主訴：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.

現(xiàn)病史：

患者于2天前走路時(shí)不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫

脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線

清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治療，

特來(lái)我院，我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?lái)，一般情況可，

無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常。

既往史（一般健康狀況，傳染病史各系統(tǒng)病史、手術(shù)外傷史及藥物過(guò)敏）：

既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否認(rèn)慢

性腎炎及糖尿病病史；有青霉素類藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史（出生地、居留史、生活習(xí)慣、嗜好）：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住及疫

區(qū)接觸史，否認(rèn)有性病史，有吸煙史20余年，無(wú)飲酒不良嗜好。

婚育史：女。已婚。

家族史（有無(wú)家族遺傳病史）：否認(rèn)家族遺傳病病史。

體格檢查

體溫：36.6℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/84mmHg

一般情況

發(fā)育：良好。營(yíng)養(yǎng)：良好。

體位：被動(dòng)。表情：痛苦。

意識(shí)：清醒。步態(tài)：平車推入病房。

皮膚粘膜

顏：正常。

腫塊：無(wú)

潰瘍：無(wú)

疤痕：無(wú)

淺表淋巴結(jié)：正常。

頭部：

眼：正常。耳：正常。

鼻：正常?？谇?正常。

頜面：正常。

頸部：

頸部血管：正常。

氣管位置：正常。

甲狀腺：正常。

胸部：胸廓：正常。

心臟：正常。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

肺臟：正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。

腹部：正常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。脊柱：正常。

四肢：

上肢：右：正常。左：正常。

下肢：右：正常。左：見疾病特點(diǎn)。

四肢遠(yuǎn)端脈搏：正常。

門及外生殖器：正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺(jué)系統(tǒng)

淺感覺(jué)：正常。

深感覺(jué)：正常。

遠(yuǎn)動(dòng)系統(tǒng)

肌容積：正常。肌張力：正常。

肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ級(jí)右下肢Ⅴ級(jí)

左上肢Ⅴ級(jí)左下肢劇痛未查

反射活動(dòng)（亢進(jìn)+++，正常或陽(yáng)性++,）減退或可疑+，消失或陰性O(shè)或拒痛未

查）

淺反射腹壁反射上﹑中﹑下提睪反射（女）門反射

左++++++//++

右++++++//++

深反射肱二頭肌肱三頭肌撓骨膜膝腱跟腱

左++++++劇痛未查++

右++++++++++

病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髕陣攣踝陣攣

左O劇痛未查劇痛未查劇痛未查O

右OOOOO

?？魄闆r：

患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨

折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足背動(dòng)脈

搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。

實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。

診斷依據(jù)病狀：1、病史：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.

2、體征：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸

及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足背

動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。

3、輔助檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。

圖解：

初步診斷：右股骨頸骨折

最后診斷：右股骨頸骨折

處理意見：1、盡快完善相關(guān)檢查；

2、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；

3、建議手術(shù)治療

簽章：

手術(shù)同意書（2）

姓名：李文桃性別：女年齡：67歲職業(yè)：不詳住址:內(nèi)蒙古呼和浩特市土默

特左旗

術(shù)前診斷（包括介入性治療）:左股骨頸骨折，左橈骨遠(yuǎn)端骨折。

擬行手術(shù)名稱：左股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)指征：具備術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施：完善

術(shù)中可能發(fā)生的意外及危險(xiǎn)：

麻醉意外、術(shù)中呼吸心跳驟停，導(dǎo)致死亡或無(wú)法挽回的腦死亡，導(dǎo)致死亡。

●難以控制的大出血、失血性休克，導(dǎo)致死亡?！癫豢擅獗苊獾泥徑鞴佟⒀芗?/p>

神經(jīng)的損傷?！癫∏樽兓瘜?dǎo)致手術(shù)過(guò)程中斷或更改手術(shù)方案。

除上述情況外，本次手術(shù)可能發(fā)生下列情況。

◆術(shù)中更改術(shù)式?！綦y以解剖復(fù)位◆術(shù)中血管、神經(jīng)損傷

術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥：

術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器切開、臟器功能衰竭（包括DIC）、

水電解質(zhì)平衡紊亂.●術(shù)后氣道阻塞、呼吸心跳驟停?！裾T發(fā)原有疾病惡化。因長(zhǎng)

時(shí)間臥床導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成、肺內(nèi)感染、泌尿感染、結(jié)石、褥瘡等。●除上述

情況外，本次手術(shù)還可導(dǎo)致下列并發(fā)癥：

●切口感染●股骨頭缺血壞死●骨折延期愈合、不愈合●二次手術(shù)取出內(nèi)

植物

醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未被人認(rèn)識(shí)的領(lǐng)域。另外，患者的個(gè)體差異很大，疾病

的變化也各不相同，相同的診治有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，任何手術(shù)都具有一

定的風(fēng)險(xiǎn)。作為手術(shù)醫(yī)師，我們保證以高尚的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)

療操作常規(guī)，密切觀察病情，及時(shí)處理、搶救，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。如術(shù)

中情況有變化，會(huì)及時(shí)與家屬了取得聯(lián)系。請(qǐng)患者及家屬慎重考慮，對(duì)手術(shù)有會(huì)什

么意見，可寫在下面，如同意手術(shù)請(qǐng)予簽字。

患者（或家屬簽字）：與患者的關(guān)系：醫(yī)師簽字：2014年03

月21日

2014年05月02日17：00首次病程記錄

患者，田引兒，女，53歲。主因："外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受

限2天"收入我科。

患者于2天前走路時(shí)不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、

腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折

線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治

療，特來(lái)我院，我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?lái)，一般情

況可，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常。

既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否

認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

查體：T：36.6°CP：78次/分R：18次/分BP：120/84mmHg

患者輪椅推入病房,神志清晰，查體合作。全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴

結(jié)未觸及。頭顱大小如常，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鞏膜無(wú)

黃染，眼瞼無(wú)蒼白。耳、口、鼻、嘴未見異常。氣管位置居中，甲狀腺未觸及腫大，

雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心尖部搏動(dòng)正常，無(wú)

彌散，未觸及震顫。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未

聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾未觸及，叩診

呈鼓音，腸鳴音約3~4次/分。脊柱呈生理彎曲，棘突沿線皮膚無(wú)紅腫及壓痛。除

左大腿部外，其余肢體及各關(guān)節(jié)均活動(dòng)自如。

疾病特點(diǎn)：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可

觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足

背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。

初步診斷：右股骨頸骨折

診斷依據(jù)：1.外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.

2.查體：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛

明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加

劇。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。3.拍X片示：

“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。

鑒別診斷：根據(jù)外傷、查體及X線片可明確診斷。

診療計(jì)劃：1.盡快完善相關(guān)檢查；

2．請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；

3．擇期手術(shù)

李冠

世

2014年05月02日17：10李冠世主任醫(yī)師查房

患者：田引兒，女，53歲，主因："外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2

天."入院，門診以："右股骨頸骨折"收入我科，李冠世主任醫(yī)師查房，患者訴左大

腿部疼痛，查病人及閱片后建議手術(shù)治療。李冠世主任醫(yī)師指示：給與患者消炎、

消腫等對(duì)癥治療，盡快完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。

呼和浩特健安醫(yī)院患者知情確認(rèn)書

以病人為中心"的服務(wù)宗旨，維護(hù)患者利益不受損害，請(qǐng)您協(xié)助我們分別對(duì)以下事

項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)：如準(zhǔn)確無(wú)誤請(qǐng)分別留下指紋，以示確認(rèn)。

一、患者實(shí)名確認(rèn)（包括每字的準(zhǔn)確性）

姓名：田引兒性別：女年齡：53歲外傷致右大腿疼痛、腫脹、

畸形伴活動(dòng)受限2天.

現(xiàn)病史：患者于7小時(shí)前喂羊時(shí)不慎被栓羊繩拉倒，傷及左大腿，即感左大腿疼痛、

畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨

折線清晰，折塊移位明顯”。我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐?/p>

以來(lái)，一般情況可，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常。

既往史：訴有高血壓病病史，未做相關(guān)治療；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)

心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。

二、如您準(zhǔn)備出院，請(qǐng)?zhí)崆耙惶焱ㄖ闹鞴茚t(yī)師，以便為您提前作好各項(xiàng)出

院準(zhǔn)備工作。

患者簽名：

委托人簽名：與患者關(guān)系：年月日

2014年04月30日08：00術(shù)前討論

趙永進(jìn)主治醫(yī)師匯報(bào)病歷：田引兒，女，53歲，主因"外傷致右大腿疼痛、

腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天"而入院。

患者于2天前走路時(shí)不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、

腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折

線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治

療，特來(lái)我院，我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?lái)，一般情

況可，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等

傳染病史；否認(rèn)高血壓、心血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；否認(rèn)食物及

藥物過(guò)敏史。

術(shù)前診斷：右股骨頸骨折

診斷依據(jù)1、病史：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動(dòng)受限2天.

2、體征：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸

及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒?dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右足背

動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右足感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。

3、輔助檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。

手術(shù)指征：具備。

李冠世主任醫(yī)師指示：因患者高齡，盡快完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，向患者家

屬交代術(shù)中及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，患者簽字，擇日手術(shù)。

擬行麻醉請(qǐng)麻醉科會(huì)診。

術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、心電圖等回報(bào)未見明顯

異常。

2、術(shù)前與家屬談話（已行）；具體術(shù)前準(zhǔn)備：備皮更衣，禁食水.

術(shù)中注意事項(xiàng)：有關(guān)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥（詳見手術(shù)同意書）

以向患方詳細(xì)交待患者同意手術(shù)并已履行簽字手續(xù)。

門診病歷首頁(yè)

姓名：李源性別：男年齡：75歲民族：漢族

婚姻：已婚職業(yè)：無(wú)出生地：呼市過(guò)敏藥：無(wú)

住址：內(nèi)蒙古電管局3號(hào)樓工作單位：無(wú)

就診日期：2009年2月4日確診日期：2009年2月4日

診斷：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

初診：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折2009年2月4日

主述：外傷致右腕部疼痛腫脹、活動(dòng)受限7小時(shí)余

現(xiàn)病史：患者于7小時(shí)前行走時(shí)不慎摔倒，傷及右腕部，當(dāng)時(shí)即感右腕部疼痛、畸

形、腫脹、功能障礙。急去中蒙醫(yī)院拍片示："右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折"，未做特殊

治療?；颊邽檫M(jìn)一步治療．前來(lái)我院求治，急診以"右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折"收入院。

患者自入院以來(lái)，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)頭痛及頭暈，大小便正常

既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

體格檢查：患者步入病房，右腕部遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位呈餐叉畸形，右腕部腫脹皮膚

可見淤斑，局部壓痛明顯，有縱向叩擊痛。可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；?/p>

動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇。右橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力。右手感覺(jué)正常。末梢

血運(yùn)好。

實(shí)驗(yàn)室和物理檢查：X光片示：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

初步診斷：右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

處理：收入院

醫(yī)師簽名：白志剛

2014年03月29日08：00李冠世主任醫(yī)師查房

今日患者精神狀況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴，查體：復(fù)查術(shù)后X片

回報(bào)：左股骨干骨折術(shù)后，折斷對(duì)位對(duì)線良好，可見內(nèi)置鋼板及螺釘。敷料未見明

顯滲出，切口未見明顯紅腫，無(wú)明顯針線反應(yīng)。李冠世主任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切

口清潔換藥，繼續(xù)對(duì)癥治療，囑患者功能鍛煉，有利消腫，遵醫(yī)囑。

李

冠世

2014年04月01日08：00李冠世主任醫(yī)師查房

今日患者精神狀況可，精神、食欲良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴，查

體：敷料未見明顯滲出，切口未見明顯紅腫，較健側(cè)腫脹，無(wú)明顯針線反應(yīng)。李冠

世主任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口清潔換藥，繼續(xù)對(duì)癥治療，囑患者繼續(xù)功能鍛煉，

有利消腫，遵醫(yī)囑。

李

冠世2014年04月02日08：00出院記錄

入院病情摘要：患者，田引兒，女，53歲，主因“左大腿疼痛、畸形伴活動(dòng)受限7

小時(shí)”入院，入院后經(jīng)醫(yī)師查房一致診斷為：右股骨頸骨折。于2014年03月

23麻醉下行“右股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，今患者術(shù)后第10日，一般情

況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，切口未見明顯異常，大腿較健側(cè)腫脹，今日患者要求出

院，告知患者出院相關(guān)注意事項(xiàng)，建議患者到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查四肢血管彩超，請(qǐng)示上

級(jí)醫(yī)師后，患者自動(dòng)出院。

最后診斷：右股骨頸骨折。

建議：尊敬的患者：為了保證您術(shù)后治療的連續(xù)、有效，請(qǐng)您在出院后遵照醫(yī)囑

功能鍛煉，定期復(fù)查，按時(shí)換藥，到期拆線，避免外傷，避免負(fù)重6個(gè)月。如不按

遺囑執(zhí)行，出院后所出現(xiàn)切口感染及內(nèi)植物松脫、彎曲、斷裂等，我院將不承擔(dān)任

何責(zé)任。請(qǐng)您在下面簽字。

患方簽字：關(guān)系：

出院醫(yī)囑：1、按時(shí)換藥到期拆線14天；2、定期復(fù)查每3個(gè)月；3、在醫(yī)師指導(dǎo)下

行功能鍛煉；4、待骨折愈合后行內(nèi)植物取出術(shù)；5、復(fù)查下肢血管彩超；6、不適

隨診。2014年05月02日13：00術(shù)后首次病程記錄

患者入手術(shù)室，取仰臥位，待臂叢麻醉成功后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無(wú)菌巾單。

手法復(fù)位右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后，術(shù)中拍片見位置良好，在第二掌骨和橈骨近端

分別擰入兩枚外固定架螺絲釘，上外固定架，調(diào)整在輕度掌屈尺偏位固定，術(shù)中活

動(dòng)腕關(guān)節(jié)見固定牢固。再次術(shù)中拍片示見折端對(duì)位對(duì)線良好。清點(diǎn)紗布器械對(duì)數(shù)，

術(shù)畢在麻醉師監(jiān)護(hù)下安返病房。

李冠

世

2014年03月21日08：00李冠世代主治醫(yī)師查房

今日術(shù)后第一日，患者一般狀況良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，患者自訴患處疼痛，

外固定架固定牢固，針孔未見明顯血性滲出，患肢稍腫脹，末梢血運(yùn)佳，感覺(jué)正常。

李冠世主任醫(yī)師指示：囑其加強(qiáng)功能鍛煉，有利消腫，繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療。

李冠

世

2014年03月22日08：00李冠世主任醫(yī)師查房

今日術(shù)后第二日，患者精神狀況可，血壓135/90mmHg，體溫不高，訴左腕部疼痛緩

解，查體：外固定架固定牢固，針孔未見明顯滲出，切口未見明顯紅腫。李冠世主

任醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口每日一次滴酒精，繼續(xù)對(duì)癥治療，囑患者左腕部功能鍛

煉，有利消腫，遵醫(yī)囑。

李

冠世

2014年03月23日10：00

李冠世主任醫(yī)師今日查房：患者一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，李冠世主任

醫(yī)師指示：擬定于今日上午10:00在麻醉下行左股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，向患者

家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者簽字，準(zhǔn)備手術(shù)。

擬行麻醉請(qǐng)麻醉科會(huì)診。

術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)：血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、心電圖等回報(bào)未見明顯

異常。

2、術(shù)前與家屬談話（已行）；具體術(shù)前準(zhǔn)備：備皮更衣，禁食水.術(shù)中注意事項(xiàng)：

有關(guān)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，以向患方詳細(xì)交待患者同意手術(shù)并已履行

簽字手續(xù)。2014年03月26日09：00李冠世主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房

今日患者無(wú)明顯不適主訴，精神狀態(tài)良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，查患肢明顯腫

脹，左大腿切口部未見明顯血性滲出，切口未見明顯紅腫，腕部外固定架無(wú)松動(dòng)，

釘口無(wú)明顯滲出。左手各手指活動(dòng)自如，無(wú)麻木。術(shù)后X片回報(bào)：左橈骨遠(yuǎn)端骨折

術(shù)后，折端對(duì)位對(duì)線尚可，外固定架固定；左股骨頸骨折術(shù)后，折端對(duì)位對(duì)線可，

拉力螺釘內(nèi)固定。李冠世代主治醫(yī)師指示：給予手術(shù)切口部清潔換藥，繼續(xù)目前對(duì)

癥治療，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，床上功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，因患者高齡，

減少輸入液體，預(yù)防心衰，遵醫(yī)囑。

李

冠世

2014年03月29日09：00趙永進(jìn)主治醫(yī)師查房

今日患者一般情況可，無(wú)明顯不適主訴，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，

查患肢較健側(cè)腫脹，左大腿切口部未見血性滲出，切口未見明顯紅腫，腕部外固定

架無(wú)松動(dòng)，釘口無(wú)明顯滲出。左手各手指活動(dòng)自如，感覺(jué)可。李冠世代主治醫(yī)師指

示：給予手術(shù)切口部清潔換藥，繼續(xù)目前對(duì)癥治療，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，床上功能鍛

煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，遵醫(yī)囑。

李

冠世

2014年04月01日09：00李冠世代主治醫(yī)師查房

今日患者無(wú)明顯不適主訴，精神狀態(tài)良好，患肢仍見腫脹，左大腿切口部未見

血性滲出，切口未見明顯紅腫，外固定架無(wú)松動(dòng)，釘口無(wú)明顯滲出。左手各手指活

動(dòng)自如，感覺(jué)可。李冠世代主治醫(yī)師指示：建議患者到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查下肢血管彩超，

囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，床上功能鍛煉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，給予手術(shù)切口部清潔

換藥，繼續(xù)目前對(duì)癥治療，遵醫(yī)囑。

李

冠世

2014年04月02日08：00出院小結(jié)

入院病情摘要：患者，李文桃，女，67歲，主因“左腕部、左髖部疼痛、腫脹

伴活動(dòng)受限8小時(shí)”入院，入院后經(jīng)醫(yī)師查房一致診斷為：左股骨頸骨折、左

橈骨遠(yuǎn)端骨折。于2014年05月02麻醉下行“左橈骨遠(yuǎn)端骨折閉式復(fù)位外固

定術(shù)”，于2014年03月23麻醉下行“左股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手

術(shù)順利，今患者術(shù)后第13日，一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，切口未見明顯異

常，大腿較健側(cè)腫脹，今日患者要求出院，告知患者出院相關(guān)注意事項(xiàng)，建議患者

到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查四肢血管彩超，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，患者自動(dòng)出院。

最后診斷：左股骨頸骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折。

建議：尊敬的患者：為了保證您術(shù)后治療的連續(xù)、有效，請(qǐng)您在出院后遵照醫(yī)囑

功能鍛煉，定期復(fù)查，按時(shí)換藥，到期拆線，避免外傷，避免負(fù)重6個(gè)月。如不按

遺囑執(zhí)行，出院后所出現(xiàn)切口感染及內(nèi)植物松脫、彎曲、斷裂等，我院將不承擔(dān)任

何責(zé)任。

出院醫(yī)囑：1、按時(shí)換藥到期拆線14天；

2、定期復(fù)查每3個(gè)月；

3、在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉；

4、待骨折愈合后行內(nèi)植物取出術(shù)；

5、復(fù)查下肢血管彩超；

6、不適隨診。

李

冠世

內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

住院病歷續(xù)頁(yè)

住院號(hào)：C26621姓名：李源第8頁(yè)

2008-04-249am任前貴主治醫(yī)師查房

今日查房，患者一般狀況良好，患者自訴患處偶有疼痛，查體：生命體征平穩(wěn)，

針道部位無(wú)滲出。外固定架固定可靠，患肢末梢血運(yùn)佳，感覺(jué)正常。白志剛主任醫(yī)

師查房加強(qiáng)抗炎對(duì)癥治療。

任前貴

2008-04-109am白志剛副主任醫(yī)師查房

今日查房，患者精神狀況可，訴患處無(wú)疼痛，查：生命體征平穩(wěn)，針道部位

無(wú)滲出，右手各手指活動(dòng)自如。白志剛主任醫(yī)師指示：同意目前診療方案，繼續(xù)抗

炎對(duì)癥治療。

任前貴2008-04-133pm

今日查房，患者精神狀況可，訴患處無(wú)疼痛，查：生命體征平穩(wěn)，針道部位無(wú)滲出，

右手各手指活動(dòng)自如。白志剛主任醫(yī)師指示：同意目前診療方案，繼續(xù)抗炎對(duì)癥治

療。

任前貴

2008－04－168am白志剛副主任醫(yī)師查房

今日白主任查房，患者一般情況可，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，查病人，無(wú)其它不適白志

剛主任指示：行主動(dòng)功能鍛煉，防止患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。但患者目前針道部位

敷料包扎整潔，無(wú)滲出，周邊無(wú)紅腫，體溫不高，白志剛副主任醫(yī)師指示：繼續(xù)

上述治療不變。

任前貴