

內(nèi)鏡下測量距上切牙20～25cm。

（3）胸中段食管：上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即肺門水

平之間）。其前方夾在兩肺門之間，左側(cè)與胸降主動脈為鄰，后方毗鄰脊椎，

右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下測量距上切牙25～30cm。

（4）胸下段食管：上起自下肺靜脈下緣，下至食管胃結(jié)合部（即肺門

水平之下）。內(nèi)鏡下測量距上切牙30～40cm。

2.食管癌的大體分型（附錄A）

（1）早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和頭型。

（2）中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型

（附錄B）。

3.食管癌的病理分類及分型

（1）病理術(shù)語和定義

①食管癌（esophagealcarcinoma）：來源于食管黏膜上皮細(xì)胞的惡性

腫瘤，主要有鱗狀細(xì)胞癌和腺癌兩種組織學(xué)類型。橫跨食管胃交界部的鱗

狀細(xì)胞癌仍認(rèn)為是食管癌。

②上皮內(nèi)瘤變/異型增生（intraepithelialneoplasia/dysplasia）：食管癌

的癌前病變，包括鱗狀細(xì)胞癌的癌前病變和腺癌的癌前病變，即鱗狀上皮

和腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生。上皮內(nèi)瘤變和異型增生兩個名詞可通

用。

鱗狀上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以食管黏膜鱗狀上皮內(nèi)不同層

次的異型鱗狀細(xì)胞為特征的癌前病變，根據(jù)病變累及層次，分為低級別上

皮內(nèi)瘤變/異型增生（局限于鱗狀上皮下1/2），高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生

（累及食管鱗狀上皮超過下1/2）。腺上皮的上皮內(nèi)瘤變/異型增生，是指以

食管腺上皮不同程度的細(xì)胞異

型性和結(jié)構(gòu)異常為特征的癌前病變，主要見于巴雷特食管，根據(jù)細(xì)胞異型

性和結(jié)構(gòu)異常的程度，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生和高級別上皮內(nèi)瘤

變/異型增生，分級標(biāo)準(zhǔn)同

③早期食管癌（earlyesophagealcarcinoma）：局限于黏膜層的食管浸

潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

④表淺食管癌（superficialesophagealcarcinoma）：局限于黏膜層或黏

膜下層的食管浸潤性癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

⑤進(jìn)展期食管癌（advancedesophagealcarcinoma）：浸潤肌層或更深

層次的食管浸潤性癌。

theesophagogastric

⑥食管胃交界部腺癌

（adenocarcinomaof

junction）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管

胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课?，即食管末端和胃的起始，相?dāng)

于腹膜反折水平或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一

定一致。

⑦胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）及反流性

食管炎（refluxesophagitis）：胃食管反流病是指胃和（或）十二指腸內(nèi)容

物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。特征性的癥狀

為胃灼熱和反流。反流性食管炎是胃食管反流病的主要病理學(xué)表現(xiàn)之一，

表現(xiàn)為食管黏膜的炎癥、糜爛、潰瘍形成，晚期甚至可出現(xiàn)纖維組織增生、

食管狹窄等改變。

⑧巴雷特食管（Barrettesophagus）：食管遠(yuǎn)端黏膜的鱗狀上皮被化生

的柱狀上皮替代即為巴雷特食管?；膯螌又鶢钌掀た蔀槲感蜕掀ひ部?/p>

為伴有杯狀細(xì)胞的腸型上皮，伴有腸上皮化生者進(jìn)展為腺癌的風(fēng)險明顯提

高。按照中華醫(yī)學(xué)會消化病分會巴雷特食管診治共識建議，消化病理學(xué)組

達(dá)成共識，即以食管遠(yuǎn)端存在柱狀上皮化生作為巴雷特食管的定義和診斷

標(biāo)準(zhǔn)，診斷報告必須詳細(xì)注明柱狀上皮化生組織學(xué)類型和是否存在腸上皮

化生及上皮內(nèi)瘤變/異型增生。

（2）病理診斷分類、分級和分期

①組織學(xué)分型（附錄B）：推薦使用2010版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類。

②組織學(xué)分級：鱗狀細(xì)胞癌和腺癌依據(jù)分化程度分為高分化、中分化

和低分化。

③食管癌分期（附錄C）：推薦使用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）TNM分

期（第8版）。

（3）新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評估（附錄D）

新輔助治療后病理學(xué)改變的基本特征包括：腫瘤細(xì)胞退變、消減，大

片壞死；纖維組織增生、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤、鈣鹽沉積等。鱗狀細(xì)胞癌新

輔助治療后可能出現(xiàn)僅有角化物而無癌細(xì)胞殘存，腺癌新輔助治療后可能

出現(xiàn)大的黏液湖而無癌細(xì)胞殘存，均不能將其認(rèn)為是腫瘤殘存。

食管癌的療效分級系統(tǒng)宜采用CAP（CollegeofAmericanPathologists）

/NCCN（TheNationalComprehensiveCancerNetwork）指南的標(biāo)準(zhǔn)。

4.標(biāo)本類型及固定規(guī)范

（1）標(biāo)本類型常見標(biāo)本類型包括：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本、內(nèi)鏡下黏膜切除

術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜下

剝離術(shù)標(biāo)本（EMR/ESD）和根治切除術(shù)標(biāo)本。

（2）標(biāo)本固定

①應(yīng)及時、充分固定，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液，應(yīng)立即固

定（手術(shù)切除標(biāo)本也盡可能半小時內(nèi)），固定液應(yīng)超過標(biāo)本體積的10倍以

上，固定時間6～72小時。

②內(nèi)鏡活檢標(biāo)本：標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師或助手用小撥針將活檢

鉗上的組織立即取下，并應(yīng)在手指上用小撥針將其展平，取小塊濾紙，將

展平的黏膜平貼在濾紙上，立即放入固定液中固定。

③內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本：應(yīng)

由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標(biāo)本，黏膜面向上，使用不生銹的細(xì)鋼針固定于軟木板（或

泡沫板）上，避免過度牽拉導(dǎo)致標(biāo)本變形，亦不應(yīng)使標(biāo)本皺褶，標(biāo)記口側(cè)

及側(cè)方向，立即完全浸入固定液中。

④根治切除術(shù)標(biāo)本：沿腫瘤對側(cè)打開食管壁。黏膜面向上，使用大頭

針固定于軟木板（或泡沫板）上，板上應(yīng)墊紗布，釘好后黏膜面向下，盡

快（離體30分鐘內(nèi)）完全浸入固定液中。

5.取材及大體描述規(guī)范

（1）查對取材時，應(yīng)核對基本信息，如姓名、送檢科室、床位號、

住院號、標(biāo)

本類型等。

（2）活檢標(biāo)本

①大體檢查及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。

②取材：送檢黏膜全部取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中以免丟失，取材時

應(yīng)滴加伊紅，利于包埋和切片時技術(shù)員辨認(rèn)。大小相差懸殊的要分開放入

不同脫水盒，防止小塊活檢組織漏切或過切。包埋時需注意一定要將展平

的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個蠟塊中組織片數(shù)不宜超

過3片、平行方向立埋（由于食管癌前病變及早期癌多較平坦，而對食管

癌前病變程度及早期癌的判斷要看異型細(xì)胞累及鱗狀上皮層次的比例、是

否有黏膜固有層浸潤，對組織層次清晰度要求較高。只有做好上述展平和

立埋這兩步驟，才能保證切片上活檢組織的層次分明，這對食管早期癌及

癌前病變的準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要）。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量用小刀去

除，建議每張玻片含6～8個連續(xù)組織片，便于連續(xù)觀察。

（3）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本

①大體檢查及記錄：測量并記錄標(biāo)本大小（最大徑×最小徑×厚度），

食管胃交界部標(biāo)本要分別測量食管和胃的長度和寬度。記錄黏膜表面的顏

，是否有肉眼可見的明顯病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或

凹陷，有無糜爛或潰瘍等，記錄病變的大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋⒋篌w

分型（附錄A）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與黏膜側(cè)切緣最

近距離）。多塊切除的標(biāo)本宜由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下病變的輪廓/碘不染

輪廓（食管鱗狀上皮病變）在標(biāo)本固定前進(jìn)行重建。復(fù)雜標(biāo)本建議臨床病

理溝通或由手術(shù)醫(yī)師提供標(biāo)本延展及重建的示意圖。

②取材：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)

本應(yīng)全部取材。宜涂碘（從固定液中取出并至少沖水半小時以上再做碘染

）識別病變（碘不染區(qū)）和最近側(cè)切緣。垂直于最近側(cè)切緣取材。黏

膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標(biāo)記（有條件的可于口側(cè)和側(cè)

涂不同顏以便于辨別），以便在鏡下觀察時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ唬⒃u價

腫瘤切緣情況。食管胃交界部標(biāo)本宜沿口側(cè)-側(cè)的方向取材，以更好的顯

示腫瘤與食管胃交界的關(guān)系。每間隔2～3mm平行切開，全部取材。如果

標(biāo)本太大，可以進(jìn)行改刀，將1條分為多條，分別標(biāo)記a、b等。按同一

方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡

下有病變，再翻轉(zhuǎn)180°包埋，以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情

況），并記錄組織塊對應(yīng)的包埋順序/部位。記錄組織塊對應(yīng)的部位（建議

附照片或示意圖并做好標(biāo)記）。建議將多塊切除的標(biāo)本分別編號和取材，

不需考慮側(cè)切緣的情況，其他同單塊切除標(biāo)本。

（4）根治切除術(shù)標(biāo)本規(guī)范

①大體檢查及記錄：取材時記錄切除食管長度，可見或未見食管胃交

界部，如果有則記錄胃的長度。腫瘤部位（結(jié)合手術(shù)及內(nèi)鏡檢查）：頸段食

管、胸上段食管、胸中段食管、胸下段食管、食管胃交界部。記錄腫瘤距

口側(cè)切緣和側(cè)切緣及環(huán)周切緣的距離。腫瘤大體分型（包括外觀描寫）

（附錄A）、大小、切面顏、質(zhì)地；浸潤深度；累及/未累及食管胃交界

部（腫瘤與食管胃交界部的關(guān)系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃交界

部；腫瘤中心位于遠(yuǎn)端食管，累及食管胃交界部；腫瘤中心位于食管胃交

界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，

記錄腫瘤中心距食管胃交界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型）。

食管癌建議報告與食管胃交界部的關(guān)系；食管胃交界部腺癌建議報告

Siewert分型（附錄E）。

②取材：必要時涂碘（從固定液中取出并至少沖水半小時以上再做碘

染）識別病變（碘不染區(qū)）。食管取材可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至側(cè)

切緣取一條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并記錄組

織塊對應(yīng)的方位（宜附照片或示意圖并做好標(biāo)記）。推薦縱向取兩端切緣與

腫瘤的關(guān)系，對腫瘤距兩端切緣較遠(yuǎn)者，也可橫向取兩端切緣。單獨送檢

的閉合器切緣應(yīng)剔除閉合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)

周切緣受累處應(yīng)重點取材。推薦使用墨汁或碳素墨水標(biāo)記環(huán)周切緣。

對早期食管癌或新輔助治療后病變不明顯的根治術(shù)標(biāo)本，建議將可疑

病變區(qū)和瘤床全部取材。

對周圍黏膜糜爛、粗糙或碘不染等改變的區(qū)域或周圍食管/胃壁內(nèi)結(jié)

節(jié)及食管胃交界部組織應(yīng)分別取材。送檢的分組淋巴結(jié)應(yīng)全部包埋取材。

若附縱隔胸膜、肺和膈肌等其他鄰近器官應(yīng)觀察取材。

推薦取材組織大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。標(biāo)準(zhǔn)的二野或三野

清掃且未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)檢出12枚

以上淋巴結(jié)。

6.病理報告內(nèi)容及規(guī)范食管癌的病理報告應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相

關(guān)的所有內(nèi)容，如標(biāo)本

類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數(shù)目、組織學(xué)類型、亞型及分級、浸

潤深度、脈管和神經(jīng)侵犯、壁內(nèi)轉(zhuǎn)移、周圍黏膜情況、淋巴結(jié)情況、環(huán)周

及兩端切緣情況等。推薦報告最后注明pTNM分期。

（1）大體描寫：包括標(biāo)本類型、腫瘤部位、大體分型、大?。[瘤大

小應(yīng)量出三維的尺寸）及數(shù)目。

（2）主體腫瘤：組織學(xué)類型、亞型及分級（見附錄B）、浸潤深度（包

括黏膜固有層、黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、纖維膜及周圍組

織或器官）。對于黏膜下層浸潤癌，如為內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，應(yīng)測量黏膜下層

浸潤深度，建議區(qū)分SM1（黏膜下層侵犯深度<200μm）和SM2（黏膜下層

侵犯深度>200μm）；如為外科根治術(shù)標(biāo)本，建議區(qū)分SM1（黏膜下層上

1/3）、

SM2（黏膜下層中1/3）和SM3（黏膜下層下1/3），切緣（內(nèi)鏡下切除標(biāo)本

包括側(cè)切緣和基底切緣，根治切除標(biāo)本包括口側(cè)、側(cè)切緣及環(huán)周切緣）

（切緣的情況要說明，包括：浸潤癌或上皮內(nèi)瘤變/異型增生或巴雷特食管

或巴雷特食管伴上皮內(nèi)瘤變/異型增生，建議注明距切緣的距離，根治切除

標(biāo)本建議采用0、0～0.1cm及≥0.1cm注明距環(huán)周切緣的距離），淋巴管/血

管浸潤（尤其是對于內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，如果懷疑有淋巴管/血管浸潤，建

議做免疫組化CD31、D2-40確定是否有淋巴管/血管浸潤，EVG染判斷

有無靜脈侵犯），神經(jīng)侵犯，壁內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（3）癌旁：上皮內(nèi)瘤變/異型增生及程度、巴雷特食管，有無食管炎、

胃炎及類型。

（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)。宜報告轉(zhuǎn)移癌侵

及淋巴結(jié)被膜外的數(shù)目。

（5）治療反應(yīng)（新輔助治療的病例）。

（6）應(yīng)報告合并的其他病變。

（7）食管胃交界腺癌應(yīng)做HER2免疫組化檢測及錯配修復(fù)蛋

白

（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫組化檢測和（或）MSI檢測。

（8）備注報告內(nèi)容包括重要的相關(guān)病史（如相關(guān)腫瘤史和新輔助治

療史）。

（9）pTNM分期（附錄C）。

四、食管癌的治療規(guī)范

（一）治療原則

臨床上建議采取個體化綜合治療的原則，即根據(jù)患者的機體狀況，腫

瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)

有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善患者

的生活質(zhì)量。對擬行放療、化療的患者，應(yīng)做KPS或ECOG評分（附錄H）。

（二）手術(shù)治療

外科手術(shù)治療是食管癌的主要根治性手段之一，在早期階段外科手術(shù)

治療可以達(dá)到根治的目的，在中晚期階段，通過以手術(shù)為主的綜合治療可

以使其中一部分患者達(dá)到根治，其他患者生命得以延長。目前我國手術(shù)入

路存在左胸和右胸2種入路，在2000年以前我國食管癌外科治療的主要

入路以左胸入路為主，由于左胸主動脈弓遮擋和弓上三角狹小導(dǎo)致上縱

隔淋巴結(jié)清掃不完全，因此，食管癌左胸入路治療后下頸和上縱隔淋巴

結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%，嚴(yán)重影響長期生存。導(dǎo)致我國以左胸入路外

科治療食管癌術(shù)后5年生存率近30年來一直徘徊在30%～40%。隨著近

年我國食管癌規(guī)范化巡講的開展和食管癌胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的推廣應(yīng)

用，右胸入路逐漸增多，但我國北方地區(qū)仍有較多醫(yī)院繼續(xù)開展左胸入

路治療食管癌。目前左右胸比例約各占50%。右胸入路由于沒有主動脈

弓的遮擋，有利于胸部淋巴結(jié)的完全清掃，腹部游離胃時為平躺體位，

因此，也有利于腹部淋巴結(jié)的清掃。目前我國小部分醫(yī)院已常規(guī)開展頸

胸腹三野淋巴結(jié)清掃。大部分醫(yī)院頸部淋巴結(jié)清掃為選擇性。相比較左

胸入路，經(jīng)右胸入路行完全胸腹二野或頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃能降低術(shù)

后頸部和胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，可提高5年生存率約10%，使術(shù)后總

體5年生存率提高至50%左右。以手術(shù)為主的綜合治療主要為術(shù)前新輔

助和術(shù)后輔助治療，術(shù)前新輔助主要為化療、放療及放化療，依據(jù)文獻(xiàn)

報道，術(shù)前放化療優(yōu)于術(shù)前化療或放療，因此，對于術(shù)前手術(shù)切除有困難

或有2個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸段食管癌患者（T3~T4aN0~2M0），目前我國

大部分醫(yī)院采用術(shù)前放化療，小部分醫(yī)院采用化療或放療為主。術(shù)前新輔

助治療后如果有降期，通常在6～8周后給予手術(shù)治療。不降期者給予繼

續(xù)放化療或手術(shù)治療。術(shù)后輔助治療主要

為化療或放療，或放療+化療。主要對未能完全手術(shù)切除的患者或有高危因

素的食管癌患者，包括姑息切除，淋巴結(jié)陽性，有脈管瘤栓，低分化等患

者，術(shù)后可適當(dāng)給予術(shù)后化療/放療。

1.手術(shù)治療原則

（1）完善術(shù)前所有相關(guān)檢查，并做好術(shù)前患者狀況和病變期別評估

（cTNM）。術(shù)前必須完成胃鏡，腔內(nèi)超聲（推薦），病理或細(xì)胞學(xué)檢查，

頸、胸、腹部高清加強薄層CT，頸部超聲，上消化道造影，肺功能，心電

圖，PET-CT（選擇性），營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評估（推薦），血常規(guī)，

尿常規(guī)，肝腎功能全項，肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗體，出凝血功能等，

以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。術(shù)前要依據(jù)高清薄層加強頸

胸腹部CT或PET-CT和EUS評估T和N分期，結(jié)合腦MRI/CT及全

身骨核素掃描或PET-CT評估M分期。

（2）術(shù)前風(fēng)險評估

①心血管功能評估：心功能Ⅰ～Ⅱ級，日?；顒訜o異常的患者，可耐

受食管癌手術(shù)，否則需進(jìn)一步檢查及治療?；颊呷粲行募」Ｋ馈⒛X梗死病

史，一般在治療后3～6個月手術(shù)比較安全，抗凝藥如阿司匹林和波立維等

應(yīng)至少在術(shù)前一周停服。術(shù)前發(fā)現(xiàn)心胸比>0.55，左室射血分?jǐn)?shù)<0.4，需治

療糾正后再評估。對于輕中度高血壓的患者，經(jīng)藥物治療控制可，手術(shù)風(fēng)

險較小，降壓藥物可口服至術(shù)晨。對于既往有器質(zhì)性心臟病患者、心肌梗

死患者建議行超聲心動圖檢查，有嚴(yán)重心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)

綜合征等嚴(yán)重心律失常的患者，建議行24小時動態(tài)心電圖檢查和相應(yīng)藥物

治療后再手術(shù)。

②肺功能評估：肺功能正?；蜉p中度異常（VC%>60%、FEV1>1.2L、

FEV1%>40%、DLco>40%），可耐受食管癌手術(shù)，但中度異常者，術(shù)后較

難承受肺部并發(fā)癥的發(fā)生。必要時可行運動心肺功能檢查或爬樓試驗做進(jìn)

一步檢測，食管癌開胸手術(shù)一般要求前者VO

2max

>15ml/（kg·min），后者

要求患者連續(xù)爬樓3層以上。

③肝腎功能評估：肝功能評估參照Child-Pugh分級評分表，積分5～

6分，手術(shù)風(fēng)險?。?～9分，手術(shù)風(fēng)險中等；>10分時，手術(shù)風(fēng)險大。腎

功能評估主要參考術(shù)前尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐水平，輕度腎功能受

損者可耐受食管手術(shù)，中重度受損者建議?？漆t(yī)師會診。食管癌手術(shù)一

般對肝腎功能無直接損傷，但是圍手術(shù)期用藥、失血、低血壓可影響肝

腎臟器，當(dāng)此類因素存在時應(yīng)注意術(shù)后監(jiān)測。

④營養(yǎng)狀況評估：中晚期食管癌患者常合并吞咽困難，部分患者有營

養(yǎng)不良、消瘦、脫水表現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)注意患者的近期體重變化及白蛋白水平，

體重下降>5kg常提示預(yù)后不良；白蛋白<30g/L，提示術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險增

加。若無需緊急手術(shù)，則應(yīng)通過靜脈高營養(yǎng)和鼻飼胃腸營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)

狀況后再行手術(shù)治療。以減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

（3）由胸外科外科醫(yī)師決定手術(shù)切除的可能性和制訂及實施手術(shù)方

案：根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位和期別以及術(shù)者的技術(shù)能力決

定手術(shù)入路選擇和手術(shù)方式。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。

（4）手術(shù)入路選擇

左胸入路：依據(jù)文獻(xiàn)報道，對于胸中下段食管癌，右胸入路淋巴結(jié)清

掃和預(yù)后要好于左胸入路。因此推薦選擇右胸入路行食管癌的根治性手術(shù)

治療，即右胸-上腹二切口食管癌根治術(shù)（IVOR-LEWIS術(shù)式）。但國內(nèi)文

獻(xiàn)報道回顧性分析結(jié)果顯示，上縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者無論經(jīng)左胸入路

或右胸入路，術(shù)后生存及復(fù)發(fā)無顯著性差異，因此，上縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

的早中期胸中下段食管癌目前仍可以選擇左胸一切口或兩切口入路，即左

胸一切口食管癌根治術(shù)（Sweet術(shù)式）。

右胸入路：對于伴有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管癌患者，應(yīng)選擇右

胸入路兩切口或三切口手術(shù)。行完全胸腹二野淋巴結(jié)清掃或頸胸腹三野淋

巴結(jié)清掃，即左頸-右胸-上腹正中三切口食管癌根治術(shù)（McKeown術(shù)式）。

經(jīng)膈肌裂孔入路：經(jīng)頸部及膈肌裂孔食管切除術(shù)（transhiatal

esophagectomy，THE）主要適用于食管腫瘤無明顯外侵和縱隔無明顯轉(zhuǎn)移

腫大淋巴結(jié)的偏早期患者。尤其是高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術(shù)

的患者。既往應(yīng)用術(shù)式為食管拔脫術(shù)，該手術(shù)雖創(chuàng)傷小，心肺功能損失少，

有利于術(shù)后恢復(fù)，但胸腔內(nèi)操作無法在直視下進(jìn)行，有氣管損傷、后縱隔

出血等風(fēng)險；且該徑路不能清掃胸腔內(nèi)淋巴結(jié)，目前在國內(nèi)已不作為食管

癌根治的基本術(shù)式，隨著胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的開展，目前已有少數(shù)醫(yī)

師嘗試應(yīng)用胸、腹腔鏡輔助行不開胸的食管癌根治術(shù)，基本代替了既往的

食管拔脫術(shù)，并可以清掃縱隔淋巴結(jié)，但手術(shù)過程復(fù)雜，初期費時費力，

但患者術(shù)后恢復(fù)快。其適應(yīng)證目前為高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手

術(shù)的早期食管癌患者，但仍需進(jìn)一步探索和拓展。

（5）手術(shù)方式選擇：常規(guī)開胸或胸腹腔鏡輔助食管癌切除加淋巴結(jié)清

掃是目前常規(guī)的手術(shù)方法。隨著胸腹腔鏡手術(shù)的逐漸流行，胸腹腔鏡手術(shù)

與常規(guī)開胸手術(shù)相比可以減少手術(shù)并發(fā)癥，尤其是呼吸道并發(fā)癥?；仡櫺?/p>

研究顯示預(yù)后略好于經(jīng)右胸開放性食管癌根治術(shù)，因此，對于適合胸腔鏡

手術(shù)切除患者（T1～3N0～1M0），目前，推薦經(jīng)右胸胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)。

對于經(jīng)放化療降期的患者，優(yōu)先推薦經(jīng)右胸胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)，以減

少術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥。但不同級別醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備條件和技術(shù)

能力及醫(yī)師的經(jīng)驗選擇合適手術(shù)方式。

（6）淋巴結(jié)清掃

參考ISDE、JSED食管癌淋巴結(jié)的分組和命名法，新的食管區(qū)域淋巴

結(jié)分組及命名見圖2。

頸部淋巴結(jié)：左側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁，右側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁，左側(cè)頸深

下組，右側(cè)頸深下組，左側(cè)鎖骨上，右側(cè)鎖骨上。

胸部淋巴結(jié)：根據(jù)2017年中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會制定的食管

癌胸部淋巴結(jié)分組中國標(biāo)準(zhǔn)如下。

C201組：右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（右側(cè)迷走神經(jīng)折返起始部至右側(cè)鎖

骨下動脈末端之間右側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及脂肪組織）。

C202組：左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（氣管上１／３左側(cè)緣，主動脈

弓上緣的左側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及脂肪組織）。

C203組：胸上段食管旁淋巴結(jié)（從肺尖至奇靜脈弓下緣之間氣管前后

淋巴結(jié)）。

C204組：氣管旁淋巴結(jié)（右側(cè)迷走神經(jīng)旁至食管旁，氣管右側(cè)面淋巴

結(jié)）。

C205組：隆突下淋巴結(jié)（位于氣管與左、右主氣管分叉下的淋巴結(jié)）。

C206組：胸中段食管旁淋巴結(jié)（氣管分叉至下肺靜脈下緣間食管周圍

淋巴結(jié)）。

C207組：胸下段食管旁淋巴結(jié)（下肺靜脈下緣至食管胃結(jié)合部間食管

旁淋巴結(jié)）。

C208組：下肺韌帶淋巴結(jié)（緊貼右下肺靜脈下緣，下肺韌帶內(nèi)的淋巴

結(jié)）。

C209組：膈肌旁淋巴結(jié)（右側(cè)心膈角淋巴結(jié)）。

圖2食管癌胸部淋巴結(jié)分組中國標(biāo)準(zhǔn)示意圖

注：“C”表示中國標(biāo)準(zhǔn)，“２”表示胸部淋巴結(jié)；C201組：右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；C202組：左側(cè)喉返神經(jīng)旁

淋巴結(jié)；C203組：胸上段食管旁淋巴結(jié)；C204組：氣管旁淋巴結(jié)；C205組：隆突下淋巴結(jié)；C206組：胸

中段食管旁淋巴結(jié)；C207組：胸下段食管旁淋巴結(jié)；C208組：下肺韌帶淋巴結(jié)；C209組：膈肌旁淋巴結(jié)

腹部淋巴結(jié)：賁門旁，胃左動脈旁及胃小彎旁，腹腔動脈干旁，脾動

脈干旁，肝總動脈干旁。依據(jù)文獻(xiàn)報道，頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃預(yù)后要

好于二野淋巴結(jié)清掃，

但三野清掃后術(shù)式并發(fā)癥增加，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和吻合口瘺及吸入性

肺炎等，因此，食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行完全胸腹二野淋巴結(jié)清

掃，并標(biāo)明淋巴結(jié)清掃位置并送送病理學(xué)檢查，為達(dá)到根治和進(jìn)行準(zhǔn)確的

分期，推薦胸腹二野最少清掃15個淋巴結(jié)以上。胸、腹二野淋巴結(jié)清掃區(qū)

域應(yīng)包括以下食管淋巴結(jié)引流區(qū)，胸部：雙側(cè)喉返神經(jīng)旁（雙側(cè)氣管食管

溝），胸上段食管旁，胸中段食管旁，胸下段食管旁，隆凸下及左主支氣管

旁；下肺韌帶，膈肌裂孔旁。腹部：賁門旁，胃小彎旁，胃左動脈旁，腹

腔動脈干旁，肝總動脈旁及脾動脈干旁。

為避免增加術(shù)后并發(fā)癥和延緩患者康復(fù)，目前頸部淋巴結(jié)清掃推薦為

選擇性，胸中下段食管癌患者應(yīng)依據(jù)術(shù)前頸部CT和超聲等檢查結(jié)果或

術(shù)

中雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)冰凍檢查結(jié)果決定是否需要行頸部淋巴結(jié)清掃。

若術(shù)前懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中冰凍陽性推薦行頸部淋巴結(jié)清掃。上

段食管癌推薦行頸部淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)清掃包括頸內(nèi)側(cè)的左右下頸

內(nèi)側(cè)喉返神經(jīng)旁和頸深淋巴結(jié)及左右頸外側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。具體清掃范圍

見圖3。

圖3不同術(shù)式淋巴結(jié)清掃范

圍

（7）替代器官：胃是最常替代食管的器官，通常制作成管狀胃來替代

食管和重建消化道。其次可依據(jù)患者情況以選擇結(jié)腸和空腸。

（8）替代器官途徑：通常選擇食管床，也可選擇胸骨后或皮下隧道。

為術(shù)后放療提供空間。

文獻(xiàn)報道食管癌手術(shù)數(shù)量（volume）是影響食管癌術(shù)后的并發(fā)癥和病

死率的重要因素，推薦接受胸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)和在大的食管癌診治中心

培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行食管癌切除手術(shù)。

2.手術(shù)適應(yīng)證

（1）UICC/AJCC分期（第8版）中的T1aN0M0期主要治療以內(nèi)鏡下

黏膜切除和黏膜剝離術(shù)為主，詳見早期食管癌治療。T1b～3N0～1M0期

患者適合首選手術(shù)治療。T3～4aN1～2M0期別患者可選擇先行術(shù)前輔助放

化療或化療或放療，術(shù)前輔助治療結(jié)束后再評估是否可以手術(shù)治療。任何

T4b或N3或M1期患者一般推薦行根治性放化療而非手術(shù)治療（圖4）。

（2）食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估可切除，一般情況能

耐受手術(shù)者。

3.手術(shù)禁忌證

①一般狀況和營養(yǎng)狀況很差，呈惡液質(zhì)樣；②病變嚴(yán)重外侵（T4b），

UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近

器官如肝、胰腺、脾等；多野和多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3），全身其他器官

轉(zhuǎn)移

（M1）；③心肺肝腦腎重要臟器有嚴(yán)重功能不全者，如合并低肺功能，心

力衰竭、半年以內(nèi)的心肌梗死、嚴(yán)重肝硬化、嚴(yán)重腎功能不全等。

4.圍手術(shù)期的藥物管理

需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一:6個月內(nèi)體重丟失10%～

215%，或BMI<18.5kg/m，或PG-SGA達(dá)到C級，或無肝功能不全患者的血

清白蛋白<30g/L，營養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結(jié)局（降低感染率，縮

短住院時間）。這些患者應(yīng)在術(shù)前給予營養(yǎng)治療10～14天，即使手術(shù)因

此而推遲也是值得的。該條意見中營養(yǎng)治療系指腸內(nèi)營養(yǎng)。

5.手術(shù)治療后隨訪

對于術(shù)后食管癌患者，第1～2年內(nèi)推薦每3個月隨訪1次，第3～

5

年每6個月隨訪1次，此后每年隨訪1次；隨訪內(nèi)容包括病史詢問和體

檢，根據(jù)臨床情況決定行血常規(guī)、血液生化（肝腎功能、蛋白、腫瘤標(biāo)志物

等）、

內(nèi)鏡和上消化道造影及CT等影像學(xué)檢查。如懷疑有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移依據(jù)病情推薦

行PET-CT、MRI及骨掃描等檢查，并及時轉(zhuǎn)放療及化療。

（三）放射治療

放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分。我國70%的食管癌患

者就診時已屬中晚期，失去根治性手術(shù)切除的機會；而我國食管癌病理

95%以上均為鱗狀細(xì)胞癌，對放射線相對敏感。此時，就需要術(shù)前放療聯(lián)

合手術(shù)或根治性放化療的綜合治療模式來改善患者生存?？墒中g(shù)食管

癌，經(jīng)術(shù)前放療后，5年生存率可由33%提高至47%。不可手術(shù)食管

癌，也在應(yīng)用先進(jìn)的調(diào)強放療技術(shù)和同步放化療后，5年生存率從單純放

療時代的5%提高到現(xiàn)在的15%～20%。因此，目前對于中、晚期的可

手術(shù)、不可手術(shù)或拒絕手術(shù)的食管癌，術(shù)前同步放化療聯(lián)合手術(shù)或根治

性同步放化療是重要的治療原則。

1.食管癌放療適應(yīng)證

當(dāng)患者不能耐受同步放化療時可行單純放療。

（1）術(shù)前新輔助放療/同步放化療：能耐受手術(shù)的T3～4N+M0

備注：不可手術(shù)食管癌術(shù)前放療后如轉(zhuǎn)化為可手術(shù)，建議手術(shù)切除。

如仍不可手術(shù)，則繼續(xù)行根治性放療。

（2）術(shù)后輔助放療/同步放化療

①R1（包括環(huán)周切緣+）或R2切除。

②R0切除，鱗癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴結(jié)被膜受侵；腺

癌，病理分期N+，或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化，脈管

瘤栓，神經(jīng)侵犯，<50歲）的下段或食管胃交界癌建議術(shù)后放療或同步放

化療。目前并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確術(shù)后放化療的治療順序。一般建議R1

或R2切

除后，先進(jìn)行術(shù)后放療或同步放化療，再進(jìn)行化療。R0切除術(shù)后，鱗癌建

議先進(jìn)行術(shù)后放療或同步放化療，再進(jìn)行化療；腺癌建議先化療后再進(jìn)行

放療或同步放化療。

（3）根治性放療/同步放化療

①T4bN0～3。

②頸段食管癌或頸胸交界癌距環(huán)咽肌<5cm。

③經(jīng)術(shù)前放療后評估仍然不可手術(shù)切除。

④存在手術(shù)禁忌證。

⑤手術(shù)風(fēng)險大，如高齡、嚴(yán)重心肺疾患等。

⑥患者拒絕手術(shù)。

（4）姑息性放療

①術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)（術(shù)前未行放療）。

②較為廣泛的多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

③骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移病變，緩解臨床癥狀。

④晚期病變化療后轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定，可考慮原發(fā)灶放療。

⑤晚期病變解決食管梗阻，改善營養(yǎng)狀況。

⑥緩解轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫造成的臨床癥狀。

2.放療前相關(guān)檢查評估

建議放療前2周內(nèi)完

成。

①胃鏡、腔內(nèi)超聲（頸段食管癌需行下咽喉鏡檢查）。

②病理或細(xì)胞學(xué)檢查。

③頸胸、腹部CT，頸部超聲。

④上消化道造影。

⑤肺功能。

⑥心電圖。

⑦PET-CT（選擇性）。

⑧食管MRI（選擇性）。

⑨營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。

⑩實驗室檢查：包括血常規(guī)，尿常規(guī)，便常規(guī)，肝腎全項等。

3.放療方案制訂規(guī)范

（1）放射治療技術(shù)建議采用三維適形放療或調(diào)強放療技術(shù)。已有多

個放射物理方面的研

究表明，相較于早年的常規(guī)二維放療技術(shù)，三維適形或調(diào)強放療在靶區(qū)劑

量分布和正常組織器官保護(hù)等方面均表現(xiàn)優(yōu)異，特別是對于心臟和肺的保

護(hù)，可降低放療相關(guān)不良反應(yīng)。

（2）CT模擬定位

采取仰臥位，雙臂伸直置于體側(cè)或者雙肘交替后置于額前。頸段及上

段患者建議頭頸肩罩固定，中下段及食管胃交界癌體膜固定。食管下段或

食管胃交界癌，由于食管腫瘤受到呼吸和心臟等器官運動影響較大，可采

用四維模擬CT（4D-CT）定位，觀察腫瘤實際運動偏移程度，提高放療精

度。行靜脈造影增強掃描，層厚0.5cm。對對比劑過敏者可不行增強掃描。

如果原發(fā)灶為早期，不能明確從影像檢查確定病變長度，則需要在胃

鏡下放置銀夾標(biāo)記后再定位。因銀夾固定較差易脫落，胃鏡標(biāo)記后需要盡

快模擬定位。

食管下段及食管胃交界癌，或者需要照射胃左、腹腔淋巴結(jié)的患者，

為了減少胃部充盈大小造成的照射體積差異，CT模擬定位前空腹3～4

小時，CT掃描前及每次放療前15分鐘，患者需服用200～300ml半流食

（如稠粥、酸奶等，每次定量）。上中段患者無需此步驟。

術(shù)后殘胃位于縱隔的患者，不要充盈胃，以胃內(nèi)無內(nèi)容物時定位為佳，

放療時亦如此。

（3）靶區(qū)定義

A．術(shù)前新輔助放療/同步放化療或根治性放療/同步放化療

①GTV和GTVnd

結(jié)合各項檢查可見的食管原發(fā)腫瘤為GTV，確診轉(zhuǎn)移或不能除外轉(zhuǎn)

移的淋巴結(jié)為GTVnd。放置銀夾標(biāo)記后，GTV以銀夾標(biāo)記的上下界為

準(zhǔn)。

②CTV

頸段/上段：GTV上下放3～5cm，或GTVnd上下放0.5～1cm，以最高

（低）為界。一般需包括1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7淋巴結(jié)引流區(qū)。

中段：GTV上下放3cm，或GTVnd上下放0.5～1cm，以最高（低）為

界。一般需包括1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7、部分8淋巴結(jié)引流

區(qū)。下段/SiewertⅠ/SiewertⅡ型：GTV上下放3～5cm，或GTVnd

上下放

0.5～1cm，以最高（低）為界。一般需包括7、部分8、賁門、胃左、腹

腔干淋巴引流區(qū)。

注：GTV上、下外放3cm還是5cm，如果3cm以外沒有腫大淋巴

結(jié)，則建議外放3cm；如在3～5cm范圍內(nèi)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或可疑轉(zhuǎn)移淋

巴結(jié)，可外放5cm。若5cm以外還有淋巴結(jié)，可考慮累及野照射。

③PTV

在CTV的基礎(chǔ)上外放0.5cm形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或上段食

管癌可外放0.3cm。

④PGTV（采用序貫或同步加量時）

GTV+GTVnd外放0.5cm。

B.術(shù)后輔助放療/同步放化療

術(shù)后殘胃位于縱隔內(nèi)（術(shù)后放療照射野）的患者，因殘胃對放療耐受

性差，除腫瘤有明顯殘留（R1/2切除）外，不建議積極的預(yù)防放療。當(dāng)殘

胃位于左側(cè)或右側(cè)胸腔內(nèi)，且符合術(shù)后放療適應(yīng)證時，可行縱隔淋巴結(jié)引

流區(qū)的預(yù)防性放療。

需包括吻合口情況：原發(fā)于頸段或上段食管癌，或切緣距腫瘤≤3cm。

①GTV和GTVnd

R1或R2切除后，殘留的原發(fā)腫瘤、切緣陽性的吻合口、殘留的淋巴

結(jié)或可疑淋巴結(jié)為GTV或GTVnd。

②CTV

頸段/上段：包括GTV+GTVnd（如有），吻合口、1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、

2、4、7淋巴結(jié)引流區(qū)。頸段可酌情不包括7區(qū)。

中段：包括GTV+GTVnd（如有），1（下頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7、

部分8淋巴結(jié)引流區(qū)。T4b需包括瘤床。

下段食管癌/SiewertⅠ/SiewertⅡ型：包括GTV+GTVnd（如有），1（下

頸、雙側(cè)鎖骨上）、2、4、7、8、賁門、胃左、腹腔干淋巴結(jié)引流區(qū)。T4b

需包括瘤床。

③PTV

在CTV的基礎(chǔ)上外放0.5cm形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或上段食

管癌可外放0.3cm。

④PGTV（有腫瘤或淋巴結(jié)殘存需序貫或同步加量時）

GTV+GTVnd外放0.5cm。

4.處方劑量

（1）術(shù)前新輔助放療/同步放化療

95%PTV41.4～50Gy/1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次。有條件的單

位也可采用同步加量技術(shù)。

（2）術(shù)后輔助放療/同步放化療

①R0術(shù)后：95%PTV50～56Gy/1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次。

②R1/2術(shù)后：95%PTV50Gy/1.8～2.0Gy，序貫95%PGTV10～14Gy/1.8～

2.0Gy，每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。

（3）根治性放療/同步放化療

①95%PTV60～64Gy/1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次。

②95%PTV50Gy/1.8～2.0Gy，序貫95%PGTV10～14Gy/1.8～2.0Gy，

每日1次，每周5次。有條件的單位也可采用同步加量技術(shù)。5.正常組

織限量對于術(shù)后或術(shù)前放療的患者，建議先按足量處方劑量（如

95%PTV

60Gy）進(jìn)行正常組織評估，再按實際處方劑量執(zhí)行，同時確定正常組織的

實際受量。

（1）雙肺：平均劑量14～16Gy，V5≤60%，V20=30%，V30≤20％。同

步放化療者V20≤28%。

（2）心臟：V30≤40%，V40≤30%。

（3）脊髓PRV：Dmax≤45Gy。

（4）胃：V40≤40%，Dmax55～60Gy。

（5）小腸：V40≤40%，Dmax≤55Gy。

（6）雙腎：V20≤30%。

（7）肝：V30≤30%。

6.同步化療方案

（1）紫杉醇+鉑類

紫杉醇45～60mg/m2，d1。

卡鉑AUC2，d1（或聯(lián)合奈達(dá)鉑20～25mg/m2，d1；或聯(lián)合順鉑

20～

25mg/m2，d1），7天1個周期，共5～6個周期。

（2）順鉑+5-FU或卡培他濱或替吉奧

由于卡培他濱或替吉奧療效與5-FU相似或更優(yōu)，不良反應(yīng)較輕，

且口服方便，可代替5-FU。

順鉑30mg/m2，d1。

卡培他濱800mg/m2，bid，d1～5（或替吉奧40～60mg/m2，bid，

d1～5），7天1個周期，共5～6個周期。

（3）紫杉醇+5-FU或卡培他濱或替吉奧

紫杉醇45～60mg/m2，d1。

卡培他濱625～825mg/m2，bid，d1～5（或替吉奧40～60mg/m2，

bid，d1～5），7天1個周期，共5～6個周期。

（4）奧沙利鉑+5-FU或卡培他濱或替吉奧

奧沙利鉑85mg/m2，d1、15、29。

卡培他濱625mg/m2，bid，d1～5（或替吉奧40～-60mg/m2，bid，

d1～5），7天1個周期，共5～6個周期。

療效評估詳見附錄F。

7.放療相關(guān)并發(fā)癥防治

（1）營養(yǎng)不良

食管癌的營養(yǎng)不良發(fā)生率居所有惡性腫瘤第一位，達(dá)60%～85%。

主要原因為進(jìn)食梗阻和基礎(chǔ)代謝率增加。而放化療期間因患者會產(chǎn)生不

同程度的放療反應(yīng)，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者營

養(yǎng)不良進(jìn)一步加重。營養(yǎng)支持治療可以明顯改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，

有利于提高放化療的完成率，進(jìn)而提高腫瘤控制率；還能幫助患者盡快

度過不良反

應(yīng)恢復(fù)期，縮短腫瘤治療間歇期。

①營養(yǎng)評估與評定

經(jīng)過營養(yǎng)篩查與評估后，進(jìn)行營養(yǎng)評定，綜合了解營養(yǎng)不良類型，選

擇個體化營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)不良的治療模式主要包括營養(yǎng)教育、腸內(nèi)營

養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。臨床建議優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)食管癌放療腸內(nèi)營養(yǎng)專

家共識，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要適應(yīng)證有：1個月體重下降5%以

上，BMI<18.5kg/m2，患者主觀整體評分（PG-SGA）≥4分，攝食量少于

正常需要量的60%且持續(xù)3～5天以上。

②腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者進(jìn)行放療前，如符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況之一或

預(yù)計放療期間可能

有較大營養(yǎng)風(fēng)險的患者，建議放療前即開始接受營養(yǎng)治療（鼻飼或胃造瘺，

胃造瘺不適用于可手術(shù)患者），并持續(xù)到放化療后1～2周，個別恢復(fù)較慢

的患者可能需要到放化療后1～2個月。對因營養(yǎng)狀態(tài)較差而預(yù)計可能不能

耐受放療的患者，放療前營養(yǎng)支持治療建議至少1～2周，待營養(yǎng)狀態(tài)改善

后再行治療。一般推薦能量供給量為25～30kcal/（kg·d）。

（2）食管穿孔

食管穿孔是食管癌最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可能發(fā)生在放療前、放

療中或放療后。肖澤芬報道食管癌一旦出現(xiàn)穿孔，62%在3個月內(nèi)死

亡，82%在半年內(nèi)死亡。主要的穿孔原因，首先是腫瘤自身生長外侵，

突破纖維膜后造成。其次與腫瘤對放療敏感有關(guān)，腫瘤消退過快，合并

感染，影響正常組織修復(fù)能力，造成退縮性穿孔，此時的穿孔分為癌性

穿孔和無癌性穿孔。其中無癌性穿孔占比約為20%～30%。預(yù)后明顯好

于癌性穿孔。

①臨床表現(xiàn)穿孔前的臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱、胸背部疼痛或不適、實驗

室炎性指標(biāo)升

高等。一旦穿孔，胸背痛消失，并可能伴有飲水嗆咳。

②處理

放療前食管造影顯示有毛刺、龕影等穿孔征象時，建議抗感染治療，

同時加強營養(yǎng)，每次進(jìn)食后飲清水沖刷食管，避免食物殘留，還可口服慶

大霉素。放療期間，每周進(jìn)行食管造影，有利于早期發(fā)現(xiàn)穿孔。食管穿孔

后停止放化療，同時禁食水、靜脈抗炎、抑酸、置鼻飼管或胃造瘺，補充

蛋白等。根據(jù)食管穿孔的部位酌情置入食管支架。

穿孔并非放療的絕對禁忌證，非癌性穿孔、食管縱隔瘺孔較小的患者，

在后期靜脈抗炎有效，營養(yǎng)改善的情況下，穿孔可能愈合。愈合后可繼續(xù)

放療。

（3）放射性食管炎

放療期間（一般20Gy左右開始）多數(shù)患者會出現(xiàn)放射性食管炎，

主要表現(xiàn)為吞咽疼痛、進(jìn)食梗阻感加重（放療性食管炎評估見附錄G）。

如果不影響每日進(jìn)食量可觀察，進(jìn)軟食、半流食等，多飲水；中重度疼

痛影響進(jìn)食，可給與靜脈補液、抗炎、激素對癥處理。潰瘍不明顯者可

給與鎮(zhèn)痛藥物或貼劑。

（4）氣道反應(yīng)

氣管受到放射線照射時可能產(chǎn)生氣道反應(yīng)，多表現(xiàn)為刺激性干咳，夜

間加重。但咳嗽的原因較多，上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。

一般給與霧化吸入治療效果較好，可一日數(shù)次，每次15～20分鐘。霧化液

可加入氨溴索、異丙托溴銨、糜蛋白酶、少量激素等。

（5）食管梗阻

放療期間因食管局部水腫，可能出現(xiàn)梗阻加重的情況，表現(xiàn)為唾液增

多，進(jìn)食困難。已置入鼻飼管或胃造瘺患者不用特殊處理。無管飼的患者，

可靜脈營養(yǎng)支持，口服流質(zhì)營養(yǎng)餐，或臨時置入鼻飼管，以保證每日能量

攝入?？股睾图に赜兄诰徑馑[。一般放療至40Gy左右梗阻可緩解。

放療后出現(xiàn)的梗阻，首先明確是否為腫瘤復(fù)發(fā)，胃鏡檢查排除腫瘤復(fù)

發(fā)后，則考慮食管壁的放療纖維化造成的局部管腔狹窄。為了解決進(jìn)食問

題，可行內(nèi)鏡下食管擴張。

8.放療后隨訪

（1）術(shù)前放療后隨訪

術(shù)前放療后建議休息1個月左右，復(fù)查CT，消化道造影，超聲，胃

鏡，實驗室各項指標(biāo)等術(shù)前檢查。手術(shù)建議在放療結(jié)束后6～8周進(jìn)行。

（2）術(shù)后放療后隨訪

術(shù)后放療結(jié)束后，2年內(nèi)3個月復(fù)查1次，2～5年半年復(fù)查1次，5

年以后每年復(fù)查1次。CT、消化道造影、超聲、胃鏡、實驗室各項檢查為

常規(guī)項目。PET-CT、骨掃描、腦磁共振等為選擇性檢查。

（3）根治性放療后隨訪

根治性放療后建議休息1～2個月，復(fù)查CT、消化道造影、超聲、

實驗室各項檢查。胃鏡、PET-CT、骨掃描、腦磁共振等可在其他影像學(xué)

檢查發(fā)現(xiàn)有問題或者患者出現(xiàn)相應(yīng)部位癥狀時選擇進(jìn)行。

（四）藥物治療

早期食管癌的臨床癥狀不明顯，難于發(fā)現(xiàn)；大多數(shù)食管癌患者在確診

時已為局部晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，以控制播散為目的的化療在食管

癌的治療中占有重要的地位。近年來，隨著分子靶向治療、免疫治療新藥

的不斷發(fā)現(xiàn)，藥物治療在食管癌綜合治療中的作用前景廣闊。

目前，藥物治療在食管癌中主要應(yīng)用領(lǐng)域包括針對局部晚期患者的新

輔助化療和輔助化療，以及針對晚期患者的化療、分子靶向治療和免疫治

療。

臨床研究有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上或失敗后，給部分患者帶來獲

益。鑒于食管癌的藥物治療在很多情形下缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案，因此鼓勵患者在

自愿前提下參加與適宜的臨床研究。食管是重要的消化器官，原發(fā)病灶的

存在直接影響患者的營養(yǎng)狀況，同時可能存在出血、消化道梗阻、穿孔等

各種并發(fā)癥，因此在整個抗腫瘤治療過程中，需要特別關(guān)注患者營養(yǎng)狀況

的維持、并發(fā)癥的積極預(yù)防和及時處理，盡量維持患者的生活質(zhì)量。

1．食管癌化療的適應(yīng)證

（1）新輔助化療新輔助化療有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉(zhuǎn)移

灶，并觀察腫瘤對該

方案化療的反應(yīng)程度，指導(dǎo)術(shù)后治療。對于食管鱗癌，由于目前新輔助化

療證據(jù)不足，建議行術(shù)前放化療效果更佳。食管腺癌圍手術(shù)期化療的證據(jù)

充足。對于可手術(shù)切除的食管下段及胃食管結(jié)合部腺癌患者，推薦行新輔

助化療，能夠提高5年生存率，而不增加術(shù)后并發(fā)癥和治療相關(guān)死亡率。

（2）術(shù)后輔助化療

食管鱗癌術(shù)后是否常規(guī)進(jìn)行輔助化療仍存在爭議，尚未得到大型隨機

對照研究的支持?；谇罢靶寓蚱诩盎仡櫺耘R床研究的結(jié)果，對術(shù)后病理

證實區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+）的患者，可選擇行2～3個周期術(shù)后輔助化療。

食管腺癌術(shù)后輔助化療的證據(jù)來自于圍手術(shù)期化療的相關(guān)研究，對于

術(shù)前行新輔助化療并完成根治性手術(shù)的患者，術(shù)后可沿用原方案行輔助化

療。

輔助化療一般在術(shù)后4周以后開始。術(shù)后恢復(fù)良好、考慮行術(shù)后輔助

化療的患者可在術(shù)后4周完善化療前檢查并開始輔助化療；如果患者術(shù)后

恢復(fù)欠佳，可適當(dāng)延遲輔助化療，但不宜超過術(shù)后2個月。

（3）姑息性化療

對轉(zhuǎn)移性食管癌患者，如能耐受，推薦行化療。轉(zhuǎn)移性食管癌經(jīng)全身

治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可更換方案化療。根治性治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)

處轉(zhuǎn)移的患者，如能耐受，可行化療。

2．化療前相關(guān)檢查評估

（1）評估腫瘤情況通過病理和細(xì)胞學(xué)明確病理類型，通過病史、體

格檢查、影像學(xué)檢查

明確疾病的范圍、發(fā)展趨向，以確定治療目標(biāo)?；熐皯?yīng)視具體情況行胸

腹部CT或頸胸部CT檢查，留作基線片，方便化療后對比療效或長期隨

訪。

（2）評估患者身體條件

患者應(yīng)當(dāng)一般狀況良好，ECOGPS評分0～1分。詳見附錄H?；?/p>

開始前1周內(nèi)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。心、肝、腎和造血

功能無明顯異常。血常規(guī)中性粒細(xì)胞絕對值

≥1.5×109/L、血小板

≥80×109/L、HGB≥80g/L可考慮化療。

（3）評估合并疾病情況患者應(yīng)無活動性消化道出血、胃腸梗阻、穿

孔、栓塞、休克等嚴(yán)重并

發(fā)癥。若合并非腫瘤性發(fā)熱，體溫應(yīng)＜38℃。如患者合并心、肺或其他慢

性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、24小時動態(tài)心電

圖、超聲心動圖、BNP、肺功能等。

3.常用化療方案

（1）順鉑+5-FU

順鉑75-100mg/m2i.v.輸注4hd1

5-FU750-1000mg/m2i.v.持續(xù)輸注d1-4

每3-4周重復(fù)

（2）紫杉醇+順鉑

紫杉醇135-175mg/m2i.v.輸注3h

d1

順鉑75mg/m2i.v.d1

每3周重復(fù)

（3）紫杉醇+順鉑

紫杉醇90-150mg/m2i.v.輸注3h

d1

順鉑50mg/m2i.v.d1

每2周重復(fù)

（4）表柔比星+順鉑+5-FU（ECF）

表柔比星

50mg/m2i.v.推注

順鉑60mg/m2

d1

i.v.推注d1

5-FU200mg/m2i.v.持續(xù)輸注d1-21

每3周重復(fù)，5-FU持續(xù)給藥

（5）表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱（EOX）

表柔比星50mg/m2i.v.推注d1

奧沙利鉑

130mg/m2i.v.輸注2hd1

卡培他濱

625mg/m2bid.p.o.每日d1-

21

每3周重復(fù)，卡培他濱持續(xù)口服

（6）奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU（FLO）

奧沙利鉑85mg/m2i.v.輸注2hd1

亞葉酸鈣

200mg/m2i.v.輸注2hd1，之后用

5-FU2600mg/m2

FU

i.v.輸注24hd1

每2周重復(fù)

（7）多西他賽+順鉑+5-FU（改良的DCF方

案）多西他賽60mg/m2i.v.輸注1hd1

5-

順鉑60mg/m2i.v.輸注1-3hd1

5-FU750mg/m2i.v.持續(xù)輸注d1-

4

每3周重復(fù)

（8）伊立替康+5-FU/亞葉酸鈣

伊立替康80mg/m2i.v.輸注30min

d1

亞葉酸鈣

500mg/m2i.v.輸注2hd1

5-FU2000mg/m2i.v.輸注22h

d1

每周重復(fù)，連用6周后休2周

（9）伊立替康+5-FU/亞葉酸鈣

伊立替康180mg/m2i.v.輸注30min

d1

亞葉酸鈣

125mg/m2i.v.輸注15min

5-FU400mg/m2i.v.推注22hd1

5-FU1200mg/m2i.v.每日輸注24hd1-

2，每2周重復(fù)

4.化療后療效評估

詳見附錄F。

5.化療相關(guān)不良反應(yīng)的防治化療期間應(yīng)根據(jù)化療方案的不良反應(yīng)特

點，定期進(jìn)行實驗室檢查，必

要時應(yīng)給予相應(yīng)的對癥支持治療。化療后骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功

能損害是相對常見的不良反應(yīng)。

（1）骨髓抑制

建議患者于化療后每周復(fù)查1～2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及患者

血象變化的特點，復(fù)查時間間隔可酌情增減。若出現(xiàn)3、4度白細(xì)胞或中性

粒細(xì)胞降低應(yīng)停藥，對癥給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療，并視具

體情況延遲或減量下一周期化療。當(dāng)血小板＜50×109/L時應(yīng)給予白介素11

（IL-11）或重組人血小板生成素（TPO）等藥物治療，酌情使用止血藥物。

根據(jù)患者的血象結(jié)果和化療方案的特點，也可預(yù)防性使用上述升白細(xì)胞及

升血小板藥物。

（2）胃腸道反應(yīng)化療相關(guān)惡心嘔吐：可發(fā)生于化療后數(shù)小時或數(shù)

天?？蓡为毣蚵?lián)合應(yīng)

用5-HT3受體拮抗劑類、糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑等藥物。甲

氧氯普胺與苯海拉明連用，可提高止吐作用且可控制錐體外系不良反應(yīng)。

應(yīng)注意對癥糾正嚴(yán)重嘔吐造成水電解質(zhì)紊亂。

食欲下降：尤其是術(shù)后患者，手術(shù)改變造成消化系統(tǒng)異常，故化療時

更要注意營養(yǎng)支持。可以口服營養(yǎng)制劑和增強食欲的藥物，如甲地孕酮等。

或者放置胃或空腸營養(yǎng)管并通過營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持，必要時應(yīng)靜脈營養(yǎng)

支持。

腹瀉：應(yīng)注意避免進(jìn)食寒涼和粗纖維豐富的食物，及時服用止瀉藥。

腹瀉超過每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉應(yīng)停止化療，并注意足量補液及糾正水

電解質(zhì)紊亂。

（3）肝、腎功能損害化療前應(yīng)了解患者有無肝炎病史。建議每化療周

期復(fù)查1次肝腎功能。

一旦出現(xiàn)肝功能損害，應(yīng)當(dāng)全面評估肝功能，并予以保肝藥物治療。腎功

能不全者禁用有腎毒性的藥物，在使用腎毒物，如順鉑時，應(yīng)注意足

量水化，且需要注意藥物間的相互作用。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)毒性應(yīng)用奧沙利鉑等藥物前，須告知患者避免接觸寒

冷物品，并給予營養(yǎng)

神經(jīng)藥物。嚴(yán)重神經(jīng)毒性應(yīng)停藥。

（5）過敏反應(yīng)

使用糖皮質(zhì)激素、H2受體拮抗劑、苯海拉明預(yù)處理可降低過敏反應(yīng)發(fā)

生的幾率。使用易引起過敏的化療藥時，應(yīng)在給藥后2小時內(nèi)密切觀察患

者的反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏，應(yīng)立即停藥，并予以腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、

吸氧、升壓藥等搶救。

6.化療后隨訪

（1）對于可手術(shù)切除、接受新輔助化療的患者，應(yīng)及時評估療效。推

薦每周期化療前進(jìn)行病史詢問、體格檢查；2～3周期后復(fù)查影像學(xué)。如病

史、體格檢查或影像學(xué)檢查結(jié)果提示疾病進(jìn)展，應(yīng)終止化療，并再次評估

腫瘤的可切除性；對于可根治性切除的患者，應(yīng)及時行手術(shù)治療。

（2）對于根治性術(shù)后接受輔助化療的患者，因無明確觀察指標(biāo)，推薦

在完成既定的化療后行影像學(xué)檢查。如病情穩(wěn)定，且無自覺癥狀，在治療

結(jié)束后的2年內(nèi)，可每3～6個月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括病史詢問、體格檢

查、復(fù)查影像學(xué)，并根據(jù)臨床需要復(fù)查血常規(guī)、血生化、消化內(nèi)鏡等。自

第3

年起，可每6～12個月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容同上。自第6年起，可每年隨訪1

次，內(nèi)容同上。

（3）對于轉(zhuǎn)移性食管癌接受姑息性化療的患者，因中位緩解期短，推

薦在完成既定的化療后行影像學(xué)檢查。如病情穩(wěn)定，且無自覺癥狀，可每

2個月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括病史詢問、體格檢查、復(fù)查影像學(xué)，并根據(jù)臨

床需要復(fù)查血常規(guī)、血生化、消化內(nèi)鏡等。

7.分子靶向治療和免疫治療進(jìn)展

根據(jù)現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果，分子靶向治療和免疫治療均應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性

食管癌的二線及以后的治療，目前還未列入常規(guī)推薦。

（1）分子靶向治療

EGFR-TKI類藥物在轉(zhuǎn)移性食管癌的二線治療中的作用已有III期隨機對

照研究的結(jié)果。其無進(jìn)展生存（PFS）較安慰劑略有延長，但兩組的差別極

??；而總生存（OS）則無顯著差異。進(jìn)一步的研究提示，EGFR基因擴增患

者可能是EGFR-TKI類藥物治療的潛在獲益人。

EGFR單克隆抗體類藥物聯(lián)合化療對比單純化療在轉(zhuǎn)移性食管鱗癌和

食管胃結(jié)合部腺癌中，均未觀察到中位無進(jìn)展生存（mPFS）和中位總生存

（mOS）方面的顯著獲益，其在晚期食管癌中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步探索。

（2）免疫檢查點抑制劑治療近年來，國外有多項臨床研究初步觀察

到免疫檢查點抑制劑在轉(zhuǎn)移性

食管癌二線治療中取得了令人鼓舞的療效。在日本進(jìn)行的KEYNOTE-028研

究納入了23例PD-L1陽性的患者接受Pembrolizumab單藥治療，客

觀緩解率（ORR）達(dá)30%，其中PR7例，無CR病例，SD2例，PD13

例。一項來自日本的單臂Ⅱ期研究報道了Nivolumab用于經(jīng)氟尿嘧啶類

/鉑類/紫杉類藥物治療失敗或不可耐受的晚期食管鱗癌患者的療效和安全

性，64例可評估療效的患者中，ORR為17%，其中1例獲得CR，中位

PFS和OS分別為1.5個月和2.3個月。更多的免疫檢查點抑制劑治療晚

期食管癌的相關(guān)研究尚在國內(nèi)外開展中，有望在未來成為轉(zhuǎn)移性食管癌

二線治療的有效選擇。

8.對癥支持治療與姑息治療

（1）營養(yǎng)支持由于食管梗阻或腫瘤消耗，食管癌患者常合并營養(yǎng)不

良。營養(yǎng)不良進(jìn)

而導(dǎo)致患者對抗腫瘤治療的耐受性下降，影響療效或增加并發(fā)癥。因此，

對于食管癌合并營養(yǎng)不良患者，臨床中應(yīng)積極給予營養(yǎng)支持治療。

尚可進(jìn)食患者，可給予口服配方營養(yǎng)素進(jìn)行營養(yǎng)支持。食管梗阻患者，

可內(nèi)鏡下放置食管支架，或留置空腸營養(yǎng)管行鼻飼。無法放置食管支架和

留置空腸營養(yǎng)管鼻飼者，可酌情行胃造瘺術(shù)。對于不能行上述腸內(nèi)營養(yǎng)

支持者，可行靜脈（腸外）營養(yǎng)支持治療。

（2）姑息治療姑息治療理念應(yīng)貫穿于包括所有食管癌分期患者。對

食管癌患者的軀

體、心理、社會和精神問題提供針對性治療和（或）支持，以提高患者的

生活質(zhì)量。

食管癌的姑息治療的內(nèi)容主要包括：止痛、睡眠指導(dǎo)、心理溝通及終

末期患者及家屬的指導(dǎo)和教育等。

吞咽不順，吞咽疼痛

早期侵及黏膜下層

上消化道

造影，食管

鏡頸胸腹部

CT

早期未侵及

中晚期

頸部B

超骨掃

描腦磁

共振

內(nèi)鏡下食管黏膜

切除

右胸入路食管大部

分切除+食管胃頸

部吻合術(shù)

胸上段病變

右胸入路食管大

部分切除+食管

胃胸內(nèi)吻合

術(shù)或頸部吻合術(shù)

常規(guī)開胸或胸腔鏡食管大

部分切除+胸內(nèi)或頸部

吻合術(shù)

復(fù)發(fā)

黏膜下層

推薦頸清掃

有右上縱隔

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

右喉返神經(jīng)旁

胸中下段病

胸中下段病

LNM

或頸部LN可

右胸入路食管大部

分切除+食管胃胸

內(nèi)吻合術(shù)或頸部吻

合術(shù)

頸清掃

疑轉(zhuǎn)移

無右上縱

隔淋巴結(jié)

術(shù)后隨診復(fù)發(fā)

左胸入路食管

大部分切除+食管

胃弓上吻合術(shù)或

頸部吻合術(shù)

術(shù)后隨診

復(fù)發(fā)

外侵或Ｌ

Ｎ

（＋）

預(yù)防性上縱隔和頸

部放療

術(shù)后放療/術(shù)后

化療

術(shù)后隨診復(fù)發(fā)

圖4食管癌規(guī)范化診療流程

圖

（五）早期食管癌及癌前病變篩查和內(nèi)鏡治療原則

早診早治是提高食管癌診治效果和患者生活質(zhì)量及減輕國家與個人醫(yī)

療負(fù)擔(dān)的重要手段，因此，對于高危人的定期篩查有助于發(fā)現(xiàn)癌前病變

或早期食管癌以達(dá)到早診早治的目的，阻止患者發(fā)展成為中晚期食管癌患

者。

1.食管癌高危人定義

食管癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40歲以下人發(fā)病率較低，40

歲以上年齡組占食管癌患者的99%因此，我國食管癌篩查常設(shè)定40歲為

起始年齡，對于70歲以上人是否需要繼續(xù)進(jìn)行食管癌篩查尚需要進(jìn)一

步研究。

根據(jù)我國國情和食管癌危險因素及流行病學(xué)，符合第1條和2～6條

中任1條者應(yīng)列為食管癌高危人，建議作為篩查對象。

（1）年齡超過40歲。

（2）來自食管癌高發(fā)區(qū)。

（3）有上消化道癥狀。

（4）有食管癌家族史。

（5）患有食管癌前疾病或癌前病變者。

（6）有食管癌的其他高危因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗

癌等）。

2.篩查方法

（1）檢查前準(zhǔn)備

A.檢查前患者應(yīng)禁食≥6小時，禁水>2小時，有梗阻或者不全梗阻癥

狀的患者應(yīng)延長禁食、禁水時間。

B.檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼

感，囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的惡心反應(yīng)。

C.檢查前10～20分鐘可給予患者黏液去除劑（如鏈酶蛋白酶）及去

泡劑（如西甲硅油）口服，以清除上消化道內(nèi)黏液與氣泡，改善視野，提

高微小病變的檢出率。

D.檢查前5分鐘給予1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿

5~10ml含服30秒，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使

用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。

（2）內(nèi)鏡檢查技術(shù)

A.普通白光內(nèi)鏡：食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界

清楚的紅灶區(qū)，底部平坦；②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅糜

爛狀病灶；③斑塊，多為類白、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結(jié)

節(jié)，直徑在1cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；⑤黏膜

粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚

的病灶，常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等特

點。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對上述形態(tài)特征的認(rèn)識，在檢查時注意觀察黏膜的細(xì)

微變化，對可疑病灶多點活檢是提高早癌檢出率的關(guān)鍵。然而，多數(shù)早期

食管癌在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，可能會被漏診，病灶范圍亦不清晰，因

而檢查中結(jié)合素或電子染的方法進(jìn)行觀察有助于提高病變檢出率。

B.素內(nèi)鏡：將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后，使病灶與正

常黏膜在顏上形成鮮明對比，更清晰的顯示病灶范圍，并指導(dǎo)指示性活

檢，以提高早期食管癌診出率。素內(nèi)鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍(lán)等，

可單一染，也可聯(lián)合使用。

（a）碘染：正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕，而

早癌及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不

染區(qū)。不染區(qū)的黃程度從淡黃到深黃，取決于病灶的異型程度。根據(jù)病

變著深淺、范圍大小及邊緣形態(tài)，結(jié)合指示性活檢，可提高高危人早

期鱗癌及異型增生的檢出率。注意對碘過敏、甲亢患者不能使用該法。

（b）甲苯胺藍(lán)染：甲苯胺藍(lán)為堿性染料，可與組織細(xì)胞的酸性物質(zhì)

相結(jié)合使之呈藍(lán)。因癌細(xì)胞增殖活躍，富含核酸物質(zhì)，易被甲苯胺藍(lán)染

，而正常細(xì)胞核內(nèi)遺傳物質(zhì)相對較少，遇甲苯胺藍(lán)著不明顯。與碘染

相比，甲苯胺藍(lán)染對操作技術(shù)要求更高，耗時長，假陽性率較高，因

此在國內(nèi)并不常用。

（c）聯(lián)合染：單一染對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染

原理、染劑濃度等因素影響，而聯(lián)合染法可使各染方法取長補短。

研究報道碘液-甲苯胺藍(lán)染法和碘液-亞甲藍(lán)染法對早期食管麟癌及癌

前病變檢出的準(zhǔn)確率高于單獨碘染，且對病變浸潤程度評估也有一定價

值。

C.電子染內(nèi)鏡：通過特殊的光學(xué)處理實現(xiàn)對食管黏膜的電子染，

比白光內(nèi)鏡更能清楚顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、微血管的形態(tài)及病變范圍，又可

彌補素內(nèi)鏡的染劑不良反應(yīng)及染耗時長等不足。電子染內(nèi)鏡和普

通白光內(nèi)鏡之間可實現(xiàn)反復(fù)切換對比觀察，操作更為簡便。

窄帶成像技術(shù)（narrowbandimaging，NBI）已廣泛應(yīng)用于臨床，其對

早期食管癌的診斷價值已得到公認(rèn)。研究發(fā)現(xiàn)NBI在食管鱗癌篩查方面較

普通白光內(nèi)鏡有明顯優(yōu)勢，另有研究報道其對食管鱗癌診斷的準(zhǔn)確度和特

異度優(yōu)于碘染，尚需更多研究進(jìn)一步證實。利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察

食管上皮頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapapillarycapillaryloops，IPCL）和黏膜微

細(xì)結(jié)構(gòu)有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早

期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。

智能電子分光技術(shù)（flexiblespectralimagingcolorenhancement，F(xiàn)ICE）

將白光分解成不同波段，可進(jìn)行多達(dá)50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病

變的最佳圖像，可清晰顯示IPCL，可作為碘染的重要補充。智能電子染