無痛人工流產(chǎn)手術協(xié)議書

姓名:

年齡：

生育史:

繼往病史：

藥物過敏史:

術前診斷：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠采用人工流產(chǎn)

的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，

該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術時的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術手段不

能完全避免，在無痛人流術中、術后發(fā)生相應的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可出

現(xiàn)手術、麻醉意外風險。

一、無痛人流術可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1.人工流產(chǎn)并發(fā)癥：

術中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術后

不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。

2.麻醉并發(fā)癥：

麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損

害）。

3.術中、術后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。

4.術后病人躁動，蘇醒延遲。

5.其它難以預料的手術和麻醉并發(fā)癥。

二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點：

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1.請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

2.如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

三、術后注意事項：

1.術后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。

2.麻醉后24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作復雜儀器。

3.麻醉后3小時內不宜進食，哺期婦女麻醉后6小時不得哺。

4.麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術后極少數(shù)人可能

出現(xiàn)的術后宮縮痛。

5.其他:

本人自愿要求行無痛人流術，對手術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示

理解，并愿意承擔無痛人流術所增加的醫(yī)療費用。

患者和（或）家屬簽字：

醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：

日期：

日期：

無痛人流手術知情同意書

孕婦姓名性別年齡民族門診號

于____年__月__你院就診，末次月經(jīng)：

____年__月__日。初步診斷：

我們要求（或選擇）在你院做無痛人工流產(chǎn)（負壓吸宮、鉗刮）手術終止

妊娠。醫(yī)生已向我們詳細說明了有關手術的各種問題，如無痛人工流產(chǎn)的危險

性，無痛人工流產(chǎn)可能發(fā)生的問題等。

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有關此手術中及手術后可能發(fā)生的問題如下，包括（但不限于）：

□1麻醉異外，如麻藥過敏、心、腦系統(tǒng)意外等（麻醉醫(yī)師祥細交待）；

□2人工流產(chǎn)綜合征反應；

□3空吸、漏吸或宮腔組織殘留，必要時可能二次清宮，有子宮穿孔子的可

能；

□4子宮穿孔，必要時需剖腹探查；

□5術中、術后出血；

□6偶有羊水栓塞發(fā)生；

□7術后可能偶發(fā)宮腔粘連、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等情況；

□8術后盆腔感染；

□9術中由于麻醉的作用，患者有不同程度的頭昏、心慌，少數(shù)患者有各種

幻覺發(fā)生；□10其他不可預見情況。

手術前后的注意事項：

□１手術前后應按照醫(yī)生的要求完善各項檢查及其它相關術前準備；

□２手術應在檢查無炎或其它急性炎癥，無各種急性病或急性傳染病，

當日兩次體溫＜

37."5。C時方可進行；

□３術后休息半月；

□４術后注意清潔衛(wèi)生、保持外陰清潔；

□５術后一月內禁止性生活及盆浴；

□６術后出現(xiàn)下腹痛逐漸加重、出血多于月經(jīng)量或出血持續(xù)二周以上且

血量不見減少、早孕反應依舊存在、發(fā)熱等情況，要及時就診；

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□７術后半月內禁食辛辣、生冷，同時適當增加營養(yǎng)，預防感冒及其它疾病

發(fā)生；□８按醫(yī)生指導服藥；

□９術后月經(jīng)復潮干凈后3—7天復查或并采取避孕措施。

我們已詳細閱讀以上內容，已充分了解以上手術風險，對其中的疑問已得

到經(jīng)治醫(yī)生的解答，對醫(yī)生的告知表示完全理解，對人工流產(chǎn)手術中、術后可

能發(fā)生的各種問題能夠諒解。經(jīng)慎重考慮后，我們決定愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，

（同意或不同意）實施手術。

該格式文本系醫(yī)院提供，有關內容是醫(yī)師向我進行口頭詳細告知時填寫，

勾畫選擇的內容是當面確認的真實內容。我同意使用該文本。

孕婦簽名：

——————————————————————————

或法定監(jiān)護人簽名：

——————————————————

與孕婦的關系：

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主治醫(yī)師或獲得授權的醫(yī)務人員簽名：

————————

日期：

____年__月__日

術前應簽署無痛苦胃鏡檢查知情同意書.對于高齡或患

有心血管,呼吸道,內分泌及肝腎疾病者,應嚴格篩選,并做好

針對性的準備.常規(guī)胃鏡檢查的禁忌證同樣是無痛苦胃鏡檢

查的禁忌證[[2].下列情況也不宜進行無痛苦胃鏡檢查:

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①容易

引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃內有大量積血者;②

心率在50次/min以下者;③嚴重癥及過度肥胖者;④孕婦及

哺期婦女;⑤所用藥物過敏者.

總之,借助于麻醉技術,在胃鏡檢查中,可以大大減輕或消

除病員在檢查中的生理和心理的痛苦,也便于醫(yī)生操作,值得

推廣,并可類推于其他內鏡檢查.

(十四)電子胃鏡檢查預約通知單

姓名______(門診,病房____科___房)

預約檢查日期:

____年___月__日上午___至___時

"知情書"請仔細閱讀后選擇其中之一簽名

電子胃鏡檢查

電子胃鏡檢查經(jīng)多年臨床實踐及廣泛應用,已證實它有很高的安全性,但也有

可能發(fā)生下述并發(fā)癥:

(1)心腦肺血管意外;

(2)嚴重出血;

(3)消化道穿孔;

(4)咽喉部擦傷;

(5)感染;

(6)非穿透性氣腹等并發(fā)癥.一般并發(fā)癥的發(fā)生率小于1‰.

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清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查(俗稱:

無痛電子胃鏡檢查)

"清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查"是采用一種或多種藥物使患者安靜,不焦慮,可減少

一般電子胃鏡檢查時的痛苦感,深受廣大患者歡迎被廣泛應用,已證實它有很高的

安全性.但除了上述電子結腸鏡檢查的并發(fā)癥外還有可能發(fā)生:

(1)呼吸抑制;

(2)心跳驟停等并發(fā)癥.并發(fā)癥發(fā)生率小于

0."5‰.

本人已詳細閱讀以上告知內容,對醫(yī)護人員的解釋清楚,理解,經(jīng)慎重考慮,我

同意接受_____________檢查.

患者簽名:

家屬簽名:

注意事項:

1,檢查前一天晚上八時后至檢查前禁食(包括藥物),口干者可飲少量開水.2,年

老體弱者做"無痛電子胃鏡檢查"需一人陪同.

3,未按上述準備者,不予檢查.

4,"無痛電子胃鏡檢查"完畢后需交一定的費用,申請單不含該費用.

5,咽喉局麻者檢查完畢需要間隔一小時后方能進食,做病理活檢者需要間隔

三小時后方能進食.

6,做"無痛電子胃鏡檢查后12小時內禁止駕車,不得飲酒.

7,請按時來檢查.如有特殊情況,無法在預約日期進行檢查的,需提前2天更改

預約檢查日期,以便安排其他病員檢查,過期無效.

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