膽囊炎、膽囊結(jié)石

病因：有膽汁淤滯、細菌感染和膽汁成分改變，三者有密切關(guān)系，互相影響，

互為因果。膽囊結(jié)石多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，往

往造成不同程度梗阻而繼發(fā)膽囊炎。

臨床表現(xiàn)：

1.右上腹痛，右背部放射痛

2.惡心、嘔吐

3.發(fā)熱

4.中、右上腹悶脹不適、噯氣和厭食油膩食物。

5.體征：右上腹輕壓痛，當急性感染時可出現(xiàn)中或右上腹壓痛、肌緊張、

莫菲（Murphy）征陽性，有時可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。

診斷：B超，正確率達95%。治療：（一）手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（為主要

治療手段）

（二）溶石療法

（三）體外震波碎石

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）

手術(shù)過程：

1、制造氣腹首先臍窩下緣或上緣作弧形切口切開皮膚，氣腹針穿入腹腔，

連接CO2充氣機，注入CO24—6L,使手術(shù)野清晰，易于手術(shù)。

2、腹腔穿刺，留置鞘管除臍部外，腹部再作三個小切口，放入鞘管留置，

將腹腔鏡、電視攝像、顯像、錄像系統(tǒng)連接及各種手術(shù)器械由鞘管內(nèi)放

入進行手術(shù)。

3、分離膽囊管、膽囊動脈，在近斷和遠端用鈦夾夾住，剪斷膽囊管和膽囊

動脈。

4、膽管造影（在切斷膽囊管之前）從膽囊管插入造影管至總膽管，注入造

影劑，通過X線顯示膽道有無變異或結(jié)石。

5、分離膽囊床，切除膽囊，用電凝處理膽囊床。

6、取出膽囊膽囊內(nèi)結(jié)石較多，先取出膽囊內(nèi)容物，后取出膽囊，結(jié)石較大

先夾碎后取出。

7、放置腹腔引流管術(shù)中有下列情況會放置引流管：A、急性膽囊炎或術(shù)中

膽囊破裂有污染腹腔的情況。B、腹腔粘連較多，剝離面大，術(shù)后可能出

血、C、膽囊管殘端距鈦夾太短或膽囊部分由肝臟上撕脫，術(shù)后可能發(fā)生

膽汁漏。

8、解除氣腹，關(guān)閉切口。

手術(shù)切口：附圖片

大?。阂话銥?.5—2cm左右，劍突下及臍部切口稍大。

作用：劍突下切口放置各種操作器械；臍部切口用來制造氣腹及插入腹腔鏡；

余兩個切口用來放置抓鉗；膽囊一般從臍部切口取出，較小膽囊也可以從劍

突下切口取出。

術(shù)前術(shù)后護理：

術(shù)前：

1.洗澡或腹部清洗，臍部用松節(jié)油或75%酒精清潔。

2.常規(guī)作碘過敏試驗，按醫(yī)囑作青霉素皮試。

3.按術(shù)前常規(guī)準備。

術(shù)后：

1.麻醉清醒后可半臥位。

2.宣教一般6小時后進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

3.觀察神志、生命體征、腹部體征變化，注意有無出血征像

4.按醫(yī)囑補液抗炎治療，必要時止吐藥物使用；常規(guī)術(shù)后CPT、鼓勵咳嗽、深

呼吸，必要時吸氧；按醫(yī)囑止痛藥物使用。

5.早期活動，宣教麻醉清醒6小時后即可起床活動。

6.有腹腔引流管妥善固定，每班傾倒、計量、觀察性狀、，記錄。

術(shù)后并發(fā)癥及癥狀的護理：

1.出血:原因可能術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落、回形針結(jié)扎不牢等。觀察生命

體征、敷料滲血、腹腔引流管引流性狀、、量及腹部體征，判斷有無出血

性休克征象，如有及時通知醫(yī)生搶救。

2.疼痛：減輕切口疼痛能促使病人早期活動，以利早期恢復，按醫(yī)囑及時予以

止痛劑使用。

3.惡心嘔吐：常為麻醉所致的反應(yīng)，按醫(yī)囑予胃復安、雷尼替丁等藥物使用。

4.腹脹：常為胃腸蠕動受抑制或術(shù)中CO2注入腹腔所致，術(shù)后早期活動，必要

管排氣。

5.膽漏：也為常見并發(fā)癥?？赡転槟懝芙蒜亰A夾閉不牢或脫落，或者誤傷膽

管導致膽汁漏腔?？赏ㄟ^觀察腹腔引流管引流液顏、性質(zhì)或患者主訴

腹痛、并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征；如懷疑膽漏應(yīng)立即通知

醫(yī)生處理。

6.肩背酸痛：是腹腔鏡術(shù)后的并發(fā)癥。主要是由于腹腔中CO2未完全被及時排

除，刺激兩側(cè)膈神經(jīng)的結(jié)果。多數(shù)患者平臥時癥狀并不明顯，當病位改

變或取半臥位時，肩部酸痛加重?？尚滩∪烁淖凅w位或由他人（捶、

捏）患處，1—3天后癥狀可自行消失。

出院指導：

1.飲食清淡、易消化，避免油膩、刺激性食物，如不吃肥肉、雞皮、鴨皮、油

炸食物等。

2.保持切口清潔，防止感染，洗澡時切口用防水貼保護。

3.一般一周后可恢復正?；顒?。

4.如有腹痛、發(fā)熱、切口疼痛等異常現(xiàn)象及時就診。

膽總管結(jié)石

原發(fā)性膽總管結(jié)石多為膽素結(jié)石

一、臨床表現(xiàn)：夏柯三聯(lián)癥

1.腹痛：劍突下、右上腹陣發(fā)痛，背部放射痛、惡心嘔吐

2.寒戰(zhàn)高熱

3.黃疸

二、檢查：B超、必要時CT

三、治療

1.手術(shù)治療：LC+CBDE或OC+CBDE術(shù)

術(shù)前術(shù)后護理

術(shù)前：

1.按醫(yī)囑予補液、抗炎、退黃、護肝、解痙止痛治療

2.作好高熱病人護理

3.皮膚瘙癢者，勸其不要用力抓，可用溫水擦身，以防皮膚破損

4.常規(guī)碘皮試，按醫(yī)囑青霉素皮試

5.常規(guī)術(shù)前準備

術(shù)后：

1．臥位：麻醉清醒半臥位

2．飲食：腸蠕動恢復、胃管拔除后可進食低脂流質(zhì)→半流質(zhì)→軟飯

3．早期活動：手術(shù)當天床上活動，次日床邊活動，術(shù)后2天起下床行走

4．觀察神志、VS、腹部體征變化，注意有無出血、膽漏情況

5．按醫(yī)囑補液、抗炎、護肝治療

6．常規(guī)術(shù)后CPT，鼓勵深呼吸、咳嗽，必要時吸氧

7．疼痛：按疼痛章

8．各引流管妥善固定（詳見引流管護理），T管拔管程序詳見引流管護理

五：術(shù)后并發(fā)癥處理

1.出血（同LC術(shù)后）

2.術(shù)后（同LC術(shù)后）

項目

病史

腹痛

黃疸

發(fā)熱

不同部位的膽結(jié)石鑒別

膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石

消化不良，右上

腹不適；急性發(fā)

作多在夜間

右上腥絞痛

一般無黃疸

全身中毒輕，可

有低熱

反復發(fā)作史

肝內(nèi)膽管結(jié)石

無典表現(xiàn)，多有長期膽道

病史

發(fā)作時肝區(qū)不適或輕度悶

痛，黃疸不明顯，但常伴

有畏寒、發(fā)熱

癥

狀

體征

實

驗

室

檢

查

上復或右上腹絞

痛，波動性的中

度黃疸，常有高

熱并伴寒戰(zhàn)，三

者構(gòu)成間歇性膽

道梗阻、感染綜

合征

右上腹膽囊區(qū)觸劍突右下方觸

痛及腹肌緊張，痛，腹肌緊張不

可能觸及膽囊明顯，或腹直肌

右側(cè)較緊張

正常間歇性陶土便

肝不對稱腫大，伴觸痛，

可誤為肝炎或肝膿腫

糞便

“B”膽汁含膿細

胞、膽固醇結(jié)晶

急性發(fā)作時升

高，3~4天后突

然下降

間歇期口服法膽

囊造影，可見膽

囊結(jié)石影

十二指

腸引流

血清谷

丙轉(zhuǎn)氨

酶

X線發(fā)現(xiàn)

正常，服利膽藥物后，可

能查到來自肝內(nèi)膽小管的

柱狀小膽石

“A”膽汁含膿“C”膽汁含膿細胞或膽

細胞及膽素鈣素鈣結(jié)晶

結(jié)晶

黃疸時迅速升高發(fā)作時可升高

多倍，過后又迅

速下降

間歇期靜脈法膽肝穿刺造影或術(shù)后膽總管

道造影，示膽總逆行造影，示肝內(nèi)膽管部

管、肝總管或左分不顯影；某肝管狹小以

右肝管石影，常上擴張，內(nèi)有結(jié)石影；肝

有擴張內(nèi)膽管獨支局限性擴大為

紡錘狀