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中華小兒外科雜志２００２年６月第２３卷第３期Ｃｈｍ　Ｊ?。校澹洹。颍樱酰颍?，Ｊｕｎｅ　２００２．Ｖｄ?。玻?，Ｎｏ?。场?/p>

?臨床病例討論?　

肩部腫塊　紅腫　頸淋巴結(jié)腫大　

上海市小兒外科學(xué)會(huì)　

性磷酸酶４６４　ｕ幾，酸脫氫酶１３６　Ｕ／　

瘤：以３歲以上發(fā)病明顯增多，臨床表現(xiàn)　

Ｌ，總蛋白６２?。椎鞍祝常场?，白蛋白　多樣。好發(fā)于頸部，韌為一側(cè)淋巴結(jié)腫　

病史摘要　

患兒：男，１０歲。因右肩部腫塊１　

月余伴發(fā)熱入院。人院前１個(gè)月．無明　

顯誘因下發(fā)現(xiàn)右肩部核桃大小腫塊，伴　

明顯壓痛，周圍及雙側(cè)頸部有數(shù)枝可觸　

及淋巴結(jié)，體溫３７℃～３８℃之間，腫塊　

有增大趨勢(shì)，到當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)院就診，以先　

鋒霉素等抗炎治療，未見好轉(zhuǎn)，擬診腫瘤　

收入院。取右壩Ｉ頸部一枚腫大淋巴結(jié)做　

病理活檢．示“炎癥增生”。曾經(jīng)本市結(jié)　

核病防治所，行ｘ線攝片等檢查后排除　

結(jié)核可能性：來本院中醫(yī)外科就診，給　

予中藥局部外敷一療程，腫塊反而逐漸　

增大并擴(kuò)大至右壩Ｉ胸壁，同時(shí)皮膚發(fā)紅，　

皮溫升高。否認(rèn)疫地疫水接觸史?；純骸?/p>

于人本院前ｌ０個(gè)月．出現(xiàn)低熱乏力癥　

狀，同時(shí)雙側(cè)頸部出現(xiàn)數(shù)枝腫大淋巴結(jié)　

伴壓痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右頸淋巴結(jié)穿　

刺，診斷為“結(jié)核性淋巴結(jié)炎”，給予利?！?/p>

平等抗結(jié)核治療．共ｌ０個(gè)月。用藥期　

間，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予中藥服用多個(gè)療程，淋巴　

結(jié)逐漸縮小，癥狀明顯改善?！?/p>

體檢：Ｔ３７－８℃，體重３７?。怠。耄?，營養(yǎng)　

可．面紅，皮膚未見黃染、辯點(diǎn)，淤斑。　

雙側(cè)頸部及右腋下四枝蠶豆大小淋巴　

結(jié)，質(zhì)軟．無壓痛?；顒?dòng)度好．右頸見活　

檢手術(shù)瘢痕。右肩及右側(cè)胸壁彌漫性腫　

大隆起．范圍約加０仃Ｉ１?。亍。欤浮。柏辏桑保亍?/p>

３?。耙?，腫塊不能推動(dòng)，邊界不清，皮膚　

紅，皮溫高，棧靜脈擴(kuò)張，壓痛明顯，右　

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。心肺無異常，腹平，無　

壓痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)無異常?！?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞４．７２×１０　幾，血紅　

蛋白１１７?。鐜祝“澹保矗薄。薄。亍。保埃梗?，白　

細(xì)胞ｌ１．１ｘ１０?。蹋行粤＜?xì)胞０．６，淋巴　

細(xì)胞０．３８，出血時(shí)間２’，凝血時(shí)問２’；谷　

丙轉(zhuǎn)氪酶５ｕ幾，谷草轉(zhuǎn)氨酶１４Ｕ／Ｌ，堿　

作者單位：２０００８０上海市第一人民醫(yī)　

院小兒外科　

／球蛋白比１．１４，血尿素氮４０?。颍睿睿簦В?，　

血沉１６ｍｎ／ｈ，Ｘ線平片：右肩關(guān)節(jié)未見　

骨質(zhì)破壞，右胸壁密度增高，兩肺無活動(dòng)　

性病變，心膈影正常。　

討　論　

張弛醫(yī)師（上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬　

新華醫(yī)院）　患兒病史特點(diǎn)為右肩部腫　

塊１月余．伴發(fā)低熱，用抗炎治療未見好　

轉(zhuǎn)，用中藥外敷后腫塊逐漸增大．結(jié)合病　

史考慮：①腫塊為單純炎性感染的可能　

性不大，因抗炎治療無效外，腫塊至今已　

有１月余，且局部拉查無波動(dòng)；②首先　

診斷為軟組織腫瘤繼發(fā)感染，結(jié)合病史　

中患兒較消瘦，局部有淋巴結(jié)腫大，要考　

慮惡性腫瘤基礎(chǔ)上繼發(fā)感染可能性大?！?/p>

腫瘤局部外敷藥物不當(dāng)也可有炎癥樣改　

變；③此外，某些惡性腫瘤如骨外尤文　

氏肉瘤可以在胸部軟組織表現(xiàn)為紅、腫、　

痛炎癥樣改變。腫塊需做Ｂ超、ＣＴ、　

ＭＲＩ檢查，最后確診需靠活檢后病理檢　

查?！?/p>

褚瑁醫(yī)師（上海兒童醫(yī)療中心）　

結(jié)合本例病史考慮為①頸部淋巴結(jié)核：　

輕癥可無癥狀，多累及雙側(cè)，早期表現(xiàn)為　

無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗結(jié)核治療后可　

發(fā)生鈣化。此患兒ｌＯ個(gè)月前頸淋巴結(jié)　

穿刺為結(jié)核，抗結(jié)核治療腫塊有縮小，所　

以需攝片了解有無鈣化，有無原發(fā)綜合　

征，及進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，予以排除；②　

兒童急性壞死性淋巴結(jié)炎，是近年來認(rèn)　

識(shí)的炎性免疫性非腫瘤性淋巴結(jié)腫大疾　

病，其好發(fā)于年長兒童，以發(fā)熱、淋巴結(jié)　

良性經(jīng)過為特征。頸部淋巴結(jié)腫大占　

７３?。叮?。此倒患兒的可能性??；③嗜酸　

性粒細(xì)胞增多性淋巴肉芽腫，其表現(xiàn)為　

淋巴結(jié)腫大或軟組織腫塊，外周血及骨　

髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多．與本例臨床表　

現(xiàn)及血液檢查不符可除外；④惡性淋巴　

大，質(zhì)軟，有彈性，不粘連，晚期腫塊粘　

連，質(zhì)硬，并有轉(zhuǎn)移，發(fā)熱，乏力，消瘦，活　

拉可明確　此倒患兒不能排除本病。其　

次可能為橫紋肌肉瘤或其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)　

移灶?！?/p>

張凱醫(yī)師（上海醫(yī)科大學(xué)附屬兒科　

醫(yī)院）依據(jù)上述主要病史特點(diǎn)及臨床　

資料，首先考慮惡性淋巴瘤可能為大?！?/p>

根據(jù)是：①惡性淋巴瘤占兒童實(shí)體惡性　

腫瘤第二位，好發(fā)于３～ｌ２歲兒童，非霍　

奇金淋巴瘤表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)　

腫大，雙側(cè)性，多發(fā)性．８０％好首發(fā)于頸　

部，全身癥狀有乏力、發(fā)熱、消瘦，本例患　

兒與此相符；②淋巴結(jié)初期可緩慢增　

大，罕見情況下腫大淋巴結(jié)可明顯縮小?！?/p>

患兒ｌ０個(gè)月前頸部淋巴結(jié)腫大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)　

院活檢提示頸淋巴結(jié)核．用抗結(jié)核藥物　

及中藥治療后淋巴結(jié)縮小，是否可認(rèn)為　

惡性淋巴瘤在上述外界干擾下出現(xiàn)罕見　

縮小及全身情況改善；③１個(gè)月前右肩　

出現(xiàn)腫塊。繼而擴(kuò)展到右胸壁，可認(rèn)為　

惡性淋巴瘤的結(jié)外表現(xiàn)。其次，各種?！?/p>

規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及肝腎功能對(duì)診斷幫助不　

大．確診需靠病理學(xué)檢查?；純涸谕庠骸?/p>

做淋巴結(jié)穿刺和活檢，但未證實(shí)，根據(jù)臨　

床經(jīng)驗(yàn)確診淋巴瘤須多個(gè)、多次做病理　

活檢，協(xié)助免疫組織化學(xué)，分子遺傳學(xué)，　

分子生物學(xué)確診。另需排除肺外非典型　

分枝桿菌感染。淋巴結(jié)非典型分枝桿菌　

感染及皮膚軟組織非典型分枝桿菌感　

染，可進(jìn)行病灶分離菌株，ＰＣＲ及ｔ￣ｃｔｅｃ　

系統(tǒng)檢測分枝桿菌代謝物除外本病?！?/p>

陳建蔓醫(yī)師（上海第二醫(yī)科大學(xué)附　

屬瑞金醫(yī)院小兒外科）此患兒的腫塊　

可能為感染或腫瘤。腫塊由感染引起，　

又可考慮特異性感染和非特異性感染。　

非特異性感染因已用很多抗生素未見好　

轉(zhuǎn)可除外，而該患兒既往有結(jié)核史，但未　

見肺部有原發(fā)病變，故可能性不大，最終