北大李玲教授等人

地區(qū)醫(yī)改調(diào)研報(bào)告

江蘇省宿遷

一是“管辦分開”，在辦醫(yī)主體上把辦醫(yī)者和管醫(yī)者分開。衛(wèi)生局不再管理醫(yī)院

的人、財(cái)、物，主要執(zhí)行行業(yè)管理；原有政府辦醫(yī)院經(jīng)過產(chǎn)權(quán)改革，改造成為股份制、

合伙制、混合所有制、個(gè)人獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二是“醫(yī)衛(wèi)分開”，嚴(yán)格界定衛(wèi)生和醫(yī)療兩個(gè)領(lǐng)域的服務(wù)職能。政府全額出資辦

公共衛(wèi)生；多元化社會(huì)資本辦醫(yī)療，以民資辦醫(yī)為主。政府鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)

域，并實(shí)施鼓勵(lì)民間資本辦醫(yī)院的措施。隨著改革的推進(jìn)，對(duì)于公共衛(wèi)生的投入也轉(zhuǎn)

變?yōu)橐揽渴袌?chǎng)，吸引社會(huì)資本。

三是“醫(yī)防分開”，從體制上把醫(yī)療和防保兩類不同性質(zhì)的機(jī)構(gòu)分開。在全市各

鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[4]和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，衛(wèi)生院履行公共衛(wèi)生職能，由政府主辦，

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院履行醫(yī)療服務(wù)職能，進(jìn)行股份制和民營(yíng)化改造。

四是“醫(yī)藥分開”，從利益上把醫(yī)和藥兩個(gè)行業(yè)分開，不再以藥養(yǎng)醫(yī)。這一條只

是考慮，還沒有實(shí)施，但是實(shí)施了擴(kuò)大開辦藥店的政策，使醫(yī)院和藥店在藥品銷售上

競(jìng)爭(zhēng)。

宿遷的醫(yī)改有兩個(gè)重點(diǎn)，從政府職能的角度來看，改革的核心是政府退出醫(yī)療服

務(wù)市場(chǎng)，由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”，同時(shí)負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生；從醫(yī)療供給的角度看，

改革的核心是建立社會(huì)投資機(jī)制、鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、引入企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制。但是這個(gè)

改革能否解決醫(yī)療需求方——老百姓的“看病難”和“看病貴”問題？

根據(jù)我們的調(diào)研和分析，宿遷的醫(yī)改由于一方面違背了一些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的理論

規(guī)律，另一方面受執(zhí)行中一些條件的約束，并沒有能夠順利實(shí)現(xiàn)所有設(shè)計(jì)的措施。因

此雖然取得了不少的成績(jī)，但是也出現(xiàn)了很多新的問題，目前并沒有能夠?qū)崿F(xiàn)改革的

目標(biāo)。報(bào)告以下兩部分將分別分析宿遷醫(yī)改的成績(jī)和出現(xiàn)的新問題。

二、宿遷醫(yī)改取得的成績(jī)

（一）政府財(cái)政負(fù)擔(dān)減輕

宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所

縣級(jí)以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨(dú)資等辦醫(yī)主體。雖然個(gè)別醫(yī)

院和外部公立醫(yī)院聯(lián)合（如鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院），或者有個(gè)別外部公立醫(yī)

院在宿遷建分院（如上海東方醫(yī)院宿遷分院），目前宿遷地區(qū)各個(gè)層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)

構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購(gòu)買或經(jīng)營(yíng)，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出。

在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，

套現(xiàn)過去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，減輕地方財(cái)政壓力，同時(shí)，等到民營(yíng)醫(yī)院免

稅期滿后，政府稅收也會(huì)增加[5]。

（二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加

宿遷采取了一系列政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總

資產(chǎn)迅速擴(kuò)張。2000年到2005年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從4.95億元增加到17.78億

元，是改革前的3.59倍。5年前，宿遷市130多所各類醫(yī)院，但到2005年，宿遷已

有各類醫(yī)院400多家。其中，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)從2000年初的0.06億元，占全市

醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的1.2％，到2006年，民營(yíng)醫(yī)療資產(chǎn)占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)達(dá)到11.44

億元，占全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的64％。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭到處建立了各種類型

的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，使得醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療

設(shè)備也相應(yīng)的擴(kuò)大和增加。

（三）醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式改變、管理加強(qiáng)、競(jìng)爭(zhēng)手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強(qiáng)

改制后的醫(yī)院不再獲得國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)助，目前也沒有社會(huì)的捐助，完全自負(fù)盈虧。

在競(jìng)爭(zhēng)的壓力下，醫(yī)院的所有者（多為股東）引入了企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)了

對(duì)醫(yī)院的管理；改善了醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力

宣傳醫(yī)院的專家和先進(jìn)設(shè)備，地方電視、報(bào)紙到處可見醫(yī)院和藥品廣告；減免掛號(hào)費(fèi)、

降低單項(xiàng)醫(yī)療檢查收費(fèi)、降低藥品單價(jià)；提供免費(fèi)接送病人的流動(dòng)巴士等服務(wù)等附加

服務(wù)。很多措施確實(shí)給老百姓帶來了實(shí)惠，得到了老百姓的認(rèn)可。調(diào)研了解到，老百

姓對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿意程度明顯提高。

我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會(huì)詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少

開一些藥品，請(qǐng)病人過段時(shí)間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病

人，下次來就可以直接開藥而不用掛號(hào)和就診。這一方面體現(xiàn)了醫(yī)院更為病人著想了，

另一方面，這也可能是平均門診費(fèi)用下降的一個(gè)原因，病人分多次就診，每次的費(fèi)用

下降了。

值得注意的是，無論營(yíng)利性醫(yī)院，還是非營(yíng)利性醫(yī)院，都存在著很強(qiáng)的營(yíng)利動(dòng)機(jī)

和能力。同時(shí)，目前衛(wèi)生改革政策的不穩(wěn)定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的

逐利行為。因此，幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者首先考慮的都是在當(dāng)前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管

條件下努力迅速收回投資。據(jù)沭陽某醫(yī)院院長(zhǎng)稱，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤(rùn)率一般都在50%以

上，所以說投資醫(yī)院一般兩年就能收回投資。

過度的逐利動(dòng)機(jī)，使得大多數(shù)醫(yī)院都對(duì)醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績(jī)來付酬的

激勵(lì)政策。據(jù)我們采訪所得，醫(yī)院會(huì)采用各種方式獲得醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療的定

點(diǎn)資格；會(huì)付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢(shì)。一

位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)告訴我們，如果介紹一個(gè)病人，骨科醫(yī)院將給他10％的回扣；醫(yī)院會(huì)

付給出租車司機(jī)和急救中心報(bào)酬以獲得病人。

（四）醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)性增加，收入也增加

改革理順了醫(yī)院的用人機(jī)制，醫(yī)院可以對(duì)員工進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。競(jìng)爭(zhēng)壓力下的醫(yī)院

需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。醫(yī)務(wù)人員

的流動(dòng)更加自由，尤其是水平較高的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院之間的流動(dòng)非常頻繁。很多醫(yī)生

今天培訓(xùn)回來，評(píng)上職稱，明天就“跳槽”。

為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必須改變內(nèi)部分配和激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人

員的收入。根據(jù)我們的調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均工資由原來的2000元上升到3000至

4000元，醫(yī)院內(nèi)部拉開了收入差距，技術(shù)好的醫(yī)生、主任醫(yī)生和擁有股份的醫(yī)生有

更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員在私有化后工資很低，

從原來的1000多降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的過程中，歸屬感成為很多醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注的回報(bào)。

從改制后的效果來看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對(duì)更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)

同。我們調(diào)研走訪了沭陽某醫(yī)院，這是一家拍賣給私人資本的醫(yī)院。一位退休后留用

的老醫(yī)生告訴我們，原來在醫(yī)院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔

天晚上，剛好有十多位醫(yī)務(wù)人員集體辭職去另一家新建的醫(yī)院，主要原因，是那家醫(yī)

院給他們股份。

（五）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目迅速增加

競(jìng)爭(zhēng)壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專家和先進(jìn)的設(shè)備，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍。醫(yī)改后，宿

遷地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加了200多項(xiàng)，很多復(fù)雜的手術(shù)也可以在宿遷實(shí)施。這在一

定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。

值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤(rùn)高的項(xiàng)

目過度擴(kuò)張過程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒有跟上。根據(jù)我們的調(diào)研，

不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實(shí)施手術(shù)的現(xiàn)象。如沭陽某一級(jí)醫(yī)

院，居然也做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)。

（六）掛號(hào)費(fèi)、單項(xiàng)檢查價(jià)格和藥品單價(jià)穩(wěn)中有降

競(jìng)爭(zhēng)的壓力促使醫(yī)院降低了掛號(hào)費(fèi)、單項(xiàng)檢查價(jià)格、藥品單價(jià)。幾乎所有醫(yī)院的

掛號(hào)費(fèi)都很低，有的醫(yī)院掛一個(gè)號(hào)可以看多個(gè)科室，有的醫(yī)院甚至都不用掛號(hào)。一些

基本醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競(jìng)爭(zhēng)，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項(xiàng)收費(fèi)也降低了，比如CT

價(jià)格由300多元降到了100多；B超由100多元降到了60多。

由于放開了藥店的開辦，醫(yī)院不僅面臨醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，還面臨和藥店的競(jìng)爭(zhēng)，一

般醫(yī)院的門口就會(huì)有藥店，大的醫(yī)院的周邊都會(huì)開好幾家藥店，因此，醫(yī)院的藥品單

價(jià)確實(shí)也有所下降，一些常見的低價(jià)藥品也重新出現(xiàn)。

三、醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時(shí)一些新問題產(chǎn)生

（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲

從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了，競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)了，老百姓看病確實(shí)有了更多的選擇，

也確實(shí)感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。同時(shí)，醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)減免了，單項(xiàng)檢查的收費(fèi)和

藥品的單價(jià)也確實(shí)穩(wěn)中有降。那么，能不能說這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、

價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)？

1、數(shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了

宿遷衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明：1999年與2005年比較，人均門診費(fèi)用市縣級(jí)醫(yī)院

下降了8.3%；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了25%。每病床日收費(fèi)市縣級(jí)醫(yī)院下降了0.1；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院

下降了15.5%。出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用市縣級(jí)醫(yī)院下降了1.0%；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了13.5%。

在與宿遷衛(wèi)生局官員的交流中，他們也承認(rèn)這些數(shù)字可能不可靠，因?yàn)槟壳皼]有好的

統(tǒng)計(jì)方法。

即使這些數(shù)據(jù)無誤，在上述價(jià)格下降的同時(shí)，不僅沒有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而許多

醫(yī)院的收入大幅度上升。例如，報(bào)載[6]宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬元，

而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬元；“沭陽縣人民醫(yī)院……光是一個(gè)骨

科的進(jìn)賬，就從180萬元增長(zhǎng)到720萬元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋

新大樓的3000萬元貸款，3年時(shí)間就掙了回來。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還

在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤(rùn)率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢(shì)。

人均門診費(fèi)用、住院費(fèi)用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。

如果數(shù)據(jù)無誤，那樣醫(yī)療需求一定大幅度地持續(xù)增長(zhǎng)。宿遷地處蘇北，相對(duì)封閉，人

口規(guī)模相對(duì)穩(wěn)定，外來就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。

醫(yī)療費(fèi)用到底是貴了還是便宜了？

2、理論分析：發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個(gè)就是供需雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱，供方處于天

然的壟斷地位，是一個(gè)強(qiáng)賣的市場(chǎng)。如果供方有過多的贏利動(dòng)機(jī)，醫(yī)院總是有辦法通

過一些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會(huì)受損。

理論上，“價(jià)格降低”和“費(fèi)用降低”是兩個(gè)概念。事實(shí)上，目前我國(guó)的醫(yī)療服

務(wù)價(jià)格和一些藥品價(jià)格是國(guó)家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費(fèi)

用，是價(jià)格和數(shù)量的乘積。

老百姓最能夠觀察和比較的是價(jià)格信息。醫(yī)院通過降低單項(xiàng)價(jià)格來吸引病人，而

對(duì)于“量”，基本只能聽從醫(yī)生的安排。制得了“價(jià)”，制不了“量”，老百姓的醫(yī)

療支出總額還是不斷高漲。

第二，就是在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上，會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”。理論和實(shí)踐都表明，

由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，患者缺乏搜尋最低價(jià)格的能力，患者通常選擇

品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。因此，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)主要不是表現(xiàn)在價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，

而是醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的所謂“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”，這將導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

因?yàn)檫@些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新

大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費(fèi)用，最終早晚要由患者來承擔(dān)。

3、現(xiàn)實(shí)情況——符合理論推斷，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲

（1）醫(yī)療設(shè)備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴(yán)重

宿遷的醫(yī)改，已經(jīng)很明顯出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”的趨勢(shì)，各家醫(yī)院都努力擴(kuò)大

規(guī)模，紛紛上馬高精尖的設(shè)備。規(guī)模稍微大一點(diǎn)醫(yī)院就努力配備彩超、CT、核磁共振

等，甚至一些一級(jí)醫(yī)院也都購(gòu)置了CT，而電子胃鏡、全自動(dòng)生化儀等各種醫(yī)療設(shè)備

在一級(jí)醫(yī)院都是常見設(shè)備了。

走進(jìn)宿遷的各類醫(yī)院，一個(gè)直接的印象是一進(jìn)門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設(shè)

備和檢查項(xiàng)目的圖文并茂的介紹。沭陽縣平安醫(yī)院是一家一級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院的診療室和

病房設(shè)施，都非常簡(jiǎn)陋，甚至連廁所都是墻邊搭建的簡(jiǎn)易棚，但是該院門診大廳就樹

立著該院CT設(shè)備、電子胃鏡等設(shè)備的介紹牌，張貼了34頁該院可以實(shí)施的治療項(xiàng)目

價(jià)目表。

沭陽縣人民醫(yī)院和仁慈醫(yī)院，在上項(xiàng)目、上設(shè)備、上硬件、挖人才上較量——如

仁慈醫(yī)院建起了10層高的新就診大樓，總投入高達(dá)3000多萬元，逼得沭陽縣中醫(yī)院

以1000萬元加大投入，縣中醫(yī)院在籌建19層的綜合大樓，還計(jì)劃引進(jìn)若干高頻率核

磁共振等先進(jìn)設(shè)備。

當(dāng)前，我國(guó)的許多衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備是超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的，高新技術(shù)的濫用是

推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區(qū)最缺乏的并不是高新技術(shù)設(shè)備，

而是大量低成本、有效的服務(wù)。

（2）醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)

和其他地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開大處方問題得到了一定的緩解，據(jù)一些院長(zhǎng)的介

紹，現(xiàn)在門診的利潤(rùn)已經(jīng)比較薄，收入主要靠檢查和手術(shù)。但卻出現(xiàn)了很多其他不正

常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲：

（1）醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，

幾乎所有醫(yī)院都要求做CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看

病時(shí)遇到的其他患者也非常多人做了胃鏡和其他檢查。某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈?/p>

的醫(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長(zhǎng)介紹說每天500多門診病人，有近100人次的

CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個(gè)門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠(yuǎn)

比北京等城市醫(yī)院的比例高。

（2）不需要開刀的疾病讓病人開刀。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90％。

（3）不嚴(yán)重的疾病故意說得很重。一位五十多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生就

極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長(zhǎng)，骨折已經(jīng)

無法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)，這是我們?cè)谒捱w某醫(yī)院就診的時(shí)候親眼所見（該醫(yī)院是

當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院之一）。

更令人擔(dān)憂的是宿遷地區(qū)相對(duì)落后，大部分是農(nóng)村居民，他們的知識(shí)很少，醫(yī)生

更容易誘導(dǎo)這些病人。

（3）當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗(yàn)證了調(diào)研情況和分析

宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為醫(yī)院收入增加的原因有三個(gè)方面：（1）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的增

加，醫(yī)院的收入也就增加。（2）病人結(jié)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)改后有些大病也能治了，手術(shù)也

能做了，而治大病的回報(bào)率比治小病高，手術(shù)的回報(bào)率比門診高。（3）病人總量的

增加，門診人次、住院病人都增加了，因?yàn)橐恍┩饬鞑∪吮晃貋砹恕＿@些都驗(yàn)證

了我們調(diào)研和分析的結(jié)果，現(xiàn)在醫(yī)院確實(shí)通過擴(kuò)張檢查、手術(shù)等方式增加收入。

對(duì)于這些數(shù)據(jù)的真實(shí)性，宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報(bào)的，如果

有水分，醫(yī)院收入數(shù)據(jù)也只可能是低報(bào)了，而不是高報(bào)了。因?yàn)?，如果醫(yī)院高報(bào)收入，

那么意味著醫(yī)院要交更多的稅，所以醫(yī)院沒有高報(bào)的積極性。

同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報(bào)平均門診費(fèi)

用和平均住院費(fèi)用的積極性，因?yàn)檫@些指標(biāo)是政府評(píng)價(jià)醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)。

4、醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其他方式表現(xiàn)出來

私立醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制的靈活，股東以利潤(rùn)為主要目標(biāo)，固然會(huì)通過提高醫(yī)生

待遇以激勵(lì)醫(yī)生，并約束醫(yī)生個(gè)人收取紅包的行為。但是，關(guān)鍵在于，醫(yī)院作為一個(gè)

整體，其盈利的動(dòng)機(jī)并未改變，反而得到了加強(qiáng)——建立在股份制基礎(chǔ)上的醫(yī)院，如

果不以盈利最大化為目標(biāo)，就無法生存。

所以，雖然消滅了醫(yī)生個(gè)人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益并沒有回到

患者手里，而是集中到了醫(yī)院股東的手里。只是紅包從地下轉(zhuǎn)到了地上，從醫(yī)生收紅

包變成了股東分紅。

解決“紅包問題”惟一的途徑，是使得醫(yī)院不再有盈利動(dòng)機(jī)。只要這一點(diǎn)不改變，

紅包和回扣還會(huì)以其他的各種方式表現(xiàn)出來。

我們?cè)诳疾熘袕V泛發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。根據(jù)對(duì)醫(yī)生的訪談，無論是原來的公立醫(yī)

院（如人民醫(yī)院），還是新建的民營(yíng)醫(yī)院（如仁慈醫(yī)院），都還存在著醫(yī)生開藥和開

檢查提成的行為。這和我們理論上的預(yù)測(cè)是一致的。

某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開藥、手術(shù)、檢查，包括開CT、B超等，醫(yī)生都

是有提成的。某衛(wèi)生院的營(yíng)業(yè)額是有指標(biāo)的,兩個(gè)有處方權(quán)的醫(yī)生,每人要完成5000

元的指標(biāo),如果完不成,則連最基本的工資也拿不到。正如某醫(yī)院院長(zhǎng)所說，他直接掌

控藥品采購(gòu)，對(duì)進(jìn)價(jià)的控制毋庸多言。這種機(jī)制決定了醫(yī)生完全有動(dòng)力、也有能力把

進(jìn)藥的價(jià)格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤(rùn)，但是卻未必有為病人降低價(jià)格的動(dòng)力。

5、老百姓的感受——“在醫(yī)院錢就像紙一樣”

根據(jù)我們對(duì)一些當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談，他們對(duì)“看病難”的感覺不強(qiáng)烈，但對(duì)看病的

總體感覺還是貴。在走訪一家醫(yī)院的時(shí)候，我們?cè)儐栆晃晦r(nóng)村老年患者，老人樸實(shí)的

回答讓我們深受震撼：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！”

而根據(jù)《江南時(shí)報(bào)》報(bào)道，2005年5月江蘇省衛(wèi)生廳曾在宿遷專門就宿遷醫(yī)改

做過調(diào)研——走訪40多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)放調(diào)查表267份，抽查門診處方1065張，住

院病歷42份。最終得出的結(jié)果是市民的醫(yī)療費(fèi)用沒有下降，反而上升。

（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破

我國(guó)原有的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)

療資源，防止病人的趨高傾向。

宿遷在鼓勵(lì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)和引入社會(huì)資本辦醫(yī)的同時(shí)，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒

有進(jìn)行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療

機(jī)構(gòu)過度供給，必定誘導(dǎo)過度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院，

都在相同的層次上進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，功能沒有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和無效率。

在盈利的動(dòng)機(jī)下，只要具備條件，各級(jí)醫(yī)院都在競(jìng)相購(gòu)買設(shè)備、做大手術(shù)。同時(shí)，

病人不管是什么病，來到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來”，根本沒

有轉(zhuǎn)診的動(dòng)力。其結(jié)果是，最優(yōu)秀的醫(yī)療資源并沒有用在為最需要的人服務(wù)，造成醫(yī)

療資源配置的無效率。

當(dāng)?shù)刭|(zhì)量最好、技術(shù)力量最強(qiáng)的人民醫(yī)院，還是大量看普通門診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

生院，也開始購(gòu)進(jìn)CT等設(shè)備，做大手術(shù)了。例如，新河這樣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，除了胃切

除、闌尾炎這樣的手術(shù)可以做，也開設(shè)了脾臟縫補(bǔ)、腎結(jié)石手術(shù)、心肌梗死搶救等高

難項(xiàng)目。

另一方面，各級(jí)醫(yī)院都不惜成本爭(zhēng)取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過回

扣等手段爭(zhēng)奪病人。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽縣人民醫(yī)院發(fā)的“會(huì)員證”，如果

社區(qū)醫(yī)生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院，回

扣是手術(shù)費(fèi)用的10%。還有醫(yī)生告訴我們，醫(yī)院靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室醫(yī)生推薦病員，然

后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療

成本，加重病人負(fù)擔(dān)。

區(qū)域規(guī)劃缺乏的另一個(gè)表現(xiàn)，就是中西醫(yī)醫(yī)療格局的打破。由于中醫(yī)沒有很多檢

查和手術(shù)，而且中藥價(jià)格更低，完全靠市場(chǎng)生存的當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)再進(jìn)一步萎縮。據(jù)《南方

周末》，沭陽縣中醫(yī)院二次改制后效益不斷增加，2005年收入5500萬，利潤(rùn)率50%，

老百姓口碑也比較好，但是作為一個(gè)中醫(yī)院，其中醫(yī)所占比重越來越小，原有的中醫(yī)

病區(qū)取消了，一些老中醫(yī)的中醫(yī)藥劑、藥丸開始慢慢消失，一些中醫(yī)人才慢慢都轉(zhuǎn)向

西醫(yī)。[7]

（三）對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊始料不及：基層醫(yī)療削弱

1、鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，削弱了農(nóng)村基層醫(yī)療隊(duì)伍力量

急速增加的醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的需求短期內(nèi)激增，導(dǎo)致了基層技術(shù)力量被削

弱；同時(shí)，造成了一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。

醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引

到很多外來的醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)在醫(yī)生的流動(dòng)方向是：“農(nóng)村的好醫(yī)生進(jìn)城市，國(guó)有醫(yī)院

的好醫(yī)生出去合伙開醫(yī)院”。新醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來源多是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提上來，有些

甚至是無照醫(yī)生。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開始吸收一些原來的村醫(yī)。

這一方面使得農(nóng)村或者社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到削弱；另一方面，如果監(jiān)管

力度不足，一些新興醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量無法保證。據(jù)調(diào)查，許多私立醫(yī)院以“外來專家

門診”來招攬顧客，但名不副實(shí)。這不是個(gè)別現(xiàn)象，而是市區(qū)新興醫(yī)院（數(shù)十家）的

普遍現(xiàn)象。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（室）醫(yī)療水平下降

改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均被個(gè)人買走。由于只要有錢就可以買醫(yī)院，使得許多

這一層次醫(yī)院的老板都是有錢而根本不懂醫(yī)療的人。加上市場(chǎng)化的醫(yī)療環(huán)境放寬了醫(yī)

務(wù)人員流動(dòng)的限制，使許多技術(shù)不錯(cuò)的醫(yī)生不屑于在原來的醫(yī)院工作，而到城區(qū)新興

的醫(yī)院找工作，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，直至不能夠提供一般的醫(yī)療服務(wù)。

一個(gè)案例是，某個(gè)從事屠宰的老板，買斷了醫(yī)院后對(duì)醫(yī)務(wù)人員管理生硬，結(jié)果導(dǎo)

致醫(yī)務(wù)人員全體辭職。被醫(yī)生自己集資買斷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展相對(duì)好，但是這些醫(yī)院所

占的比重不大。目前總體上出現(xiàn)了農(nóng)村病人在村衛(wèi)生室看一下病后就直接到市區(qū)醫(yī)院

就診的情況。

（四）醫(yī)院對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)積極性不高，高水平醫(yī)療隊(duì)伍發(fā)展持續(xù)性不足

醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)性加強(qiáng)，穩(wěn)定性下降，使得醫(yī)院缺乏培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才的動(dòng)力，

高水平醫(yī)療隊(duì)伍發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加，醫(yī)生隨時(shí)可以跳槽，這使得各個(gè)醫(yī)院目前寧可“搶人”而不

“育人”，不愿意培養(yǎng)自己的技術(shù)人員，以防培養(yǎng)好后他們立馬走人。醫(yī)療衛(wèi)生人才

后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量踏步不前。

（五）政府不再辦醫(yī)，但政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨一些新問題

政府職能轉(zhuǎn)變，第一個(gè)關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)政府變“辦醫(yī)院”為“管醫(yī)院”。政府辦醫(yī)

的狀況已經(jīng)得到了根本的改變，但是根據(jù)調(diào)研的情況，政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管急需加強(qiáng)。

1、醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管缺乏。

宿遷在大力鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，降低了醫(yī)院準(zhǔn)入的門檻，不

利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。醫(yī)院的資質(zhì)關(guān)系人民眾生命安全，醫(yī)療行業(yè)的管理具有

相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，對(duì)醫(yī)院的審批不僅應(yīng)當(dāng)看重資產(chǎn)，更應(yīng)當(dāng)看重管理的經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)。

由于審批的手續(xù)簡(jiǎn)單，只要有錢，任何人都可以申辦醫(yī)院，政府目前更看重資產(chǎn)，

而不是資質(zhì)。在實(shí)際的操作上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的審批權(quán)實(shí)際在市長(zhǎng)、縣長(zhǎng)手中，而不

在于衛(wèi)生行政部門。

根據(jù)我們對(duì)相關(guān)人員的訪談，辦醫(yī)院需要交給政府一筆錢。由于政府審批醫(yī)院的

級(jí)別不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，而新辦的醫(yī)院千方百計(jì)地想得到高級(jí)別的審批，所以

政府通過這種權(quán)利斂財(cái)，也導(dǎo)致了一些名不副實(shí)的二級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)。

2、行業(yè)監(jiān)管手段單一，質(zhì)量監(jiān)管不足

政府對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管到底管什么，怎么管，目前還是一個(gè)探索中的問題。江

蘇省衛(wèi)生廳和宿遷衛(wèi)生局的相關(guān)人員都提到，目前還沒有明確的相關(guān)法律規(guī)定。因此

在監(jiān)管過程中主要采用獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰等經(jīng)濟(jì)手段。由于監(jiān)管不足，報(bào)告前文提到一些一

級(jí)醫(yī)院違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)定執(zhí)行大手術(shù)；過度醫(yī)療、檢查和手術(shù)、藥品以次充好；使用

不正規(guī)的藥品，甚至三無藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量不足、延長(zhǎng)治療期等現(xiàn)象

十分普遍。

3、財(cái)務(wù)監(jiān)管不足，非營(yíng)利性醫(yī)院的營(yíng)利行為

宿遷所有醫(yī)院都進(jìn)行了改制，而且主要都是轉(zhuǎn)為民營(yíng)，很多醫(yī)院還是申報(bào)了非營(yíng)

利醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這些非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是實(shí)行了分紅。

轉(zhuǎn)制后，衛(wèi)生部門基本上無法掌握醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的數(shù)據(jù)，醫(yī)院上報(bào)什么，就是什么，

醫(yī)院會(huì)傾向于上報(bào)有利于自身的數(shù)據(jù)，以非營(yíng)利性的名義盈利。

4、與上級(jí)主管部門的協(xié)調(diào)機(jī)制不暢

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有一個(gè)自上而下的管理體系，改革后，如何使得新的機(jī)制能夠與各

級(jí)衛(wèi)生主管部門相銜接，也是宿遷醫(yī)改還沒有解決好的問題。

（六）政府已從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)退出，但公共衛(wèi)生投入的長(zhǎng)效機(jī)制沒有建立

政府轉(zhuǎn)變職能的第二個(gè)關(guān)鍵是，實(shí)現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生建設(shè)。按照醫(yī)改的設(shè)計(jì)，

通過醫(yī)療資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)置換取得的資金投入公共衛(wèi)生。

宿遷是新建地區(qū)，原來沒有市級(jí)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，所以改革確立了“521”工程，

即建成市級(jí)五大中心（疾病預(yù)防控制中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)中心、

婦幼中心、血液采供中心）和市、縣、鄉(xiāng)、村配套網(wǎng)絡(luò)，完善兩大監(jiān)督體系（醫(yī)

療衛(wèi)生和藥品監(jiān)督體系）和一個(gè)醫(yī)療保障體系（城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)

療制度）；對(duì)于基層公共衛(wèi)生，確立“一鄉(xiāng)兩院”制的構(gòu)想，在全市111個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府舉辦，主要承擔(dān)預(yù)防醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生

監(jiān)管等公共衛(wèi)生的職能，不從事一般醫(yī)療活動(dòng)，其人員、業(yè)務(wù)隸屬縣級(jí)衛(wèi)生行政部門

管理，人員經(jīng)費(fèi)列入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院則完全實(shí)現(xiàn)民營(yíng)化。

政府承擔(dān)公共衛(wèi)生，是完全正確的改革方向，但目前需要有機(jī)制來保障政府做到

這一點(diǎn)。

1、醫(yī)療資產(chǎn)置換獲得的資金有限，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也開始了市場(chǎng)化運(yùn)作

市級(jí)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)置換的資金主要投入了“五大中心”的大樓建設(shè)。下屬縣級(jí)公共衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)也是采用了同樣的方式。這些建筑的規(guī)模在當(dāng)?shù)囟际且涣鞯摹?/p>

將醫(yī)療資產(chǎn)置換籌集到的資金作為公共衛(wèi)生的投入，長(zhǎng)期沒有持續(xù)性。賣醫(yī)院只

能賣一次，是“存量”，而公共衛(wèi)生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”補(bǔ)充

“流量”是不可持續(xù)的。一旦資產(chǎn)置換的資金花完，公共衛(wèi)生的投入又難以保障。實(shí)

際上，新設(shè)置的五大中心基本沒有發(fā)揮太大的作用。

我們?cè)谡{(diào)研中了解到，五大中心也開始利用市場(chǎng)化的運(yùn)作。120系統(tǒng)采取會(huì)員制，

挑選一些醫(yī)院進(jìn)入120系統(tǒng)，每年交納會(huì)員費(fèi)50萬元，醫(yī)院自己準(zhǔn)備急救車輛。政

府確實(shí)減少了負(fù)擔(dān)，但是這就破壞了急救系統(tǒng)的急救原則，醫(yī)院更愿把有支付能力的

病人拉到自己醫(yī)院。疾控中心將大樓出租，建立一個(gè)體檢中心；婦幼中心也將建

立婦產(chǎn)醫(yī)院，托管給上海婦保醫(yī)院；血液中心（中心血站）變?yōu)榱俗尡娏x務(wù)獻(xiàn)血后，

血站給醫(yī)院，少部分錢上交政府，余下留用。

2、基層的公共衛(wèi)生仍然投入不足

政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的投入仍不足、管理不規(guī)范。我們?cè)阢痍柨h一社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，理應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能，政府并不給

補(bǔ)貼，計(jì)劃免疫全靠眾自愿。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，給小孩打針風(fēng)險(xiǎn)較大，

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也沒有動(dòng)力提供這些服務(wù)。

顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院周圍的居民告訴我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際也是私人承包了，現(xiàn)在衛(wèi)生

院的惟一職責(zé)是打疫苗。但是對(duì)于國(guó)家規(guī)定免費(fèi)的兒童計(jì)劃免疫疫苗,仍然要收費(fèi)，

價(jià)格是每人100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢。宿遷醫(yī)療系統(tǒng)的一位不愿透露姓

名的官員認(rèn)為，政府是將錢投到了公共衛(wèi)生服務(wù)中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的衛(wèi)生院并不是

按照改革預(yù)想的那樣進(jìn)行的。

因此，公共衛(wèi)生缺乏長(zhǎng)效的投入機(jī)制。一方面，地方財(cái)政畢竟還不很豐裕；更主

要的是，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生主管部門已經(jīng)把醫(yī)療市場(chǎng)化認(rèn)為是最有效的辦法，甚至認(rèn)為

公共衛(wèi)生事業(yè)也是可以依靠市場(chǎng)來建設(shè)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局官員現(xiàn)在甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生并不

一定要政府來辦，只要有人愿意辦，就讓社會(huì)來辦。但是目前畢竟慈善事業(yè)還沒有得

到很好的發(fā)展，社會(huì)資本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標(biāo)，這既不符合理論，實(shí)踐中也

一定出問題。

四、幾個(gè)理論問題的探討

（一）貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任

從80年代以來，我國(guó)財(cái)政體制從傳統(tǒng)高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級(jí)分稅財(cái)政

體制演變，各級(jí)政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交

給了地方政府。這與世界上大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家通常由中央政府和省級(jí)政府為主承擔(dān)

醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。上級(jí)政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下級(jí)政府，下級(jí)政府

在財(cái)力拮據(jù)的情況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是把難題交給了

原本就失靈的市場(chǎng)。

在以GDP增長(zhǎng)為政績(jī)指標(biāo)激勵(lì)機(jī)制下，地方政府只熱衷于GDP、招商引資等指標(biāo)。

地方政府搞醫(yī)療衛(wèi)生和教育，尤其是貧困地區(qū)政府，既沒有積極性，也沒有能力。這

導(dǎo)致地方政府對(duì)一些公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助日益減少，或者直接將其變賣。地方財(cái)政

卸包袱的沖動(dòng)，可以說是醫(yī)改市場(chǎng)化的重要原因。

因此，解決問題的關(guān)鍵，是堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，明確政府職責(zé)。中央政府必須通過

有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，明確對(duì)貧困地區(qū)和貧困

人口的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)間財(cái)政能力差異的問題，應(yīng)通過強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付來逐級(jí)解決。

（二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題

“宿遷模式”把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“經(jīng)營(yíng)性行業(yè)”，并認(rèn)為“只要是經(jīng)營(yíng)性的

行業(yè)，就可以放到市場(chǎng)上去競(jìng)爭(zhēng)，通過競(jìng)爭(zhēng)降低價(jià)格，提高質(zhì)量，改善服務(wù)”。我們

認(rèn)為這一定位是不準(zhǔn)確的。

由于醫(yī)療行業(yè)存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對(duì)稱性等特性，以

利潤(rùn)為導(dǎo)向的市場(chǎng)化必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格一路飆升，難以控制。美國(guó)就是典型的

例子。

通過競(jìng)爭(zhēng)來控制醫(yī)療價(jià)格的思路，短期內(nèi)可能有效。但長(zhǎng)期來看，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)

爭(zhēng)并不能導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格的下降。因?yàn)獒t(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的手段主要不是價(jià)格。我們注意到，只

要有條件的醫(yī)院都在努力擴(kuò)大規(guī)模、引進(jìn)設(shè)備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿足于門診的收入，

要提升檔次、做大手術(shù)。也就是說，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)主要表現(xiàn)為“非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)”，即醫(yī)院

競(jìng)相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，提升品牌。理論上，競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)上只要供大于

求，價(jià)格就可能下降。競(jìng)爭(zhēng)確實(shí)使得掛號(hào)費(fèi)、單項(xiàng)服務(wù)等患者能夠看到和比較的價(jià)格

下降了。但是在醫(yī)療市場(chǎng)，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導(dǎo)需求來消化，醫(yī)

生可以讓病人多消費(fèi)，使出各種招數(shù)來“以量定費(fèi)”，大幅度擴(kuò)充門診量，讓病人多

作檢查，增加了不必要的檢查和手術(shù)，其結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴(kuò)張與整體醫(yī)療費(fèi)用的

上升，競(jìng)爭(zhēng)愈烈，費(fèi)用愈高。這樣下去，看病貴的問題只會(huì)愈演愈烈。這點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)

生市場(chǎng)與其他消費(fèi)品市場(chǎng)的巨大不同之處，也是當(dāng)前理論和實(shí)踐工作中的薄弱認(rèn)識(shí)點(diǎn)

之一。

（三）“引入市場(chǎng)機(jī)制”和“政府舉辦醫(yī)院”并不矛盾

“政府主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“引入市場(chǎng)機(jī)制”兩者完全可以結(jié)合起來，同時(shí)結(jié)合市

場(chǎng)和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，建立既有政府干預(yù)的公平性和成本可控性，又具有市場(chǎng)的

高效性和靈敏性的制度。

我們調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老百姓對(duì)宿遷人民醫(yī)院（過去是當(dāng)?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院）比較信

任，只要是有經(jīng)濟(jì)能力的或者是大病都會(huì)去人民醫(yī)院，盡管原人民醫(yī)院的醫(yī)生有一定

的流失，但老百姓對(duì)政府醫(yī)院的信任還是比對(duì)其他醫(yī)院強(qiáng)。

我們與醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員交流中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所有制并不是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效的關(guān)

鍵，醫(yī)院院長(zhǎng)和內(nèi)部管理是醫(yī)院成功的重要因素。

就我國(guó)的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)院，并且由政府嚴(yán)格控制總費(fèi)用。同

時(shí)，要改進(jìn)政府對(duì)醫(yī)院的管理機(jī)制，使公立醫(yī)院之間形成競(jìng)爭(zhēng)，但是要徹底消除公立

醫(yī)院的盈利動(dòng)機(jī)，使其之間的競(jìng)爭(zhēng)不能是面向利潤(rùn)的競(jìng)爭(zhēng)，而是控制成本、改進(jìn)質(zhì)量

的競(jìng)爭(zhēng)。

五、總結(jié)

宿遷的醫(yī)改，通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制，改變了政府直接辦醫(yī)的局面；通過引入

社會(huì)資本，快速擴(kuò)大了醫(yī)療資源，并形成了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)格局，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入

企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，擴(kuò)大了醫(yī)療

服務(wù)項(xiàng)目，降低了掛號(hào)費(fèi)、藥品單價(jià)和檢查項(xiàng)目單價(jià)。但是醫(yī)改的最重要的目標(biāo)：公

共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”問題的還沒有解決。

其原因在于，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用也無法回避醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律。改革后，

醫(yī)院盈利動(dòng)機(jī)并未消除，反而得到了加強(qiáng)；過快的開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，一味追求資源

總量的擴(kuò)張，確實(shí)導(dǎo)致了大量不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)行為的存在；由于信息不對(duì)稱，醫(yī)院總是可

以通過各種手段來增加收益，都會(huì)競(jìng)相引進(jìn)專家技術(shù)，購(gòu)置更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

供給的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、檢查、手術(shù)和藥品過度使用，結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速上

漲，不僅僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，最終還是使得老百

姓看病更貴。

雖然政府職能轉(zhuǎn)變了，不再“辦醫(yī)院”了，但是政府“管醫(yī)院”還有待加強(qiáng)，公

共衛(wèi)生還沒有得到很大的加強(qiáng)，尤其是長(zhǎng)效的投入機(jī)制還沒有形成。一個(gè)客觀原因是

宿遷經(jīng)濟(jì)還并不豐裕，政府還沒有非常大的能力投入，更重要的原因是發(fā)展理念的問

題。

宿遷衛(wèi)生局長(zhǎng)曾對(duì)媒體表示，宿遷醫(yī)改敢以身涉險(xiǎn)，其實(shí)是被逼出來的。根據(jù)我

們的調(diào)研，這種改革方式是沒有辦法的辦法，并不適合所有的地方。

從長(zhǎng)期來看，相信如果政府調(diào)整對(duì)公共衛(wèi)生建設(shè)的思路，加大對(duì)公共衛(wèi)生和基本

醫(yī)療服務(wù)體系的投入，加強(qiáng)政府主管部門對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管；隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的

發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)生行為的進(jìn)一步規(guī)范，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生體系未來將給當(dāng)?shù)乩习傩仗峁?/p>

便利、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，這種發(fā)展模式完全符合理論和國(guó)際實(shí)踐所體現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生

市場(chǎng)化，因此也將出現(xiàn)理論和大量國(guó)際實(shí)踐所證實(shí)的結(jié)果——老百姓所承擔(dān)的醫(yī)療負(fù)

擔(dān)將越來越重。

對(duì)宿遷發(fā)展模式的思考——一個(gè)題外話

宿遷發(fā)展模式考量著我們經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)模式和政府職能。作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地

區(qū)，宿遷采取了超常規(guī)的發(fā)展方式，以“市場(chǎng)化、工業(yè)化、城市化”為目標(biāo)。但我們

發(fā)展的真正目的是為了什么？我們就此問題多次詢問當(dāng)?shù)毓賳T，沒有得到回答。

當(dāng)?shù)馗骷?jí)政府的首要工作是招商引資。每個(gè)政府部門、當(dāng)?shù)氐囊恍┐笮推髽I(yè)都承

擔(dān)一定額度的招商引資任務(wù)，并作為單位負(fù)責(zé)人的考核指標(biāo)。這些制度有悖于政府基

本職能，特別不利于公共服務(wù)部門工作的開展。比如教育局、衛(wèi)生局等負(fù)責(zé)社會(huì)事業(yè)

發(fā)展的部門，雖然宿遷經(jīng)過獨(dú)特的教育改革和醫(yī)療改革，改變了直接“辦事”的職能，

但是政府職能轉(zhuǎn)變的目的是加強(qiáng)政府對(duì)這些領(lǐng)域的管理。如果這些非經(jīng)濟(jì)部門也必須

全力從事招商引資工作，那么必然會(huì)影響他們對(duì)行業(yè)管理的精力，從而削弱改革的效

果。

積極招商引資，發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，必須要因地制宜地探索適合當(dāng)?shù)厍闆r的發(fā)展模

式，保證我們的發(fā)展是為老百姓造福。我們過去的改革和發(fā)展過程中，一些地方已經(jīng)

付出了很沉重的代價(jià)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，環(huán)境被污染了，生態(tài)也破壞了，健康被損害了，

導(dǎo)致很高的社會(huì)成本。例如蘇南、浙江等地方，因此這些地方現(xiàn)在開始了產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的

調(diào)整。從宿遷的一些宣傳來看，當(dāng)?shù)卣舱J(rèn)為這是宿遷發(fā)展的一個(gè)機(jī)遇，蘇南、浙

江的一些企業(yè)會(huì)進(jìn)行搬遷，宿遷也在千方百計(jì)的吸引這些企業(yè)落戶。但是被調(diào)整和淘

汰的主要是對(duì)環(huán)境污染比較大的產(chǎn)業(yè)，在引入這些資本的時(shí)候必須防止對(duì)當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)環(huán)

境的破壞。否則，順著這種發(fā)展路徑，中國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中，從沿海到內(nèi)地所有

的生態(tài)環(huán)境都會(huì)一步步受到影響，這不符科學(xué)發(fā)展觀，將付出很大的代價(jià)。

[1]參考“宿遷醫(yī)改真實(shí)表情”，周文水，《人民網(wǎng)-時(shí)代潮》，2005年第十八

期。[2]參考“仇和宿遷十年之治”，劉炳路，《新京報(bào)》，2006年1月26日。

[3]參考“‘鐵腕書記’仇和離任宿遷調(diào)任江蘇省副省長(zhǎng)”，劉炳路，《新京

報(bào)》，2006年4月14日。

[4]最早的設(shè)計(jì)稱為“防保所”，但是衛(wèi)生部相關(guān)文件要求每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少保留一

個(gè)衛(wèi)生院，所以宿遷將防保所也掛牌稱為“衛(wèi)生院”。

[5]參考“宿遷醫(yī)改、五年激變”，曹海東，《南方周末》，2005年7月21日。

[6]同5。

[7]參考“宿遷醫(yī)改、五年激變”，曹海東，《南方周末》，2005年7月21日。