劉　粵等　多學(xué)科協(xié)作綜合治療老年髖部骨折的療效　第１９期

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（編輯　袁左鳴）

多學(xué)科協(xié)作綜合治療老年髖部骨折的療效

劉　粵　郝　瑋　張　巖　楊鐵毅?。ㄉ虾Ｊ衅謻|新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海?。玻埃埃保常担?/p>

　　〔摘　要〕　目的　通過對(duì)髖部骨折患者術(shù)前內(nèi)科調(diào)整、手術(shù)、康復(fù)鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療和心理行為干預(yù)的綜合治療方式來改善老年髖部骨折

患者的生活質(zhì)量。方法　自２０１１年２月至２０１２年１月用前瞻性的研究方法，選擇上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科的老年髖部骨折患者３００例，年齡

６０～９６歲，通過隨機(jī)數(shù)法分為２組：傳統(tǒng)治療組１５０例，綜合治療組１５０例；對(duì)老年患者術(shù)前，術(shù)后，術(shù)后３個(gè)月，６個(gè)月，９個(gè)月，１年進(jìn)行ＦＲＳ評(píng)分、Ｈａｒｒｉｓ評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)比兩組結(jié)果的差異。結(jié)果　經(jīng)過術(shù)前評(píng)估，最終綜合治療組１４８例，傳統(tǒng)治療組１４６例。兩組患者一般屬性差異

療模式較傳統(tǒng)模式，可以明顯提高老年人的生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后再骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

〔關(guān)鍵詞〕　髖部骨折；綜合治療；內(nèi)固定；關(guān)節(jié)置換

〔中圖分類號(hào)〕　Ｒ６８３暢４２　　〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕?。痢　　参恼戮幪?hào)〕　１００５－９２０２（２０１４）１９－５４８１－０４；ｄｏｉ：１０暢３９６９／ｊ暢ｉｓｓｎ暢１００５－９２０２暢２０１４暢１９暢０７３

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后１年隨訪中，綜合治療組的再骨折發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。結(jié)論　多學(xué)科協(xié)作綜合治

１

　　目前我國骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)生率１６％～２０％，年發(fā)病

率達(dá)１８０萬～２００萬〔１〕

組前須征得患者或其法律代理人同意，此外還須向我院相關(guān)部

門申請(qǐng)并獲得同意才可進(jìn)行研究，后根據(jù)患者入院先后順序進(jìn)

行排序，依照隨機(jī)數(shù)表（３００例兩組對(duì)比分組方法）進(jìn)行分組。

此法搜集至兩組各１５０例患者時(shí)，分組結(jié)束。

１暢３　納入標(biāo)準(zhǔn)?、俜显\斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)

子間骨折，②年齡≥６０歲，③股骨頸骨折患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行髓內(nèi)釘固定，④能夠進(jìn)行主動(dòng)抗重力

和部分／完全抗阻力進(jìn)行活動(dòng)，⑤居住在上海市浦東新區(qū)，⑥骨

折前日常生活活動(dòng)能力（ＡＤＬ）量表〔３〕

，由于老年人機(jī)體功能日益退化，代謝水

平下降，一旦發(fā)生骨折，并發(fā)癥多，治療難度大，因此，髖部骨折

的治療不僅是骨科臨床的重要課題，也是社會(huì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)面

臨的一項(xiàng)艱巨任務(wù)，更是需要多學(xué)科共同參與的解決問題

髖部骨折的療效。

１　材料和方法

１暢１　實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)　前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究。

１暢２　時(shí)間及地點(diǎn)　２０１１年２月至２０１２年１月在上海市浦東

新區(qū)公利醫(yī)院骨科完成的髖部骨折（股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨

折）患者３００例。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選定合適患者，分

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃資助

（ＰＷＲｑ２０１１－０７）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資

助（ＰＷＺｘ２０１４－０９）

１　寧夏醫(yī)科大學(xué)

通訊作者：楊鐵毅（１９６５－），男，主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱外科

研究。

第一作者：劉　粵（１９８０－），男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科、生

物材料方面研究。

〔２〕。

本研究旨在對(duì)比多學(xué)科協(xié)作綜合治療和傳統(tǒng)治療模式對(duì)老年

＞７０分。

１暢４　排除標(biāo)準(zhǔn)　有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能遵從醫(yī)囑要求功能鍛

煉，終末期病人，嚴(yán)重內(nèi)科疾患有明顯手術(shù)禁忌的。

１暢５　方法

１暢５暢１　專業(yè)治療組建立　針對(duì)老年髖部骨折，我科成立一個(gè)

由３名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和２名護(hù)理基礎(chǔ)扎實(shí)的護(hù)士組成

的“老年髖部骨折研究小組”，老年髖部骨折患者入院后由此小

組醫(yī)生制定并實(shí)施治療措施，護(hù)士提供住院期間日常護(hù)理工

作，此外，我科還專門開設(shè)老年病區(qū)，提供術(shù)后早期臨床康復(fù)治

療?；颊呷朐汉筮M(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查，詳細(xì)記錄患者并發(fā)癥，

將其分為高血壓、糖尿病、心源性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、老年癡

呆、泌尿系統(tǒng)疾病等五類，通過患者或家屬對(duì)其受傷前功能狀

況進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要使用ＡＤＬ評(píng)分〔３〕。

·５４８２·

中國老年學(xué)雜志２０１４年１０月第３４卷

１暢５暢２　急診　對(duì)于年齡在６０歲以上的老年患者，懷疑有髖部

骨折，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，確定患者的損傷機(jī)制（跌倒）、并發(fā)癥和

用藥情況。急診查骨盆平片，患肢髖關(guān)節(jié)側(cè)位片。如果普通Ｘ

線片沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常，但患者的臨床癥狀體征，如髖關(guān)節(jié)

活動(dòng)時(shí)腹股溝疼痛或患肢軸向叩擊痛者，應(yīng)高度懷疑骨折，髖

關(guān)節(jié)ＣＴ攝片可發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折，必要時(shí)加拍患肢髖關(guān)節(jié)ＣＴ三

維重建。對(duì)有瘀斑、腫脹和疼痛的其他部位亦應(yīng)攝片。擬行手

術(shù)治療的患者，同時(shí)在急診拍攝正位胸片、心電圖、心超及測(cè)量

骨密度，對(duì)于股骨頸骨折的患者加拍骨盆測(cè)量片，減少住院后

對(duì)病人多次搬動(dòng)增加疼痛。

１暢５暢３　術(shù)前檢查　入院后急查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)＋鏡檢、

阿侖膦酸鈉。術(shù)后３個(gè)月，６個(gè)月，９個(gè)月，１年進(jìn)行ＦＲＳ評(píng)分；

術(shù)后并發(fā)癥（再骨折率，死亡率）。

１暢５暢９　傳統(tǒng)治療組　該組根據(jù)在術(shù)前評(píng)估手術(shù)技術(shù)與綜合治

療組相仿，和其不同是，術(shù)后并非常規(guī)進(jìn)行康復(fù)科專人功能康

復(fù)，專業(yè)抗骨質(zhì)疏松治療，以及行為治療（出院時(shí)有健康宣教

冊(cè)，但無專人進(jìn)行行為指導(dǎo)）；術(shù)后隨訪中，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢查，

詢問患者骨折生長情況，或行走情況；請(qǐng)患者門診進(jìn)行隨訪，調(diào)

整康復(fù)和骨質(zhì)疏松情況。

１暢６　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　采用ＳＰＳＳ１３暢０軟件進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)或ｔ

檢驗(yàn)。

電解質(zhì)檢查、血?dú)夥治?，肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病

篩查；其他根據(jù)病情需要而定：如、Ｄ－二聚體、Ｃ反應(yīng)蛋白

（ＣＲＰ）、肺功能檢查、雙下肢血管彩超聲，Ｓｉｎｇｈ指數(shù)和尿脫

氧吡啶啉的測(cè)定等。

１暢５暢４　術(shù)前處理　根據(jù)具體情況，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓

形成的藥物及計(jì)量（術(shù)前２４～４８ｈ停止用藥）。若有出血傾向

除外?；贾つw牽引護(hù)理，止痛，常規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療（骨

化三醇０暢２５μｇ口服，２次／ｄ）。對(duì)于所有患者都進(jìn)行ＡＳＡ評(píng)分

和大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（ＤＯＲＳＳＳＰ）〔４〕進(jìn)行評(píng)

分，若兩者都是低風(fēng)險(xiǎn)組可以進(jìn)行進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于低分險(xiǎn)阻，選

擇短期內(nèi)手術(shù)；對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)組，術(shù)前完善檢查并積極調(diào)整生理

狀態(tài)〔血壓≤１６０／９０ｍｍＨｇ，ＰＯ２

≥６０ｍｍＨｇ，ＰＣＯ

２

≤４５ｍｍＨｇ，

血糖≤１０暢０ｍｍｏｌ／Ｌ以下，血紅蛋白（Ｈｂ）＞１０ｇ／ｍｌ，尿蛋白＜

（觸），尿量≥１ｍｌ·ｋｇ－１·ｈ－１，尿素氮（ＢＵＮ）≤８０ｍｍｏｌ／Ｌ，肌

酐正常，ＧＴＰ不能超過正常１倍，白蛋白＞３０ｇ／Ｌ〕，短期內(nèi)安排

手術(shù)；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)組的患者，應(yīng)針對(duì)患者的內(nèi)科疾病進(jìn)行包括

內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)，同患者家屬溝通

告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，在病人全身情況穩(wěn)定后安排手術(shù)。

１暢５暢５　麻醉方式的選擇和抗生素藥物　一般選擇全身麻醉。

若患者合并肺部嚴(yán)重感染，予以術(shù)后難以拔管患者選擇椎管內(nèi)

麻醉，或術(shù)前長期使用抗凝藥物，如阿司匹林等。按枟抗菌藥物

臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則枠選擇應(yīng)用抗生素。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前

３０ｍｉｎ；手術(shù)超時(shí)３ｈ加用１次；術(shù)中出血量大于１５００ｍｌ時(shí)加

用１次；術(shù)后２ｄ內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切

口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時(shí)間。

１暢５暢６　手術(shù)日　術(shù)前日２２：００后禁食?；颊叱Ｓ玫幕舅?/p>

物，手術(shù)日清晨可用少量水服下。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折（ＡＯ分

型Ａ１、Ａ２、Ａ３）患者，選擇股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)（ＰＦＮＡ），患者

于平臥位在牽引床上進(jìn)行，遵循大博穎精醫(yī)療器械的ＰＦＮＡ操

作手冊(cè)進(jìn)行手術(shù)。而股骨頸骨折患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

１暢５暢７　術(shù)后至出院　術(shù)后進(jìn)行常規(guī)攝片，支持治療，傷口換

藥，并且進(jìn)行①術(shù)后１ｄ康復(fù)科系統(tǒng)指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法；②術(shù)后

３ｄ口服鈣制劑＋維生素Ｄ制劑；③患者即將出院前，健康宣教，

行為治療。術(shù)后建立健康檔案。

１暢５暢８　術(shù)后隨訪　由專人進(jìn)行隨訪，在術(shù)后２、４、８、１２ｗ，進(jìn)行

攝片測(cè)Ｓｉｎｇｈ指數(shù)和尿脫氧吡啶啉并且根據(jù)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，患

者是否需要進(jìn)行進(jìn)一步骨質(zhì)疏松治療，或行為治療，并且督促

其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。１２ｗ根據(jù)髖部Ｘ線觀察骨折愈合情況，口服

２　結(jié)　果

２暢１　老年髖部骨折住院期間一般情況　根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況，

入院３００例患者，其余６例患者由于不能符合手術(shù)要求停止手

術(shù)，故最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)者：綜合治療組１４８例，傳統(tǒng)治療組

１４６例。綜合組６０～８８〔平均（７８暢７６±７暢３２）〕歲，傳統(tǒng)治療組

６６～１０３〔平均（８０暢００±７暢０６）〕歲，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ｔ＝

０暢９１２，Ｐ＝０暢３６４）。綜合治療組男６２例（４１暢９％），女８６例

（５８暢１％）；傳統(tǒng)治療組男６０例（４１暢１％），女８６例（５８暢９％），兩

組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ２＝０暢０１９，Ｐ＝０暢９０６）。兩組并發(fā)

癥、麻醉方式、術(shù)中出血量、內(nèi)固定方式、獨(dú)立生活能力比較差

異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表１）。

表１　兩組一般情況和手術(shù)情況

指標(biāo)

綜合治療組傳統(tǒng)治療組

（ｎ＝１４８）（ｎ＝１４６）

ｔ／χ２值

Ｐ值

骨折類型〔ｎ（％）〕０暢４９６０暢５３３

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折４５（３０暢４）５０（３４暢２）

　　股骨頸１０３（６９暢６）９６（６５暢８）

并存癥〔ｎ（％）〕

　　高血壓６０（４０暢５）７２（４９暢３）２暢２８７０暢１５９

　　糖尿病３１（２０暢９）３９（２６暢７）１暢３４７０暢２７４

　　心源性疾?。罚叮ǎ担睍常矗罚矗ǎ担皶常罚皶常埃保常睍常埃埃?/p>

　　呼吸系統(tǒng)疾?。常叮ǎ玻磿常常常担ǎ玻磿常埃皶常埃埃担睍常埃埃?/p>

　　陳舊腦梗死４０（２７暢０）４６（３１暢５）０暢７１３０暢４４２

　　泌尿系統(tǒng)疾病３２（２１暢６）３４（２３暢３）０暢１１７０暢７８１ＦＲＳ

大坪骨科評(píng)分

評(píng)分（ｘ±ｓ，

（

分

ｘ±

）

ｓ，分）

５１暢

１７暢

８９±

６５±

２１暢

３暢９０

８０４６暢

１７暢

８４±

７９±

１７暢

３暢２２

９１１暢

０暢

０９７

５９８

０暢

０暢

２７６

８６５

麻醉方式〔ｎ（％）〕

　　全麻１２４（８３暢８）１１４（７８暢１）１暢５４９０暢２３７

　　椎管２４（１６暢２）３２（２１暢９）

出血量（ｘ±ｓ，ｍｌ）

２２８暢１１±１２９暢１８２５１暢５７±１４７暢９８－０暢７３１０暢４６７

手術(shù)時(shí)間（ｘ±ｓ，ｍｉｎ）

１０５暢３７±１７暢１４９９暢７１±１４暢０５１暢５６８０暢１２１

２暢２　住院期間及出院后隨訪嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生　低風(fēng)險(xiǎn)組患者

住院時(shí)間８～２０ｄ，平均（１１暢９３±３暢５９）ｄ，中高風(fēng)險(xiǎn)組患者住院

時(shí)間８～２５ｄ，平均（１４暢２３±４暢５６）ｄ，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義（ｔ＝２暢８５５，Ｐ＝０暢００５）。住院期間發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有

肺部事件、心臟事件、泌尿系統(tǒng)感染、腦血管意外。肺部事件主

要包括肺部感染、肺栓塞，表現(xiàn)為發(fā)熱或胸部疼痛，經(jīng)胸部Ｘ線

片或ＣＴ可確診；心臟事件主要包括左心衰竭、心肌梗死等，經(jīng)

心電圖或超聲心動(dòng)確診；泌尿系統(tǒng)感染主要是出現(xiàn)尿路刺激癥

劉　粵等　多學(xué)科協(xié)作綜合治療老年髖部骨折的療效　第１９期

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狀，尿細(xì)菌培養(yǎng)可確診；腦血管意外包括腦出血或腦梗死，主要

通過臨床癥狀或腦部ＣＴ確診。中高風(fēng)險(xiǎn)組住院期間肺部并發(fā)

癥發(fā)生率較低風(fēng)險(xiǎn)組高（χ＝４暢６９０，Ｐ＝０暢０３４）。但住院期間其

他嚴(yán)重并發(fā)癥，如心臟、腦血管意外、泌尿系統(tǒng)感染等兩組差異

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表２）。老年髖部骨折綜合治療組和傳統(tǒng)治療

組，住院期間均無死亡。而且術(shù)后３，６，９，１２個(gè)月兩組死亡率

均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在術(shù)后再骨折方面，兩組在術(shù)后３，６，９個(gè)

月發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后１２個(gè)月綜合治療組的再

骨折發(fā)生率與傳統(tǒng)治療組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后１２個(gè)

月以后，綜合治療組的再骨折發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組（Ｐ＜

０暢０５）。見表２。

２

３　討　論

　　髖部骨折造成的影響不僅是骨折本身，更重要的是對(duì)患者

整體健康的負(fù)面干擾，尤其是老年人骨折后，長期臥床可引發(fā)

肺部和泌尿系感染、壓力性潰瘍、深靜脈血栓、心腦血管意外、

全身多系統(tǒng)衰竭等，生活質(zhì)量明顯下降，患病期間死亡率

成為老年骨折治療首當(dāng)其沖的要點(diǎn)〔１１〕

〔７～１０〕。

老年骨折最為顯著的特點(diǎn)就是：低能量損傷，骨質(zhì)疏松的治療

，但簡(jiǎn)單地把“老年骨

折”歸類為“骨質(zhì)疏松性骨折”，那就明顯弱化了老年特有的特

點(diǎn)：器官老化，心志漸慢，溝通遲緩，反應(yīng)遲鈍，執(zhí)行力較差等方

面。而老年人往往考慮到兒女會(huì)因?yàn)樽约旱募膊?，花費(fèi)他們更

多的時(shí)間感到內(nèi)疚，產(chǎn)生焦慮情緒〔１２，１３〕，更加無法配合治療，所

表２　嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔ｎ（％）〕

嚴(yán)重并發(fā)癥

綜合治療組傳統(tǒng)治療組

（ｎ＝１４８）（ｎ＝１４６）

χ２值

Ｐ值

住院期間并發(fā)癥

　　肺部事件５（３暢４）１４（６暢３）４暢６９００暢０３４

　　心臟事件４（２暢７）６（４暢１）０暢４４３０暢５４

　　泌尿系統(tǒng)感染８（５暢４）４（２暢７）１暢３３４０暢３７８

　　腦血管意外６（４暢１）３（２暢０）０暢９９００暢５０１

　　下肢深靜脈血栓４（２暢７）３（２暢０）０暢１３３１暢０

死亡率

　　住院期間０（０）０（０）－－

　　術(shù)后３個(gè)月１（０暢７）０（０）－－

　　術(shù)后６個(gè)月３（２暢０）４（２暢７）０暢１６１０暢７２２

　　術(shù)后９個(gè)月４（２暢７）７（４暢８）０暢８９３０暢３７６

　　術(shù)后１２個(gè)月６（４暢１）８（５暢５）０暢３２９０暢５６６

再次骨折率

　　住院期間０（０）０（０）－－

　　術(shù)后３個(gè)月０（０）０（０）－－

　　術(shù)后６個(gè)月０（０）３（２暢０）－－

　　術(shù)后９個(gè)月２（１暢４）８（５暢５）３暢８１２０暢６００

　　術(shù)后１２個(gè)月４（２暢７）１２（８暢２）４暢３４６０暢０４２

２暢３　老年髖部骨折綜合治療與術(shù)后功能恢復(fù)　綜合治療組和

傳統(tǒng)治療組的患者傷前兩組患者ＦＲＳ評(píng)分相似（見表１）；術(shù)后

３，６，９，１２個(gè)月兩組ＦＲＳ評(píng)分之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組在１２月

以后日常生活能力均基本恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，但比較患者在術(shù)后

１２個(gè)月時(shí)間點(diǎn)，ＦＲＳ評(píng)分差值〔５，６〕，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義（ｔ＝４暢２３８，Ｐ＝０暢０００）。同樣，在Ｈａｒｒｉｓ評(píng)分上，術(shù)后３，６，９，

１２個(gè)月兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但比較患者在術(shù)后１２個(gè)月時(shí)

間點(diǎn)，Ｈａｒｒｉｓ評(píng)分差值，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ｔ＝８暢７８５，

Ｐ＝０暢０００）。說明雖然兩組患者在評(píng)分的絕對(duì)值上差異無統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義，但對(duì)于每個(gè)個(gè)體的生活與功能恢復(fù)上看，綜合治療組

明顯好于傳統(tǒng)治療組。見表３。

表３　兩組術(shù)后功能康復(fù)評(píng)價(jià)比較

時(shí)間

ｔ值

ＦＲＳ評(píng)分

Ｐ值ｔ值

Ｈａｒｒｉｓ評(píng)分

Ｐ值

術(shù)前０暢６６８０暢５０６０暢３０４０暢９７３

術(shù)后３個(gè)月－１暢３７２０暢１７４１暢５１７０暢１３４

術(shù)后６個(gè)月－０暢０３８０暢９６９１暢２１４０暢２２９

術(shù)后９個(gè)月０暢５１８０暢６０６－０暢３６４０暢７１７

術(shù)后１年１暢１４５０暢２５２－１暢４７９０暢１４３

差值（術(shù)前－術(shù)后１年）４暢２３８０暢０００８暢７８５０暢０００

以不但要注意老年骨折的骨質(zhì)的特殊性，還要關(guān)心老年人本身

生理心理問題，更要注意關(guān)心老年人的社會(huì)屬性，包括家庭情

況，社會(huì)角等等，這些都是我們醫(yī)生所需要關(guān)心的內(nèi)容。因

此，本文認(rèn)為老年骨折的治療目的是：減輕疼痛，早期獲得獨(dú)立

生活能力，自理、行動(dòng)能力，達(dá)到基本日常生活能力，避免畸形

和并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，改善骨質(zhì)條件，避免再次骨折發(fā)生，

早日回返社會(huì)。

老年骨折往往是眾多疾病的共同結(jié)果，與跌倒有關(guān)的內(nèi)在

危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、種族、以前有跌倒或骨折史、骨質(zhì)量

較差、合并其他疾病、肌肉骨骼疾病、認(rèn)知缺失、步態(tài)和平衡紊

亂、感覺缺失、體位性低血壓、一些藥物的應(yīng)用等。與跌倒有關(guān)

的外在危險(xiǎn)因素主要是環(huán)境因素如障礙物、光線昏暗和濕滑的

地面〔１４～２１〕。另外，社會(huì)心理因素在老年性骨折也起相當(dāng)重要

的作用〔７，２２〕。一些老年人因?yàn)楹ε逻^重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)或擔(dān)心跌

倒而減少活動(dòng)量，造成肌肉萎縮和應(yīng)急能力的下降，反而增加

跌倒的機(jī)會(huì)和骨折的危險(xiǎn)性。因此對(duì)于患者的跌倒原因必須

區(qū)別對(duì)待，個(gè)性化治療，去除他們產(chǎn)生骨折的原因，往往比治療

簡(jiǎn)單骨折更加有意義。值得注意的是，這方面在香港，臺(tái)灣，新

加坡等國家和地區(qū)已經(jīng)有一套相對(duì)完整的綜合治療流程或路

徑〔２，２３〕。它們更加注重患者跌倒的社會(huì)原因，給以人文關(guān)懷和

個(gè)體化治療模式，其多學(xué)科相關(guān)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是

再骨折的發(fā)生，早日恢復(fù)傷前功能水平是老年骨折綜合治療的

關(guān)鍵點(diǎn)。

　　本研究認(rèn)為老年骨折綜合治療應(yīng)該是：以患者為中心，以

骨科醫(yī)師為主導(dǎo)，以多學(xué)科協(xié)作為手段，在急救期、康復(fù)期、社

區(qū)護(hù)理３個(gè)階段，對(duì)患者進(jìn)行無縫銜接專業(yè)化治療，達(dá)到早期

恢復(fù)功能，減少并發(fā)癥和畸形產(chǎn)生，避免再骨折發(fā)生，獲得自主

活動(dòng)能力的目的；要做到“瞻前（病因探索＋全面評(píng)估）顧后（后

期抗骨松治療，預(yù)防再次骨折），一氣呵成（急救期、康復(fù)期、社

區(qū)護(hù)理，專業(yè)團(tuán)隊(duì)無縫銜接的治療）”〔２３〕。

本研究不僅把工作的重點(diǎn)放在圍術(shù)期，更加注重患者出院

后的隨訪、康復(fù)、預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥方面的工作。本研究結(jié)果，表

明在住院期間患者原有內(nèi)科疾病的罹患程度兩組差異無統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義，這說明在住院期間，由于標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前準(zhǔn)備、標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)

操作以及術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)善后處理，使得每個(gè)患者在住院期間能夠得

到良好的治療服務(wù)，因此兩組差別不大。但在術(shù)后１年時(shí)間點(diǎn)

上，明顯可以看出，綜合治療組較傳統(tǒng)組治療恢復(fù)到受傷前功

能的效果要好，說明綜合治療組可以明顯改善患者骨折后的功

·５４８４·

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能水平和生活治療，較早的恢復(fù)患者的生活能力。而這些主要

的差別，綜合治療組中，內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、骨科醫(yī)師一起，

針對(duì)每個(gè)患者的特點(diǎn)制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，減少患者發(fā)生跌倒

風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究在患者住院和出院后，都注意患者骨質(zhì)情況

調(diào)查，并且在不同的時(shí)間段，不同的人，使用不同的抗骨質(zhì)疏

松藥物，使得患者的骨質(zhì)條件不因?yàn)橹苿?dòng)有明顯下降情況。相

反對(duì)于傳統(tǒng)方法，如果患者不能及時(shí)就醫(yī)，那很多疾病和風(fēng)險(xiǎn)

因素就難以去除，這是都是傳統(tǒng)門診隨訪和綜合治療相比，單

一，被動(dòng)，無條理性的弱勢(shì)層面。因此，出院后的流程化、規(guī)律

化隨訪，定期指標(biāo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正，也是整個(gè)老年骨

折的重點(diǎn)之一。

　　老年髖部骨折的治療，往往比脊柱骨折，上肢骨折等等，都

要難以處理，其原因就是這些患者既不能進(jìn)行下床功能鍛煉，

也不能進(jìn)行非負(fù)重的功能鍛煉，因此，制動(dòng)往往是他們最好的

體位。但這“不動(dòng)”，隨之的并發(fā)癥接踵而來，兩組患者住院期

間在心臟事件，肺部感染，腦血管意外，下肢深靜脈栓塞，泌尿

系統(tǒng)感染等方面都有一定的發(fā)生率，雖然肺部感染事件綜合治

療組的發(fā)生率較傳統(tǒng)治療組明顯低，但這不能說明綜合治療一

定能降低患者內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生，因?yàn)樵谄渌麅?nèi)科事件的發(fā)生

上，兩組數(shù)據(jù)差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不管采用何種防范措施，

單學(xué)科也好，多學(xué)科也罷，患者內(nèi)科并發(fā)癥事件的發(fā)生似乎無

法避免。因此一套合理的老年髖部骨折治療的臨床路徑，讓整

個(gè)治療過程中的每一名成員都治療，治療醫(yī)師們才能在患者家

屬教育方面有章可循，有物可據(jù)，準(zhǔn)確高效地完成任務(wù)，讓患

者、患者家屬、社區(qū)服務(wù)人員能夠更好地參與疾病的治療，同時(shí)

也可以增加醫(yī)患信任，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，使得綜合治療流

程能夠順利進(jìn)行。

　　老年骨折綜合治療除了需要多學(xué)科參與和流程化建設(shè)，更

需要整個(gè)社會(huì)的共同參與，政策化，社區(qū)醫(yī)療一體化　老年骨

折除了規(guī)范化治療，醫(yī)師患者的共同參與，更加需要政府出臺(tái)

政策化措施，例如社區(qū)和醫(yī)院一體化建設(shè)，讓患者一摔倒就有

完善的檢查和治療，患者一出院，就有家庭醫(yī)師配合進(jìn)行規(guī)范

化康復(fù)和抗骨質(zhì)疏松治療等等。另外，只有全社會(huì)共同努力起

來，把老年骨折的綜合治療，作為整個(gè)社會(huì)的運(yùn)作一部分，這

樣，老年髖部骨折患者才能得到最好的治療，早日恢復(fù)健

康〔２３，２４〕。

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（編輯　趙慧玲／曹夢(mèng)園）