股骨粗隆間骨折(intertrochantericfracture)

?2009年03月04日電力醫(yī)院骨科

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股骨近端解剖

定義：股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗?。ㄐ∞D(zhuǎn)子）下緣之間的骨

折。

概述：股骨粗隆間骨折多見于老年人，男性多于女性，約為1．5：1，屬

于關(guān)節(jié)囊外骨折。美國每年發(fā)生超過25萬例髖部骨折，總的的治療費(fèi)用

估計(jì)超過80億美元，其中股骨粗隆間骨折約占1/2,我國統(tǒng)計(jì)股骨粗隆間

骨折患病年齡平均為70歲，比股骨頸骨折患者高5~6歲，高齡患者長期

臥床引起并發(fā)癥（肺炎；褥瘡；泌尿系感染）較多，病死率為15~20%。

股骨粗隆部有許多肌肉附著，所以局部的血液供給豐富，加以骨折的接觸

面積大，因此，骨折后愈合連接一般不成問題。主要問題是有發(fā)生髖內(nèi)翻

的趨勢，形成畸形連接，造成跛行，并由于承重線的改變，可能在后期引

起患肢創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

病因及危險(xiǎn)因素：

1.直接暴力：大粗隆受到直接打擊。

2.間接暴力：下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展。

3.骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松本身不是單獨(dú)的危險(xiǎn)因素，但絕經(jīng)后婦女增加

鍛煉、激素替代治療并攝入足夠的鈣質(zhì)能夠降低股骨粗隆間骨折（髖部骨

折）的發(fā)生率。

分類及分型：

1.按骨折線方向分型：此分型目的在于表示其穩(wěn)定性。

(1)順粗隆間線型（骨折），即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其

走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。

(2)逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達(dá)小粗隆

的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時(shí)骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定

性亦差。

臨床實(shí)踐表現(xiàn)，以骨折的原始狀態(tài)來判斷其穩(wěn)定性似乎更為重要。

凡傷后髖內(nèi)翻越嚴(yán)重，骨折越不穩(wěn)定，反之，原始髖內(nèi)翻越輕或無內(nèi)翻者，

骨折越趨穩(wěn)定。因此，骨折的穩(wěn)定性似與骨折走向方向無關(guān)。

A圖為順粗隆間線型（骨折）B圖為逆粗隆間線型（骨折）

2.改良Evans或Evans-Jensen分型系統(tǒng)：

Jensen對于Evans分型進(jìn)行了改進(jìn)，基于大小粗隆是否受累及復(fù)

位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。Ⅰa型：兩骨折片段，骨折無移位。Ⅰb

型：兩骨折片段，骨折有移位。Ⅱa型：三骨折片段，累及大粗隆，因?yàn)?/p>

移位的大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅱb型：3骨折片段，累及小粗隆，

由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后內(nèi)側(cè)支持。Ⅲ型：四骨折片段，骨折累及

兩個(gè)粗隆，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅱa型和Ⅱb型的結(jié)合。Jensen研

究發(fā)現(xiàn)Ⅰa、Ⅰb型骨折94％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅱa型骨折33％復(fù)位后穩(wěn)定；

Ⅱb型骨折21％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅲ型骨折8％復(fù)位后穩(wěn)定。Jensen指出大小

粗隆的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比，改良的Evans分型為判斷

復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險(xiǎn)提供了最為可靠的預(yù)測。

左圖為EvansⅠa型右圖為EvansⅠb型

EvansⅡa型EvansⅡb型EvansⅢ型

-Griffin分型

1949年Boyd和Griffin將股骨粗隆間骨折分為四型，包括了從

股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。Ⅰ型：由大粗

隆至小粗隆沿著粗隆間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無移位，沒有粉碎，復(fù)位簡

單且易維持，結(jié)果通常令人滿意(占21％)。Ⅱ型：為粉碎性骨折，主要

骨折位于粗隆間線，同時(shí)伴有皮質(zhì)骨的多處骨折，，伴有移位，復(fù)位較困

難，一旦復(fù)位可獲得穩(wěn)定。其中有一種特殊類型骨折-粗隆間前后線型骨

折，正位片上出現(xiàn)類似Ⅰ型的前后線性粗隆間骨折，但其為假象，在冠狀

位（側(cè)位）像上附加骨折可被發(fā)現(xiàn)(占36％)。Ⅲ型：基本屬于粗隆下骨

折，至少有一骨折線橫過近端股骨干小粗隆或小粗隆以遠(yuǎn)部位，有大的后

內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定，復(fù)位比較困難，手術(shù)期、恢復(fù)期并發(fā)癥較多

(占28％)。Ⅳ型：粗隆區(qū)和近端股骨干至少兩個(gè)平面出現(xiàn)骨折，股骨干

多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不穩(wěn)定。

Boyd-GriffinⅠ型Boyd-GriffinⅡ型

Boyd-GriffinⅢ型Boyd-GriffinⅣ型

無論選擇哪一種分型，在術(shù)前對于骨折的穩(wěn)定性作出判斷十分重

要。股骨粗隆間骨折穩(wěn)定與否取決于兩個(gè)因素：1.內(nèi)側(cè)弓的完整性(小粗

隆是否累及)；2.后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。另外，逆粗隆

間骨折非常不穩(wěn)定。小粗隆骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損而失去力學(xué)支持，造

成髖內(nèi)翻。大粗隆骨折則進(jìn)一步加重其矢狀面不穩(wěn)定，其結(jié)果造成股骨頭

后傾。逆粗隆間骨折常發(fā)生骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位，如復(fù)位不良則會造成內(nèi)

固定在股骨頭中切割。骨折的不穩(wěn)定是內(nèi)固定失效(彎曲、斷裂、切割)

的因素之一。

臨床表現(xiàn)及診斷:

外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)

可見皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。

病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形

明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢

查時(shí)可見患側(cè)粗隆升高，Bryant三角（髂骨三角）底邊縮短，大粗隆髂

前上棘連線（Shoemaker線）交點(diǎn)位于中線旁的上側(cè)，大粗隆高于髂坐線

（Nelaton線），局部可見腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯。叩擊足跟部常引

起患處劇烈疼痛。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)

行分型。

鑒別診斷

股骨頸骨折：股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表

現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因

局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重；

前者的壓痛點(diǎn)多在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)多在腹股溝韌帶中點(diǎn)的外下

方，粗隆間骨折外旋角度多大于股骨頸骨折。X線片可幫助鑒別。

治療：

患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不

起而引起危及生命的各種并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感

染等。骨折治療目的是防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，具體治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類

型、移位情況、患者年齡和全身情況，分別采取不同方法。

股骨粗隆間骨折多為高齡老人，由于死亡和髖內(nèi)翻的高發(fā)生率，

外國已經(jīng)很少采用非手術(shù)治療，現(xiàn)多主張對有條件的患者盡早手術(shù)治療，

以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。但在手術(shù)條件

不具備時(shí)仍可采用非手術(shù)治療：

1.非手術(shù)治療，應(yīng)糾正下肢短縮，外旋和髖內(nèi)翻畸形。

牽引療法：適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定

性骨折并有較嚴(yán)重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者。牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外

旋，對Ⅰa、Ⅰb型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐下地，

但患肢負(fù)重須待12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。

對不穩(wěn)定性骨折牽引的要求是：a.牽引重量，約占體重1/7；b.

一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，需保持占體重1/7～1/10（約5～7公斤）的牽

引重量，以防髖內(nèi)翻畸形再發(fā)；c.牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間，一般均應(yīng)超過8～

12周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引。

2.陳舊性粗隆間骨折，有嚴(yán)重髖內(nèi)翻畸形的患者，可行粗隆下外展截

骨術(shù)糾正。

3.手術(shù)治療，目前主要為DHS，PFN，PFNA

手術(shù)治療適用于各種類型骨折，目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股

骨粗隆間骨折）的手術(shù)方法可分為髓外和髓內(nèi)固定兩種。髓外固定以動(dòng)力

性髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)為代表；髓內(nèi)固定以1.股骨近端髓

內(nèi)釘(proximalfemoralnail，PFN)，2.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal

femoralnailantiration，PFNA)為代表。DHS較適用于穩(wěn)定性骨折；而

PFN及PFNA適用于嚴(yán)重粉碎的不穩(wěn)定性骨折。由于PFN系統(tǒng)的生物力學(xué)

特性符合生物負(fù)重力線，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，

股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的

張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合。對于骨質(zhì)疏松患者．選

擇髓內(nèi)固定器械的效果優(yōu)于選擇標(biāo)準(zhǔn)的滑槽釘系統(tǒng)。

動(dòng)力髖螺釘（DHS）是以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，該釘

由波蘭Pohl于1951年設(shè)計(jì)，1955年Schumpelik開始應(yīng)用于治療股骨

轉(zhuǎn)子間骨折。經(jīng)瑞士國際內(nèi)固定學(xué)會（AO/ASIF）改進(jìn)為動(dòng)力髖螺釘

（Dynamichipscrew）。該釘采用一枚較粗的股骨頸螺釘代替三翼釘，

通過拉力螺紋釘?shù)幕瑒?dòng)加壓和有側(cè)方套筒的鋼板將股骨頭頸段與股骨干

固定為一體，并使骨折端產(chǎn)生動(dòng)力性加壓作用。主要并發(fā)癥為鋼板斷裂、

螺釘穿出股骨頭、髖內(nèi)翻畸形。DHS治療穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折療效肯定；但

對于不穩(wěn)定性骨折，由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，

內(nèi)固定物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭，鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸

形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高；對EvansⅡ型轉(zhuǎn)子間骨折加壓作用可導(dǎo)致骨折

段的分離，效果更差，失敗率高達(dá)24%-56%。對伴嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)

定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，該系統(tǒng)不能控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力同時(shí)滑槽釘

對骨折端的過度嵌壓，使釘尾過度突出，也容易引起肢體短縮以及髖內(nèi)翻，

嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生釘子穿出股骨頸。DHS應(yīng)放在股骨頭的中下1/3，即張力骨

小梁和壓力骨小梁交匯處的下方，股骨頸的中下部，側(cè)位上放在股骨頭的

中下稍偏后。有作者認(rèn)為髖內(nèi)翻與過早下地負(fù)重有關(guān)，故主張下地時(shí)間應(yīng)

根據(jù)骨折穩(wěn)定程度、骨質(zhì)疏松程度和內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度而定。對于伴有骨質(zhì)

疏松者應(yīng)推遲負(fù)重時(shí)間。

股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘（proximalfemoralnail，PFN）由AO/ASIF

在Gamma釘基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成。PFN由一枚主釘、一枚自攻股骨頸螺釘、兩

枚自攻髖螺釘（防旋螺釘）以及兩枚鎖釘組成；PFNA是在PFN的基礎(chǔ)由

AO/ASIF最新研制而成。

新一代PFNA適應(yīng)證廣，PFNA具有多種型號，適應(yīng)于Evans分型

的各型轉(zhuǎn)子間骨折、對于轉(zhuǎn)子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇

加長型。但不能用于股骨頭和頸的骨折。

PFNA是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物

力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更

簡單。（1）相對于PFN，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺

釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用，

刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度

的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時(shí)可明顯感覺到填壓的過程，在

骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨

質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和

穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻

畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適

用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折

也適用，更有利于患者的早期負(fù)重。（2）其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀

片，適用于股骨頸細(xì)的患者，操作簡單易行。（3）PFNA在主釘上有以下

改進(jìn)：①主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順

利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插

入，進(jìn)入髓腔。PFN的主釘為實(shí)心，入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果入釘點(diǎn)位置

不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)

間延長，創(chuàng)傷加重。因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。

②PFNA遠(yuǎn)端只有一個(gè)鎖定孔，可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。③主釘有盡可能

長的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)

斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。

具體應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔

大小，決定釘?shù)拈L短、粗細(xì)；（2）復(fù)位時(shí)不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的

骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時(shí)骨折端容易移位；（3）因PFNA近端有6

度外偏角，進(jìn)釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，

偏內(nèi)從梨狀窩進(jìn)入可引起骨折錯(cuò)位；（4）打入導(dǎo)針后，應(yīng)注意導(dǎo)針在軸

位相的位置，定位準(zhǔn)確后再打開外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行

更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減；（5）為了確保PFNA尾部順利

插入，轉(zhuǎn)子部需擴(kuò)大并且應(yīng)從小到大，切忌越級擴(kuò)髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)

子劈裂；（6）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故

小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷。綜上所

述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實(shí)，創(chuàng)傷小，下床活動(dòng)早，

骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

手術(shù)操作過程

DHS手術(shù)操作：

于大粗隆骨突處起沿大腿外側(cè)向下作長約6～8cm切口，顯露股骨

上段外側(cè)。選擇大粗隆與股骨干的移行處稍偏后進(jìn)釘點(diǎn)，用DHS135°頸

干角定位器定位，沿股骨頸前面經(jīng)軟組織插入1枚克氏針，與這根針平行

的方向即是前傾角的方向，從進(jìn)針點(diǎn)打入1根平行的定位針，進(jìn)入約8cm。

以C臂機(jī)進(jìn)行股骨頸正軸位透視，證實(shí)該針在其正中央，并在股骨頭下

1.0cm，以測深器測量定位針進(jìn)入深度確定髖螺釘長度，即可沿定位針引

導(dǎo)下鉆孔開槽，置入髖螺釘，依次上鋼板、螺釘及螺栓。小轉(zhuǎn)子骨塊可用

拉力螺釘或鋼絲固定。

PFN手術(shù)操作：

于股骨大轉(zhuǎn)子上縱切口長約6～8cm，分開臀中肌暴露大轉(zhuǎn)子。

在其稍內(nèi)側(cè)以空心骨椎開孔，順孔用手將帶連接器的髓內(nèi)釘推入髓腔。向

股骨頸方向分別打入股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針和髖部螺釘導(dǎo)引鋼針，正、側(cè)位

透視下兩導(dǎo)引鋼針位于股骨頸中心線。沿髖部螺釘導(dǎo)引鋼針，通過保護(hù)套

筒及導(dǎo)引鋼針伸入直徑6.5mm的空心鉆頭鉆孔，擰入髖部自攻螺釘，通

過2.8mm的股骨頸螺釘導(dǎo)引鋼針伸入直徑11mm的鉆孔器鉆孔，擰入股

骨頸螺釘。最后安裝遠(yuǎn)端2枚螺栓，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽。

PFNA手術(shù)操作：

PFNA的直徑為9～12mm，頸干角125和130兩種，PFNA標(biāo)準(zhǔn)型長

度240mm，PFNA小型200mm，PFNA超小型170mm，PFNA長型有340、380、

420mm三種型號。髓內(nèi)針的長度應(yīng)滿足近端與大粗隆平齊或位于其下方

1cm以內(nèi)、遠(yuǎn)端超過骨折線10cm以上。采用全身麻醉、腰麻或硬膜外麻

醉。

病人取仰臥位，健肢外展，軀干和患肢內(nèi)收，患髖屈曲15度，保

持“腳跟對腳尖”樣姿勢，通過骨牽引針或特殊的足固定器牽引。旋轉(zhuǎn)患

肢足部，恢復(fù)正常旋轉(zhuǎn)對線，此時(shí)在C臂機(jī)透視下應(yīng)可見髖部前傾角恢復(fù)

正常。常規(guī)方法鋪單。具體手術(shù)步驟如下：

1．患者體位將患者仰臥于牽引床或透光手術(shù)臺，未受傷的腿固定在

支架上，并且盡可能遠(yuǎn)離，以方便術(shù)中檢查，患肢與軀干保持100-150

內(nèi)收并固定，以暴露髓腔。

2．測量頸干角術(shù)前健康肢體攝正位片，用模板測量頸干角。

3．骨折復(fù)位在攝片幫助下，閉合復(fù)位，如果效果不滿意則切開復(fù)位，

切口常采用股骨上段外側(cè)切口。

注意：準(zhǔn)確解剖復(fù)位及將患者安全固定在手術(shù)臺上能使復(fù)位操作簡便

且效果理想。

4．測量所需PFNA的直徑：術(shù)前將模板在正位X光下，在C臂機(jī)幫助

下選擇合適長度的髓內(nèi)釘，將標(biāo)尺上的方框置于峽部。如果髓腔過于狹窄，

可以選擇小一個(gè)型號的PFNA，或者通過擴(kuò)髓，使髓腔至少比所選用的大

1mm。

注意：如果選用的PFNA型號太大，則可能導(dǎo)致復(fù)位丟失或醫(yī)源性骨折。

5．手術(shù)入路在大粗隆頂端以上約5-10cm做一個(gè)5cm切口，平行切開

筋膜，鈍性按肌纖維方向分離臀中肌。如果使用PFN插入把手，則需要適

當(dāng)向遠(yuǎn)端延長切口。

6．選擇PFNA進(jìn)釘點(diǎn)并插入導(dǎo)引鋼針在前后位上，PFNA進(jìn)釘點(diǎn)通常

位于大粗隆頂點(diǎn)或稍外側(cè)，插入導(dǎo)引鋼針。主釘6外偏角的設(shè)計(jì)可以很好

匹配髓腔的構(gòu)型。這也意味著要將3.2mm導(dǎo)針插入后向髓腔延伸時(shí)也需要

保持6的外偏。在側(cè)位片上，明確導(dǎo)針是否位于髓腔中央并且沒有發(fā)生彎

曲?！?/p>

經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)：在插入點(diǎn)安放20.0/17.0mm保護(hù)套筒及17.0/3.2mm

鉆頭套筒。經(jīng)保護(hù)套筒及鉆頭套筒插入導(dǎo)針。移除鉆頭套筒。

注意：正確的插入點(diǎn)及角度，對于手術(shù)效果非常關(guān)鍵。

7．打開股骨皮質(zhì)沿導(dǎo)針通過20.0/17.0mm保護(hù)套筒插入17.0mm空心

鉆頭。使用帶T型手柄的通用接口鉆至保護(hù)套筒上的限深處，移除保護(hù)套

筒及導(dǎo)針。

注意：建議使用動(dòng)力工具高速打開股骨皮質(zhì)，為了避免骨折塊的移位，

不要過分軸向加壓和外偏。

8．安裝PFNA工具并插入PFNA將連接螺絲通過插入手柄擰入合適直

徑的PFNA尾端，用六角形扳手?jǐn)Q緊。在X光設(shè)備輔助下，插下PFNA，輕

微擺動(dòng)手柄可以更好插入?？梢杂缅N子輕輕擊打插入手柄上的保護(hù)片，幫

助插入PFNA。透視下預(yù)計(jì)PFNA螺旋刀片可以插入股骨頸的下半部分時(shí)，

PFNA插入的深度就足夠了。否則會導(dǎo)致PFNA螺旋刀片位置不正確。

注意：確認(rèn)連接螺絲，插入手柄及PFNA三者緊固一體，避免在PFNA

螺旋刀片插入時(shí)分離。暫不要安裝瞄準(zhǔn)臂。

9．插入導(dǎo)針安裝瞄準(zhǔn)臂，將其和插入手柄牢固連接。用電鉆鉆入導(dǎo)

針，如果是非常不穩(wěn)定的骨折，可以再插入一個(gè)導(dǎo)針防止旋轉(zhuǎn)。使用C

臂機(jī)可更好控制在股骨頭內(nèi)插入的3.2mm導(dǎo)針的位置。將金

16.0/11.0mm支持螺母牢固安裝在PFNA螺旋刀片保護(hù)套筒上。準(zhǔn)備插入

時(shí)先將支持螺母旋至標(biāo)記處，將金11.0/3.2mm鉆頭套筒經(jīng)保護(hù)套筒插

入。如果在股骨頭內(nèi)需要再插入防旋針，步驟相同

注意：軸向觀察，防旋針只能接近螺旋刀片尖端但不能接觸。防旋針

僅臨時(shí)固定股骨頭，在插入螺旋刀片后需移除。

10．測量所需PFNA螺旋刀片長度測量前應(yīng)正側(cè)位確定導(dǎo)針的位置，

將3.2mm導(dǎo)針測量器沿導(dǎo)針插至保護(hù)套筒，并且選擇所需要的螺旋刀片長

度。測量裝置所顯示的是導(dǎo)針在骨內(nèi)的準(zhǔn)確長度，確保PFNA螺旋刀片和

導(dǎo)針尾端平齊。PFNA螺旋刀片的正確放置位置是關(guān)節(jié)面下約5-10mm，保

證PFNA螺旋刀片位置正確。

11．鉆孔小心移除金11.0/3.2mm鉆頭套筒，但不要改變導(dǎo)針的位

置。沿3.2mm導(dǎo)針推動(dòng)11.0mm空心鉆頭。鉆至限深處，此時(shí)就打開了外

側(cè)皮質(zhì)。

12．安裝PFNA螺旋刀片插入PFNA螺旋片刀PFNA螺旋刀片是鎖定狀

態(tài)下包裝的?？梢阅鏁r(shí)針輕輕旋轉(zhuǎn)將插入器插入選定的PFNA螺旋刀片，

確認(rèn)固定牢靠。這一過程同時(shí)也解鎖了PFNA螺旋刀片，現(xiàn)在刀片可以自

由旋轉(zhuǎn)，使PFNA螺旋刀片處于插入的準(zhǔn)備狀態(tài)。沿3.2mm導(dǎo)針將螺旋刀

片及插入器一起經(jīng)保護(hù)套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊設(shè)計(jì)只能由

特定方向通過保護(hù)套筒（見保護(hù)套筒上的標(biāo)記）。同時(shí)按動(dòng)保護(hù)套筒上的

按鈕。握住插入器的金把手，沿導(dǎo)針盡可能深的將螺旋刀片插入股骨頭。

然后用錘子輕輕敲擊插入器底部直至限深處。用C臂機(jī)檢查PFNA螺旋刀

片的位置。

注意：將螺旋刀片插入至限深處很重要。當(dāng)插入器和保護(hù)套筒卡住發(fā)

出咔聲后即可，插入時(shí)不應(yīng)使用過大的力。

13．鎖定PFNA螺旋刀片順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器（按〈lock〉標(biāo)記方向）。

現(xiàn)在PFNA螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)。確認(rèn)PFNA螺旋刀片術(shù)中已被鎖定。當(dāng)

間隙都關(guān)閉時(shí)PFNA螺旋刀片即被鎖定。如果PFNA螺旋刀片不能鎖定，可

將其移出用一個(gè)新的PFNA螺旋刀片代替。按動(dòng)保護(hù)套筒上的按鈕，移出

插入器。移出并且妥善處理導(dǎo)針。

注意：需保證PFNA螺旋刀片表面光滑。

14．遠(yuǎn)端鎖定在遠(yuǎn)端皮膚刺一小口。插入預(yù)裝好的遠(yuǎn)端鎖定鉆頭套筒，

包括綠11.0/8.0mm保護(hù)套筒綠8.0/4.0mm鉆頭套筒及綠8.0mm套

管針，經(jīng)瞄準(zhǔn)臂上標(biāo)記為〈static〉的孔插至骨皮質(zhì)。移除綠套管針使

用4.0mm鉆頭鉆穿兩層皮質(zhì)。鉆頭尖端應(yīng)突出2-4mm，以及保護(hù)套筒應(yīng)該

和骨直接接觸。根據(jù)鉆頭上的讀數(shù)直接選擇所需要的交鎖釘長度。擰入鎖

定螺釘

注意：始終確保術(shù)中進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定時(shí)沒有出現(xiàn)皮質(zhì)分離。否則會導(dǎo)致

延期愈合。始終需確保PFNA、插入手柄及瞄準(zhǔn)臂三者連接牢靠，否則遠(yuǎn)

端交鎖釘鉆孔時(shí)會損壞PFNA。

15．插入尾帽如果主釘尾端已經(jīng)位于大粗隆頂部則可選擇0mm延長尾

帽。將帶鉤導(dǎo)針穿過選定的尾帽，經(jīng)導(dǎo)針在尾帽上插入4/11mm六角形改

錐桿。尾帽和改錐桿為自持式。將空心尾帽安放在主釘尾端。使用11mm

扳手旋緊尾帽，將尾帽完全置入主釘內(nèi)。最后幾圈旋緊時(shí)阻力增大，繼續(xù)

旋緊直至尾帽上的限深裝置接觸到主釘?shù)奈捕?。這樣可以防止尾帽松脫。

移除六角改錐桿，扳手及導(dǎo)針。

病例1：左股骨粗龍間骨折，DHS內(nèi)固定，功能恢復(fù)良好。

術(shù)前片術(shù)后片

病例2左股骨粗隆間骨折PFN內(nèi)固定

術(shù)前術(shù)后內(nèi)固定位置良好

術(shù)后約1月不慎摔導(dǎo)致股骨干骨折行記憶金屬環(huán)抱器固定股骨干，位置良好

病例3右股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定，位置良好

術(shù)前術(shù)后

術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后治療內(nèi)科合并癥的同時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用各種藥物，防止感染、應(yīng)

激性潰瘍、下肢深靜脈血栓形成等手術(shù)并發(fā)癥以及臥床所致的骨質(zhì)疏松加

重。由于粗隆間骨折患者高齡偏高，患者骨折愈合速度較慢，又常伴有骨

質(zhì)疏松，這就決定了任何形式的內(nèi)固定都應(yīng)看作是姑息性有限固定而非堅(jiān)

強(qiáng)固定.過分積極的鍛煉，尤其是過早負(fù)重也是發(fā)生髖內(nèi)翻的原因之一。

應(yīng)注意掌握術(shù)后患肢功能鍛煉時(shí)機(jī)、方式和強(qiáng)度，防止矯枉過正。內(nèi)固定

術(shù)后24h開始在床上行股四頭肌等長收縮鍛煉；4d起使用CPM機(jī)逐漸

行髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；但不主張過早下地負(fù)重，6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)

主動(dòng)內(nèi)收及屈曲；術(shù)后1月左右X線片顯示骨折線模糊，有骨痂生長時(shí)開

始部分負(fù)重并逐漸增加，至3月后才可完全負(fù)重。