2021逆行腎內(nèi)手術(shù)治療腎結(jié)石（全文）

前言

現(xiàn)就2021-11-23由廣醫(yī)一附院曾國華院長牽頭發(fā)表在歐洲泌尿外科雜志

上逆行腎內(nèi)手術(shù)治療腎結(jié)石的聯(lián)合共識(shí)做一解讀。（標(biāo)紅處譯者認(rèn)為對臨

床實(shí)踐更具指導(dǎo)意義）

此共識(shí)的背景：逆行腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）已成為腎結(jié)石的首選治療方式。然

而，由于圍手術(shù)期最佳管理、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后隨訪的不確定性，結(jié)果缺乏

標(biāo)準(zhǔn)化，需要達(dá)成共識(shí)以在全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)更統(tǒng)一的臨床實(shí)踐。

目標(biāo)：在現(xiàn)有數(shù)據(jù)和專家共識(shí)的基礎(chǔ)上為RIRS制定建議。

設(shè)計(jì)、設(shè)置和參與者：歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)尿石癥分會(huì)(EULIS)和國際尿石

癥聯(lián)盟(IAU)進(jìn)行了一項(xiàng)協(xié)議推動(dòng)的三階段研究。該過程包括：(1)對文

獻(xiàn)進(jìn)行非系統(tǒng)性審查以定義討論領(lǐng)域；(2)由該領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c的兩輪修正

德爾福調(diào)查；(3)額外的小組會(huì)議和第三輪調(diào)查，涉及64名高級代表成員，

以形成最終結(jié)論。

結(jié)論：共識(shí)聲明旨在指導(dǎo)和規(guī)范RIRS的臨床實(shí)踐和研究，并推薦標(biāo)準(zhǔn)化

的結(jié)果報(bào)告。

患者總結(jié)：關(guān)于腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)最佳實(shí)踐的國際共識(shí)是由兩個(gè)國際學(xué)會(huì)組

織和制定的。該共識(shí)將為泌尿科醫(yī)生提供進(jìn)一步的指導(dǎo)，可能有助于改善

患者的臨床結(jié)果。

1.簡介

全球腎結(jié)石的患病率正在增加。逆行腎內(nèi)手術(shù)(RIRS)、沖擊波碎石術(shù)

(SWL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是治療腎結(jié)石的主要方式。雖然PCNL

是較大結(jié)石(>2cm)的首選，但RIRS對于<2cm的結(jié)石是一種很好的治

療選擇，可與SWL相媲美。與PCNL相比，RIRS具有侵入性小，良好的

術(shù)后無結(jié)石率(SFR)，并且隨著技術(shù)發(fā)展和進(jìn)步，變得越來越受歡迎。然

而，當(dāng)前的臨床實(shí)踐指南并未充分解決RIRS面臨的一些問題，一些技術(shù)

細(xì)節(jié)沒有得到大型高質(zhì)量研究的支持。因此對于應(yīng)該遵循哪些治療建議，

泌尿外科醫(yī)師一直無所適從。

為了提高對RIRS的適應(yīng)癥、應(yīng)用、隨訪和結(jié)果的理解，迫切需要基于共

識(shí)的實(shí)踐建議。因此，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)尿石癥分會(huì)(EULIS)與國際尿石

癥聯(lián)盟(IAU)合作構(gòu)思了一個(gè)項(xiàng)目，以制定關(guān)于RIRS的共識(shí)聲明。

2.材料和方法

略。

3.結(jié)果

3.1.略

3.2.共識(shí)主題的主要發(fā)現(xiàn)

3.2.1.術(shù)前評估和準(zhǔn)備

專家組對于大于20mm的結(jié)石不建議RIRS作為處理首選。盡管有多種替

代方法可用，小組建議使用最大直徑作為結(jié)石負(fù)荷替代物。非增強(qiáng)CT掃

描(NCCT)推薦用于術(shù)前成像。不推薦RIRS前增強(qiáng)影像學(xué)檢查，如靜脈

尿路造影和增強(qiáng)CT作為常規(guī)檢查。對于術(shù)前中段尿（MSU）培養(yǎng)陽性的

患者，抗生素治療4-7天已足夠?？股氐倪x擇應(yīng)基于培養(yǎng)-抗生素檢查

結(jié)果。RIRS之前重復(fù)培養(yǎng)以確保無菌尿液的必要性尚未達(dá)成共識(shí)。對于

MSU陰性但尿液試紙/尿液分析陽性的無癥狀患者，小組成員未就最佳處

理達(dá)成共識(shí)。另一個(gè)關(guān)鍵問題是停用抗血小板或抗凝劑的最佳時(shí)機(jī)。在本

次協(xié)調(diào)中，一致認(rèn)為氯吡格雷應(yīng)該術(shù)前至少5-7天停用。是否橋接治療應(yīng)

基于患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)結(jié)果顯示，在RIRS之前無需停用阿司匹

林。建議術(shù)前3~5天停用華法林、達(dá)比加、利伐沙班和阿哌沙班。對于

橋接治療的必要性尚未達(dá)成共識(shí)，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況來決定。

3.2.2.手術(shù)步驟

在RIRS之前常規(guī)輸尿管支架置入術(shù)是不必要的。專家組得出結(jié)論，只有

在輸尿管鏡和/或輸尿管輸送鞘（UAS）無法通過狹窄的輸尿管時(shí)，才建議

在治療前插入輸尿管支架。在這種情況下，RIRS最好在1-3周后進(jìn)行。

除非是結(jié)石較小，專家們同意使用UAS。理想情況下，UAS的尖端應(yīng)放

置在腎盂輸尿管交界處下方1-2cm處。71%的專家組成員建議在UAS插

入之前，行半硬性輸尿管鏡檢查，以評估和/或擴(kuò)張輸尿管。此外，一般建

議使用安全導(dǎo)絲。

小組成員也談到對激光碎石技術(shù)的偏好。大多數(shù)受訪者認(rèn)為粉末化和碎塊

化的組合是最佳的。然而，一些專家更喜歡單一的技術(shù)，要么粉末化、碎

塊化，要么爆米花技術(shù)。專家組一致認(rèn)為，適當(dāng)?shù)姆勰┗菇Y(jié)石碎片小于

2mm。

有多種灌注方式可供選擇，例如自動(dòng)加壓灌注泵、基于重力的袋裝式灌注

和手動(dòng)灌注。關(guān)于最佳灌注方式?jīng)]有達(dá)成共識(shí)。

在大多數(shù)情況下，小組建議在手術(shù)結(jié)束時(shí)放置輸尿管內(nèi)支架。在沒有輸尿

管損傷的手術(shù)中，建議在1-2周內(nèi)取出支架。當(dāng)計(jì)劃分階段RIRS時(shí)，兩

次之間的最小間隔應(yīng)為4周，以便有足夠的時(shí)間有效地排出碎片。專家組

認(rèn)為α受體阻滯劑不能有效地促進(jìn)結(jié)石碎片的自發(fā)排出。但一致認(rèn)為這些

藥物可以減少支架相關(guān)癥狀并提高耐受性。大多數(shù)參與者(87%)建議在

RIRS后使用α受體阻滯劑3-4周。

3.2.3.結(jié)果報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化

專家組一致認(rèn)為，在沒有任何殘留結(jié)石或僅存在NCCT檢測到的小殘留碎

片的情況下，病例應(yīng)被視為“無結(jié)石”。對于殘留碎片，建議直徑最大不超

過2mm。評估結(jié)石清除的理想時(shí)間被認(rèn)為是術(shù)后3個(gè)月。手術(shù)時(shí)間定義

為從內(nèi)窺鏡插入尿道到從尿道取出的時(shí)間。建議總手術(shù)時(shí)間不超過90分

鐘。

4.討論

RIRS作為治療中等大小腎結(jié)石的有前途、侵入性較小的替代方案廣受青

睞，但臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到以下幾個(gè)方面的持續(xù)不確定性和有爭議話題。

很少有臨床試驗(yàn)關(guān)注技術(shù)創(chuàng)新和/或不同的技術(shù)。因此，需要一個(gè)共識(shí)作為

泌尿科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)參考。

盡管一些報(bào)告顯示RIRS治療>2cm腎結(jié)石的成功率很高，但EAU指南推

薦RIRS可作為≤2cm結(jié)石的最佳治療方式，當(dāng)不可能行PCNL時(shí)，才推

薦RIRS治療＞2cm的結(jié)石。根據(jù)本次調(diào)查的結(jié)果，由于SFR較低、并發(fā)

癥風(fēng)險(xiǎn)較高以及需要分期手術(shù)的可能性較高，因此不能推薦RIRS作

為>2cm結(jié)石的一線治療。下極的腎盞結(jié)石對RIRS也具有挑戰(zhàn)性，尤其

是較大的結(jié)石。但PCNL也存在出血和感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

術(shù)后感染伴發(fā)熱和/或敗血癥是RIRS后的嚴(yán)重并發(fā)癥。EAU和AUA指南

均建議進(jìn)行尿培養(yǎng)，并在術(shù)前對尿培養(yǎng)陽性的患者進(jìn)行治療。在該共識(shí)中，

72%的小組成員認(rèn)為，4-7天的抗生素療程足以治療術(shù)前MSU培養(yǎng)陽性。

63%的參與者認(rèn)為在RIRS之前沒有必要進(jìn)行后續(xù)的MSU培養(yǎng)直到陰性，

他們認(rèn)為并不總是能夠獲得陰性培養(yǎng)，特別是在感染結(jié)石或留置支架的患

者中。盡管有建議，但通常首選簡單的尿液分析作為臨床篩查測試，因?yàn)?/p>

它更便宜且獲得速度更快。膿尿和尿亞硝酸鹽水平是細(xì)菌定植的重要標(biāo)

志；是否需要治療尚不清楚，但這是一個(gè)需要考慮的重要問題。第三輪調(diào)

查后，只有39.1%的受訪者認(rèn)為術(shù)前尿液分析中存在白細(xì)胞和/或亞硝酸

鹽需要抗生素治療，因此對這個(gè)有爭議的話題沒有達(dá)成共識(shí)。應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)

一步的臨床試驗(yàn)以更好地回答這個(gè)問題。

臨床醫(yī)生必須權(quán)衡圍手術(shù)期出血的可能性與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。專家組不建議

停用阿司匹林，但應(yīng)在術(shù)前停用氯吡格雷。關(guān)于抗凝劑，討論了兩大類，

包括華法林和新型抗凝劑。這些應(yīng)在手術(shù)前2-5天停止；是否提供橋接治

療取決于個(gè)體血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。RIRS在接受抗血栓治療的患者中的安全性的

研究非常少。Turna等評估了37名接受華法林、氯吡格雷或阿司匹林的

RIRS患者，觀察到血紅蛋白沒有顯著下降，強(qiáng)調(diào)對于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，RIRS

是安全有效的。在另一項(xiàng)對84名接受持續(xù)口服抗凝或抗血小板治療的患

者進(jìn)行的研究中，作者僅因持續(xù)出血而中止了兩次手術(shù)(2.3%)；這兩名

患者均接受華法林治療。

輸尿管安全導(dǎo)絲的目的是在輸尿管損傷的情況下提供通路。然而，幾乎沒

有直接證據(jù)支持常規(guī)使用，安全導(dǎo)絲的存在會(huì)增加輸尿管鏡或UAS進(jìn)入

腎臟時(shí)的阻力，增加輸尿管鏡的扭曲，使手術(shù)更加困難。盡管缺乏明確的

證據(jù)支持使用安全導(dǎo)絲，但該共識(shí)支持使用安全導(dǎo)絲，尤其是在存在輸尿

管水腫、狹窄、解剖結(jié)構(gòu)異常、視野不佳、輸尿管支架結(jié)痂或結(jié)石嵌塞時(shí)。

提倡常規(guī)術(shù)前支架置入的研究認(rèn)為，更好的SFR、更少的術(shù)中并發(fā)癥、更

容易放置UAS和有效引流急性阻塞的感染腎臟是其理由。然而，這種策

略也有一些缺點(diǎn)，包括額外的麻醉和住院時(shí)間、結(jié)痂和輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)、

額外的輻射暴露以及更高的成本。半硬性輸尿管鏡對于擴(kuò)張狹窄的輸尿管

非常有用，可以作為術(shù)前支架置入術(shù)的替代方法，但應(yīng)特別注意防止輸尿

管損傷和其他并發(fā)癥。

UAS的目的是輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)入腎臟并保持連續(xù)流出，提高能見度并降低

腎內(nèi)壓。這可能會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間并降低感染風(fēng)險(xiǎn)。但UAS也可能是導(dǎo)致

輸尿管狹窄、梗阻或腎積水的損傷源。迄今為止，UAS放置的長期風(fēng)險(xiǎn)尚

未得到廣泛調(diào)查。RIRS后發(fā)生輸尿管狹窄的情況很少見，僅報(bào)告了1.0%

的患者。對于感染風(fēng)險(xiǎn)低且結(jié)石負(fù)荷較小的患者，可能不需要使用UAS。

醫(yī)生的偏好和臨床判斷仍然是決定是否需要UAS的基本因素。

EAU指南強(qiáng)烈推薦使用Ho-YAG激光進(jìn)行碎石術(shù)。結(jié)石粉碎新策略和激

光技術(shù)進(jìn)步提供了更好和更通用的碎塊/粉末能力，同時(shí)減少了后推力。已

經(jīng)描述了幾種方法，包括粉末、碎塊、爆米花和這些策略的組合以達(dá)到預(yù)

期的結(jié)果。目前，只有一項(xiàng)前瞻性研究比較了碎塊化與粉末化的功效。并

發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和輔助程序的需求相似。粉末化的手術(shù)時(shí)間明顯更

短，而碎塊化有較好的SFR。在該共識(shí)中，兩種策略的結(jié)合是首選。最佳

策略應(yīng)根據(jù)患者和結(jié)石特征進(jìn)行個(gè)體化選擇。

RIRS期間的可視化質(zhì)量與幾個(gè)因素有關(guān)，包括UAS的位置和大小、輸尿

管軟鏡的大小、腎盂腔內(nèi)出血的存在以及沖洗特征和設(shè)置。腎內(nèi)

壓>40mmHg會(huì)增加腎盂靜脈或腎盂淋巴回流的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須在流入

和流出之間保持適當(dāng)?shù)钠胶狻?/p>

隨著輸尿管軟鏡的發(fā)展，是否常規(guī)使用留置輸尿管支架已引起爭議。根據(jù)

EAU指南，在無并發(fā)癥的RIRS后不需要放置支架。但在該共識(shí)中，建議

大多數(shù)情況下在手術(shù)結(jié)束時(shí)放置輸尿管內(nèi)支架。遺憾的是非復(fù)雜結(jié)石亞組

患者輸尿管支架管置入情況尚未發(fā)現(xiàn)研究報(bào)道。理想的支架置入時(shí)間尚未

確定，但本研究中的大多數(shù)泌尿科醫(yī)生傾向于1-2周。

建議進(jìn)行常規(guī)術(shù)后影像學(xué)檢查以識(shí)別殘留結(jié)石并確認(rèn)有無梗阻。專家組將

可接受的殘留碎片尺寸定義為≤2mm。在長期隨訪期間，認(rèn)為殘留結(jié)石≤

2mm引起術(shù)后結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小。

術(shù)后使用α受體阻滯劑可以減少支架相關(guān)癥狀并提高其耐受性，盡管在協(xié)

商一致程序中沒有發(fā)現(xiàn)這個(gè)觀點(diǎn)，一些研究表明術(shù)前α受體阻滯劑可能會(huì)

降低UAS的插入力量并增加術(shù)后隨訪時(shí)SFR。

盡管已發(fā)表大量關(guān)于RIRS的文獻(xiàn)，但由于研究患者的異質(zhì)性以及治療和

隨訪缺乏統(tǒng)一性，并非所有研究都足夠嚴(yán)謹(jǐn)。因此缺乏高質(zhì)量的試驗(yàn)來提

供可靠的臨床證據(jù)來指導(dǎo)治療。專家組希望這項(xiàng)共識(shí)研究至少能提供一個(gè)

框架，以統(tǒng)一的方式在輸尿管鏡下對患者進(jìn)行治療。

5.結(jié)論

為了達(dá)成這一共識(shí)，專家組對結(jié)石患者的輸尿管鏡治療采取了明晰的方

法，目的是減少常規(guī)臨床實(shí)踐中面臨的不一致性問題，減少手術(shù)并發(fā)癥和

失敗率，并支持標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果報(bào)告。大多數(shù)聲明都達(dá)成了共識(shí)，包括術(shù)前

準(zhǔn)備、病例選擇、手術(shù)技術(shù)和報(bào)告結(jié)果的定義。在該共識(shí)過程評估的參數(shù)

中，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、避免輸尿管損傷、仔細(xì)控制腎盂內(nèi)壓力以及選擇病

例是RIRS安全有效最重要議題。