2020年幽門螺桿菌感染基層診療指南

一、定義

幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）是一種革蘭染陰性螺旋狀細(xì)菌，

主要通過口?口途徑在人與人之間傳播。Hp從口腔進(jìn)入后特異地定植于胃型

上皮（gastrictypeepithelium），定植后機(jī)體難以自發(fā)清除，從而造成持久或

終生感染。Hp感染幾乎均可引起胃黏膜活動(dòng)性炎癥，在慢性炎癥活動(dòng)的基礎(chǔ)上，

部分患者還可發(fā)生消化性潰瘍和胃癌等一系列疾病。

Hp感染是慢性胃炎最主要的病因，世界范圍內(nèi)Hp感染率超過50%?！队拈T螺

桿菌胃炎京都全球共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱京都共識(shí)）報(bào)告指出，Hp感染是一種感染性

疾病，幾乎所有的Hp感染患者均有慢性活動(dòng)性胃炎。Hp感染者中，約15%~20%

發(fā)生消化性潰瘍，5%~10%發(fā)生Hp相關(guān)消化不良，約1%發(fā)生胃癌和胃黏膜相關(guān)

淋巴組織（MALT）淋巴瘤。

二、病理生理過程

Hp感染后機(jī)體難以自發(fā)清除，如不治療，往往造成終生感染，即長(zhǎng)期存在慢

性活動(dòng)性胃炎。慢性活動(dòng)性胃炎可導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生消化不良癥狀；以胃竇胃炎

為主者部分可發(fā)生十二指腸潰瘍；在Hp毒力因素、遺傳因素和環(huán)境因素共同作

用下，部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮/腸化生，此基礎(chǔ)上，少部分患者發(fā)生胃潰瘍，

極少部分（<1%）患者發(fā)生胃癌。此外，感染者中極少部分患者還會(huì)發(fā)生胃MALT

淋巴瘤。

Hp胃炎的胃內(nèi)分布部位（胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎）在很大程

度上決定了Hp感染后胃酸分泌的變化，胃酸分泌的高低則影響了Hp胃炎的結(jié)局。

例如，胃竇感染為主者多數(shù)胃酸分泌增加，這些患者十二指腸潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增

加（十二指腸潰瘍表型胃炎），而胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則降低。而胃體感染為主者多數(shù)

胃酸分泌降低，這些患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加（胃癌表型胃炎），而發(fā)生十二指

腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)則降低。多數(shù)輕度全胃炎患者胃酸分泌無明顯改變（單純慢性胃炎

表型）。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.臨床表現(xiàn)：Hp感染是人類最常見的慢性感染，可導(dǎo)致不同結(jié)局，從無癥

狀的慢性活動(dòng)性胃炎、消化不良（約10%）、消化性潰瘍（約10%~15%）直至胃

惡性腫瘤（約1%），并產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

Hp感染也與一些胃腸外的疾病發(fā)生有關(guān)，如不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性

血小板減少性紫癜等。

2.診斷方法：

（1）侵入性方法：包括組織學(xué)檢測(cè)、快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、Hp培養(yǎng)和聚合

酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)。胃鏡檢查如需活檢，若患者無活檢禁忌，臨床上推薦RUT

檢測(cè)Hp，病理組織學(xué)檢測(cè)可作為備選。

（2）非侵入性方法：包括尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）、Hp糞便抗原檢測(cè)和血清學(xué)檢

測(cè)。其中UBT是推薦的方法，具有檢測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較高、操作方便和不受Hp在

胃內(nèi)灶性分布的限制等優(yōu)點(diǎn)。

常規(guī)血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)Hp抗體IgG，陽性不一定是現(xiàn)癥感染，不能用于根除

治療后復(fù)查，因此其臨床應(yīng)用受限，通常用于流行病學(xué)調(diào)查。如被檢測(cè)者既往

未接受抗Hp治療，Hp抗體陽性可視為現(xiàn)癥感染。消化性潰瘍出血、胃MALT淋

巴瘤和胃黏膜嚴(yán)重萎縮等疾病的患者存在Hp檢測(cè)干擾因素或胃黏膜Hp菌量少，

此時(shí)用其他方法檢測(cè)可能會(huì)導(dǎo)致假陰性，而血清學(xué)試驗(yàn)則不受這些因素影響，

Hp抗體陽性亦可視為現(xiàn)癥感染。

Hp檢測(cè)前必須停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑和

某些具有抗菌作用的中藥至少4周。PPI抑制胃酸分泌，顯著提高胃內(nèi)pH值水

平，從而抑制Hp尿素酶活性。抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥可以

抑制Hp生長(zhǎng)，降低其活性。Hp檢測(cè)前服用這些藥物可顯著影響基于尿素酶活

性（RUT、UBT）試驗(yàn)的Hp檢出，造成假陰性。血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)Hp抗體，分子

生物學(xué)方法檢測(cè)Hp基因，不受這些藥物的影響。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程：

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：

①胃黏膜組織RUT、組織切片染或細(xì)菌培養(yǎng)3項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性。

②13C或14C?UBT陽性。

③糞便Hp抗原（HpSA）檢測(cè)（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽性。血清Hp

抗體檢測(cè)（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療

者可視為現(xiàn)癥感染。

（2）診斷流程：見圖1。

（二）鑒別診斷

1.功能性消化不良：功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、

食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病的

一組臨床綜合征。慢性胃炎與功能性消化不良在臨床表現(xiàn)和精神心理狀態(tài)上無

明顯差異。

個(gè)人要求因其他情況行檢測(cè)

是否行胃鏡檢查

是

否

活檢不活檢

呼氣試驗(yàn)或糞便抗

快速尿素酶和/或組織

任一陽性即可診斷為Hp現(xiàn)癥感染

圖1幽門螺桿菌（Hp）感染的診斷流程圖

京都共識(shí)指出Hp相關(guān)消化不良是一種獨(dú)立的疾病，根除Hp是Hp胃炎伴消

化不良患者的一線治療，Hp胃炎伴消化不良癥狀患者根除Hp后消化不良的變化

可分成3類：①癥狀得到長(zhǎng)期（>6個(gè)月）緩解；②癥狀無改善；③癥狀短時(shí)間

改善后又復(fù)發(fā)。

目前認(rèn)為第1類患者屬于Hp相關(guān)消化不良。后2類患者雖然有Hp感染，但

根除Hp后癥狀無改善或僅有短時(shí)間改善（后者不排除根除方案中PPI的作用），

仍可作為功能性消化不良。

2.有上消化道癥狀的膽胰疾?。合涣及Y狀不一定由胃部疾病引起，按常

規(guī)處理后癥狀改善不明顯時(shí)，需要考慮其他疾病如膽囊疾病、胰腺疾病等，可通

過B超、CT檢查或生化檢查等排除。

四、治療

（一）根除指征

根除Hp可促進(jìn)消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，根

除Hp可使約80%早期胃MALT淋巴瘤獲得緩解。與無癥狀和并發(fā)癥的Hp感染

者相比，上述患者根除Hp的獲益更大。胃癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（有胃癌家族史、

早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后和胃黏膜萎縮和/或腸化生等）根除Hp預(yù)防胃癌的獲益

高于低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。多次根除治療失敗后治療難度增加，應(yīng)再次評(píng)估治療的獲益?

風(fēng)險(xiǎn)比，進(jìn)行個(gè)體化處理。

Hp胃炎作為一種感染性疾病，所有Hp陽性者均有必要治療。但目前我國［］

Hp感染率仍達(dá)約50%，主動(dòng)篩查所有Hp陽性者并進(jìn)行治療并不現(xiàn)實(shí)?，F(xiàn)階

段仍然需要根除Hp指征（表1），以便主動(dòng)對(duì)獲益較大的個(gè)體進(jìn)行Hp檢測(cè)和治

療。

表1幽門螺桿菌（Hp）陽性患者Hp根除指征

指征級(jí)別

消化性潰瘍（無論是否活動(dòng)和有無并強(qiáng)烈推薦

發(fā)癥史）

胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤強(qiáng)烈推薦

慢性胃炎伴消化不良癥狀

慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛

早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃

次全切除

長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑

胃癌家族史

計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（包括低劑

量阿司匹林）

不明原因的缺鐵性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

其他Hp相關(guān)性疾?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃

炎、增生性胃息肉、Ménétrier?。?/p>

證實(shí)有感染

（一）治療方案

推薦

推薦

推薦

推薦

推薦

推薦

推薦

推薦

推薦

推薦

Hp耐藥是全球面臨的重要難題，我國的Hp耐藥形勢(shì)更為嚴(yán)峻?？傮w而言，

Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢(shì)，

而對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率很低?？咕幬锬退幝实闹鹉晟仙?/p>

導(dǎo)致傳統(tǒng)三聯(lián)方案根除率不斷降低，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案在我國大部分地區(qū)不再適合

作為一線Hp根除方案。

《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦鉍劑四聯(lián)方案作為主要的

經(jīng)驗(yàn)性治療根除Hp方案，共包括7個(gè)方案，各方案的劑量及用法見表2。除含

左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除治療不分一線、二線，應(yīng)盡可

能將療效高的方案用于初次治療。

我國多數(shù)地區(qū)推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為14d，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C

實(shí)10d治療有效（根除率>90%）。根除方案中抗生素菌藥物組合的選擇應(yīng)參考當(dāng)

地人的Hp耐藥率和個(gè)人抗菌藥物使用史。此外，方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、

費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個(gè)體化抉擇（表2）。

初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。方案的選擇

需根據(jù)當(dāng)?shù)氐腍p抗菌藥物耐藥率和個(gè)人藥物使用史，權(quán)衡療效、藥物費(fèi)用、不

良反應(yīng)和藥物可獲得性（表2）。

表2幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案中抗菌藥物組合劑量、用法a和評(píng)價(jià)

方

案

1

2

3

4

抗菌藥物1

阿莫西林1000mg、2次/d

阿莫西林1000mg、2次/d

阿莫西林1000mg、2次/d

四環(huán)素500mg、3~4次/d

抗菌藥物2

克拉霉素500mg、2次/d

左氧氟沙星500mg、1次

/d或200mg、2次/d

呋喃唑酮100mg、2次/d

甲硝唑400mg、3~4次/d

療效

C,B

C,B

C,B

C,B

費(fèi)用

中-高

低

低

低

不良反應(yīng)率

低

中-高

中-高

中-高

5

6

7

四環(huán)素500mg、3~4次/d

阿莫西林1000mg、2次/d

阿莫西林1000mg、2次/d

呋喃唑酮100mg、2次/d

甲硝唑400mg、3~4次/d

四環(huán)素500mg、3~4次/d

C,B

C,B

C,B

低-中

低

低

中

中

中-高

注：a標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑（2次/d，餐前半小時(shí)口服）+2種抗菌藥

物（餐后口服）。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、

奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一；標(biāo)準(zhǔn)劑量

鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定）；b療效按Graham分級(jí)：C級(jí)為85%~89%，

B級(jí)為90%~94%

五、轉(zhuǎn)診建議

（1）

（2）

（3）

診斷懷疑Hp相關(guān)疾病，但當(dāng)?shù)責(zé)o法進(jìn)行Hp感染檢測(cè)。

1次正規(guī)根除Hp治療失敗，當(dāng)?shù)夭痪邆湫兴幟粼囼?yàn)的條件。

抗菌藥物種類不全。

六、疾病管理

（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)Hp感染管理流程

1.因消化不良癥狀就診的患者：存在消化不良癥狀的患者管理流程見圖2。

2.個(gè)人要求檢測(cè)Hp：針對(duì)無癥狀個(gè)人要求檢測(cè)Hp的人，年齡＜14歲者不

推薦進(jìn)行相關(guān)檢查，年齡≥14歲者，根據(jù)圖1流程進(jìn)行檢測(cè)，Hp陽性者給予根

除Hp治療，根除失敗者需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)診療。

（二）篩查

1.建議篩查對(duì)象：

胃癌高發(fā)區(qū)人（年齡>14歲）。

胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（年齡>14歲）：早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后、有胃癌家族史、

已證實(shí)有胃黏膜萎縮和/或腸化生或來自胃癌高發(fā)區(qū)等均屬于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。

2.篩查方法：以非侵入性Hp檢測(cè)方法為主。如患者有胃癌報(bào)警癥狀（包

括消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部包塊等）或?qū)儆谖赴└唢L(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，建議聯(lián)合

內(nèi)鏡進(jìn)行早癌篩查等。

（三）隨訪評(píng)估

推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后行Hp復(fù)查。多數(shù)患者根除治療后不需要復(fù)

查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測(cè)Hp，UBT是最佳選擇。評(píng)估應(yīng)在根除治療結(jié)

束后4~8周進(jìn)行，此期間服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用中藥或PPI

均會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。對(duì)于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人，建議根除Hp治療后定期隨訪檢測(cè)

Hp。

（四）健康管理

消化不良癥狀

年齡＞35歲

或有報(bào)警癥狀

或胃癌高發(fā)區(qū)

或胃癌家族史

是否

幽門螺桿菌檢測(cè)

陽性陰性

對(duì)癥治療

無改善

胃鏡檢查

陽性陰性

·評(píng)估其他原因

胃鏡檢查

根據(jù)結(jié)果

相應(yīng)治療

根除

Hp

治療

癥狀無改善或短時(shí)

間改善后又復(fù)發(fā)

無改善

轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院

癥狀無改善

·飲食調(diào)整

·抗抑郁/焦慮

·促動(dòng)力劑

·硫糖鋁

·鉍劑

注：包消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部包塊等

圖2因消化不良癥狀就診患者的基層管理流程

1.避免家庭性感染：Hp感染主要在家庭內(nèi)傳播，避免導(dǎo)致母嬰

傳播的不良喂食習(xí)慣，并提倡分餐制減少感染Hp的機(jī)會(huì)，餐具定期消

毒。

2.

3.

保持口腔健康，戒煙。

改善飲食習(xí)慣：避免喝生水、吃生的食物，同時(shí)食物應(yīng)多樣化

避免偏食，注意補(bǔ)充多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；不吃霉變食物；少吃熏制、腌制、

富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食品；避免過于粗糙、濃烈、

辛辣食物及大量長(zhǎng)期飲酒。

4.保持良好心理狀態(tài)及充足睡眠。