他贏得了他的地位，近代有這樣的作品作為首要的哲學(xué)家純粹理性批判，實(shí)踐理性批判和判斷力批判。如果他還撰寫(xiě)了對(duì)證據(jù)的批評(píng)，它可能對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)有所幫助。

據(jù)稱(chēng)科學(xué)研究為醫(yī)生申請(qǐng)治療患者提供了可靠的證據(jù)。近年來(lái)，“循證醫(yī)學(xué)”一直是臨床實(shí)踐的指導(dǎo)流行語(yǔ)。但并非所有“證據(jù)”都是平等的。如此多的專(zhuān)家提倡使用證據(jù)等級(jí)，階梯或金字塔，按照證據(jù)強(qiáng)度的順序?qū)Σ煌?lèi)型的研究進(jìn)行分類(lèi)。例如，軼事可能占據(jù)證據(jù)金字塔的最低層。在頂點(diǎn)，您通常會(huì)發(fā)現(xiàn)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，或者可能是薈萃分析，它們將多項(xiàng)研究結(jié)合在一起進(jìn)行單一分析。

康德于1804年去世，所以很難說(shuō)他會(huì)對(duì)證據(jù)等級(jí)金字塔有什么看法。但至少有一位現(xiàn)代哲學(xué)家認(rèn)為他們是下鋪。

在博士學(xué)位 論文于2015年9月提交給倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院，醫(yī)學(xué)哲學(xué)家克里斯托弗布朗特分析了基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)證據(jù)層次結(jié)構(gòu)(需要79,599字)。他指出，許多著名的醫(yī)藥相關(guān)組織正式采用了這種等級(jí)制度，例如世界衛(wèi)生組織和美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組。但是，對(duì)這種等級(jí)制度的哲學(xué)評(píng)估一般側(cè)重于隨機(jī)臨床試驗(yàn)。它“在很大程度上忽略了層次結(jié)構(gòu)的問(wèn)題，它們需要什么樣的假設(shè)，以及它們?nèi)绾斡绊懪R床實(shí)踐，”布朗特?cái)嘌浴?/p>

在他的論文中，布倫特研究了醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)制度的發(fā)展，使用和解釋所依據(jù)的事實(shí)和邏輯。他發(fā)現(xiàn)“層次結(jié)構(gòu)總體上嵌入了難以理解的哲學(xué)假設(shè)......”并且他得出了一個(gè)清醒的結(jié)論：“層次結(jié)構(gòu)是在臨床實(shí)踐中應(yīng)用證據(jù)的不良基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)應(yīng)該超越它們，并探索用于評(píng)估治療主張的整體證據(jù)的替代工具。“

Blunt的論文的每一章都面臨證據(jù)層次結(jié)構(gòu)的某些方面，這表明需要懷疑。一方面，已經(jīng)提出了數(shù)十個(gè)這樣的等級(jí)(Blunt計(jì)數(shù)超過(guò)80)。沒(méi)有明顯的方法來(lái)判斷哪個(gè)是最好的。此外，不同層次結(jié)構(gòu)的開(kāi)發(fā)人員提出了不同的解釋方式。更不用說(shuō)各種等級(jí)版本并不總是就“證據(jù)”甚至意味著什么或“重要”作為證據(jù)達(dá)成一致。

甚至不清楚證據(jù)層次結(jié)構(gòu)是否真的是對(duì)證據(jù)進(jìn)行排序的方式。他們實(shí)際上對(duì)方法論進(jìn)行排名 - 例如，據(jù)稱(chēng)，臨床試驗(yàn)在某種意義上是比觀察性研究更好的方法論。但是，“更好”的方法總能產(chǎn)生更好的證據(jù)并不一定正確。一項(xiàng)執(zhí)行不力的臨床試驗(yàn)可能會(huì)為高質(zhì)量的觀察性研究提供劣質(zhì)證據(jù)。有時(shí)兩個(gè)臨床試驗(yàn)不同意 - 他們不能同時(shí)提供“最佳”證據(jù)。

最終，循證醫(yī)學(xué)背后的理念是為醫(yī)生提供治療患者的合理建議。但是，證據(jù)層次結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)，在這方面經(jīng)常是無(wú)益的。一項(xiàng)具有高“內(nèi)部效度”的試驗(yàn) - 正確進(jìn)行和分析 - 可能具有較低的“外部有效性”(對(duì)于治療與原始試驗(yàn)中患者的重要方面不同的現(xiàn)實(shí)世界患者的價(jià)值)。事實(shí)上，正如布倫特指出的那樣，確保高內(nèi)部效度的努力(例如，小心地限制誰(shuí)被允許參加試驗(yàn))可能實(shí)際上降低了外部有效性的可能性。“強(qiáng)調(diào)確保內(nèi)部有效性可能會(huì)以普遍性為代價(jià)，”他說(shuō)。

高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)證據(jù)必須與待治療的人群相關(guān)，同時(shí)提供臨床顯著效果的期望。“如果RCT [隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)]證據(jù)通常缺乏這兩個(gè)屬性，那么RCT證據(jù)通常不是高質(zhì)量的證據(jù)，與大多數(shù)等級(jí)制度的大多數(shù)解釋所隱含的主張相反，”布倫特宣稱(chēng)。

他特別強(qiáng)調(diào)患者與患者之間個(gè)體差異的問(wèn)題。臨床試驗(yàn)確定治療對(duì)人群的平均影響。這些平均值可能不適用于治療特定個(gè)體。

“RCT主要用于提供有關(guān)平均治療效果的證據(jù)，而且他們的主要結(jié)果沒(méi)有提供關(guān)于個(gè)體治療效果的證據(jù)，”Blunt寫(xiě)道。“但有關(guān)平均治療效果的信息不足以提出建議。”

RCT的一些支持者聲稱(chēng)，將患者隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組可以緩解對(duì)個(gè)體差異的擔(dān)憂?？赡苡绊懡Y(jié)果的一些個(gè)人變量將通過(guò)隨機(jī)化在組之間均勻分布(或多或少)，但不能保證所有影響變量都是如此。“如果存在許多混淆因素(并且對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)，預(yù)計(jì)會(huì)有很多潛在的混雜因素似乎是合理的)，所有混雜因素在給定的隨機(jī)分配中幾乎均勻分布的可能性很低，”布朗特寫(xiě)道。

畢竟，醫(yī)生很清楚，許多藥物對(duì)一些患者有效，但對(duì)其他患者無(wú)效。有關(guān)治療效果如何變化的證據(jù)對(duì)于最佳醫(yī)療實(shí)踐至關(guān)重要，而這是臨床試驗(yàn)報(bào)告的平均值所沒(méi)有的信息。

布倫特研究了許多質(zhì)疑證據(jù)等級(jí)有效性的其他問(wèn)題。例如，某些方法可能擅長(zhǎng)提供藥物有效的積極證據(jù)，但其他類(lèi)型的研究可能更好地發(fā)現(xiàn)它沒(méi)有 - 或者它也會(huì)導(dǎo)致不可接受的副作用。許多等級(jí)制度將臨床經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)家意見(jiàn)和“機(jī)械”證據(jù) - 實(shí)際生物科學(xué) - 作為最低形式的證據(jù)。然而，生物合理性是評(píng)估藥物療效證據(jù)的重要因素。生物學(xué)上的不可信性是一個(gè)強(qiáng)有力的線索，研究的結(jié)果應(yīng)該持懷疑態(tài)度。

“證據(jù)的層次結(jié)構(gòu)是證據(jù)評(píng)估的不良基礎(chǔ)，”布朗特總結(jié)道。“沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明等級(jí)評(píng)估改善了實(shí)踐...... 目前，無(wú)法成功提供證據(jù)等級(jí)的理論和經(jīng)驗(yàn)理由。“

布朗特認(rèn)為，醫(yī)學(xué)從業(yè)者和等級(jí)制度倡導(dǎo)者需要認(rèn)識(shí)到，無(wú)論采用何種方法學(xué)，單獨(dú)研究的證據(jù)通常不如包含使用不同方法的多種不同研究結(jié)果的“證據(jù)基礎(chǔ)”那樣強(qiáng)大。

“許多關(guān)于因果關(guān)系主張的證據(jù)的哲學(xué)論述都認(rèn)為，最強(qiáng)烈的因果推論是由多個(gè)相互加強(qiáng)的證據(jù)來(lái)源造成的，”布倫特指出。

在這一點(diǎn)上，他回應(yīng)了另一位哲學(xué)家威廉·威爾威爾，他是19世紀(jì)英格蘭最杰出的科學(xué)家之一(這是科學(xué)家在Whewell發(fā)明“科學(xué)家”一詞之前通常所說(shuō)的)。在他的Novum Organon Renovatum中，Whewell明確表達(dá)了他所謂的“導(dǎo)入的結(jié)合”，即最好的證據(jù)來(lái)自無(wú)關(guān)調(diào)查的影響匯總。

“當(dāng)我們能夠解釋和確定與我們的假設(shè)形成時(shí)所考慮的案例不同的案例時(shí)，支持我們歸納的證據(jù)具有更高和更強(qiáng)的性質(zhì)，”Whewell寫(xiě)道。“那些從偏遠(yuǎn)和無(wú)關(guān)聯(lián)的區(qū)域涌現(xiàn)的規(guī)則應(yīng)該跳到同一點(diǎn)，只能來(lái)自真理所在的那一點(diǎn)。”

沒(méi)有方法層次可以捕捉到研究結(jié)果與真理的這種趨同。這是一個(gè)需要知識(shí)淵博的人的智慧和判斷的過(guò)程，而不是對(duì)人工分類(lèi)的盲目遵守。有時(shí)，哲學(xué)家比科學(xué)家更清楚地看到這個(gè)真理。