胃癌診療規(guī)范（2018年版）

一、概述

胃癌（GastricCarcinoma）是指原發(fā)于胃的上皮源性惡

性腫瘤。在我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排

第三位。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬，中國約占其中的

40%。我國早期胃癌占比很低，僅約20%，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已

是進展期，總體5年生存率不足50%。近年來隨著胃鏡檢查

的普及，早期胃癌比例逐年增高。

胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進一

步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平，改

善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食

管結(jié)合部癌。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)

檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)

早期胃癌患者常無特異的癥狀，隨著病情的進展可出現(xiàn)

類似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有：①上腹飽脹不適或隱

痛，以飯后為重；②食欲減退、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、

黑便等。進展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：①體重減輕、

貧血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持續(xù)加重且向腰背放射，

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則提示可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵。胃癌一旦穿孔，可

出現(xiàn)劇烈腹痛的胃穿孔癥狀。③惡心、嘔吐，常為腫瘤引起

梗阻或胃功能紊亂所致。賁門部癌可出現(xiàn)進行性加重的吞咽

困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門梗阻時可嘔吐宿食。④

出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血

時僅有大便潛血陽性，當(dāng)出血量較大時可表現(xiàn)為嘔血及黑便。

⑤其他癥狀如腹瀉（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、轉(zhuǎn)移

灶的癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)嚴重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、

黃疸和惡病質(zhì)。

（二）體征

一般胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯的體征，進展期乃

至晚期胃癌患者可出現(xiàn)下列體征：①上腹部深壓痛，有時伴

有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。②上腹部腫

塊，位于幽門竇或胃體的進展期胃癌，有時可捫及上腹部腫

塊；女性患者于下腹部捫及可推動的腫塊，應(yīng)考慮Krukenberg

瘤的可能。③胃腸梗阻的表現(xiàn)：幽門梗阻時可有胃型及震水

音，小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔狹窄可導(dǎo)致部分或完全性腸梗阻；

④腹水征，有腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)血性腹水；⑤鎖骨上淋巴結(jié)

腫大；⑥直腸前窩腫物；⑦臍部腫塊等。其中，鎖骨上窩淋

巴結(jié)腫大、腹水征、下腹部盆腔包塊、臍部腫物、直腸前窩

種植結(jié)節(jié)、腸梗阻表現(xiàn)均為提示胃癌晚期的重要體征。因此，

仔細檢查這些體征，不但具有重要的診斷價值，同時也為診

治策略的制訂提供了充分的臨床依據(jù)。

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（三）影像檢查

1.X線氣鋇雙重對比造影：定位診斷優(yōu)于常規(guī)CT或MRI，

對臨床醫(yī)師手術(shù)方式及胃切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義。

2.超聲檢查（ultrasonography，US）：因簡便易行、靈活

直觀、無創(chuàng)無輻射等特點，可作為胃癌患者的常規(guī)影像學(xué)檢

查。充盈胃腔之后常規(guī)超聲可顯示病變部位胃壁層次結(jié)構(gòu)，

判斷浸潤深度，是對胃癌T分期的有益補充；彩多普勒血

流成像可以觀察病灶內(nèi)血供；超聲雙重造影可在觀察病灶形

態(tài)特征的基礎(chǔ)上觀察病灶及周圍組織的微循環(huán)灌注特點；此

外超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，頸部、

鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；超聲引導(dǎo)下肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢

有助于腫瘤的診斷及分期。

：CT檢查應(yīng)為首選臨床分期手段，我國多層螺旋

CT廣泛普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無CT

增強對比劑禁忌情況下均采用增強掃描，常規(guī)采用1mm左

右層厚連續(xù)掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷

腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器（如肝臟、胰腺、膈肌、結(jié)腸等）

或血管關(guān)系及區(qū)分腫瘤與局部淋巴結(jié)，提高分期信心和準確

率。為更好地顯示病變，推薦口服陰性對比劑（一般掃描前

口服500～800ml水）使胃腔充分充盈、胃壁擴張，常規(guī)采

用仰臥位掃描，對于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依檢

查目的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側(cè)臥位等），

建議采用多期增強掃描。CT對進展期胃癌的敏感度約為

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65%~90%，早期胃癌約為50%：T分期準確率為70%~90%，

N分期為40%~70%。因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首

選診斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。

：推薦對CT對比劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑

轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。

增強MRI是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要補充檢查，特別是注射

肝特異性對比劑更有助于診斷和確定轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位。

腹部MRI檢查對了解胃癌的遠處轉(zhuǎn)移情況與增強CT的準確

度基本一致，對胃癌N分期的準確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的敏

感度較CT在不斷提高，MRI多b值DWI對胃癌N/T分級

有價值。MRI具有良好的軟組織對比，隨著MR掃描技術(shù)的

進步，對于進展期食管胃結(jié)合部癌，CT平掃不能明確診斷，

或腫瘤導(dǎo)致EUS無法完成時，推薦依據(jù)所在中心實力酌情嘗

試MRI。

-CT：可輔助胃癌分期，但不做常規(guī)推薦。如CT

懷疑有遠處轉(zhuǎn)移可應(yīng)用PET-CT評估患者全身情況，另外，

研究顯示PET-CT對于放化療或靶向治療的療效評價也有一

定價值，但亦不做常規(guī)推薦。在部分胃癌組織學(xué)類型中，腫

瘤和正常組織的代謝之間的呈負相關(guān)聯(lián)系，如黏液腺癌，印

戒細胞癌，低分化腺癌通常是18F-FDG低攝取的，故此類患

者應(yīng)慎重應(yīng)用。

6.發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（ECT）：骨掃描在探測

胃癌骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)驗豐富、性價比高，且具

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有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨髓內(nèi)的病灶有一定的

假陰性率，可與MRI結(jié)合提高探測能力。對高度懷疑骨轉(zhuǎn)移

的患者可行骨掃描檢查。

7.腫瘤標志物：廣泛應(yīng)用于臨床診斷，而且腫瘤標志物

的聯(lián)合檢測為我們提供了動態(tài)觀察腫瘤發(fā)生發(fā)展及臨床療

效評價和患者的預(yù)后，從而提高了檢出率和鑒別診斷準確度。

建議常規(guī)推薦CA72-4、CEA和CA199，可在部分患者中進一

步檢測AFP和CA125，CA125對于腹膜轉(zhuǎn)移，AFP對于特

殊病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預(yù)后價值。CA242

和腫瘤特異性生長因子（TSGF）、胃蛋白酶原PGⅠ和PGⅡ

的敏感度、特異度尚有待公認。目前腫瘤標志物檢測常用自

動化學(xué)發(fā)光免疫及其配套試劑。

8.胃鏡檢查

（1）篩查

A.篩查對象

胃癌在一般人中發(fā)病率較低（33/10萬），內(nèi)鏡檢查用

于胃癌普查需要消耗大量的人力、物力資源，且患者接受度

低。因此，只有針對胃癌高危人進行篩查，才是可能行之

有效的方法。我國建議以40歲以上或有胃癌家族史者需進

行胃癌篩查。符合下列第1條和2～6中任一條者均應(yīng)列為

胃癌高危人，建議作為篩查對象：①年齡40歲以上，男

女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人；③幽門螺桿菌感染者；④既

往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥

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厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾?。虎菸赴┗颊咭患売H屬；

⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲

酒等）。

B.篩查方法（圖1）

血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）檢測：我國胃癌篩

查采用PGI濃度≤70μg/L且PCI/PGⅡ≤7.0作為胃癌高位人

標準。根據(jù)血清PG檢測和幽門螺桿菌抗體檢測結(jié)果對胃

癌患病風(fēng)險進行分層，并決定進一步檢查策略。

胃泌素17（gastrin-17，G-17）：血清G-17濃度檢測可以

診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水平升

高）的萎縮性胃炎。

上消化道鋇餐：X線鋇餐檢查可能發(fā)現(xiàn)胃部病變，但敏

感度及特異度不高，已被內(nèi)鏡檢查取代，不推薦使用X線消

化道鋇餐進行胃癌篩查。

內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標準，

近年來無痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應(yīng)用于胃癌高危人的內(nèi)鏡

篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。

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圖1胃癌篩查方法

（2）內(nèi)鏡檢查技術(shù)

1）普通白光內(nèi)鏡（whitelightendoscopy）：普通白光內(nèi)

鏡是內(nèi)鏡檢查技術(shù)的基礎(chǔ)，對于病變或疑似病變區(qū)域首先進

行白光內(nèi)鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，而后再進行

其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)。

2）化學(xué)染內(nèi)鏡（chromoendoscopy）：化學(xué)染內(nèi)鏡是

在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的基礎(chǔ)上，將素染料噴灑至需觀察的黏膜

表面，使病灶與正常黏膜對比更加明顯。物理染（靛胭脂、

亞甲藍）：指染料與病變間為物理覆蓋關(guān)系，由于病變表面

微結(jié)構(gòu)與周圍正常黏膜不同，染料覆蓋后產(chǎn)生對光線的不同

反射，從而突出病變區(qū)域與周圍正常組織間的界限?；瘜W(xué)染

（醋酸、腎上腺素）：指染料與病變區(qū)域間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，

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從而改變病變區(qū)域顏，突出病變邊界。

3）電子染內(nèi)鏡（digitalchromoendoscopy）：電子染

內(nèi)鏡可通過特殊光清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài)，常見電子

染內(nèi)鏡包括窄帶成像技術(shù)、智能電子分光技術(shù)及智能電子

染內(nèi)鏡。

4）放大內(nèi)鏡（magnifyingendoscopy）：放大內(nèi)鏡可將胃

黏膜放大并觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)

形態(tài)特征的細微變化，可用于鑒別胃黏膜病變的良惡性，判

斷惡性病變的邊界和范圍。

5）超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasonography）：超聲內(nèi)鏡是

將超聲技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的一項內(nèi)鏡診療技術(shù)。用于評

估胃癌侵犯范圍及淋巴結(jié)情況。

6）其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)：激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocal

caserendomicroscopy，CLE）：可顯示最高可放大1000倍的

顯微結(jié)構(gòu)，達到光學(xué)活檢的目的。熒光內(nèi)鏡（fluorescence

endoscopy）：以熒光為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別

普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的惡性病變。但上

述方法對設(shè)備要求高，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。

（3）胃鏡檢查操作規(guī)范

胃鏡檢查是確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，

獲得組織標本以行病理檢查。內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建

議應(yīng)用去泡劑和去黏液劑等。經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食

管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、

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幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時依次從十二指

腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀

察、應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法觀察上消化

道全部，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜

澤、光滑度、黏液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則

需確定病變的具體部位及范圍，并詳細在記錄表上記錄。檢

查過程中，如有黏液和氣泡應(yīng)用清水或去泡劑和去黏液劑及

時沖洗，再繼續(xù)觀察。保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完

全觀察整個胃腔，如果發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時，需

保證每張圖片的清晰度。國內(nèi)專家較為推薦的是至少40張

圖片。必要可酌情選用素內(nèi)鏡/電子染內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡等

圖像增強技術(shù)。

（4）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型（圖2）

1）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標準及

2005年巴黎分型標準更新。淺表性胃癌（Type0）分為隆起

型病變（0-I）、平坦型病變（0-Ⅱ）和凹陷型病變（0-Ⅲ）。

0-I型又分為有蒂型（0-Ip）和無蒂型（0-Is）。0-Ⅱ型根據(jù)病

灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-Ⅱa、0-Ⅱb和0-Ⅱc三

個亞型。

2）0-1型與0-Ⅱa型的界限為隆起高度達到2.5mm（活

檢鉗閉合厚度），0-Ⅲ型與0-Ⅱc型的界限為凹陷深度達到1.2

mm（活檢鉗張開單個鉗厚度）。同時具有輕微隆起及輕微凹

陷的病灶根據(jù)隆起／凹陷比例分為0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc

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型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷／輕微凹陷比例

分為0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。

圖2胃癌的鏡下分型示意圖

3）早期胃癌精查及隨訪流程（圖3）

圖3胃癌精查和隨訪流程

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（5）活檢病理檢查

1）如內(nèi)鏡觀察和染等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可

疑病灶，可不取活檢。

2）活檢部位：為提高活檢陽性率，不同類型病變?nèi)』?/p>

檢時應(yīng)注意選取活檢部位。

ⅰ.帶蒂病變：應(yīng)于病變頭部取活檢，不應(yīng)活檢病變蒂

部。

ⅱ.隆起型病變：應(yīng)于病變頂部活檢，不應(yīng)活檢病變基底

部。

ⅲ.潰瘍型病變：應(yīng)于潰瘍堤內(nèi)側(cè)活檢，不應(yīng)活檢潰瘍底

或潰瘍堤外側(cè)。

適宜活檢部位不適宜活檢部位

3）懷疑早期腫瘤性病變-直徑2cm以下病變?nèi)?～2塊

活檢，直徑每增加1cm可增加1塊；傾向進展期癌的胃黏膜，

避開壞死的區(qū)域，取材6～8塊。

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4）胃鏡活檢標本處理規(guī)范

①標本前期處置：活檢標本離體后，立即將標本展平，

使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。

②標本固定：置于充足（大于10倍標本體積）的10%

中性緩沖福爾馬林液中。包埋前固定時間須大于6小時，小

于48小時。

③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。包埋

時，燒燙的鑷子不能直接接觸標本，先在蠟面減熱后再夾取

組織，防止灼傷組織。

④HE制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個組織面，

撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染，封片。

9.內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasound，EUS）：EUS被認為

胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌T分期（特別是

早期癌）和N分期不亞于或超過CT，常用以區(qū)分黏膜層和

黏膜下層病灶，動態(tài)觀察腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，并可通過

EUS導(dǎo)引下穿刺活檢淋巴結(jié)，明顯提高局部T、N分期準確

率，但EUS為操作者依賴性檢查，因此，推薦在醫(yī)療水平較

高的醫(yī)院或中心。對擬施行內(nèi)鏡下黏膜切除（Endoscopic

mucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic

submucosaldissection，ESD）等內(nèi)鏡治療者必須進行此項檢

查。EUS能發(fā)現(xiàn)直徑5mm以上淋巴結(jié)。淋巴結(jié)回聲類型、

邊界及大小作為主要的判斷標準，認為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為圓

形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤組織相似或更低，

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邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑>1cm；而非特異性炎性腫

大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改變，邊界模糊，內(nèi)部

回聲均勻。

超聲胃鏡檢查操作規(guī)范：規(guī)范的操作過程及全面、無遺

漏的掃查是準確分期的基礎(chǔ)，以胃腫瘤分期為目標的EUS

應(yīng)該至少包括自幽門回撤至食管胃結(jié)合部的全面掃查過程，

為準確評估第一站淋巴結(jié)，推薦自十二指腸球部回撤。在回

撤過程中進行分期評估，并且留存腫瘤典型圖像及重要解剖

標志（Landmarks）處圖像，如能做到動態(tài)的多媒體資料留

存，可提高分期的準確率并提供回溯可能。掃查過程中應(yīng)當(dāng)

注意胃腔的充盈及合適的探頭頻率選擇和適當(dāng)?shù)奶筋^放置，

合適的焦距下圖像更加清晰，并避免壓迫病變導(dǎo)致錯誤分期。

（四）胃癌的診斷標準及內(nèi)容

1.定性診斷：采用胃鏡檢查進行病變部位活檢及病理檢

查等方法明確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子

表達情況等與胃癌自身性質(zhì)和生物行為學(xué)特點密切相關(guān)的

屬性與特征。除常規(guī)組織學(xué)類型，還應(yīng)該明確Lauren分型及

HER2表達狀態(tài)。

2.分期診斷：胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方

案之前充分了解疾病的嚴重程度及特點，以便為選擇合理的

治療模式提供充分的依據(jù)。胃癌的嚴重程度可集中體現(xiàn)在局

部浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及遠處轉(zhuǎn)移存在與否3個方

面，在臨床工作中應(yīng)選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為

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準確的分期診斷信息。

3.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)不能作為診斷胃癌的主要依據(jù)，

但是在制訂診治策略時，應(yīng)充分考慮是否存在合并癥及伴隨

疾病會對整體治療措施產(chǎn)生影響。

（五）鑒別診斷

1.胃良性潰瘍：與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較

長，曾有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不

伴有食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴重的合并癥，

多無明顯體征，不會出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚

至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。更為重要的是X線鋇餐和胃鏡

檢查，良性潰瘍直徑常小于2.5cm，圓形或橢圓形龕影，邊

緣整齊，蠕動波可通過病灶；胃鏡下可見黏膜基底平坦，有

白或黃白苔覆蓋，周圍黏膜水腫、充血，黏膜皺襞向潰瘍

集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細特征參見胃癌診

斷部分。

2.胃淋巴瘤：占胃惡性腫瘤的2%~7%。95%以上的胃原

發(fā)惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤胃壁，形成一

大片淺潰瘍。以上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要

臨床表現(xiàn)。

3.胃腸道間質(zhì)瘤：間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3%，腫

瘤膨脹性生長，可向黏膜下或漿膜下浸潤形成球形或分葉狀

的腫塊。瘤體小癥狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的

消化道癥狀，瘤體較大時可捫及腹部腫塊，常有上消化道出

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血的表現(xiàn)。

4.胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）：

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細

胞的具有異質(zhì)性的腫瘤，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具有惡性潛

能。這類腫瘤的特點是能儲存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖

然胃腸胰NEN是一種少見的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%

的比例，但目前在美國NEN是發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌的胃

腸道惡性腫瘤。其診斷仍以組織學(xué)活檢病理為金標準，然常

規(guī)的HE染已不足以充分診斷NEN，目前免疫組織化學(xué)染

方法中突觸素蛋白（synaptophysin，Syn）和嗜鉻粒蛋白A

（chromograninA，CgA）染為診斷NEN的必檢項目，并

需根據(jù)核分裂像和Ki-67（%）對NEN進行分級。

5.胃良性腫瘤：約占全部胃腫瘤的2%左右，按組織來源

可分為上皮細胞瘤和間葉組織瘤，前者常見為胃腺瘤，后者

以平滑肌瘤常見。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇和胃體為

多發(fā)部位。多無明顯臨床表現(xiàn)，X線鋇餐為圓形或橢圓形的

充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現(xiàn)為黏膜下腫塊。

三、病理學(xué)規(guī)范

（一）術(shù)語和定義

1.胃癌（gastriccarcinoma）：來源于胃黏膜上皮細胞的

惡性腫瘤。

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2.上皮內(nèi)瘤變/異型增生（intraepithelialneoplasia/

dysplasia）：胃癌的癌前病變，上皮內(nèi)瘤變和異型增生2個

名詞可通用。涉及胃上皮內(nèi)瘤變/異型增生的診斷有3種。

1）無上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：胃黏膜炎癥、化生及反

應(yīng)性增生等良性病變。

2）不確定上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：不是最終診斷名詞，

而是在難以確定胃黏膜組織和細胞形態(tài)改變的性質(zhì)時使用

的一種實用主義的描述。往往用于小活檢標本，特別是炎癥

背景明顯的小活檢標本，難以區(qū)分位于黏膜頸部區(qū)增生帶的

胃小凹上皮增生及腸上皮化生區(qū)域化生上皮增生等病變的

性質(zhì)（如反應(yīng)性或增生性病變）時。對此類病例，可以通過

深切、重新取材等方法來明確診斷。

3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：以出現(xiàn)不同程度的細胞和

結(jié)構(gòu)異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質(zhì)上是腫瘤性增生，

但無明確的浸潤性生長的證據(jù)。病變累及小凹全長，包括表

面上皮，這是診斷的重要依據(jù)。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)特征，

胃上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）和小凹

或幽門型（胃型）兩種類型。大體檢查，胃黏膜上皮內(nèi)瘤變

（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生長。根

據(jù)病變程度，將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）分為低級別

和高級別2級。

16

ⅰ.低級別上皮內(nèi)瘤變：黏膜結(jié)構(gòu)改變輕微；腺上皮細胞

出現(xiàn)輕中度異型，細胞核變長，但仍有極性，位于腺上皮基

底部；可見核分裂。對息肉樣病變，也可使用低級別腺瘤。

ⅱ.高級別上皮內(nèi)瘤變：黏膜腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯；細胞

由柱狀變?yōu)榱⒎叫?，細胞核大、核漿比增高、核仁明顯；核

分裂象增多，可見病理性核分裂。特別重要的是細胞核延伸

至腺體腔側(cè)面、細胞極性喪失。對息肉樣病變，也可使用高

級別腺瘤。

3.早期胃癌（earlygastriccarcinoma）：局限于黏膜或黏

膜下層的浸潤性癌，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.進展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）：癌組織侵

達肌層或更深者，無論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5.食管胃交界部腺癌（adenocarcinomaofthe

esophagogastricjunction）：食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃

交界部的腺癌。解剖學(xué)上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟?/p>

狀胃的部位，即食管末端和胃的起始，相當(dāng)于腹膜返折水平

或希氏角或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定

一致。

（二）標本類型及固定

1.標本類型：日常工作中常見的標本類型包括：內(nèi)鏡活

檢標本，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標本

（EMR/ESD）和根治切除術(shù)標本（近端胃大部切除標本、遠

端胃切除標本和全胃切除標本）。

17

2.標本固定

（1）應(yīng)及時、充分固定，采用10%中性緩沖福爾馬林

固定液，應(yīng)立即固定（手術(shù)切除標本也盡可能半小時內(nèi)），

固定液應(yīng)超過標本體積的10倍以上，固定時間6～72小時，

固定溫度為正常室溫。

（2）內(nèi)鏡活檢標本：標本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師或助

手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應(yīng)在手指上用小

撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，

立即放入固定液中固定。

（3）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標本：應(yīng)由

內(nèi)鏡醫(yī)師展平標本，黏膜面向上，使用不生銹的細鋼針固定

于軟木板（或泡沫板）上，避免過度牽拉導(dǎo)致標本變形，亦

不應(yīng)使標本皺褶，標記口側(cè)及側(cè)方向，立即完全浸入固定

液中。

（4）根治切除標本，通常是沿胃大彎側(cè)打開胃壁，如

腫瘤位于胃大彎，則避開腫瘤沿大彎側(cè)打開胃壁，黏膜面向

上，使用大頭針固定于軟木板（或泡沫板）上，板上應(yīng)墊紗

布，釘好后黏膜面向下，盡快（離體30分鐘內(nèi)）完全浸入

固定液中。

（三）取材及大體描述規(guī)范

取材時，應(yīng)核對基本信息，如姓名、送檢科室、床位號、

住院號、標本類型等。

1.活檢標本

18

（1）描述及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。

（2）取材：送檢黏膜全部取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中

以免丟失，取材時應(yīng)滴加伊紅，利于包埋和切片時技術(shù)員辨

認。大小相差懸殊的要分開放入不同脫水盒，防止小塊活檢

組織漏切或過切。包埋時需注意一定要將展平的黏膜立埋

（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個蠟塊中組織片數(shù)不

宜超過3片、平行方向立埋。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量

用小刀去除，建議每張玻片含6~8個連續(xù)組織片，便于連續(xù)

觀察。

2.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標本

（1）大體檢查及記錄：測量并記錄標本大?。ㄗ畲髲健?/p>

最小徑×厚度），食管胃交界部標本要分別測量食管和胃的長

度和寬度。記錄黏膜表面的顏，是否有肉眼可見的明顯病

變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無明顯隆起或凹陷，有無糜爛

或潰瘍等，記錄病變的大?。ㄗ畲髲健磷钚健梁穸龋⒋篌w

分型（見附錄）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病變與

黏膜側(cè)切緣最近距離）。復(fù)雜標本建議臨床病理溝通或由手

術(shù)醫(yī)師提供標本延展及重建的示意圖。

（2）取材：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下

剝離術(shù)（ESD）標本應(yīng)全部取材。垂直于最近側(cè)切緣取材。

黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標記（有條件的

可于口側(cè)和側(cè)涂不同顏以便于辨別），以便在鏡下觀察

時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ唬⒃u價腫瘤切緣情況。食管胃交界

19

部標本宜沿口側(cè)-側(cè)的方向取材，以更好的顯示腫瘤與食管

胃交界的關(guān)系。每間隔2～3mm平行切開，全部取材。如果

標本太大，可以進行改刀，將1條分為多條，分別標記a、b

等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊的刀切面，如

果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉(zhuǎn)180°包埋，以確

保最終切片觀察黏膜四周切緣情況），并記錄組織塊對應(yīng)的

包埋順序/部位。記錄組織塊對應(yīng)的部位（建議附照片或示意

圖并做好標記）。建議將多塊切除的標本分別編號和取材，

不需考慮側(cè)切緣的情況，其他同單塊切除標本。

3.根治術(shù)標本

（1）大體檢查及記錄：應(yīng)根據(jù)幽門及賁門的特征來正

確定位。測量胃大彎、小彎長度，胃網(wǎng)膜的體積；檢查黏膜

面，應(yīng)描述腫瘤的部位、大?。ㄐ螺o助治療后標本，測量瘤

床的大小；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后標本，描述潰瘍/黏膜缺損區(qū)

/瘢痕的大小以及有無腫瘤的殘余）、數(shù)目、大體分型（見附

錄）、外觀描寫、浸潤深度、浸潤范圍、腫瘤與兩側(cè)切緣及

環(huán)周切緣的距離。應(yīng)觀察除腫瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、

出血、潰瘍、穿孔等其他改變；觀察漿膜面有無充血、出血、

滲出、穿孔、腫瘤浸潤等；腫瘤周圍胃壁有無增厚及彈性情

況；如有另送的脾臟、十二指腸等，依次描述。近端胃癌建

議報與食管胃交界部的關(guān)系：累及/未累及食管胃交界部（腫

瘤與食管胃交界部的關(guān)系：腫瘤完全位于食管，未累及食管

胃交界部；腫瘤中心位于遠端食管，累及食管胃交界部；腫

20

瘤中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管

胃交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃

交界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型，見附錄）。

遠端胃癌建議報與十二指腸的關(guān)系。

（2）取材：可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至側(cè)切緣取一

條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并

記錄組織塊對應(yīng)的方位（宜附照片或示意圖并做好標記）。

推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關(guān)系，對腫瘤距兩端切緣較遠

者，也可橫向取兩端切緣。單獨送檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉

合器后全部取材觀察。對腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受

累處應(yīng)重點取材。對早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根

治術(shù)標本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。對周圍黏膜

糜爛、粗糙、充血、出血、潰瘍、穿孔等改變的區(qū)域或周圍

食管/胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)及食管胃交界部組織應(yīng)分別取材。若附其他

鄰近器官應(yīng)觀察取材。應(yīng)按外科醫(yī)師已分組的淋巴結(jié)取材。

如外科醫(yī)師未送檢分組淋巴結(jié)，應(yīng)按淋巴結(jié)引流區(qū)域?qū)ξ钢?/p>

淋巴結(jié)進行分組。應(yīng)描述淋巴結(jié)的數(shù)目及大小，有無融合，

有無與周圍組織粘連，如有粘連，注意需附帶淋巴結(jié)周圍的

結(jié)締組織。所有檢出淋巴結(jié)均應(yīng)取材。未經(jīng)新輔治療的根治

術(shù)標本應(yīng)至少檢出16枚淋巴結(jié)，最好30枚淋巴結(jié)以上。推

薦取材組織大小不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。

（四）病理診斷分型、分級和分期方案

1.組織學(xué)分型（見附錄）：推薦同時使用WHO（消化系

21

統(tǒng)腫瘤）和Laurén分型（腸型、彌漫型、混合型，未分型）。

2.組織學(xué)分級：依據(jù)腺體的分化程度分為高分化、中分

化和低分化（高級別、低級別）。

3.胃癌分期：推薦美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）和國際抗癌

聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制定的分期。

4.新輔助治療后根治術(shù)標本的病理學(xué)評估（見附錄）：新

輔助治療后病理學(xué)改變的基本特征包括腫瘤細胞退變、消退，

大片壞死、纖維組織增生、間質(zhì)炎癥細胞浸潤、鈣鹽沉積等。

可能出現(xiàn)大的無細胞黏液湖，不能將其認為是腫瘤殘余。胃

癌的療效分級系統(tǒng)宜采用美國病理學(xué)家學(xué)會（Collegeof

AmericanPathologists，CAP）/美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（The

NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南的標

準。

（五）病理報告內(nèi)容及規(guī)范：胃癌的病理報告應(yīng)包括與

患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有內(nèi)容，如標本類型、腫瘤部位、

大體分型、大小及數(shù)目、組織學(xué)類型、亞型及分級、浸潤深

度、脈管和神經(jīng)侵犯、周圍黏膜情況、淋巴結(jié)情況、環(huán)周及

兩端切緣情況等。推薦報告最后注明pTNM分期。

1.大體描寫：包括標本類型、腫瘤部位、大體分型、大

小（腫瘤大小應(yīng)量出三維的尺寸）及數(shù)目。

2.主體腫瘤：組織學(xué)類型及分級、Laurén分型（腸型、

彌漫型、混合型或不確定型）、浸潤深度（包括黏膜固有層、

黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、漿膜下層、漿膜層

22

及周圍組織或器官。對于黏膜下層浸潤癌，如為內(nèi)鏡下切除

標本，應(yīng)測量黏膜下層浸潤深度，建議區(qū)分SM1（黏膜下層

侵犯深度<500μm）和SM2（黏膜下層侵犯深度>500μm）；如

為根治切除術(shù)標本，建議區(qū)分SM1（黏膜下層上1/3）、SM2

（黏膜下層中1/3）和SM3（黏膜下層下1/3）、切緣（內(nèi)鏡

下切除標本包括側(cè)切緣和基底切緣,根治切除標本包括口側(cè)、

側(cè)切緣及環(huán)周切緣）（切緣的情況要說明，包括：浸潤癌

或上皮內(nèi)瘤變/異型增生；建議注明距切緣的距離）、淋巴管/

血管浸潤（尤其是對于內(nèi)鏡下切除標本，如果懷疑有淋巴管

/血管浸潤，建議做免疫組化CD31、D2-40確定是否有淋巴

管/血管浸潤；EVG染判斷有無靜脈侵犯）、神經(jīng)侵犯。胃

的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響EMR/ESD手術(shù)及對預(yù)后的判

斷，是病理報告中的一項重要內(nèi)容。

3.癌旁：上皮內(nèi)瘤變/異型增生及程度，有無胃炎及類型。

4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)。宜報轉(zhuǎn)

移癌侵及淋巴結(jié)被膜外的數(shù)目。

5.治療反應(yīng)（新輔助治療的病例）。

6.應(yīng)報告合并的其他病變。

7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌應(yīng)做HER2免疫組化檢測

及錯配修復(fù)蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫組

化檢測和（或）MSI檢測。在有條件的單位開展PDL1檢測。

8.備注報告內(nèi)容包括重要的相關(guān)病史（如相關(guān)腫瘤史和

新輔助治療史）。

23

分期。

（六）內(nèi)鏡下切除病理報告中的幾個問題

1.腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰

性為前提的，黏膜下層的浸潤深度還是判斷病變是否切除干

凈的重要指標之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能

性越高。胃以500μm為界，不超過為SM1，超過為SM2。黏

膜下層浸潤深度的測量方法，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破

壞程度不同而不同。若腫瘤組織內(nèi)尚可見殘存的黏膜肌層，

則以殘存的黏膜肌層下緣為基準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距

離。若腫瘤組織內(nèi)沒有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基

準，測量至腫瘤浸潤前鋒的距離。

2.切緣情況：組織標本的電灼性改變是ESD標本切緣的

標志。切緣干凈是在切除組織的各個水平或垂直電灼緣均未

見到腫瘤細胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應(yīng)記錄癌灶

與切緣最近的距離;水平切緣陽性，應(yīng)記錄陽性切緣的塊數(shù);

垂直切緣陽性，應(yīng)記錄腫瘤細胞所在的部位（固有層或黏膜

下層）。電灼緣的變化對組織結(jié)構(gòu)、細胞及其核的形態(tài)的觀

察會有影響，必要時可做免疫組織化學(xué)染幫助判斷切緣是

否有癌灶殘留。

3.脈管侵犯情況：ESD標本有無淋巴管、血管（靜脈）

的侵犯是評判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯

越深，越應(yīng)注意有無侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤的腫瘤組

24

織如做特殊染或免疫組織化學(xué)染（如CD34、D2-40），

常能顯示在HE染中易被忽略的脈管侵犯。

4.有無潰瘍和黏膜其他病變：胃的潰瘍或潰瘍瘢痕可影

響ESD手術(shù)，以及對預(yù)后的判斷，是病理報告中的一項重要

內(nèi)容。而周圍黏膜的非腫瘤性病變，包括炎癥、萎縮、化生

等改變及其嚴重程度也應(yīng)有所記錄。

1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當(dāng)再行外科手

術(shù)擴大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后

需定期隨訪。

6.預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管

浸潤，切緣陽性。

7.陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可

見癌細胞。

四、治療

（一）治療原則

應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨

床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜

合治療（multidisciplinaryteam，MDT）模式（包括胃腸外科、

消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、放療科、介入科、影像科、

康復(fù)科、營養(yǎng)科、分子生物學(xué)家、生物信息學(xué)家等），有計

劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，

達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生

活質(zhì)量的目的。

25

1.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，

考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。

2.局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)

采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化

療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期

胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，

必要時考慮輔助化放療）。

3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治

療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治

療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架

置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。

（二）早期胃癌內(nèi)鏡治療

早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)。與傳

統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)

快、費用低等優(yōu)點，且療效相當(dāng)，5年生存率均可超過90%。

因此，國際多項指南和本共識均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌

的首選治療方式。早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏

膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresetion，EMR）和內(nèi)鏡黏膜

下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）。

1.內(nèi)鏡治療有關(guān)定義及術(shù)語

（1）整塊切除（enblocresection）：病灶在內(nèi)鏡下被整

塊切除并獲得單塊標本。

26

（2）水平／垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標本固定后

每隔2mm垂直切片，若標本側(cè)切緣有腫瘤細胞浸潤為水平

切緣陽性，若基底切緣有腫瘤細胞浸潤則稱為垂直切緣陽性。

（3）完全切除（completeresection/ROresection）：整塊

切除標本水平和垂直切緣均為陰性稱為完全切除。

（4）治愈性切除（curativeresection）：達到完全切除且

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。

（5）非治愈性切除（noncurativeresection）：存在下列

情況之一者：①非完全切除，包括非整塊切除和（或）切緣

陽性；②存在引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的相關(guān)危險因素，如黏膜

下侵及深度超過500μm、脈管浸潤、腫瘤分化程度較差等。

（6）局部復(fù)發(fā)（localrecurrence）：指術(shù)后6個月以上原

切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

（7）殘留（residual）：指術(shù)后6個月內(nèi)原切除部位及周

圍1cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

（8）同時性復(fù)發(fā)（synchronousrecurrence）：指胃癌內(nèi)

鏡治療后12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶：即內(nèi)鏡治療時已存在但

被遺漏的、術(shù)后12個月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶。

（9）異時性復(fù)發(fā)（metachronousrecurrence）：指治療后

超過12個月發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病

灶的鄰近部位，且病理組織類型相同。

2.內(nèi)鏡治療術(shù)前評估：需根據(jù)以下內(nèi)容判定是否行ESD

或EMR。

27

（1）組織學(xué)類型：組織病理學(xué)類型通常由活檢標本的

組織病理學(xué)檢查來確定，雖已有報道指出，組織病理學(xué)類型

可一定程度通過內(nèi)鏡預(yù)測，但尚缺乏充足證據(jù)。

（2）大?。翰捎贸Ｒ?guī)內(nèi)鏡檢測方法測量病變大小容易

出錯，難以準確判斷術(shù)前病灶大小，因此，一般以切除后組

織的測量及病理學(xué)檢查作為最終檢查結(jié)果。

（3）是否存在潰瘍注意觀察病變是否存在潰瘍，如存

在，需檢查是屬于活動性潰瘍還是潰瘍瘢痕。潰瘍組織病理

定義為至少UL-Ⅱ深度的黏膜缺損（比黏膜肌層更深）。術(shù)

前胃鏡中，活動性潰瘍一般表現(xiàn)為病變表面覆蓋白滲出物，

不包括淺表糜爛。此外，潰瘍處在愈合或瘢痕階段時，黏膜

皺襞或褶皺會向一個中心聚合。

（4）浸潤深度目前常規(guī)使用內(nèi)鏡檢查來判斷早期胃癌

的侵犯深度，并推薦使用放大內(nèi)鏡輔助判斷。當(dāng)前述方法難

以判斷浸潤深度時，超聲內(nèi)鏡可以作為輔助診斷措施，效果

明顯。

3.內(nèi)鏡治療技術(shù)

（1）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：EMR指內(nèi)鏡下將黏

膜病灶整塊或分塊切除、用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的

方法。目前尚缺乏足夠的EMR治療早期胃癌的前瞻性研究，

不推薦使用EMR治療早期胃癌。

（2）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：目前推薦ESD作為早

期胃癌內(nèi)鏡下治療的標準手術(shù)方式。

28

a）定義：ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，根

據(jù)不同部位、大小、浸潤深度的病變，選擇使用的特殊電切

刀，如IT刀、Dua刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層

與固有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝

離的方法。

b）操作步驟：操作大致分為5步：①病灶周圍標記；

②黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③環(huán)形切開黏膜；④黏膜

下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離開，一次完整切除病灶；

⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與邊緣檢查。

（3）其他治療技術(shù)：內(nèi)鏡下其他治療方法包括激光療

法、氬氣刀和微波治療等，它們只能去除腫瘤，但不能獲得

完整病理標本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用

于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪，不建議作為早

期胃癌的首選治療方式。

4.早期胃癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證（表1）

表1早期胃癌內(nèi)鏡治療絕對和相對適應(yīng)證

29

浸潤深度分化

≤

UL（-）

2cm2cm

＞

2cm

未分化

≤

2cm

＞

cT1a

（

M

）

3cm

*

≤

UL

（

+

）

3cm

＞

*

cT1b（SM）

絕對適應(yīng)證

*僅適用于ESD

相對適應(yīng)證

早期胃癌內(nèi)鏡治療的絕對適應(yīng)證：①肉眼可見黏膜內(nèi)

（cT1a）分化癌，必須無潰瘍（瘢痕）發(fā)生，即UL（–）；

②肉眼可見黏膜內(nèi)（cT1a）分化癌，直徑≤3cm，有潰瘍（瘢

痕）發(fā)生，即UL（+）。當(dāng)血管浸潤超出上述標準，淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低時，也可以考慮進行內(nèi)鏡治療。對于EMR/ESD

治療后局部黏膜病灶復(fù)發(fā)患者，可行擴大適應(yīng)證進行處理。

5.早期胃癌內(nèi)鏡治療禁忌證：國內(nèi)目前較為公認的內(nèi)鏡

切除禁忌證為：①明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；②癌癥侵犯

固有肌層；③患者存在凝血功能障礙。另外，ESD的相對手

術(shù)禁忌證還包括抬舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層

30

注射鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層

與肌層之間已有粘連；此時行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險性

較高，但是隨著ESD操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可

以安全地進行ESD。

6.圍手術(shù)期處理

（1）術(shù)前準備：術(shù)前評估患者全身狀況，排除麻醉及

內(nèi)鏡治療禁忌證。取得患者及家屬知情同意后，簽署術(shù)前知

情同意書。

（2）術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察生命體征，

無異常術(shù)后第2天進流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡尚

存爭議。

（3）術(shù)后用藥：潰瘍治療：內(nèi)鏡下切除早期胃癌后潰

瘍，可使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H

2受體拮抗劑（H2RA）

進行治療?？咕幬锸褂茫簩τ谛g(shù)前評估切除范圍大、操作

時間長和可能引起消化道穿孔者，可以考慮預(yù)防性使用抗菌

藥物。

7.術(shù)后并發(fā)癥及處理：ESD術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括出

血、穿孔、狹窄、腹痛、感染等。

（1）出血：術(shù)中出血推薦直接電凝止血，遲發(fā)性出血

可用止血夾或電止血鉗止血。

（2）穿孔：術(shù)中穿孔多數(shù)病例可通過金屬夾閉裂口進

行修補。當(dāng)穿孔較大時，常難以進行內(nèi)鏡治療而需要緊急手

術(shù)。

31

（3）狹窄：胃腔狹窄或變形發(fā)生率較低，主要見于賁

門、幽門或胃竇部面積較大的ESD術(shù)后。內(nèi)鏡柱狀氣囊擴張

是一種有效的治療方式。

8.預(yù)后評估及隨訪：在內(nèi)鏡切除后的治愈性（Curability）

評價方面，現(xiàn)行內(nèi)鏡的治愈性切除（CurativeResection）和

R0切除容易混淆。R0切除意味著陰性切緣（Negative

ResectionMargin），但內(nèi)鏡下的陰性切緣并不能意味著治愈

性切除。為統(tǒng)一預(yù)后評估標準，本規(guī)范推薦采用eCura評價

系統(tǒng)（表2）。隨訪方法見表3。

表2eCura評價系統(tǒng)

分期潰瘍/深度

UL（-）

UL（+）

SM1

SM2

eCuraB*eCuraC-2

≤2cm

≤3cm

≤3cm

分化型

＞2cm

＞3cm

＞

3cm

未分化型

≤2cm＞2cm

pT1a（M）

pT1b

（

SM

）

eCuraA*

*需滿足enbloc整塊切除，HM0，VM0，ly（-），v（-）

表3不同eCura評價結(jié)果的隨訪方法

eCuraA

eCuraB

eCuraC1

eCuraC2

每6~12個月進行內(nèi)鏡隨訪

每6~12個月進行內(nèi)鏡隨訪+腹部超聲或CT隨訪

建議行補充治療（手術(shù)或非手術(shù)）或密切隨訪

建議手術(shù)治療或充分知情后隨訪

32

eCuraC1：在分化型癌中，滿足eCuraA或B的其他條

件，但未實現(xiàn)enbloc切除或HM0的局部未能完整切除的病

例，即eCuraC1?？梢圆捎镁植恐委?，例如再次行ESD、內(nèi)

鏡下消融等，同樣也可以考慮到ESD的熱效應(yīng)，采取積極隨

訪的辦法。

eCuraC2：病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高。雖然存在較高

的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但是根據(jù)病例具體情況，在充分告知淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險后，可以選擇ESD的方式給予治療。

值得關(guān)注的是eCuraC患者在選擇是否追加手術(shù)及手術(shù)

時機的掌控方面尚存在爭論，主要集中在以下3個方面。

（1）80%以上的eCuraC患者并未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移。

（2）對于脈管浸潤、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)侵犯及水平/垂

直切緣等用于評價的危險因素在病變復(fù)發(fā)中起到的作用及

影響尚需進一步細化。

（3）ESD術(shù)后立即追加手術(shù)的eCuraC患者與ESD術(shù)

后發(fā)生局部復(fù)發(fā)再行手術(shù)的患者，在預(yù)后方面并無顯著差異。

綜上所述，eCuraC患者是否需要立即追加手術(shù)尚需更

詳細的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

（三）手術(shù)治療

1.手術(shù)治療原則

手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的

唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與非根治性手術(shù)。根治

33

性手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，并且徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，

主要包括標準手術(shù)、改良手術(shù)和擴大手術(shù)；非根治性手術(shù)主

要包括姑息手術(shù)和減瘤手術(shù)。

（1）根治性手術(shù)：①標準手術(shù)是以根治為目的，要求

必須切除2/3以上的胃，并且進行D2淋巴結(jié)清掃。②改良

手術(shù)主要針對分期較早的腫瘤，要求切除部分胃或全胃，同

時進行D1或D1+淋巴結(jié)清掃。③擴大手術(shù)包括聯(lián)合臟器切

除或（和）D2以上淋巴結(jié)清掃的擴大手術(shù)。

（2）非根治性手術(shù)：①姑息手術(shù)主要針對出現(xiàn)腫瘤并

發(fā)癥的患者（出血、梗阻等），主要的手術(shù)方式包括胃姑息

性切除、胃空腸吻合短路手術(shù)和空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。②減

瘤手術(shù)主要針對存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移或者腹膜轉(zhuǎn)移等非

治愈因素，也沒有出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥所進行的胃切除，目前不

推薦開展。

2.根據(jù)cTNM分期，以外科為主的治療流程（圖4）及

術(shù)后治療流程（圖5）

M0

胃癌

M1

cT1

cT2/T3/T4acT4b

cN0

cN+

cT1a（M）cT1b（SM）

分化型、≤2cm

分化型、≤1.5cm

是

否

是

否

34

化療，放療，姑息性手

聯(lián)合臟器切除D2

術(shù)，支持物治療

內(nèi)鏡切除

D1

D1+

標準D2

圖4治療流程

Ⅰ期Ⅱ~Ⅲ期Ⅳ期

觀察

輔助化療（T

1N+和T3N0有爭論）化療，最佳支持治療

圖5術(shù)后治療（根據(jù)術(shù)后pTNM分期）

3.安全切緣的要求

（1）對于T1腫瘤，應(yīng)爭取2cm的切緣，當(dāng)腫瘤邊界

不清時，應(yīng)進行內(nèi)鏡定位。

（2）對于T2以上的腫瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建議至

少3厘米近端切緣，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建議至少5厘米近

端切緣。

（3）以上原則不能實現(xiàn)時，建議冰凍切片檢查近端邊

緣。

（4）對于食管侵犯的腫瘤，建議切緣3~5cm或冰凍切

片檢查爭取R0切除。

4.胃切除范圍的選擇

對于不同部位的胃癌，胃切除范圍是不同的。位于胃下

部癌進行遠側(cè)胃切除術(shù)或者全胃切除術(shù)，位于胃體部癌進行

全胃切除術(shù)，位于胃食管結(jié)合部癌進行近側(cè)胃切除術(shù)或者全

胃切除術(shù)。

根據(jù)臨床分期

35

①cT2~4或cN（+）的胃癌，通常選擇標準胃部分切除

或者全胃切除術(shù)。

②cT1N0M0胃癌，根據(jù)腫瘤位置，除了可以選擇上述

手術(shù)方式以外，還可以選擇近端胃切除、保留幽門的胃切除

術(shù)、胃局部切除等。

③聯(lián)合臟器切除的問題，如果腫瘤直接侵犯周圍器官，

可行根治性聯(lián)合臟器切除。對于腫瘤位于胃大彎側(cè)，存在

No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，考慮行聯(lián)合脾切除的全胃切除手術(shù)。

其他情況下，除了腫瘤直接侵犯，不推薦行預(yù)防性脾切除術(shù)。

5.淋巴結(jié)清掃

根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)外指南，淋巴結(jié)清掃范

圍要依據(jù)胃切除范圍來確定（表3）。

D1切除包括切除胃大、小網(wǎng)膜及其包含在賁門左右、

胃大、小彎以及胃右動脈旁的幽門上、幽門下淋巴結(jié)以及胃

左動脈旁淋巴結(jié)。對于cT1aN0和cT1bN0、分化型、直徑＜

1.5cm的胃癌行D1清掃；對于上述以外的cT1N0胃癌行D1+

清掃。

D2切除是在D1的基礎(chǔ)上，再清掃腹腔干、肝總動脈、

脾動脈和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)（胃周淋巴結(jié)分組見附

錄）。至少清掃16枚以上的淋巴結(jié)才能保證準確的分期和預(yù)

后判斷。對于cT2~4或者cN（+）的腫瘤應(yīng)進行D2清掃。

當(dāng)淋巴結(jié)清掃的程度不完全符合相應(yīng)D標準時，可以

如實記錄為：D1（+No.8a）、D2（-No10）等。

36

表3淋巴結(jié)清掃范圍

D0

全胃切除術(shù)＜D1

D1

No.1~7

D1+D2

D1+No.8a、9、D1+No.8a、9、11p、11d、

11p

＊No.110

12a

＊No.19、20、110、111

D1+No.8a、9、11p、12a遠端胃切除術(shù)＜D1No.1、3、4sb、D1+No.8a、9

4d、5、6、7

近端胃切除術(shù)＜D1No.1、2、3a、

4sa、4sb、7

D1+No.8a、9、

11p

＊No.110

保留幽門胃切除

術(shù)

No.1、3、4sb、D1+：

4d、6、7D1+No.8a、9

＊腫瘤侵及食管

擴大的淋巴結(jié)清掃：對于以下情況，應(yīng)該考慮D2以上

范圍的擴大淋巴結(jié)清掃。①浸潤胃大彎的進展期胃上部癌

推薦行D2+No.10清掃。②胃下部癌同時存在No.6組淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移時推薦行D2+No.14v淋巴結(jié)清掃。③胃下部癌發(fā)生

十二指腸浸潤推薦行D2+No.13淋巴結(jié)清掃。

脾門淋巴結(jié)清掃的必要性以及如何清掃存在較大爭議。

不同文獻報道脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較大。T1、T2期胃癌

患者不需行脾門淋巴結(jié)清掃。因此建議以下情形行脾門淋巴

37

結(jié)清掃：原發(fā)腫瘤＞6cm，位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為T3或

T4的中上部胃癌。

6.胃食管結(jié)合部癌

目前對于胃食管結(jié)合部癌，胃切除術(shù)范圍與淋巴結(jié)清掃

范圍尚未形成共識。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有以下推薦

（1）腫瘤中心位于胃食管結(jié)合部上下2cm以內(nèi)、長徑＜

4cm食管胃結(jié)合部癌可以選擇近端胃切除（+下部食管切除）

或者全胃切除術(shù)（+下部食管切除）。cT1腫瘤推薦清掃淋巴

結(jié)范圍No.1、2、3、7、9、19、20。cT2~4腫瘤推薦清掃淋

巴結(jié)范圍No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。腫瘤

中心位于食管胃結(jié)合部以上的追加清掃下縱隔淋巴結(jié)。

（2）腫瘤侵犯食管＜3cm時，推薦經(jīng)腹經(jīng)膈肌手術(shù)；侵

犯食管長度＞3cm且可能是治愈手術(shù)時，應(yīng)考慮開胸手術(shù)。

7.腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的優(yōu)勢已經(jīng)得到證實。根據(jù)目前的

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有以下推薦。

（1）cStageⅠ期胃癌，行根治性遠端胃癌根治術(shù)，腹腔

鏡可以作為常規(guī)治療方式。

（2）cStageⅡ期及以上的胃癌，行根治性遠端胃切除術(shù)，

腹腔鏡手術(shù)可以作為臨床研究、在大型的腫瘤中心開展。

（3）腹腔鏡下全胃切除術(shù)的效果目前正在研究中，僅推

薦在臨床研究中開展。

8.消化道重建

38

不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推

薦使用各種吻合器，以增加吻合的安全性和減少并發(fā)癥。根

據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對不同的胃切除方式，做出如下

推薦。

（1）全胃切除術(shù)后重建方式：Roux-en-Y吻合、空腸間

置法。

（2）遠端胃切除術(shù)后重建方式：BillrothⅠ式、BillrothⅡ

式聯(lián)合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空腸間置法。

（3）保留幽門胃切除術(shù)后重建方式：胃胃吻合法。

（4）近端胃切除術(shù)后重建方式：食管殘胃吻合、空腸間

置法。

9.其他

（1）脾切除：原發(fā)T2~T4腫瘤直接侵入脾臟或位于胃

上部大彎。不推薦淋巴結(jié)清掃為目的的脾切除。

（2）對于T1/T2腫瘤，可以保留距胃網(wǎng)膜血管弓超過

3厘米的大網(wǎng)膜。

（3）原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶直接侵入鄰近器官的腫瘤，可以

進行所涉及器官的聯(lián)合切除，以期獲得R0切除。

10.圍手術(shù)期藥物管理

（1）抗菌藥物

預(yù)防性使用：胃癌手術(shù)的切口屬Ⅱ類切口，可能污染的

細菌為革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈

球菌），推薦選擇的抗菌藥物種類為第一、二代頭孢菌素，

39

或頭霉素類；對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可用克林素霉+

氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。給藥途徑為靜脈滴注；

應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在

輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌

藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度?？咕?/p>

藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間超過

3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量超

過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加1次。Ⅱ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥為

24小時，必要時可延長至48小時。過度延長用藥時間并不

能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐

藥菌感染機會增加。

治療使用：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患

者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗

菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥頻次、

給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。一般療程宜用至體溫正常、

癥狀消退后72～96小時。

（2）營養(yǎng)支持治療

推薦使用PG-SGA聯(lián)合NRS-2002進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查與

評估。

NRS-2002≥3分或PG-SGA評分在2～8分的患者，應(yīng)術(shù)

前給予營養(yǎng)支持；NRS-2002≥3分PG-SGA評分≥9分的擇期

手術(shù)患者給予10~14天的營養(yǎng)支持后手術(shù)仍可獲益。開腹大

手術(shù)患者，無論其營養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營

40

養(yǎng)5~7天，并持續(xù)到手術(shù)后7天或患者經(jīng)口攝食>60%需要量

時為止。免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)同時包含ω-3PUFA、精氨酸

和核苷酸三類底物。單獨添加上述3類營養(yǎng)物中的任1種或

2種，其作用需要進一步研究。首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

中度營養(yǎng)不良計劃實施大手術(shù)患者或重度營養(yǎng)不良患

者建議在手術(shù)前接受營養(yǎng)治療1~2周，即使手術(shù)延遲也是值

得的。預(yù)期術(shù)后7天以上仍然無法通過正常飲食滿足營養(yǎng)需

求的患者，以及經(jīng)口進食不能滿足60%需要量1周以上的患

者，應(yīng)給予術(shù)后營養(yǎng)治療?！?/p>

術(shù)后患者推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)；鼓勵患者盡早恢復(fù)經(jīng)口進

食，對于能經(jīng)口進食的患者推薦口服營養(yǎng)支持；對不能早期

進行口服營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，胃癌患者推薦使

用鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)。

補充性腸外營養(yǎng)（SPN）給予時機：NRS-2002≤3分或

NUTRICScore≤5分的低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果EN未能達到

60％目標能量及蛋白質(zhì)需要量超過7天時，才啟動SPN支持

治療；NRS-2002≥5分或NUTRICScore≥6分的高營養(yǎng)風(fēng)險患

者，如果EN在48～72小時內(nèi)無法達到60％目標能量及蛋

白質(zhì)需要量時，推薦早期實施SPN。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)的供給量達

到目標需要量60%時，停止SPN。

（3）疼痛的處理

不推薦在術(shù)前給予患者阿片類藥物或非選擇性非甾體

41

抗炎藥，因為不能獲益。

手術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)刺激（組織損傷）后的一種

反應(yīng)。有效的術(shù)后疼痛治療，可減輕患者痛苦，也有利于康

復(fù)。推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，非甾體抗炎藥（NSAIDs）被

美國和歐洲多個國家的指南推薦為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥。多模

式鎮(zhèn)痛還包括口服對乙酰氨基酚、切口局部浸潤注射羅哌卡

因或聯(lián)合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片類藥物不良反應(yīng)較

大，包括影響胃腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐

等，應(yīng)盡量避免或減少阿片類止痛藥物的應(yīng)用。

（4）術(shù)后惡心嘔吐的處理

全部住院患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率20%～

30%，主要發(fā)生在術(shù)后24～48小時內(nèi)，少數(shù)可持續(xù)達3～5

天。相關(guān)危險因素：女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、

有PONV史或暈動病史。

PONV的預(yù)防：確定患者發(fā)生PONV的風(fēng)險，無PONV

危險因素的患者，不需預(yù)防用藥。對低、中?；颊呖蛇x表4

中1或2種預(yù)防。對于高?；颊呖捎?～3種藥物預(yù)防。

不同作用機制的藥物聯(lián)合防治優(yōu)于單一藥物。5-HT

3受

體抑制劑、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最

有效且副作用小的藥物。臨床防治PONV的效果判定金標準

是達到24小時有效和完全無惡心嘔吐。

表4常用預(yù)防PONV藥物的使用劑量和時間

42

藥物給藥時間劑量小兒劑量

0.05～0.1mg/kgIV（最大劑量

昂丹司瓊手術(shù)結(jié)束前4mgIV

4mg）

8mgODT

多拉司瓊

格拉司瓊

托烷司瓊

手術(shù)結(jié)束前

手術(shù)結(jié)束前

手術(shù)結(jié)束前

12.5mgIV0.35mg/kgIV（最大劑量12.5mg）

0.35～3mgIV0.04mg/kgIV（最大劑量6mg）

2mgIV

0.075mgIV

40mgPO

4～5mgIV0.15mg/kgIV（最大劑量5mg）

0.1mg/kgIV（最大劑量2mg）

帕洛諾司瓊誘導(dǎo)前

阿瑞匹坦

地塞米松

誘導(dǎo)前

手術(shù)結(jié)束后

0.625～1.25mg0.01～0.015mg/kgIV（最大劑量

氟哌利多手術(shù)結(jié)束前

IV

手術(shù)結(jié)束前或誘0.5～2mgIMor

氟哌啶醇

導(dǎo)后

苯海拉明誘導(dǎo)時

手術(shù)前晚或

東崀宕堿

手術(shù)前2～4小時

貼劑

IV

1mg/kgIV0.5mg/kgIV（最大劑量25mg）

1.25mg）

PONV的治療：對于患者離開麻醉恢復(fù)發(fā)生持續(xù)的惡心

嘔吐時，應(yīng)首先床旁檢查排除藥物刺激或機械性因素后，進

行止吐治理。

若患者無預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn)PONV，應(yīng)開始小劑

量5-HT

3受體抑制劑治療，通常為預(yù)防劑量的1/4。也可給予

43

地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg或異丙嗪6.25～12.5mg。

若患者在PACU內(nèi)發(fā)生PONV時，可考慮靜注丙泊酚20mg。

如已預(yù)防性用藥，則治療時應(yīng)換用其他類型藥物。如果

在三聯(lián)療法預(yù)防后患者仍發(fā)生PONV，則6小時內(nèi)不能重復(fù)

使用，應(yīng)換為其他藥物；若6小時發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT

3

受體抑制劑和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)

應(yīng)用地塞米松。

（5）圍手術(shù)期液體管理

圍手術(shù)期液體平衡能夠改善胃切除手術(shù)患者預(yù)后，既應(yīng)

避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)

注意容量負荷過多所致的組織水腫和心臟負荷增加。術(shù)中以

目標導(dǎo)向為基礎(chǔ)的治療策略，可以維持患者合適的循環(huán)容量

和組織氧供。

（6）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

應(yīng)激性潰瘍（SU）是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重癥或

嚴重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、

潰瘍病變，嚴重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有

疾病程度加重及惡化，增加病死率。對于重癥患者PPI優(yōu)于

H2RA，推薦標準劑量PPI靜脈滴注，每12小時1次，至少

連續(xù)3天，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食、臨床

癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停

藥；對于非重癥患者，PPI與H

2RA療效相當(dāng)，由于臨床出

現(xiàn)嚴重出血的發(fā)生率較低，研究表明該類患者使用藥物預(yù)防

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出血效果不明顯，因此對于非重癥患者術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的預(yù)

防，無法做出一致推薦。

（7）圍手術(shù)期氣道管理

圍手術(shù)期氣道管理，可以有效減少并發(fā)癥、縮短住院時

間、降低再入院率及死亡風(fēng)險、改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療費

用。圍手術(shù)期氣道管理常用治療藥物包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)

激素、支氣管舒張劑（β

2受體激動劑和抗膽堿能藥物）和黏

液溶解劑。對于術(shù)后呼吸道感染的患者可使用抗菌藥物治療

具體可依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》；

糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑多聯(lián)合使用，經(jīng)霧化吸入，每天

2～3次，療程7～14天；圍手術(shù)期常用黏液溶解劑為鹽酸氨

溴索，可減少手術(shù)時機械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、

減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對于呼吸功能較差或合并

COPD等慢性肺部基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用直

至術(shù)后。需要注意的是，鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧

化吸入使用。

（8）其他

伴有基礎(chǔ)疾病的患者圍手術(shù)期其他相關(guān)用藥管理及調(diào)

整，可參考Uptodate圍手術(shù)期用藥管理專題。情況較為復(fù)雜

的患者，建議請相關(guān)專科共同商議。

（四）化學(xué)藥物治療

分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療和轉(zhuǎn)化治療，應(yīng)

當(dāng)嚴格掌握臨床適應(yīng)證，排除禁忌證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的

45

指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者的疾病分期、年齡、體

力狀況、治療風(fēng)險、生活質(zhì)量及患者意愿等，避免治療過度

或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，

并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照RECIST療效評價標準

（見附錄）評價療效。不良反應(yīng)評價標準參照NCI-CTC標

準。

1.姑息化療

目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長

生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無

法切除、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或姑息性切除術(shù)后的患者。禁忌用于

嚴重器官功能障礙，不可控制的合并疾病及預(yù)計生存期不足

3個月者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、

卡培他濱、替吉奧、順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇、多西他賽、

白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治療藥物包括：

曲妥珠單抗、阿帕替尼?；煼桨赴?藥聯(lián)合或3藥聯(lián)合

方案，2藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑

（XP）、替吉奧+順鉑（SP）、5-FU+奧沙利鉑（FOLFOX）、

卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、替吉奧+奧沙利鉑（SOX）、

卡培他濱+紫杉醇、卡培他濱+多西他賽、5-FU+伊立替康

（FOLFIRI）等。對HER2表達呈陽性（免疫組化染呈+++，

或免疫組化染呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，

可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠

單抗。既往2個化療方案失敗的晚期胃癌患者，身體狀況良

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好情況下，可考慮單藥阿帕替尼治療。

姑息化療注意事項如下。

①胃癌是異質(zhì)性較強的惡性腫瘤，治療困難，積極鼓

勵患者盡量參加臨床研究。

②對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胃癌患者，3藥方案適用于腫瘤負荷

較大且體力狀況較好者。而單藥化療適用于高齡、體力狀況

差或臟器功能輕度不全患者。

③對于經(jīng)系統(tǒng)化療疾病控制后的患者，仍需定期復(fù)查，

根據(jù)回顧性及觀察性研究，標準化療后序貫單藥維持治療較

標準化療可改善生活質(zhì)量，減輕不良反應(yīng)，一般可在標準化

療進行4～6周期后進行。

④腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌患者的特殊轉(zhuǎn)移模式，常因伴

隨癌性腹水、癌性腸梗阻影響患者進食及生活質(zhì)量。治療需

根據(jù)腹脹等進行腹水引流及腹腔灌注化療，改善一般狀況，

擇期聯(lián)合全身化療。

2.輔助化療

輔助化療適用于D2根治術(shù)后病理分期為Ⅱ期及Ⅲ期者。

Ⅰa期不推薦輔助化療，對于Ⅰb期胃癌是否需要進行術(shù)后輔

助化療，目前并無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但淋巴結(jié)陽性患者

（pTIN1M0）可考慮輔助化療，對于pT2N0M0的患者，年

輕（＜40歲）、組織學(xué)為低分化、有神經(jīng)束或血管、淋巴管

浸潤因素者進行輔助化療，多采用單藥，有可能減少復(fù)發(fā)。

聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化

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療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對體

力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟

尿嘧啶類藥物的單藥化療。

輔助化療注意事項如下。

①輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常時，一

般在術(shù)后4周開始。特別注意患者術(shù)后進食需恢復(fù)，圍手術(shù)

期并發(fā)癥需緩解。

②其他氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案也可

考慮在輔助化療應(yīng)用。最新研究提示在Ⅲ期胃癌術(shù)后使用多

西他賽聯(lián)合替吉奧膠囊較單藥替吉奧膠囊預(yù)后改善，多西他

賽聯(lián)合替吉奧有可能成為輔助化療的另一個選擇。

③觀察性研究提示Ⅱ期患者接受單藥與聯(lián)合化療生存

受益相仿，但Ⅲ期患者從聯(lián)合治療中獲益更明顯。同時需結(jié)

合患者身體狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病、病理類型綜合考慮，選

擇單藥口服或聯(lián)合化療。

④輔助化療期間需規(guī)范合理的進行劑量調(diào)整，密切觀察

患者營養(yǎng)及體力狀況，務(wù)必保持體重，維持機體免疫功能。

聯(lián)合化療不能耐受時可減量或調(diào)整為單藥，在維持整體狀況

時盡量保證治療周期。

3.新輔助化療

對無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新

輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用鉑類與氟尿嘧啶類聯(lián)合的兩藥方案，或

在兩藥方案基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類組成三藥聯(lián)合的化療方案，不

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宜單藥應(yīng)用。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應(yīng)當(dāng)及

時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者

延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則

更換方案或加用靶向藥物如阿帕替尼等。

新輔助化療注意事項如下。

①三藥方案是否適應(yīng)于全部新輔助化療人，特別是東

方人，尚存爭議。小樣本前瞻性隨機對照研究未顯示三藥

方案較兩藥方案療效更優(yōu)，生存獲益更加明顯。我國進行了

多項兩藥方案的前瞻性臨床研究，初步顯示了良好的療效和

圍手術(shù)期安全性。建議根據(jù)臨床實踐情況，在多學(xué)科合作的

基礎(chǔ)上，與患者及家屬充分溝通。

②對于達到pCR的患者，考慮為治療有效患者，結(jié)合術(shù)

前分期，原則上建議繼續(xù)術(shù)前化療方案。

③新輔助化療療效欠佳患者，應(yīng)由MDT團隊綜合評估

手術(shù)的價值與風(fēng)險，放療的時機和意義，術(shù)后藥物治療的選

擇等，與患者及家屬詳細溝通。

4.轉(zhuǎn)化治療

對于初始不可切除但不伴有遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃

癌患者，可考慮化療，或同步放化療，爭取腫瘤縮小后轉(zhuǎn)化

為可切除。單純化學(xué)治療參考新輔助化療方案；同步放化療

參見放療章節(jié)。

注意事項如下。

49

①不可切除的腫瘤學(xué)原因是本節(jié)探討人，包括原發(fā)腫

瘤外侵嚴重，或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定、融合成團，與周圍正

常組織無法分離或已包繞大血管；因患者身體狀況基礎(chǔ)疾

病等不能切除者，轉(zhuǎn)化治療不適用，可參考姑息化療及放療。

②腫瘤的可切除性評估，需以腫瘤外科為主，借助影像

學(xué)、內(nèi)鏡等多種手段，必要時進行PET－CT和（或）腹腔

鏡探查，精準進行臨床分期，制訂總體治療策略。

③不同于新輔助化療，轉(zhuǎn)化治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更多來

源于晚期胃癌的治療經(jīng)驗，只有腫瘤退縮后才可能實現(xiàn)R0

切除，故更強調(diào)高效縮瘤，在患者能耐受的情況下，可相對

積極考慮3藥化療方案。

④初步研究提示同步放化療較單純放療或單純化療可

能實現(xiàn)更大的腫瘤退縮，但目前其適應(yīng)人、引入時機等均

需進一步探索，建議在臨床研究中開展；在臨床實踐中，建

議由多學(xué)科團隊進行評估，確定最佳治療模式。

⑤初始診斷時不伴有其他非治愈因素而僅有單一遠處

轉(zhuǎn)移，且技術(shù)上可切除的胃癌，是一類特殊人，例如僅伴

有肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜脫落細胞學(xué)陽

性或局限性腹膜轉(zhuǎn)移。在隊列研究中顯示通過轉(zhuǎn)化治療使腫

瘤縮小后，部分患者實現(xiàn)R0切除術(shù)，但目前僅推薦在臨床

研究中積極考慮。在臨床實踐中，必須由多學(xué)科團隊全面評

估，綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、身體狀況、依從性、

社會支持度、轉(zhuǎn)移部位、病理類型、轉(zhuǎn)化治療的療效和不良

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