題目：

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畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）說明書

學(xué)校：科技大學(xué)

函授站：

年級專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)

姓名：

老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分析

畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書

論文題目：

老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分析

要

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求：(時間自2011年7月日至2012年

：慶

下達(dá)時間：2011年7月1日

月)7

指導(dǎo)教師

設(shè)計(jì)說明（論文）摘要：

目的比較老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療效果及固定物的選擇。方法采用DHS、

骨端鋼板、PFN3種固定治療股骨粗隆間骨折。結(jié)果用DHS治療42例，骨端鋼板治療

14例，PFN治療33例。術(shù)后隨訪8～21個月，優(yōu)良率分別為：DHS92％，骨端鋼板

95.2％，PFN94.3％，療效滿意。結(jié)論老年股骨粗隆間骨折應(yīng)該盡早手術(shù)治療，依

據(jù)骨折類型、醫(yī)院條件、醫(yī)師熟練術(shù)式選擇固定物，均能取得滿意療效。

參考書目：

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國矯形外科雜志，2000，7(10)：955956.

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［5］AhrengartL，TornkvistH，F(xiàn)ornanderP，ruizedstudyofthe

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［6］廣躍，1生，侯得門，等.Gamma釘遠(yuǎn)端鎖釘對股骨粗隆間骨折應(yīng)力分布的影響

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目錄

1臨床資料

1.1一般資料

1.2手術(shù)治療

2結(jié)果

3討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

3.2手術(shù)方法選擇及注意事項(xiàng)

科技大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）說明書專用紙

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股骨粗隆間骨折是臨床最常見的髖部骨折之1，好發(fā)于老年人，有資料統(tǒng)計(jì)其發(fā)

病率較股骨頸骨折晚5～6歲［1］，占全部骨折的3％～4％。由于股骨粗隆部血運(yùn)

豐富，骨折后極少不愈合，但極易發(fā)生髖翻畸形以及長期臥床引起的肺部感染、褥

瘡及泌尿感染等致命性并發(fā)癥。在無明確手術(shù)禁忌證的情況下，切開復(fù)位與固定治

療已成為國外粗隆間骨折的主要治療方法。我們于2001年5月至2006年3月間共

收治老年股骨粗隆間骨折共97例，其中手術(shù)治療89例，療效滿意，現(xiàn)將治療情況

報(bào)告如下。

1臨床資料

1.11般資料本組89例，男50例，女39例；年齡56～81歲，平均67歲。

右側(cè)48例，左側(cè)41例。骨折類型依據(jù)Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型25例，Ⅲ

型31例，Ⅳ型17例，Ⅴ型(反轉(zhuǎn)子型)6例。合并癥：心電圖異常27例，慢性支

氣管炎13例，高血壓19例，糖尿病16例。手術(shù)均在入院后1～5d進(jìn)行。

1.2手術(shù)治療本組89例，分別予以DHS、骨端鋼板、PFN固定治療，3種治

療術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較見表1。

表1股骨粗隆間骨折3種治療術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較（略）

2結(jié)果

本組89例，有82例患者得到隨訪，隨訪時間為8～21個月，平均15個月。

其并發(fā)癥及優(yōu)良率(優(yōu)良率依據(jù)Harris［2］評分標(biāo)準(zhǔn))的分布見表2。

表2股骨粗隆間骨折3種治療療效及并發(fā)癥比較（略）

3討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證股骨粗隆間骨折多發(fā)生于高齡患者，以往多采用

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2～3個月的臥床牽引保守治療，病人臥床時間長，不能早期活動，護(hù)理工作重，給

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患者及其家屬帶來不便，增加了社會負(fù)擔(dān)。長期臥床帶來的肺部、泌尿系感染及褥

瘡等嚴(yán)重威脅病人生命，固定不牢固造成骨折端移位所致的疼痛，也是導(dǎo)致老年人

心血管疾病發(fā)作及加重的重要誘因。有報(bào)告顯示，股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療組的

死亡率要比手術(shù)治療組高4.5倍［3］。近年來趨向于早期手術(shù)固定治療，隨著麻醉

技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸放寬。我們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證是：

a)術(shù)前生活能自理，或能參加輕微的體力勞動，如能散步、操持家務(wù)等，說明有1

定的代償功能；b)血壓小于160/90mmHg；c)無嚴(yán)重心律失常；d)3個月無心肌梗死

發(fā)生，6個月無心功能衰竭；e)屏氣試驗(yàn)大于等于30s，吹蠟距離大于50cm，必

要時做肺功能測定；f)空腹血糖在8.0mmol/L以下；g)6個月無腦出血史；h)尿量

大于10mL/kg·h，BUN小于800mmol/L，Scr在正常圍；i)轉(zhuǎn)氨酶不超過正常圍的

1倍；j)非偏癱肢體。對于股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折可首先考慮手術(shù)固定。手術(shù)禁忌

證是：a)3個月有急性心肌梗死或腦出血病史；b)傷側(cè)肢體已形成深靜脈血栓者；

c)難以糾正的心、肺、肝、腎等器官功能衰竭；d)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

3.2手術(shù)方法選擇及注意事項(xiàng)采用簡單、創(chuàng)傷最少的方法使患者恢復(fù)骨質(zhì)的

結(jié)構(gòu)連續(xù)性以及粗隆部功能的完整性，盡早恢復(fù)行走功能，防止長期臥床引起的致

命性并發(fā)癥，臨床治療的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折面臨的兩

大要求：1是降低死亡率；2是減少髖翻畸形發(fā)生率。在臨床中，我們依據(jù)骨折類型

及醫(yī)院、醫(yī)師情況分別采用3種固定物對骨折進(jìn)行固定，對3種固定物的優(yōu)缺點(diǎn)及

注意事項(xiàng)分別討論如下。

DHS又叫加壓滑動鵝頭釘或Richard釘，該系統(tǒng)由1個圓頭、粗大、寬螺紋螺釘及1

個套筒鋼板和加壓螺釘組成。Jacobs等［4］通過生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用證實(shí)，

DHS具有動力加壓和靜力加壓作用等優(yōu)點(diǎn)，其特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)堅(jiān)固、抗彎曲度大，不

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易折斷等。骨折斷端可沿滑動螺釘長軸發(fā)生可控性、繼發(fā)性嵌壓，有效對抗髖部

的翻剪切力，增加骨折部的穩(wěn)定性，可明顯降低骨折不愈合率。但其設(shè)計(jì)造成的應(yīng)

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力點(diǎn)集中在螺釘和套筒交界處，易斷裂。單螺紋釘旋轉(zhuǎn)能力差，螺釘松動易切割穿

出股骨頭。Ahrengart等［5］認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)股骨粗隆間骨折類型來選擇固定治療，

DHS適用于穩(wěn)定型骨折以及EvansⅠ、Ⅱ型骨折，手術(shù)時間及術(shù)后股骨頭頸旋轉(zhuǎn)和切

割較Gamma釘固定少，對于不穩(wěn)定型骨折Gamma釘?shù)墓潭◤?qiáng)度明顯強(qiáng)于DHS。DHS

易產(chǎn)生螺釘松動、髖翻畸形、螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥，對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者不宜用。

術(shù)中注意骨折的復(fù)位、定位導(dǎo)針的安放，做到1次鉆孔成功，旋入螺紋釘。螺紋釘

的理想位置應(yīng)該是正位沿著股骨頸的中軸偏下，靠近股骨距進(jìn)入股骨頭的中心，頂

尖距軟骨下骨質(zhì)約10mm，側(cè)位位于股骨頸的中軸，同時強(qiáng)調(diào)小粗隆骨折的復(fù)位情

況。本組發(fā)生髖翻畸形3例，鋼板斷裂2例。

b)股骨近端鋼板也是1種釘板固定系統(tǒng)，是髁支持鋼板在臨床上的新應(yīng)用。髁

支持鋼板遠(yuǎn)端有2個翼，其上有6個釘孔，可行6.5mm松質(zhì)骨螺釘固定。兩側(cè)翼與

鋼板體部向外呈95°角，符合股骨轉(zhuǎn)子下的生理弧度。自鋼板體部向翼部移行處鋼

板的厚度逐漸變薄，但寬度逐漸增加，鋼板的強(qiáng)度能對抗骨折的應(yīng)力，對轉(zhuǎn)子粉碎

性骨折它的2個翼通過預(yù)彎可以環(huán)抱轉(zhuǎn)子前后，通過其上的釘孔向前、后、頭頸部

穿釘固定骨折，使轉(zhuǎn)子部成為1體。自鋼板翼部向頭頸部擰入的3～4枚自攻松質(zhì)骨

螺釘，能防止骨折旋轉(zhuǎn)，不需要攻絲，有很強(qiáng)的拉力作用，對骨質(zhì)破壞力小，而且

方向有很大的隨意性，具有使用方便、適用證廣、手術(shù)較簡單、損傷小、出血量小、

固定穩(wěn)固、無需C臂，便于廣泛開展等優(yōu)點(diǎn)。本組應(yīng)用14例，未出現(xiàn)鋼板斷裂。

c)PFN是髓固定系統(tǒng)，配有1根股骨頸螺釘及1根抗旋轉(zhuǎn)螺釘，且長度可以延

伸到股骨遠(yuǎn)端，同時有靜力型和動力型兩種交鎖螺栓。PFN繼承了Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，

防滑螺釘?shù)膽?yīng)用可以防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)。雙釘固定，由于其股骨

頸雙釘承載壓力變化，應(yīng)力、壓應(yīng)力負(fù)擔(dān)較單釘減少，大大降低了

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并發(fā)癥的發(fā)生，避免釘棒結(jié)合區(qū)發(fā)生斷裂，斷釘率低于0.6％［6］。我們體會，防

旋轉(zhuǎn)螺釘必須短于固定釘，以有利于應(yīng)力的傳導(dǎo)。由于髓釘夠長，使其通過股骨最

狹窄部位遠(yuǎn)端上交鎖釘，可以使髓固定物過于堅(jiān)強(qiáng)引起的應(yīng)力集中得到分散，同時

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遠(yuǎn)端鎖釘較其他髓固定方式靠近近端，有效減少了釘與骨之間應(yīng)力，實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)

應(yīng)力明顯減小接近于正常，PFN可明顯降低股骨干骨折的發(fā)生率(本PFN組為0)。PFN

具有生物學(xué)固定牢靠、可閉合打釘、有限暴露、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、抗旋轉(zhuǎn)加

強(qiáng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折最牢固的髓固定方式。主要適用于涉

及粗隆下的粉碎性粗隆間骨折、反斜行骨折和高位粗隆下骨折。術(shù)中注意患髖的翻

及外旋畸形，重視小粗隆骨折及粗隆后側(cè)塊的復(fù)位，必要時可植骨，對粉碎性骨折

塊不強(qiáng)求解剖復(fù)位。

老年人股骨粗隆間骨折是否適合手術(shù)治療，年齡不是決定性因素，患者的全身

健康狀況與臟功能狀態(tài)是影響預(yù)后的重要因素，后者與并發(fā)癥、死亡率有密切的相

關(guān)性。對老年人粗隆間骨折治療采用即慎重又積極的態(tài)度，詳細(xì)詢問病史，全面仔

細(xì)的體格檢查，對健康狀況作出客觀的評價，周密的術(shù)前準(zhǔn)備和處理，根據(jù)骨折類

型及醫(yī)院、醫(yī)師條件選擇不同固定方法，與其他科室合作，必要時行術(shù)中及術(shù)后的

監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，早期康復(fù)訓(xùn)練，制訂綜合的治療計(jì)劃及措施，

均能使治療取得理想的效果。

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指導(dǎo)教師評語

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評

語

指導(dǎo)教師職稱年月日

答辯評語

評

語

成績

答辯組長

簽字

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