腎結(jié)石臨床診療指南

【概述】

腎結(jié)石分為代謝性和感染性兩大類，代謝性結(jié)石與遺傳

因素有關(guān)，常可查出代謝失常的疾病，飲食失調(diào)為重要促發(fā)

因素。多見(jiàn)為含鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石。發(fā)病機(jī)制主要為；①腎

排出過(guò)多形成結(jié)石的晶體，尿濃縮，晶體呈過(guò)飽和狀態(tài)；②

尿內(nèi)抑制物質(zhì)不足致結(jié)晶聚集成核；③存在導(dǎo)致尿液滯留因

素，使結(jié)石增大。感染性結(jié)石發(fā)病機(jī)制是腎臟存在產(chǎn)生脲酶

的細(xì)菌感染，將尿素分解，尿呈堿性，形成磷酸鎂銨結(jié)石，

感染使尿基質(zhì)增多，加速結(jié)石增大，常為雙側(cè)鑄形結(jié)石。

【臨床表現(xiàn)】

結(jié)石可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)腎臟，男性發(fā)病率明

顯高于女性。

1．常見(jiàn)癥狀為患側(cè)腰痛、血尿，偶可排出結(jié)石，少數(shù)

患者可無(wú)癥狀。合并感染時(shí)有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿混濁。

2．雙側(cè)腎結(jié)石嚴(yán)重梗阻可致尿少、虛弱、貧血

及尿毒癥癥狀。

【診斷要點(diǎn)】

1．現(xiàn)病史、過(guò)去史及家族史；

2．體檢有無(wú)腰部叩擊痛，可否觸及增大的腎臟；

3．尿常規(guī)、晶體及培養(yǎng)、血K、Na、BUN、Cr、

Ca、P、UA；

4．雙腎超聲診斷注意結(jié)石高回聲及聲影，腎盂、

腎盞擴(kuò)張；

5．X線平片顯示結(jié)石致密影，但不能顯示透X線

的尿酸結(jié)石，IVU可查出結(jié)石，了解腎積水及腎功能

情況，必要時(shí)作CT或MRI檢查。

【治療方案及原則】

1．排石療法適用于直徑<0.5cm的腎結(jié)石，采用多飲

水、中草藥、利尿劑、解痙劑、體位引流，促進(jìn)結(jié)石排出。

2．化學(xué)溶石適用于較小的尿酸石，低嘌呤飲食、堿

化尿液，高尿酸血癥者內(nèi)服別嘌醇。

3．體外沖擊波碎石(ESWL)

(1)適應(yīng)證(因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、機(jī)器性能有差異，仍需按

患者具體情況予以選擇)。

1)一般用于面積小于500mm的結(jié)石，<2cm的腎盂結(jié)石最

適合碎石治療。

2)腎盂結(jié)石易擊碎，腎下盞結(jié)石若腎盂一大盞角<70度

者不易排石。

3)較疏松的草酸鈣石、磷酸鎂銨石、尿酸石較易擊碎，

致密的一水草酸鈣石、胱氨酸石難擊碎；結(jié)石與腎盂粘連難

以擊碎和排出。

(2)禁忌證

1)全身出血性疾病。

2)妊娠婦女。

3)感染疾病活動(dòng)期。

2

4)結(jié)石以下尿路梗阻。

5)老年體弱，全身情況差或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

6)帶心臟起搏器者。

7)開(kāi)放性手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，如：①雙側(cè)上尿路結(jié)石伴尿

毒癥；②長(zhǎng)期梗阻致膿腎或腎無(wú)功能；③未排除結(jié)石合并腫

瘤、結(jié)核者。

(3)注意事項(xiàng)

1)合并慢性尿路感染需使用抗生素3～4日，在靜脈滴注

廣譜抗生素保護(hù)下進(jìn)行碎石。

2)嚴(yán)格參照各型碎石機(jī)規(guī)定的工作電壓范圍，沖擊次數(shù)

液電沖擊波少于2500～3000次，電磁沖擊波少于6000次。療

程間隔7～14日，一般不宜超過(guò)3個(gè)療程。

3)必要時(shí)插入雙J形輸尿管支架管。

4．經(jīng)皮腎鏡取石

(1)適用于較大的腎結(jié)石、鑄形腎結(jié)石、腎盞內(nèi)多發(fā)性

結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石，手術(shù)或ESWL后殘留結(jié)石、腎盂輸尿管連

接部(UPJ)梗阻合并結(jié)石。腔內(nèi)碎石采用激光、彈道或液電

碎石器，需放置腎造瘺管或雙J形管。

(2)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可與體外沖擊波碎石聯(lián)合治療大的

鹿角形結(jié)石。

5．輸尿管鏡取石術(shù)

(1)輸尿管硬鏡技術(shù)與ESWL聯(lián)合適用于腎盂結(jié)石。

(2)軟性輸尿管鏡與可曲性腔內(nèi)碎石器可聯(lián)合治療腎盞

結(jié)石。

6．腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石，適用于簡(jiǎn)單的腎外型腎孟結(jié)

石(經(jīng)腹膜后腔入路)。

7．開(kāi)放手術(shù)

(1)適應(yīng)證：

1)復(fù)雜性腎結(jié)石占據(jù)整個(gè)腎盂，伸展至多個(gè)腎盞或全鑄

形結(jié)石。

2)ESW-L或腔內(nèi)治療失敗。

3)解剖畸形需同時(shí)施行成形手術(shù)。

4)因解剖關(guān)系不宜作ESWL或腔內(nèi)操作，如過(guò)度肥胖、

嚴(yán)重肢體攣縮、不能采取所需治療體位、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不

良、腎移植術(shù)后。

5)兼有其他疾病需縮短療程，避免并發(fā)癥，需1次取石

成功者。

(2)術(shù)式選擇：盡可能保存腎實(shí)質(zhì)，按具體情況選擇，

腎盂切開(kāi)加彈道碎石，腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石；結(jié)石位于高度擴(kuò)張

的腎盞或腎極，作腎盞或腎極切除；腎切除術(shù)只適用于腎功

能嚴(yán)重?fù)p害的腎結(jié)石，合并難治感染，而對(duì)側(cè)腎功能良好者。

(3)感染性腎結(jié)石手術(shù)前后使用抗感染藥物，盡量取凈

結(jié)石，根除感染，以防復(fù)發(fā)。

【注意事項(xiàng)】

1．施行手術(shù)或各種治療前應(yīng)向患者說(shuō)明各種可選療法

的優(yōu)缺點(diǎn)，按具體情況列舉可能發(fā)生的并發(fā)癥，如出血、感

染、殘余結(jié)石、碎石阻塞、尿路狹窄、尿瘺、腎功能受損。

需要攜帶腎造瘺管或雙J形支架，必要時(shí)再次施行手術(shù)取石、

整形甚至腎切除。取得患者完全理解、自愿，將上述情況記

錄在手術(shù)申請(qǐng)書(shū)上，由患者簽字認(rèn)可。

2．術(shù)后使用抗菌藥物至病情穩(wěn)定。

3．出院前拍KUB或作B超檢查，了解有無(wú)殘余結(jié)石。

作尿培養(yǎng)及腎功能檢查。

4．出院后定期回醫(yī)院復(fù)查。

5．雙側(cè)結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石患者宜積極找尋病因，建議到有

條件的醫(yī)院作尿石危險(xiǎn)因素分析，制訂防治方案。