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        (2021年整理)食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

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        2022年4月16日發(fā)(作者:中華醫(yī)院管理學(xué)會)

        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

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        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

        食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinomaoftheesopha-

        gogastricjunction,AEG)泛指發(fā)生于食管胃解剖交界線上下5cm

        范圍的腺癌。解剖交界線不能等同于齒狀線,后者是食管鱗狀上

        皮與胃柱狀上皮的黏膜交界線,解剖交界線位于齒狀線下方0。5~

        1.0cm。由于其解剖位置特殊且近年來發(fā)病率上升,因此引起臨

        床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。有關(guān)AEG的分型目前國際上廣泛接受的是德

        國慕尼黑大學(xué)Siewert教授提出的分型:Ⅰ型齒狀線以上1~5cm,

        實為食管下段腺癌;Ⅱ型齒狀線上1cm至交界線下2cm,是真正

        意義上的賁門癌;Ⅲ型齒狀線以下2~5cm,實際為近端胃癌侵犯

        食管胃結(jié)合部[1]。西方國家3型發(fā)病數(shù)相近,但是東方國家則主

        要以SiewertⅢ型為主。有關(guān)AEG的歸類、TNM分期、手術(shù)入路

        的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建以及圍術(shù)期輔助治療等方

        面存在較多爭議。

        1流行病學(xué)特征胃癌具有多因素致病的流行病學(xué)特征,飲食和幽

        門螺桿菌感染是遠(yuǎn)端胃癌的主要危險因素,而食管胃反流性疾病

        和肥胖是近端胃癌的主要危險因素。近30年來,美國和北歐國家

        的AEG發(fā)病率明顯上升,美國流行病學(xué)監(jiān)控和最新研究結(jié)果(SEER)

        資料顯示:從20世紀(jì)70年代中期起,食管腺癌的發(fā)病率以每年5%

        ~10%的速度上升,但是在過去的10多年,日本和韓國的AEG和

        胃近端癌發(fā)病率沒有明顯增加[2]。

        國內(nèi)缺乏這方面的權(quán)威數(shù)據(jù),可能由于肥胖人口比例的迅速增加,

        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

        近年來AEG和近端胃癌的發(fā)病率呈快速增加趨勢.最新發(fā)表的包括

        國內(nèi)3家胃癌中心的8338例大數(shù)據(jù)顯示:近端胃癌2226例占

        26。7%[3]。美國Sloan-Kettering癌癥紀(jì)念醫(yī)院的1039例

        手術(shù)切除的胃癌患者中,近端胃癌的比例為49。5%,而韓國首爾

        國立癌中心的7953例及日本國立癌中心2500例胃癌切除患者

        的資料顯示:近端胃癌的比例分別為12。0%和18。1%[4].

        2TNM分期AEG雖然看似一個獨立的疾病,但是直至1998年國際

        胃癌學(xué)會與國際食管疾病學(xué)會的專家才首次確定了AEG的明確定

        義和分類。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國抗癌聯(lián)合會(AJCC)第7版

        腫瘤分期將AEG包括在食管癌中:AEG定義為食管胃交界線上下5

        cm的區(qū)域內(nèi)發(fā)生的腺癌。腫瘤中心位于食管胃交界線5cm,或腫

        瘤中心位于食管胃交界線[5]。

        如果結(jié)合Siewert分型,Ⅰ型應(yīng)該按照食管癌分期,Ⅱ型和Ⅲ型

        按照胃癌分期。但是,食管癌與胃癌是截然不同的兩種疾病。在相

        同的TN分期下,食管癌的最終分期明顯晚于胃癌,例如同樣是N3

        期前提下,胃癌相應(yīng)的T1N3期為ⅡB型,T2N3期為ⅢA型,T3N3

        期為ⅢB型,T4a~bN3期為ⅢC型;而食管癌相應(yīng)的任何T分期均

        為ⅢC型;相同在T4b期的前提下,胃癌相應(yīng)的T4bN0~1期為ⅢB

        型,T4bN2~3期為ⅢC型;而食管癌相應(yīng)的任何N分期均為ⅢC型。

        同樣是食管癌分期,鱗癌的TNM分期中加入了上、中、下段的內(nèi)容,

        例如同樣是T2~3N0期,如果位于下段為ⅠB型;如果位于中上段

        則為ⅡA型.

        日本的AEG分類沿用日本食道癌學(xué)會的分型[6],食管胃結(jié)合部

        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

        區(qū)域設(shè)定為齒狀線上下2cm,根據(jù)腫瘤中心與齒狀線的關(guān)系分成

        E型(主要位于食管側(cè)),EG型(偏食管側(cè)),E=G型(橫跨食管-

        胃),GE型(偏胃側(cè))以及G型(主要位于胃側(cè))。雖然略顯復(fù)雜,

        但是解剖定位更準(zhǔn)確.筆者希望在不久的將來可以將Siewert分型

        與日本的分型加以整合,以便于更好地開展國際多中心臨床研究,

        橫向比較AEG臨床病理特征和療效。

        3手術(shù)原則3。1AEG的外科手術(shù)入路AEG的手術(shù)入路一直是胸

        外科與普通外科醫(yī)師爭論的焦點問題。1995年Sasako主持了

        JCOG9502研究,將來自27家醫(yī)院的167例侵犯食管[7]。其研究

        結(jié)果發(fā)現(xiàn):經(jīng)左胸腹入路組較食管裂孔入路組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)

        癥多,食管裂孔入路組患者生存率優(yōu)于經(jīng)左胸腹入路組。因此,該

        研究只獲得了中期數(shù)據(jù)后即終止試驗.隨訪5年生存率,食管裂孔

        入路組患者為51%,經(jīng)左胸腹入路組患者為37%。

        亞組分析后發(fā)現(xiàn):兩組SiewertⅡ型AEG患者5年生存率比較,

        差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而對于SiewertⅢ型AEG,食管裂孔入路組患

        者5年生存率顯著優(yōu)于經(jīng)左胸腹入路組(59%比36%,PP>0。05)

        [8]。據(jù)此,對于侵犯食管[9]。

        3.2AEG手術(shù)胃切除范圍SiewertⅠ型和SiewertⅢ型AEG的切

        除范圍基本達(dá)成共識:SiewertⅠ型AEG應(yīng)該進行食管次全切除

        聯(lián)合近端胃切除,SiewertⅢ型AEG建議參照日本胃癌學(xué)會胃癌

        診斷與治療指南行全胃切除術(shù)。SiewertⅡ型AEG采取全胃或近

        端胃切除尚未達(dá)成共識,Goto等[10]近期報道,采取淋巴結(jié)清掃

        獲益評估指數(shù)分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG后發(fā)現(xiàn),除遠(yuǎn)端胃周

        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

        淋巴結(jié)外,兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,因此建議SiewertⅢ型AEG

        行全胃切除術(shù),SiewertⅡ型AEG可以行保留部分遠(yuǎn)端胃的胃切

        除術(shù)。美國外科學(xué)會SEER大樣本回顧性研究結(jié)果強烈建議:應(yīng)該

        根據(jù)多學(xué)科團隊討論結(jié)果決定AEG的治療策略和手術(shù)方式[11].

        3.3淋巴結(jié)清掃范圍3。3.1切除脾臟及脾門淋巴結(jié)清掃:發(fā)生

        于胃近端大彎側(cè)或后壁的進展期胃癌,脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高,腫

        瘤細(xì)胞主要沿胃后動脈、脾動脈、胃短動脈以及脾胃韌帶血管的

        淋巴路徑轉(zhuǎn)移[12]。來自日本的報道顯示:腫瘤位于胃大彎,pN3

        期以及第11d組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素,第

        10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率與第4sb組、9組和11d組相似,第10組淋

        巴結(jié)清掃的臨床價值等同于第9組、11p組和11d組[13]。而對于

        胃體近端非大彎側(cè)胃癌是否需要切除脾臟以徹底清掃第10組淋巴

        結(jié),臨床上的爭論由來已久.

        在第11屆世界胃癌大會上,Sano教授報告了日本JCOG0110研究

        的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果:行非大彎側(cè)近端進展期胃癌根治手術(shù)時,切除脾

        臟不但會增加圍術(shù)期感染相關(guān)并發(fā)癥,也不能提高患者的遠(yuǎn)期生

        存率[14]。Sano教授還建議:即使是胃大彎側(cè)的進展期胃癌,如

        果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)脾胃韌帶有明確的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),也可以采取保留

        脾臟的脾門第10組淋巴結(jié)清掃術(shù).

        國內(nèi)黃昌明教授團隊長期致力于腹腔鏡保留脾臟的第10組淋巴結(jié)

        清掃術(shù),通過對346例胃上部癌進行腹腔鏡下保留脾臟的第10組

        淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn),第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為10。1%[15].

        日本學(xué)者利用活性炭作為示蹤劑研究近端胃淋巴管走向:炭顆粒

        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

        首先流向胃大彎第4sa組或第4sb組淋巴結(jié),然后再流向脾門淋巴

        結(jié),第4s組與第10組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移相關(guān)性最強[16]。

        陳凜和邊識博[17]對比了260例第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性行第10

        組淋巴結(jié)清掃與243例第4sb組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性而未行第10組淋

        巴結(jié)清掃者的5年生存率,兩者比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(51.69%

        比42.95%,P〉0.05).未清掃組患者術(shù)后恢復(fù)進食時間和住院時

        間明顯縮短,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低.因此,清掃第10組淋巴結(jié)

        的價值與手術(shù)適應(yīng)證有待前瞻性多中心隨機臨床研究結(jié)果證實。

        筆者曾于2011年訪問日本東京癌研會有明醫(yī)院并觀摩Sano教授

        的手術(shù):當(dāng)腫瘤位于胃體大彎側(cè)時,術(shù)中常規(guī)進行第4sb組前哨淋

        巴結(jié)活組織檢查,如果陽性,則采取切除脾臟或保留脾臟的第10

        組淋巴結(jié)清掃術(shù)。

        3.3。2腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(para-aorticlymphnodes

        dissection,PAND):JCOG9501研究結(jié)果證實:擴大淋巴結(jié)清掃與

        標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)比較,不能提高患者的5年生存率[18]。因

        此,日本醫(yī)師摒棄了D2+PAND手術(shù)方式。但是自JCOG9501研究

        結(jié)果發(fā)表以來,其設(shè)計的缺陷及某些研究結(jié)果的矛盾為胃腸外科

        學(xué)者所詬病。例如,入組患者實際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有84%,術(shù)后證

        實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率:D2組(70。0%),D2+PAND組63.1%。

        中位陽性淋巴結(jié)數(shù)目只有3枚(D2組)和2枚(D2+PAND組),因此

        腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有8%[18]。而文獻(xiàn)報道局部進展期

        胃癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18%~40%[19,20]。筆者回顧分

        析了174例行D2+PAND的胃癌患者的臨床病理資料后發(fā)現(xiàn):腹主

        食管胃結(jié)合部腺癌的診斷與治療進展(上)

        動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)27%,其中病理學(xué)N分期是影響腹主動

        脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素:N0、N1期患者的腹主動脈旁淋巴結(jié)

        轉(zhuǎn)移率為6。2%,N2、N3期患者的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)

        45.2%,兩組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=12。620,P[21]。

        Sasako教授在第11屆世界胃癌大會上也就PAND適應(yīng)證問題進行

        專題演講,根據(jù)JCOG0001和JCOG0404的研究結(jié)果,對于臨床診

        斷為腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔干周圍有融合淋巴結(jié)但是沒有

        腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,在進行術(shù)前強化化療的前提下,可以

        行PAND;腹主動脈旁轉(zhuǎn)移局限于第16a2組和第16b1組或N2期有

        融合轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)同時沒有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,是PAND的絕

        對適應(yīng)證;SiewertⅡ、Ⅲ型AEG是PAND的相對適應(yīng)證[22,23]。

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