尋找可能與患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的基因變異時(shí)，測序技術(shù)的進(jìn)步已使多基因測試或“面板測試”成為一種實(shí)用的選擇。2013年6月，美國最高法院1撤銷了Myriad Genetics關(guān)于BRCA1和BRCA2基因組DNA序列專利申請的具體主張。其他公司立即開始提供包括BRCA1和BRCA2在內(nèi)的乳腺癌基因檢測。隨后的基因面板檢測服務(wù)蓬勃發(fā)展(補(bǔ)充附錄中的表1和表S1)，可在NEJM.org上獲得本文的全文)，這在臨床遺傳學(xué)界和大眾媒體中引起了極大的興趣。2這些面板涵蓋了總共100多個(gè)基因，特別提到乳腺癌是其中21個(gè)基因的適應(yīng)癥。但是，該技術(shù)可用的事實(shí)并不一定意味著這樣的測試是適當(dāng)?shù)幕蚩扇〉摹?/p>

表2.

BRCA1

或

BRCA2

突變

攜帶者的篩選和治療指南

。

根據(jù)ACCE(由疾病控制與預(yù)防中心建立)提出的框架，應(yīng)該根據(jù)ACCE名稱的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對基因測試進(jìn)行評估：分析有效性，臨床有效性，臨床效用和道德，法律和社會問題。3分析有效性是指測試檢測突變存在與否的準(zhǔn)確度。但是，在這里，我們將重點(diǎn)放在臨床有效性的關(guān)鍵問題上：測試是否旨在確定與疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的變異形式，并且這些風(fēng)險(xiǎn)是否得到了很好的量化?風(fēng)險(xiǎn)評估的有效性是面板測試臨床效用的關(guān)鍵決定因素，而面板測試又應(yīng)為臨床實(shí)踐中采用測試的決策提供依據(jù)。我們沒有詳細(xì)考慮誰應(yīng)該進(jìn)行測試，與任何給定的變體相關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)水平如何，這些變體可能被認(rèn)為具有臨床意義，或者如何管理該風(fēng)險(xiǎn)。但是，在一些國家/地區(qū)，存在管理與乳腺癌家族史相關(guān)的女性護(hù)理的大致相同的準(zhǔn)則(表2)。這些指導(dǎo)原則是根據(jù)患者根據(jù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行的分層，并為應(yīng)提供篩查(通過乳腺X線攝影或磁共振成像)，降低風(fēng)險(xiǎn)的藥物和降低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)的女性識別提供指導(dǎo)?？梢詫@些建議進(jìn)行修改，以反映出通過使用基因面板檢測對風(fēng)險(xiǎn)變異的識別。無論對護(hù)理管理的建議如何，指南的基礎(chǔ)都應(yīng)基于對癌癥風(fēng)險(xiǎn)的可靠估計(jì)。

在制定這些指南之前，需要考慮測試本身的適當(dāng)性。實(shí)驗(yàn)室開發(fā)的診斷測試的分析有效性的確定屬于1988年臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案(CLIA)的職權(quán)范圍，但是臨床有效性和臨床效用都不是評估過程的一部分。因此，盡管沒有臨床用途的新藥將不會獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)，但可以采用基因面板測試而無需審查有關(guān)其臨床用途的數(shù)據(jù)。5,6最近的評論提出了FDA可能參與批準(zhǔn)基因組測試的方式。7,8盡管我們承認(rèn)這項(xiàng)工作的艱巨性，但我們建議在確定基因組測試的臨床有效性之前不提供基因組測試。我們在下面考慮一些需要解決的關(guān)鍵問題。其他人則認(rèn)為建立臨床有效性是上市后的追求[ 8]，但我們認(rèn)為，未能在將基因組測試提交監(jiān)管部門批準(zhǔn)之前不要求對基因組測試進(jìn)行臨床驗(yàn)證可能會導(dǎo)致對該技術(shù)的嚴(yán)重濫用。

急性低氧血癥性呼吸衰竭患者是否應(yīng)使用無創(chuàng)通氣尚存在爭議。低氧血癥患者可以通過鼻導(dǎo)管使用高流量氧氣進(jìn)行治療。

方法

我們進(jìn)行了一項(xiàng)多中心，開放性試驗(yàn)，我們隨機(jī)分配了沒有高碳酸血癥的急性低氧血癥性呼吸衰竭的患者，其動(dòng)脈血氧分壓與300 mm Hg或更低的吸入氧分?jǐn)?shù)與高流量氧之比治療，通過面罩進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療或無創(chuàng)正壓通氣。主要結(jié)局是在第28天插管的患者比例。次要結(jié)局包括重癥監(jiān)護(hù)病房，第90天的全因死亡率和第28天的無呼吸機(jī)天數(shù)。

結(jié)果

分析總共包括310名患者。高流量氧氣組的插管率(主要結(jié)果)為38%(106名患者中的40%)，標(biāo)準(zhǔn)組的插管率為47%(94名中的44名)，無創(chuàng)通氣的插管率為50%(110名中的55名)組(所有比較的P = 0.18)。高流量氧氣組在第28天的無呼吸機(jī)天數(shù)顯著增加(24±8天，而標(biāo)準(zhǔn)氧氣組為22±10天，無創(chuàng)通氣組為19±12; P = 0.02(所有比較)。使用無創(chuàng)通氣時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)氧氣與高流量氧氣(P = 0.046)在90天時(shí)死亡的危險(xiǎn)比為2.01(95%置信區(qū)間[CI]，1.01至3.99)和2.50(95%CI，1.31至4.78)與高流量氧氣相比(P = 0.006)。

結(jié)論

在患有非高碳酸血癥的急性低氧性呼吸衰竭的患者中，使用高流量氧氣，標(biāo)準(zhǔn)氧氣或無創(chuàng)通氣治療不會導(dǎo)致顯著不同的插管率。90天死亡率對高流量氧氣的支持存在顯著差異。