消化道出血

第一節(jié)上消化道出血

一、上消化道出血伴慢性、節(jié)律性上腹痛和（或）腹脹

（一）消化性潰瘍

[臨床特點]

（1）上消化道出血特點據我國臨床資料，上消化道出血約1/2是由潰瘍病所致，

其中以十二指腸球部潰瘍出血占多數；出血多發(fā)生于冬春二季；且常在病情惡化時發(fā)生；

主要誘因有飲食失調、過渡緊張或勞累、受寒或感染后突發(fā)出血；某些藥物（阿司匹林、

保泰松、腎上腺皮質激素、蘿芙木制劑、磺胺類藥物、抗凝劑等）可為潰瘍病出血的激

發(fā)因素；盡管胃潰瘍和十二指腸潰瘍出血均有便血，但胃潰瘍嘔血較十二指腸潰瘍多見。

值得注意的是有些特殊類型的潰瘍病，如巨型潰瘍、復合性潰瘍、十二指腸球后潰

瘍、吻合口潰瘍等，較一般潰瘍病更容易發(fā)生上消化道急性大出血。

（2）腹痛（腹脹）特點大多數（約90%）病人有長期節(jié)律性胃痛史，即：空腹痛、

夜間痛，進食后可緩解；許多人在出血前數天上腹痛加劇，對堿的止痛效果不佳，

出血后疼痛可減輕；部分病人出血前有上腹飽脹不適、食欲不振與情緒不安；嘔血時多

有較強的惡心安。

值得注意的是一些潰瘍病病人出血前可無胃痛史，而突發(fā)大出血，單憑癥狀較難鑒

別其病因。

[診斷要點]①上腹痛、惡心、嘔吐、黑便和（或）嘔血；②腹部癥狀可因進食和抗

酸藥緩解，出血前癥狀加重且一般藥物無效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、潰瘍病史

和反復上消化道出血史；④上腹部壓痛，振水音陽性則提示存在梗阻。

急診纖維胃鏡檢查對于診斷和鑒別診斷價值較大，應首選，且能在胃鏡下酌情進行

必要的、有效的止血治療。若有胃鏡檢查禁忌癥者，可于出血停止后，行鋇餐X線檢查。

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[鑒別診斷要點]應與肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃黏膜病變、胃癌、

膽道出血等鑒別。

（1）肝硬化食管靜脈曲張破裂出血病人一般無長期節(jié)律性胃痛史；出血前幾天無

上腹痛加劇現象；嘔血時常也無惡心感；多為突然大出血；血鮮紅，涌吐而出或呈噴

射狀；病人可伴有肝硬化的其他癥狀體征。

（2）急性胃黏膜病變病人多無慢性上腹痛史；常有應激誘因（大手術、嚴重創(chuàng)傷

或灼傷、重度感染、強烈的精神刺激、嚴重的全身性疾病或長期大量服用某些藥物等）；

往往伴有其他相應的臨床表現。

（3）胃癌出血多為反復、小量出血；全身消耗性癥狀（惡液質、貧血、消瘦、納

差等）且伴上腹部隱痛不適，出血后上腹痛仍無明顯減輕。

（4）膽道出血常在出血之前有劇烈的上腹部絞痛，而疼痛緩解后發(fā)生出血；嘔血

不多見；出血量一般不大。

以上諸病癥之鑒別，最重要依賴于纖維胃鏡檢查，并且盡可能在出血早期進行胃鏡

檢查，有利于早期診斷和早期治療，對預后有重要價值。

（二）胃炎

（1）上消化道出血特點急性單純性胃炎甚少引起出血，即使出血也較輕。急性胃

損傷（糜爛性胃炎、急性胃潰瘍）是近年來受到忠實的上消化道出血病因之一，不少由

于藥物引起。由于急性胃損傷愈合較快，最快在24小時內可愈合，故止血較快。需注意

的是由于損傷表淺，X線鋇餐難以發(fā)現，甚至在手術時也未能看到。因此，出血后的急診

胃鏡檢查是診斷該病的最好方法。

慢性胃炎可引起反復的上消化道出血，且出血發(fā)生率甚高。出血以黑便多見，多與

飲食失調有關，偶有嚴重出血。X線鋇餐無異常發(fā)現，而胃鏡檢查診斷的慢性胃炎又很多。

（2）腹痛特點急性胃炎病人可有短時的腹痛或無腹痛；疼痛無規(guī)律性；程度不等。

慢性胃炎有慢性腹痛，但無明顯規(guī)律性，與進食的關系不密切；疼痛可為隱痛、脹痛、

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鈍痛或不適。若慢性胃炎為主時，則可能出現類似十二指腸球部潰瘍的腹痛特點，需胃

鏡鑒別之。

[診斷要點]一般出血量較少，以黑糞多見，與飲食失調有關；上腹痛無規(guī)律性，食

后常有飽脹感或疼痛加劇。

[鑒別診斷要點]主要與胃癌和潰瘍病出血相鑒別：

（1）胃癌發(fā)病年齡多較大（45歲以上多見）；反復小量出血，且出血量與貧血程

度不相稱；大便隱血持續(xù)陽性；病程不長，而全身消耗性癥狀較重。

（2）潰瘍病出血前多有上腹痛加劇，一般制酸藥無效，出血后腹痛減輕；平時有

慢性節(jié)律性胃痛史，進食可緩解。

纖維胃鏡可迅速確診并鑒別診斷，故需盡早做胃鏡檢查，利于進一步診治。

二、上消化道出血伴黃疸

（一）膽道疾病

[臨床特點]

（1）上消化道出血特點膽道疾病的出血較少見，多因膽道感染、蛔蟲、結石所引

起，也有腫瘤、創(chuàng)傷所致者，嘔出的血可混有細長條狀小血塊（膽道出血的特征）；血凝

塊一旦排出膽道，疼痛即緩解；劍下或右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛緩解后出現便血和兼有

嘔血；疼痛可向右肩部放射；如合并膽道感染則有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。

膽道出血時如膽囊正常，膽囊可被血液充盈而腫大，右上腹可觸及大膽囊（膽道出

血的重要體征）；以上癥狀呈周期性發(fā)作與緩解，間隔數日或十幾天后再發(fā)。

（2）黃疸特點1/4-1/3病人有黃疸，黃疸程度可隨膽道血凝塊的排出或感染性梗

阻的緩解減輕，隨著周期性出血的變化而變化。但若梗阻（感染或非感染性）未能完全

解除，則黃疸類似阻塞性黃疸。

[診斷要點]①典型的三聯征為膽絞痛、梗阻性黃疸及隱性或急性上消化道出血；②

體檢可觸到脹大的膽囊，往往伴有畏寒發(fā)熱；③部分病人以上癥狀呈周期性發(fā)作或緩解；

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④內鏡下可見到自十二指腸頭流出的血液，B超提示脹大的膽囊。

[鑒別診斷要點]急性膽道出血應與潰瘍病出血或胃癌出血相鑒別：

（1）潰瘍病合并出血多有長期節(jié)律性胃痛史（空腹痛、夜間痛）；腹痛可因進食

和抗酸藥緩解；出血前癥加重且一般藥物無效；出血后腹痛減輕；

（2）胃癌在出血前后腹痛無明顯改變；尤其是胃病史較短者，其出血量與貧血程

度不相稱者（貧血重于出血）；大便隱血持續(xù)陽性；伴全身消耗性癥狀。

（二）胰腺癌與壺腹周圍癌

[臨床特點]

（1）上消化道出血特點胰腺癌引起出血罕見，出血時已屬晚期；壺腹周圍癌出血

較多見，且發(fā)生于較早期，為嚴重癥狀之一；出血多為黑便，少數伴嘔血。

（2）黃疸特點阻塞性黃疸，慢性上腹痛，營養(yǎng)不良是本病特征，且非早期特征，

對胰腺癌與壺腹周圍癌有重要診斷價值。

纖維十二指腸鏡檢查、B超與CT檢查對本病幫助較大。

[診斷要點]①慢性上腹痛、營養(yǎng)不良、阻塞性黃疸同時出現時；②消化道出血以黑

便為主；③纖維十二指腸鏡檢查、B超與CT檢查提示胰腺或壺腹部病變時。

[鑒別診斷要點]與膽道出血、其他消化道惡性腫瘤相鑒別：

（1）膽道出血凡遇原因不明的上消化道出血，同時伴黃疸與膽絞痛者，應首先考

慮本??；往往在陣發(fā)性右上腹絞痛緩解后出現便血和（或）嘔血；可呈周期性發(fā)作與緩

解；體檢可觸到腫大膽囊。

（2）消化道其他惡性腫瘤往往有相應臟器的局部癥狀和全身消耗性表現，相關檢

查（胃鏡、腸鏡、B超和CT等）有助鑒別診斷。

（三）異位胰腺或急性胰腺炎

異位胰腺常為單個腫塊，也可為多發(fā)性。胃十二指腸異位胰多被誤診為潰瘍病、良

性腫瘤或胃瘤；有時異位胰可發(fā)生急慢性胰腺炎、囊性擴張、良惡性腫瘤而出血。

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急性重癥胰腺炎可并發(fā)胃腸道黏膜出血與灶性壞死，主要發(fā)生于小腸以上的消化道，

以嘔血與便血為多見。

三、上消化道出血伴肝脾腫大和（或）腹水

（一）食管-胃底靜脈曲張破裂

[臨床特點]

（1）上消化道出血特點嘔血為最突出的表現，多為鮮紅，量很多，涌吐而出，

甚至為噴射狀；嘔血前多有上腹飽脹感；部分病人嘔血少而便血多，或全無嘔血；有時

類似下消化道出血，血液迅速從門排出（血液刺激胃腸蠕動增強）；該病出血量大，比

其他病因出血更嚴重，常迅速發(fā)生休克；大出血前多伴有明顯的腹脹氣、腹壁靜脈怒張

或腹水。

（2）肝脾腫大和（或）腹水特點病人多曾有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精性

中毒史；可伴有黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張等；疾病早期肝腫大，肝硬化時肝

縮??；脾腫大可因大出血而暫時縮小，蜘蛛痣在大出血后也可暫時消失；腹水在大出血

后迅速增多；出血后可以誘發(fā)肝性腦病。

[診斷要點]①嚴重的上消化道出血（大量嘔血、便血、低血壓、心動過速）；②有

慢性肝病和肝硬化病史；③既往有靜脈曲張大出血史，胃鏡或鋇餐證實有靜脈區(qū)長者；

④同時存在黃疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水、腦病、撲翼震顫等；⑤肝功能異常（多

項肝酶升高、蛋白代謝異常、膽紅素代謝異常）、凝血障礙、血小板減少。

[鑒別診斷要點]需與特發(fā)性非硬化性門經高壓癥、消化性潰瘍、食管炎、賁門黏膜

撕裂癥、原發(fā)性肝癌、專一性腹腔腫瘤等鑒別：

（1）特發(fā)性非硬化性門靜脈高壓癥甚少見，病因不明；主要表現為脾腫大伴脾功

能亢進、食管-胃底靜脈曲張與反復破裂出血；而肝功能大多正常，也無肝硬化的組織學

改變；臨床上無黃疸、蜘蛛痣、肝掌等。

（2）消化性潰瘍出血時腹部平坦，少有腹脹氣，出血后腹痛可緩解，無腹水；嘔

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血不多，更不是噴涌性嘔血；不伴黃疸、蜘蛛痣、肝掌等；肝功能檢查和胃鏡檢查可鑒

別之。

（3）食管炎出血雖以嘔血為主，一般較慢而量少；病人常有燒心感，吞咽時胸骨

后或劍突下不適，進食時可滯留感；且不伴腹脹和腹水；無肝功能減退癥狀和門靜脈高

壓癥狀體征；急診胃鏡檢查即可鑒別。

（4）食管賁門黏膜撕裂癥主要特點是：①反復發(fā)作的劇烈四嘔吐或干嘔之后出現

嘔血；②X線鋇餐未見病理性改變；③胃鏡檢查可見胃與食管交界處有黏膜裂傷，與胃、

食管的縱軸相平行，但大出血時可因血液掩蓋視野而胃鏡看不到病變，故有時難確診。

（5）原發(fā)性肝癌多繼發(fā)于肝硬化的基礎上，故上消化道出血特點與肝硬化出血相

似，但肝脾均腫大，且肝表面不光整，可有結節(jié)感；癌性腹水時，腹膜觸診可伴有結節(jié)

感；全身惡液質表現和衰竭速度明顯重于肝硬化。

（6）轉移性腹腔腫瘤可見于全身其他部位的癌腫晚期，故伴有全身多系統(tǒng)癥狀；

明顯惡液質；肝脾腫大和頑固性難治性腹水；上消化道出血可能是全身多部位出血之一，

往往是終末期表現；迅速衰竭。各項相關檢查易于診斷。

（二）特發(fā)行非硬化性門靜脈高壓癥

[臨床特點]

（1）上消化道出血特點少見。食管胃底靜脈曲張與反復破裂出血，出血特點類似

于肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血。

（2）肝脾腫大和（或）腹水特點有脾腫大伴脾功能亢進，但無肝功能損害的表現，

也無肝硬化的組織學改變。

[診斷要點]①有食管胃底靜脈曲張與反復破裂出血；②有脾腫大伴脾功能亢進；③

肝功能大多正常，無肝硬化的組織學改變。

[鑒別診斷要點]與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、食管炎、食管癌、食管異物

和食管賁門黏膜裂傷出血等鑒別：

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（1）肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血見前文。

（2）食管炎見前文。

（3）食管賁門黏膜裂傷出血見前文。

（4）食管癌出血常在晚期，多為小量持續(xù)性出血；嘔血為主；極少數可發(fā)生急性

大出血；腫瘤終末期合并全身轉移時，可伴肝脾腫大和腹水，并有嚴重惡液質。早期胃

鏡可確診。

（5）食管異物損傷大血管導致食管大出血嘔血為主，鮮紅；但大多數食管異物

為小量出血；無肝脾腫大及腹水；胃鏡可鑒別之。

四、上消化道出血伴貧血、消瘦和食欲減退

（一）食管癌

[臨床特點]

（1）上消化道出血特點多見于中老年病人，病初有吞咽不適，滯留感和出血；多

為小量持續(xù)性出血；嘔血為主；極少數可有急性大出血。

（2）貧血、消瘦和食欲減退特點隨著病情發(fā)展，逐步出現進行性吞咽困難和消瘦、

貧血等；食后即吐，晚期病人甚至飲水也吐；若伴有身體其他部位轉移者，則有相應臟

器（部位）的癥狀；一旦不能進食，則迅速衰竭而死。

[診斷要點]①進行性吞咽困難，晚期食后即吐，以不能進食為特征；②進行性貧血、

消瘦、出血等惡液質；③胃鏡可確診。

[鑒別診斷要點]與胃癌、肝癌和轉移性惡性腫瘤鑒別：

（1）胃癌也多見于中老年男性病人；出血常見，嘔吐物為咖啡渣樣，嘔血或（及）

黑便可發(fā)生于任何時期，也可為首發(fā)癥狀；其“胃病”史較短者，出血量與貧血程度不

相稱；伴上腹痛的胃癌病人，在出血后腹痛緩解不明顯；大便隱血持續(xù)陽性；胃鏡可確

診。

（2）肝癌多有肝硬化基礎，若并發(fā)上消化道出血時，往往出血量大，兇險，搶救

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不及時易有生命危險；肝癌合并有肝硬化時，病程進展較肝硬化更快；惡液質明顯；肝

脾腫大且頑固性腹水；迅速出現肝硬化終末期的并發(fā)癥。

（3）轉移性惡性腫瘤多有原發(fā)灶的癥狀體征，除了腹部表現外，尚有多系統(tǒng)多臟

器轉移的癥狀表現，有厭食、消瘦、貧血、大便隱血陽性等惡液質表現，病人多呈極度

衰竭狀態(tài)。

（二）胃癌

[臨床特點]

（1）上消化道出血特點多見于中老年人；既往可無胃病史，或雖有胃痛史但其規(guī)

律發(fā)生改變；通常表現為：反復小到中量出血，食欲減退、消瘦等消耗癥狀；出血后腹

痛無明顯緩解；出血量與貧血程度不相稱；靠近賁門的腫瘤可引起吞咽困難和胸骨后疼

痛；幽門部腫瘤可致幽門梗阻，大量嘔吐；胃鏡檢查可確診，并可對胃癌的早、晚期及

類型作出判斷。

（2）貧血、消瘦與厭食的特點類似于其他胃腸道惡性腫瘤。

[診斷要點]①多見于中老年人；②既往可無胃病史，或胃病史較短，其出血量與貧

血程度不成比率；③反復小到中量上消化道出血，尤其是大便隱血持續(xù)陽性者；④胃癌

腹痛者，出血后腹痛緩解不明顯；⑤胃鏡可確診（定位、定性），并對胃癌進行臨床分

級。

[鑒別診斷要點]與肝癌、食管癌等胃腸道腫瘤鑒別（詳見前文有關內容）。

（三）原發(fā)性肝癌

[臨床特點]

（1）上消化道出血特點多以肝硬化為基礎，出血特點類似肝硬化食管胃底靜脈曲

張破裂出血；往往嘔血為主要癥狀，鮮紅（可含血塊），量多，噴涌而出；嘔血前伴上

腹脹氣不適；嘔血后腹水可迅速出現或增加；出血后易誘發(fā)肝性腦病；病情進展較單純

肝硬化快，很快出現惡液質及肝硬化終末期各種并發(fā)；肝脾腫大，肝表面結節(jié)樣不光整；

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合并癌癥腹水時，腹部呈柔韌感，腹水為難治性和頑固性；可能伴腹壁靜脈曲張、黃疸

等。

（2）貧血、消瘦與厭食的特點類似于其他胃腸道惡性腫瘤。

[診斷要點]①多在肝硬化基礎上發(fā)生，有慢性肝病史；②噴涌性大量的嘔血為其特

征，鮮紅，可有血塊；③嘔血前常有腹部脹氣，嘔血后腹水可出現或增加，出血后易

誘發(fā)肝性腦??；④進行性加重的貧血、消瘦、厭食等消耗性癥狀；⑤肝脾腫大，肝臟表

面不光整，常有頑固性難治性腹水；⑥可伴有蜘蛛痣、肝掌、黃疸等；⑦肝功能異常伴

AFP升高，脾功能亢進伴全血細胞減少。

五、上消化道出血繼發(fā)于飲酒、過度疲勞、嚴重創(chuàng)傷、大手術后、重癥感染和服用

某些藥物后

[臨床特點]這是由各種應激因素引起的急性胃黏膜病變，包括胃黏膜急性糜爛、

潰瘍和出血。本病特點是：

（1）起病急驟，常以出血為首要癥狀，出血量不等。

（2）多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、重癥感染、大手術后以及應用糖皮

質激素、消炎止痛片等。

（3）病變多發(fā)生于胃體高位的后壁及小彎側，也可見于賁門、胃角、胃竇及球部，

呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍。

（4）出血可在短期內反復發(fā)生，但病灶愈后大多不留疤痕。

（5）本病的特殊類型有：繼發(fā)于重癥顱腦疾病、顱腦手術后應激性潰瘍稱為庫欣

（Cushing）潰瘍；發(fā)生大面積燒傷后的急性潰瘍，稱為丘林（Curling）潰瘍。

隨著急診胃鏡的廣泛開展，急性胃黏膜病變的檢出率大大提高，占上消化道出血病

因的25%-30%，僅次于潰瘍?。蝗绮荒芗皶r診治，病死率高達30%-50%。

[診斷要點]①起病急驟，倡無出血為首發(fā)癥狀；ICU病人出現嘔血或經鼻導管可吸出

血性液體；②存在伴發(fā)疾?。ㄈ缍嗥鞴俟δ芩ソ?、敗血癥、低血壓等）；嚴重創(chuàng)傷；大

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的外科手術；嚴重燒傷；機械通氣時間過長；長期較大量地服用某些降低胃黏膜抵抗力

的藥物。③出血可在短期內反復發(fā)生。④急診胃鏡可發(fā)現有多處病變出血，病變包括：

胃黏膜急性彌漫性糜爛、淺潰瘍和點片狀滲血。若表現為單個潰瘍，常較深大，且有活

動出血和可見的血管。⑤急性多發(fā)性淺表性病變導致出血者，愈合較快，并且不留疤痕。

[鑒別診斷要點]需鑒別的疾病包括消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂癥、慢性胃炎、

Dieulafoy損害：

（1）消化性潰瘍病人多有慢性節(jié)律性上腹痛病史；出血常發(fā)生在病情惡化時，加上

某些激發(fā)因素（氣候驟變、精神刺激、過度勞累、飲食失調、重癥感染以及服用某些藥

物）；出血前幾天上腹痛加劇，常規(guī)藥物療效欠佳，出血后腹痛可減輕；胃鏡檢查可診斷。

（2）賁門黏膜撕裂癥出血先有惡心、嘔吐或干嘔，繼而出現嘔血；病人常有飲酒、

化療或服藥史；一般無其他全身的癥狀和體征；病變大多于24-48小時內愈合，出血可自

行停止，再出血少見；急診胃鏡可見撕裂的病變?yōu)榫窒扌缘?，其周圍黏膜大致正常?/p>

（3）Dieulafoy病病變胃黏膜下血管擴張、畸變，其表面覆蓋的上皮被損傷（也

可能與其表面的薄層黏膜缺血有關），其臨床特點為：大量上消化道出血，多次胃鏡檢查

未獲診斷；內鏡下有可見的血管（可有或沒有活動性出血），但無明顯潰瘍；出血可能為

自限性的，但易復發(fā)且出血量大；動脈性出血病情危重，診治不及時，死亡率高；急診

胃鏡下可見在無潰瘍和腫瘤之處存在活動性出血的動脈，它可呈一個帽針頭大出血點，

或為一個噴血的彎曲小血管，如無活動出血時，可能見到狀突起的血管，但無潰瘍存在

（但無出血時，畸變的血管常不易被發(fā)現），Dieulafoy病變常位于胃體上部小彎側，

距胃食管交界6cm以內。

（4）慢性胃炎可表現為反復小量的上消化道出血，出血發(fā)生率很高，以黑便為主，

多與飲食失調有關；X線鋇餐常無異常發(fā)現，若非急診胃鏡，也難發(fā)現出血灶；慢性胃炎

病人可伴有無規(guī)律性上腹隱痛、脹痛或不適，出血后腹痛無明顯緩解。

六、上消化道出血伴全身多部位出血傾向

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（1）血液病

[臨床特點]各類型紫癲、白血病、再生障礙性貧血、血友病等，均可引起消化道

出血；消化道出血只是全身多系統(tǒng)多臟器滲血、出血的表現之一；嘔血和（或）便血，

出血程度不等。

[診斷要點]有原發(fā)病的特征性表現和體征；嘔血可能為首發(fā)癥狀或主要表現之一；

實驗室檢查提示凝血功能障礙；血小板計數和骨髓細胞檢查等有助于了解有無凝血功能

障礙及（或）彌漫性血管內凝血。

[鑒別診斷要點]與其他全身性疾病導致的出血鑒別，還要與血液合并消化系統(tǒng)疾病

引起的出血鑒別。主要靠纖維胃鏡及相關的實驗室檢查來確診。

（二）尿毒癥

[臨床特點]尿毒癥晚期由于胃腸分泌液中氮質代謝產物合量增加，其中尿素分解后

產生的氨與銨鹽、對黏膜有刺激與腐蝕作用，導致消化道黏膜糜爛與潰瘍形成，并可引

起急性上消化道出血；常伴有其他臟器的出血現象；出血量不等；可反復發(fā)生出血；有

尿毒癥特有的全身性癥狀體征。

[診斷要點]有慢性腎臟疾病史或引起急性腎衰竭的病因；有腎衰竭竭的表現（血BUN

和Cr增高，尿液檢查異常等）；病人貧血重于出血；原發(fā)病緩解時，出血可停止。

[鑒別診斷要點]與其他全身性疾病導致的出血鑒別：腎功能檢查、尿液檢查、血電

解質和B超等影像學檢查；透析療法對緩解病情有效；必要時進行胃鏡檢查。

（三）心血管疾病

[臨床特點]

（1）心臟病合并胃腸出血可見于急性心肌梗死、嚴重心律市場、充血性心衰；多

為急性或死亡前出血；彌漫的胃腸道出血；肺心病（和肺氣腫）時由于高碳酸血癥和缺

氧刺激損傷胃腸黏膜，使胃十二指腸潰瘍發(fā)生率增高，這種潰瘍是隱襲性的，無典型的

潰瘍病癥狀（僅為上腹不適，局部壓痛不明顯），可能發(fā)生大出血。

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（2）腹主動脈瘤向腸腔穿破出血量可小可大，常反復發(fā)作；中腹部?？捎|及部分

搏動性腫塊；初次發(fā)病時很少嘔血。

（3）血管瘤胃腸道血管瘤最常見的癥狀即反復出血；臨床上有類似消化道潰瘍出

血的表現；這種血管瘤多發(fā)生于小腸，也可彌漫分布于胃腸道或僅限于結腸。

（4）遺傳性出血性毛細血管擴張癥消化道出血是該病的嚴重癥狀，常反復發(fā)作，

有時可急性大出血；病人面部皮膚、口鼻咽喉部黏膜、肢體皮膚等部位可有多發(fā)性毛細

血管擴張；有可疑家族史；胃鏡檢查可見高出黏膜表面、鮮紅或深紅的毛細血管擴張與

出血灶；病變廣泛，難以根治。

[診斷要點]鑒別主要與消化系統(tǒng)疾病有關，有時一次內窺鏡檢查或血管造影未能發(fā)

現病變，故需在出血時盡早進行內窺鏡（胃鏡、腸鏡）檢查，或血管造影有助診斷，而

且往往需反復多次的內窺鏡檢查和血管造影才可診斷。

（四）傳染病

[臨床特點]主要是流行性出血熱和鉤端螺旋體病，可導致胃腸道出血，嘔血和（或）

便血常伴有急性發(fā)熱和全身毒血癥狀；同時尚有其他器官出血現象；往往有流行地區(qū)、

季節(jié)等流行病學資料；由于起病急，臨床表現復雜，病情多變，使早期診斷較難。

[診斷要點]胃腸道出血伴急性發(fā)熱和全身毒血癥狀；有流行疫區(qū)和季節(jié)等流行病學

資料；急性起病，同時有多臟器出血現象；進行相關的血清學檢查。

[鑒別診斷要點]胃腸道出血伴發(fā)熱，與發(fā)熱的有關疾病相鑒別，與胃腸道疾病所致

出血鑒別（詳見前文有關內容）。

（五）結締組織病

[臨床特點]系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎與結節(jié)性多動脈的胃腸道并發(fā)癥即腸穿孔、梗

塞與出血；這些并發(fā)癥可出現于腎、心或肺的臨床病癥出現之前；出血可反復發(fā)生，隨

著原發(fā)病的波動而波動；出血程度因人而異；該病病人內臟廣泛性血管病變，大多數出

血的部位不明，甚至經多次剖腹探查也未能發(fā)現。

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[診斷要點]有多系統(tǒng)受損的表現（癥狀、體征）和相應的實驗室檢查異常；出血可

反復發(fā)生，隨原發(fā)病的波動而波動；出血部位雖經多次檢查，仍難確定。

[鑒別診斷要點]與前述的導致胃腸道出血的全身性疾病鑒別，各自的特點見前面的

內容；必要時胃鏡和（或）腸鏡檢查，與消化系統(tǒng)疾病相鑒別。

第二節(jié)下消化道出血

一、鮮血于排便時流出或排便后滴下之疾?。?/p>

（一）痔瘡

[臨床特點]內痔與混合痔，特別是第一、二期內痔多以便血為主要癥狀。一般發(fā)生

在排便時，呈噴射狀流出，或便后滴紅血液，血與糞不相混。出血量多少不等，可數

毫升至十數毫升。如反復出血可導致嚴重貧血。某些病人伴有門異物感和門疼痛。

[診斷要點]①根據上述臨床表現特點。②門視診可見各類形外痔。直腸指檢可觸

到明顯的內痔。脫出外的內痔及混合痔，在門外可見，呈圓形突起的暗紅小腫物。

在門內的痔核，令病人作用力排便動作時，也可脫出被發(fā)現。③門鏡檢查時，內痔

在管直腸環(huán)平面以下，呈圓形、暗紅的痔核突入境內。

[鑒別診斷要點]需要與長蒂直腸息肉和直腸癌區(qū)別。值得注意的是直腸癌同時有痔

瘡，如不細致檢查，發(fā)現痔黑即滿足于診斷，以致直腸癌被漏診。因此確定痔瘡診斷時，

需應用腸鏡排除其他管、直腸疾病。

（1）管、直腸損傷便秘時，有時堅硬的糞塊擦破管直腸黏膜，以致發(fā)生小量

出血，鮮紅，常覆蓋在糞便表面，有時伴少量黏液。損傷一般愈合快，也不再出血。

在作直腸或乙狀結腸鏡檢查，如操作不當，可損傷管直腸黏膜，而致少量出血，但不

久自止。

（2）非特異性直腸炎本病多見21-50歲，女多于男，炎癥無特異性原因，主要癥

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狀是便血，排便次數增多或便秘，常伴有膿性分泌物，或混有糊大便，鋇灌腸顯示結腸

正常。乙狀結腸鏡檢查可見直腸黏膜充血水腫、濕潤感、接觸易出血，也條狀膿性黏液

及血液附于黏膜上；晚期直腸黏膜干燥，呈顆粒狀，不易破裂。如病變累及結腸，則為

非特異性直腸結腸炎。

（3）結核性直腸潰瘍嚴重而廣泛的腸結核可向下累及直腸形成潰瘍，有膿血便。

病人常有腹瀉便秘交替，下腹疼痛、里急后重、食欲不振、體重減輕等癥狀。直腸鏡檢

查發(fā)現與癌性潰瘍、性病性肉芽腫潰瘍或慢性結腸炎相似的病變。此病的潰瘍常侵及

門黏膜及附近皮膚，潰瘍分泌物內可找到抗酸桿菌，賓者多有結核病史，X線鋇餐、鋇灌

腸、病灶活檢等也可有助診斷。

（4）放射性直腸炎放射性直腸炎是后期放射反應。用鐳或深部X線作盆腔內放射

治療子宮頸癌，可傷及直腸，若干年后可出現里急后重和血性腹瀉癥狀，這是因為腸管

增厚與僵硬、潰瘍形成、狹窄、血管損害、浸潤及炎性病變等。

（二）裂

[臨床特點]裂好發(fā)于管下緣，可伴繼發(fā)感染，甚則形成小潰瘍，排便時可劇痛。

它是小兒便血最常見的原因。是因蟯蟲感染引起周瘙癢、抓破，感染而形成。絕大部

分位于管后中線，常為單發(fā)性。裂的典型癥狀是排便時及排便后不同程度的周期性

疼痛，伴有便血，與痔的臨床表現不同。便血量少，鮮紅，呈絲狀覆蓋于糞便的表面，

常在排便時或緊接在便后出現。

[診斷要點]①根據上述臨床表現特點。②門視診可見袋狀皮垂（前哨痔），輕輕向

兩側翻開門皮膚或囑其病人用力使管外翻，?？砂l(fā)現潰瘍的下端或全部。潰瘍呈卵

圓形，邊緣齊整，底呈紅；慢性者裂緣不整，底深，呈灰白。

[鑒別診斷要點]需與痔瘡、瘺區(qū)別。瘺常有膿性分泌物流出，污染內褲，很少

為血性，可繼發(fā)于肺結核或腸結核。體檢時在門在門附近、會陰或骶尾部等處可見

瘺外口。如是直瘺，可用探針從瘺外口插入，手指在管直腸內可觸及探針前端。

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（三）直腸息肉

[臨床特點]直腸息肉好發(fā)在成年及兒童，大多是單個腺瘤，少數為多個。小息肉無

癥狀，有癥狀的息肉多較大，或是多發(fā)性，其主要癥狀是便血，間歇性，鮮紅，量少，

不與糞便相連。兒童直腸息肉大便帶血，而次數與性質基本正常。息肉有扁平狀或蒂狀。

如便后有紅分葉狀小腫物脫出門外，便后不久又縮回門者，很可能是帶蒂息肉。

[診斷要點]①根據上述臨床表現特點。②直腸指檢在有些病人可觸到有蒂、圓形或

卵圓、可移動、表面光滑、質軟的小腫物，但部位高之直腸或結腸息肉需借助內窺鏡、

鋇罐腸氣鋇雙重造影來確診。至于屬于什么性質的息肉，一般依病例為準。

[鑒別診斷要點]當有些直腸息肉病人表現為慢性膿血樣腹瀉時，需與痢疾、慢性結

腸炎區(qū)別，但細心觀察病人大便，往往可見糞便成形，一側有凹陷壓跡。直腸的多發(fā)性

息肉常是結腸息肉病的部分表現。扁平的直腸息肉與癌變有一定的關系。臨床常應用纖

維或電子腸鏡可明確息肉的類型，結腸和直腸常見的息肉有：

（1）增生性息肉較為常見，多在中年以后。表現為黏膜表面呈丘狀或半圓形隆起，

直徑約0.5cm，常為多個。病理組織學呈黏膜肥厚增生。不癌變，不需處理。

（2）炎性息肉又稱假息肉。為大腸黏膜的潰瘍在愈合過程中纖維組織增生及潰瘍

間黏膜下水腫，使正常黏膜逐漸隆起。常見于炎癥性腸病、阿米巴痢疾、腸結核等腸道

疾病。息肉形狀常不規(guī)則，呈多發(fā)性。臨床上表現便血或黏液稀便。是否會癌變，目前

難定論。但臨床上潰瘍性結腸炎病人大腸癌的發(fā)生率遠遠超過正常人。

（3）幼年型息肉病主要發(fā)生在兒童，多在10歲以下，少見。主要長在直腸和

乙狀結腸遠端，一般為單發(fā)，若為多發(fā)，則不超過3-4個。直徑多數不超過1cm。病理組

織學為錯構瘤。息肉有的能自行脫離，由于息肉質地較脆，富有血管，故大便帶血或便

后滴血是本病的主要表現。不會癌變。

（4）腺瘤腺瘤是結、直腸最多見的良性腫瘤，來自腸上皮，可分三種類型，即管

狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和絨毛狀管狀混合瘤。以管狀腺瘤多見。腺瘤發(fā)病年齡以20歲前時

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間，以50歲以后為多，發(fā)病率隨年齡增加，男女差別不大?？啥喟l(fā)性。管狀腺瘤表面可

見線構或呈分葉狀，多為但四發(fā)，但多發(fā)不少見，大多有蒂。絨毛狀腺瘤絕大多數有廣

基或亞蒂，瘤體面積較大，表面呈絲絨或粗顆?；虼纸q毛狀，很少多發(fā)。絨毛狀管狀混

合腺瘤可有蒂或廣基，表面有短而寬的頭。結、直腸腺瘤一般無臨床癥狀，一半以上

是在作結腸鏡或X線鋇罐腸檢查時被發(fā)現。大便帶血是最常見的癥狀，長期慢性小量失血

可導致下墜感。個別病例可引起腸套疊、腸梗阻。由于腺瘤可能為多發(fā)或與癌并存，故

不能僅滿足于在某段結腸內發(fā)現腺瘤，而應對全結腸進行檢查。腺瘤切除是治療的根本

措施，經結腸鏡高頻圈套電灼切除結腸腺瘤是一種安全有效的方法。對腺瘤直徑>4cm，

蒂寬或直徑>1.5cm的廣基腺瘤，或已明確有癌變的腺瘤應以外科手術切除為宜。結、直

腸腺瘤在臨床上的重要性在于癌變問題，目前基本認為腺瘤是大腸癌的重要癌前病變。

直徑>1cm的腺瘤，發(fā)生癌變的可能性很?。话┳兊目赡苄噪S著腺瘤的增大而增加；帶蒂

的腺瘤發(fā)生癌變后，很少侵入蒂部。絨毛管狀腺瘤發(fā)生癌變的可能性較大，管狀腺瘤癌

變的可能性與息肉的大小密切。

（四）直腸癌

[臨床特點]直腸癌70%發(fā)生于直腸上1/3和直腸與乙狀結腸交界處附近。好發(fā)年齡

30-70歲，老年人是男多于女；直腸癌便血其實已發(fā)展到相當的程度。便血早期只有少量

血液附著于糞便表面，以后隨病情發(fā)展，便血量較多。病人漸出現輕度腹瀉、里急后重、

體重減輕、貧血等癥狀。糞便可混有膿液或黏液，有特殊腥臭味。如有進行性貧血或消

瘦，則往往是直腸癌的晚期表現。較少見的管直腸癌，除上述臨床表現外，里急后重

感更為明顯。

[診斷要點]凡30歲以上，甚至更年輕的病人，有不明原因便血或大便帶膿血，或伴

有里急后重者需注意直腸癌。直腸指檢大多可在腸壁觸到表面不平、質硬呈結節(jié)狀之腫

塊，或可觸及向外翻的、邊緣隆起的硬性潰瘍，檢查指套染有血液黏液，如直腸指檢陰

性，需作直腸或乙狀結腸鏡檢查，并作活檢。這是最可靠的方法。如直腸已狹窄，內鏡

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已無法通過，則鋇灌腸可了解癌以上腸段情況。

[鑒別診斷要點]需與直腸息肉、直腸類癌、克羅恩病等相區(qū)別。直腸類癌87%發(fā)生于

40歲以上。起先多無癥狀，部分人則以便血、便秘、腹瀉與直腸部疼痛為初發(fā)癥狀。除

30%病人指檢可觸及小腫塊外，體檢一般無陽性發(fā)現。直腸鏡檢查可見類癌呈黃灰乃至

淺棕紅，球狀或扁豆狀，表面一般無潰瘍。一般無類癌綜合征的臨床表現，診斷全靠

內鏡作組織學病理檢查。另外，鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸及放射性直腸炎亦需區(qū)別，

但病人均有原發(fā)病史可供鑒別。

二、鮮紅與糞便相混伴黏液的疾病

（一）結腸息肉病

[臨床特點]該病大多為青年、兒童次之。內窺鏡所見為結腸與直腸黏膜上布滿

大小形狀不一的腺瘤樣和小頭樣息肉。臨床表現為腹瀉、大便有鮮血和黏液，常有程

度不同之貧血，該病具有遺傳性，具有高度惡變傾向。結腸息肉病伴有骨瘤病、纖維瘤

病與脂性囊腫者稱為Gardner綜合征；結腸息肉病伴有腦瘤者稱為Turcot綜合征。

[診斷要點]①根據年齡及臨床表現特點?？捎袩o痛性、間斷性便血。家族行多發(fā)性

息肉可有遺傳病史。②通過結腸鏡（纖維或電子）確診。進一步作組織學病理檢查，可

明確息肉性質與類型。

[鑒別診斷要點]需與細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、結腸

癌及黑素斑-胃腸多發(fā)性息肉綜合征相區(qū)別。

黑斑胃腸多發(fā)性息肉綜合征（Peutz-Jephers綜合征）是先天性疾病，與遺傳有關。

診斷可根據：①面、手、前臂、前胸、足底等處皮膚、唇、口腔黏膜及結膜的棕黑

素沉著斑；②鋇餐胃腸透視、鋇罐腸，主要是內經可見胃腸道多發(fā)性息肉的征象；③約

一半病人家族中有同樣病變。胃腸道多發(fā)性息肉綜合征應視為癌前期病變。

（二）結腸癌

[臨床特點]結腸癌的臨床表現因病變部位不同而異。左側結腸癌以亞急性或慢性腸

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梗阻為主要表現，晚期因癌潰破而出現先紅便血，或伴有黏液與膿液；右側結腸癌則

以進行性貧血、腹塊、不規(guī)則發(fā)熱、腹瀉為主要癥狀，大便隱血試驗可陽性外，甚少有

鮮紅便血。有時也有例外。

[診斷要點]①根據其臨床表現特點。②應用X線鋇灌腸可顯示鋇劑充盈缺損、腸腔狹

窄、黏膜破壞等征象；③纖維或電子腸鏡是最有用的診斷方法。特別是放大內窺鏡對早

期癌的發(fā)現更有意義；④血清癌胚抗原（CEA）檢測，雖無特異性，但可作為一種參考依

據。

[鑒別診斷要點]對表現為腹瀉、大便隱血試驗陽性、右腹腫塊等癥狀的右半結腸癌

應注意與腸結核、克羅恩病、血吸蟲病、阿米巴痢疾等痢疾相鑒別；對表現為腹痛、腹

瀉與便秘交替、血便或膿血便等癥狀的左半結腸癌應注意與痔、痢疾、潰瘍性夜場言、

結腸息肉等疾病相鑒別。

（三）慢性非特異性結腸炎（慢性結腸炎）

[臨床特點]①病程長而一般對健康影響不大，病情無進行性加劇。②有時糞便溏稀，

次數增多，大便表面有較多黏液，甚至則偶夾有極少血絲，某些病人常與便秘交替。常

與精神、情緒等因素有關。③可有左下腹壓痛。

[診斷要點]①病史長，病人一般情況好。②大便常規(guī)檢查鏡檢始終無超過正常范圍

的紅白細胞，亦無可引起腹瀉之蟲卵及包囊，大便培養(yǎng)無菌生長。③結腸鏡檢查僅見直

腸或結腸部分黏膜略充血，局部血管紋理欠清。內鏡及X線檢查示結腸易激惹現象。

[鑒別診斷要點]如有極少量鮮紅伴黏液，應與直腸、結腸息肉、慢性非特異性潰瘍

性結腸炎、結腸癌及慢性菌痢、結腸憩室炎等區(qū)別。

結腸憩室是結腸壁向外突出的袋狀物，最多見是乙狀結腸。40歲以上肥胖者，常坐

位工作，有便秘習慣者多發(fā)。無并發(fā)癥的憩室無癥狀。如憩室發(fā)炎，則可腹痛、發(fā)熱、

學白細胞計數增多、局限性腹部壓痛等癥狀。以左下腹多見，20%病例有輕度與間歇性便

血。診斷需在診斷消退后作鋇灌腸造影或結腸鏡確診。如結腸憩室為多發(fā)性，則稱結腸

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憩室病。以上疾病大便常規(guī)檢查與培養(yǎng)，X線鋇灌腸、內鏡檢查是有用的方法。

應該提出，慢性非特異性結腸炎（慢性結腸炎）與慢性非特異性潰瘍性結腸炎（慢

性潰瘍性結腸炎）不能混淆。“慢性結腸炎”是結腸鏡、X線及組織學的診斷命名，其致

病原因可以是多方面的，包括各種感染和非感染所致的慢性腸病及功能性慢性腸病等。

而慢性潰瘍性結腸炎在所謂的慢性結腸炎中所占比例僅約20%-30%。

三、膿血便或伴有黏液的疾病

（一）細菌性痢疾

[臨床特點]急性細菌性痢疾大便呈膿血樣，量少，次數頻繁，常伴有腹痛、里急后

重及毒血癥狀。慢性菌痢可表現為反復急性發(fā)作，或持續(xù)慢性腹瀉；大便經?；蜷g歇帶

有黏液膿血；病程后期可出現貧血、營養(yǎng)不良等。少數病人可無明顯癥狀及體征，但大

便培養(yǎng)反復陽性，稱為慢性帶菌者。

[診斷要點]①多見于夏、秋季，有菌痢接觸史或不潔飲食史，有流行性。②起病急、

畏寒、發(fā)熱（常在38攝氏度以上）、腹痛、腹瀉（一日十余次至數十次）、里急后重，常

伴有惡心、嘔吐、嚴重者明顯失水，血壓下降。③大便初為水樣，以后排出膿血便，量

少、黏稠、鮮紅或粉紅。鏡檢可見大量紅、白細胞（以白細胞為主），并有巨噬細胞。

④左下腹可有壓痛。⑤取大便膿血部分培養(yǎng)，可有痢疾桿菌生長（培養(yǎng)陽性率，與采樣

技術、送驗時間、培養(yǎng)次數及曾否服過抗菌藥物等有關）。血象有白細胞計數增高，

以多核細胞為主。

[鑒別診斷要點]部分癥狀較輕可類似阿米巴痢疾，而誤診，應注意鑒別。

（二）阿米巴痢疾

[臨床特點]阿米巴痢疾系散發(fā)性，大便呈暗紅果醬，黏液多，有惡臭味。部分病

人以便血為主要表現。里急后重輕，右下腹可壓痛。

[診斷要點]①起病較緩慢，發(fā)熱不高，腹痛及里急后重不太明顯，每天腹瀉次數較

少。②大便暗紅果醬，量較多，膿血糞便不混合。③右下腹壓痛為多，且較輕。④鏡

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檢紅細胞凝集成堆，及少量膿細胞，一般無吞噬細胞，可找到滋養(yǎng)體或包裹，可培養(yǎng)到

阿米巴滋養(yǎng)體。

[鑒別診斷要點]應與細菌性痢疾、血吸蟲病、腸結合、克羅恩病、結腸癌、缺血性

腸病、腸易激惹綜合征（IBS）及結腸息肉病區(qū)別。

（三）血吸蟲病

[臨床特點]有流行區(qū)疫水接觸史。臨床表現視感染輕重、機體反應而有所不同?？?/p>

分為急性血吸蟲病、慢性血吸蟲病、晚期血吸蟲病及特殊類型血吸蟲病。

早期血吸蟲病病人大便初為稀水樣，繼常帶膿血黏液。晚期血吸蟲病并發(fā)食管靜脈

曲張破裂，則可引起大出血，除嘔血外并有黑便。腸血吸蟲病并發(fā)結腸癌時，主要表現

為不完全或完全性腸梗阻及頑固性便血。發(fā)病年齡較單純結腸癌病人年齡輕。大多癌變

位于直腸和乙狀結腸。

[診斷要點]①有與血吸蟲疫水接觸的病史。②急性血吸蟲?。何泛?、發(fā)熱，伴有全

身酸痛、乏力、腹痛腹瀉、肝大壓痛、脾大。病初皮膚有紅丘疹，淋巴結腫痛。③慢

性血吸蟲?。狠p重不等的腹痛、腹瀉、膿血便，時發(fā)時止。營養(yǎng)不良，勞動力減退。肝

脾腫大?？刹l(fā)腸息肉、腸狹窄、腹部痞塊、貧血、內分泌功能障礙等。④晚期血吸蟲

?。合荨⒇氀?、營養(yǎng)性水腫。門靜脈高壓癥狀：巨脾、腹水等。幼年期患病可影響發(fā)

育，出現侏儒癥。肺腦及其他部位的異位損害癥狀。⑤急性期白細胞計數增加，嗜酸里

細胞增多，一般達20%%以上。慢性期白細胞計數增加，嗜酸粒細胞增多，一般達20%以上。

慢性期白細胞計數基本正常，嗜粒細胞輕度或中度增多，重癥有肝功能異常。晚期紅細

胞及血素減少，白細胞和血小板可減少。大便常規(guī)可檢出血吸蟲卵或孵化出毛蚴；或

直腸黏膜活檢后立即壓片查到新鮮蟲卵或鈣化蟲卵。⑥血吸蟲皮試陽性、尚可用間接血

凝、ELISA等法進行血清檢測。

[鑒別診斷要點]應與細菌性痢疾、結腸阿米巴病、結腸癌、腸結核及克羅恩病等疾

病相區(qū)別。

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只要詳細詢問病史，根據其臨床表現，尤其發(fā)病之緩急，大便性狀，進一步作糞便

常規(guī)與培養(yǎng)，必要時全消化道造影及結腸鏡檢查，診斷一般不難。

（四）慢性非特異性潰瘍性結腸炎（慢性潰瘍性結腸炎）

[臨床特點]潰瘍性結腸炎是腸道非特異性慢性炎性疾病。病變主要局限于結腸黏膜，

以及潰瘍糜爛為主，多累及遠端結腸，但可向近端結腸蔓延，以至遍及全結腸。臨床表

現為腹瀉、腹痛、黏液血便、里急后重。且有口腔黏膜病變、眼損害、肝臟病變、關節(jié)

損害、皮膚損害、泌尿及心血管病變等腸外表現。

[診斷要點]

a、臨床表現：有持續(xù)性反復發(fā)作性黏液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀，不

應忽視少數只有便秘或無血便的病人。既往史及體檢中要注意關節(jié)、眼、口腔、肝脾等

腸道外表現。

b、腸鏡所見：①黏膜有多發(fā)性潰瘍伴充血、水腫。病變大多從直腸開始，且呈彌漫

性分布。②黏膜粗糙呈細顆粒狀，脆易出血，或附有膿血性分泌物。③可見息肉，結腸

袋往往變鈍或消失。

c、黏膜活檢：呈炎癥性反應，同時?？梢娒訝€、隱窩膿腫、腺體排列異常及上皮不

典型增生等變化。

d、鋇灌腸所見：①粗膜粗亂，或有細顆粒樣改變。②多發(fā)性潰瘍或有假性息肉。③

腸管狹窄、縮短，結腸袋消失可呈管狀。

e、在排除菌痢、阿米巴結腸炎、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅

恩病、放射性結腸炎的基礎上，可按下列條件診斷：

根據臨床，腸鏡檢查之①-③三項中之一和（或）黏膜活檢可以診斷本病。

根據臨床及鋇灌腸有①-③中之一者可以診斷。

臨床癥狀不典型而有典型之腸鏡所見或鋇罐腸所見者可診斷本病。

臨床有典型癥狀或典型既往史，但結腸鏡或鋇灌腸檢查無典型改變者，應列為“疑

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診”隨訪。

[鑒別診斷要點]：本病應與下列疾病相鑒別：

a、感染性腸道疾病：①慢性細菌性痢疾：多有較明確的急性細菌性痢疾史，糞便或

腸道內滲出培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌。②慢性阿米巴腸病：病變多在近端結腸，糞便中可

找到溶組織阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，抗阿米巴藥物治療有效積③血吸蟲?。河辛餍袇^(qū)疫水

接觸史，糞便中可檢出血吸蟲卵或孵化出毛蚴。直腸黏膜活檢組織壓片低倍影下可找到

蟲卵。經抗血吸蟲病治療后癥狀好轉。④腸結核：多有腸外結核病灶，以肺結核最為常

見。腹部體征及癥狀以右下腹為主，較少有膿血便及血便。病變多發(fā)生在回腸末端或回

盲部，病理檢查可見干酪樣肉芽腫?？菇Y核藥治療有效。

b、非感染性腸道疾?。孩倏肆_恩?。翰∽兌喟l(fā)生于回腸末端或回盲部及右半結腸。

X線鋇劑灌腸及結腸鏡檢查見病變呈節(jié)段性、跳躍式分布，黏膜潰瘍呈裂隙狀，部分可見

黏膜呈鵝卵石樣，病理檢查可見非干酪樣肉芽腫形成。②結腸癌：病變短，糞隱血試驗

持續(xù)陽性，X線檢查示病變部位黏膜破壞、充盈缺損等腫瘤征象。結腸鏡檢可見癌腫，并

被活組織病理檢查證實。③缺血性腸?。猴埡蟾雇?，多于左上腹部。X線鋇灌腸可見結腸

黏膜特征性的“指壓痕”征：內經檢查見缺血部位黏膜水腫。經擴血管藥或鈣通道阻滯

治療癥狀緩解。④腸易激惹綜合征（IBS）：腹痛部位不固定，腹瀉與便秘交替發(fā)生，常

與精神、情緒等因素有關。糞便中可有大量黏液，但無膿血。X線檢查及結腸鏡檢查顯示

結腸易激惹現象，但無明顯炎癥病變。⑤結腸息肉?。翰糠志哂屑易迨?。X線鋇灌腸見多

發(fā)性充盈缺損征象。結腸鏡檢查示多發(fā)生性息肉。

（五）腸結核

[臨床特點]該病起病緩慢，病程較長，早期癥狀不明顯。由于多伴有活動性腸外結

核，故有不同程度的結核毒血癥，表現為低熱、盜汗、乏力、食欲不振等癥狀，故易引

起消瘦、貧血等營養(yǎng)不良的表現。腹痛及排便習慣改變是其主要癥狀，腹部包塊主要見

于增生型腸結核，甚則引起腸梗阻。潰瘍型腸結核可致腸腔呈環(huán)形狹窄，較少發(fā)生腸梗

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阻。病變部漿膜滲出纖維蛋白，易與周圍腸外組織造成粘連。若慢性穿孔則形成腸瘺或

腹腔膿腫。由于腸結核因病變部位的閉塞性動脈內膜炎，故一般便血少見，大量出血更

罕見，只有結核侵蝕大血管時，才有相當量血便。

[診斷要點]①可有肺結核或其他部位結核病史，或與結核病病人有密切接觸史。②

發(fā)病緩慢，有腹痛、腹瀉、腹瀉與便秘交替、發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等。可有右下腹

為主的壓痛，部分病人可觸及包塊或有不完全腸梗阻等表現。③紅細胞沉降率加快，OT

試驗強陽性，大便濃縮可找到結合菌，動物接種陽性。④內鏡所見，病變局部充血、水

腫、可有潰瘍、增生組織或狹窄。活檢可確診。⑤X線鋇劑或氣鋇灌腸檢查，潰瘍型腸結

核可見病變腸段激惹“跳躍征”、黏膜皺襞粗亂、腸壁輪廓不清；增生型腸結核可見腸

段收縮、變形、鋇劑充盈缺損，黏膜皺襞紊亂、腸壁僵硬、狹窄、結腸袋消失等。⑥正

規(guī)抗結核治療有明顯療效。

[鑒別診斷要點]

a、以右下腹部腫物為主要臨床表現者，應與克羅恩病、右半結腸癌、阿米巴或血吸

蟲肉芽腫等相區(qū)別。

b、以腹瀉為主要臨床表現者，應與潰瘍性結腸炎、腸易激惹綜合征等相區(qū)別。

c、以腹痛為主要臨床表現者，急性腹痛應與急性闌尾炎相區(qū)別，慢性腹痛應與消化

性潰瘍等相區(qū)別。

四、便血伴有劇烈腹痛（甚至休克）的疾病

（一）急性腸系膜上動脈栓塞

[臨床特點]該病是一個比較少見的急腹癥，但病情嚴重，進展很快，常發(fā)生大段腸

壞死。若不能及時診治，預后極差。該病多由于心臟瓣膜病瓣膜置換術后或感染性心內

膜炎的栓子脫落，或房顫者心房內附壁血栓脫落造成。腸系膜上動脈被栓塞后，其供血

區(qū)域可發(fā)生廣泛壞死，可從空腸上端到回腸末端，甚至達右半結腸。該病也可由于血栓

形成所致，但少見。此多見于老年人。

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[診斷要點]①腹痛突然發(fā)生、劇烈，為持續(xù)性，或持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，疼痛

部位以臍部為主，可波及全腹。其他有惡心、嘔吐、很快腹脹?？奢^快出現休克，并可

發(fā)生便血。②初起病時，癥狀很重，但腹部體征并不明顯。但幾小時候可有腹脹、壓痛、

反跳痛，腸鳴音減退或消失。后出現休克體征。③血常規(guī)檢查作腸壞死時，可有血白細

胞計數、中性粒細胞比例升高，可有核左移。血生化檢查在腸壞死時可發(fā)現有血無機磷。

肌酸激酶（CK）、淀粉酶、堿性磷酸酶升高。④B型超聲波檢查可發(fā)現腸腔擴大、腸壁增

厚、黏膜皺襞增粗，在后期可發(fā)現腹腔有游離液體。若此時腹穿刺能抽出暗紅液體，

對診斷幫助極大。⑤X線早期無異常發(fā)現，晚期有腸梗阻征象。⑥腸系膜上動脈血管造影

對診斷有很大幫助，可區(qū)別是血栓形成、栓塞還是血管痙攣。但常由于設備條件，病人

情況差，較難進行此項檢查。

[診斷要點]早期診斷困難，若有心臟瓣膜病、房顫、瓣膜置換術后，或老年人有腸

絞痛，突然發(fā)生劇烈的腹痛，而早期腹部體征無明顯陽性所見，影響到此病的可能性。

[鑒別診斷要點]常需與急性潰瘍病穿孔、急性胰腺炎、腸系膜靜脈栓塞相區(qū)別。

（二）腸系膜靜脈血栓

[臨床特點]該病同樣是臨床上較少見的嚴重急腹癥。可繼發(fā)于腹腔內感染、門靜脈

高壓、創(chuàng)傷、高凝狀態(tài)、高黏稠綜合征?？诜部砂l(fā)病，亦有找不到病因者。本

病初起較為隱襲，可有不固定的腹痛、腹脹、腹瀉，亦有惡心、嘔吐，但多不嚴重。腹

部檢查，可有輕度壓痛、腸鳴音減弱，可有地熱。以后腹痛逐漸加重，呈絞痛、劇烈，

以致不能耐受，使用強止痛藥甚至不能緩解。腹痛劇烈，而體征與癥狀不符合，數天后

才出現典型的急腹癥的癥狀與體征。除有嚴重腹痛外，五石油腹脹、便血、明顯的惡心、

嘔吐。體征有壓痛、反跳痛，腹脹較重者，腸鳴音消失。腹膜刺激征表示已有腸壞死。

此時有休克表現。

[診斷要點]早期診斷困難?？筛鶕鲜雠R床表現特點，以及白細胞升高，血、尿淀

粉酶升高，腹部平片有腸梗阻表現應考慮本病可能。腸系膜上動脈造影對診斷亦很有幫

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助（若病情重，則不宜進行）。

[鑒別診斷要點]需與急性腸系膜上動脈栓塞、麻痹性腸梗阻區(qū)別。

（三）急性出血壞死性腸炎

[臨床特點]急性出血壞死性腸炎是以小腸廣泛出血及壞死為特征的急性炎癥。以腹

瀉、便血、腹痛、發(fā)熱及中毒癥狀為主要臨床表現。一般認為與營養(yǎng)不良、飲食不當、

病態(tài)反應及腸道病原體感染有關。病變主要在空腸及回腸，也可波及其他腸段。病理改

變主要是腸壁小動脈內類纖維蛋白沉著、栓塞而引起的初學記壞死，甚至可引起腸穿孔。

[診斷要點]①小兒與青年、有急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，或繼而出現血便、腸

梗阻征象或敗血癥休克。②X線檢查可見小腸充氣、擴張、黏膜皺襞模糊、粗糙。立位片

可見有大小不等的氣液平面。壞死腸襻部位有時可見一致密不規(guī)則陰團。腸穿孔時可見

氣腹征。③輕者可做腹腔鏡檢查，可見腸管充血、水腫、出血，腸壁粗糙、壞死、粘連。

④血常規(guī)可見不同程度的貧血，中性粒細胞正?；蛎黠@升高，核左移，部分出現中毒顆

粒。大便常規(guī)檢查，隱血試驗陽性，鏡檢有大量紅細胞和白細胞。

[鑒別診斷要點]該病依據臨床表現特點診斷一般并無困難。臨床上引起誤診的原因

主要是對本病的認識不夠。應注意與急性胃腸炎、急性克羅恩病、中毒性痢疾、機械性

腸梗阻、過敏性紫癲等疾病相區(qū)別。

（四）缺血性結腸炎

[臨床特點]臨床分為一過性缺血型、缺血狹窄型和結腸壞死型三種。多為急性起病，

部分病例伴有嚴重血管阻塞性疾病時可出現慢性發(fā)作。主要臨床表現是突發(fā)腸絞痛、發(fā)

熱、腹瀉與便血、查體腹軟且有壓痛，多位于左側腹部，少數人有腹脹，腸鳴音活躍。

[診斷要點]①50歲以上伴有高血壓、動脈硬化等疾病者，進食后15-30分鐘突然有腸

絞痛發(fā)作，惡心、腹瀉、黏液學便者。②大便常規(guī)見大量紅、白細胞，隱血試驗陽性。

③結腸鋇劑雙重對比造影在典型病例可見腸壁“指壓痕”征及小點狀鋇龕影。病變部位

呈明顯階段性分布，界限清楚，可見大小不等的鋇龕影，腸管不規(guī)則，結腸袋消失。慢

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性期顯示局部腸管變形、狹窄。④結腸鏡檢查，發(fā)病24小時后腸腔內可有血性液體，局

部黏膜充血水腫?？梢娂傧⑷鈽佣喟l(fā)隆起，48小時后黏膜出現紅斑，散在黏膜潰瘍，伴

黏膜點狀出血。病變呈節(jié)段興奮不。病理學可見白細胞浸潤、隱窩膿腫形成，巨細胞內

含鐵血黃素、腺體結構破壞。慢性期黏膜萎縮伴纖維組織及肉芽組織增生。

[鑒別診斷要點]①潰瘍性結腸炎：好發(fā)于中青年人，有慢性腹瀉及反復膿血便發(fā)作

史，病變呈彌漫性分布。臨床上有免疫功能異常表現。用激素及水楊酸制劑有效。②克

羅恩?。褐星嗄耆税l(fā)病。多侵犯小腸及右半結腸，可見縱行潰瘍，可有瘺管形成或竇道。

病理組織學可見非干酪樣肉芽腫。③細菌性痢疾：多與季節(jié)有關，糞中可查到病原體。

④腸結核：常有貧血，進行性消瘦，X線及結腸鏡檢查可確診。

（五）腸套疊

[臨床特點]腸套疊大多發(fā)生于2歲以下的健康嬰幼兒，男性多于女新。腸套疊有四個

主要癥狀：腹痛、嘔吐，便血與黏液、腹部腫塊。腸套疊血與大便不相混，無發(fā)熱，中

毒癥狀輕。臨床表現不如嬰幼兒典型，多是亞急性或慢性發(fā)作，梗阻亦為不完全性，

癥狀輕，延綿數周至數月，以上四個癥狀較少同時存在。病兒常呈輕度陣發(fā)性腸絞痛，

有時可觸及腫塊，便血較少見。

[診斷要點]根據病人腸梗阻的臨床表現及X線檢查，特別是鋇灌腸X線造影時出現杯

形充盈缺損時可診斷。

[鑒別診斷要點]應與腸扭轉引起的腸梗阻區(qū)別。但腸扭轉鋇灌腸出現鳥嘴樣陰影，

而腸套疊則出現杯狀充盈缺損，可以鑒別。

五、便血伴腹部包塊

（一）克羅恩病

[臨床特點]克羅恩病（Crohn′sdisease）起病緩慢，病程遷延，活動期與緩解期

長短不一，交替出現，極易復發(fā)。臨床表現與病變的部位、范圍、病程長短及有無并發(fā)

癥有關。腹痛是最常見的癥狀，多位于右下腹及臍周圍，呈間歇性，飯后加重。腹瀉是

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糊狀或伴黏液，少見膿血便或里急后重（病變累及遠端結腸或直腸例外）。反復惡心、嘔

吐在晚期或并發(fā)腸道梗阻時發(fā)生。低至中度發(fā)熱，繼發(fā)感染時可高熱。部分病人伴口腔

潰瘍、多關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、結節(jié)性紅斑、皮膚病變、口眼干燥、肝大、全身營養(yǎng)

不良等腸外表現。該病易發(fā)生腸梗阻、瘺管、腹腔或周膿腫等并發(fā)癥。

[診斷要點]①本病可見于消化道任何部位，但好發(fā)于末端回腸和右半結腸。病程長，

反復加重或緩解。主要表現為臍周或右下腹痛及壓痛，腹瀉、糊狀黏液便或血便，發(fā)熱、

貧血、腹塊、漸進性腸梗阻及瘺管形成，周病變等。②結合X線鋇劑檢查或內鏡檢查多

可做出診斷。

參照WHO提出的臨床病理概念，日本消化病學會擬定了以下診斷標準：①節(jié)段性病變

或非連續(xù)性病變；②病區(qū)黏膜呈卵石樣或有縱行潰瘍；③全層性炎癥改變；④結節(jié)樣非

干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥門病變?yōu)殡y治性潰瘍、不典型瘺或裂等。對臨

床表現典型，具有①、②、③項者為疑診，加上④、⑤、⑥之一項可確診；有①、②、

③中兩項加④項也可確診。

[鑒別診斷要點]該病應與腸結核區(qū)別，有時不易。下列情況有助于二者鑒別：①成

年人腸結核絕大多數為繼發(fā)性，如病人無肺、腹膜與附加結核病存在，不輕易下腸結核

診斷。②如病變僅累及回腸，應首先考慮局限性腸炎（克羅恩病）；如病變同時累及盲腸

或升結腸，則結核可能性較大。③X線檢查有“線樣征”、則支持克羅恩病的診斷。④抗

癆治療，病情3周內有改善，支持腸結核?？肆_恩病又需與小腸惡性淋巴瘤相區(qū)別，后者

病情發(fā)展快，全身癥狀重，并發(fā)出血與腸梗阻的機會較多。另外應與潰瘍性結腸炎、缺

血性腸病、放射性腸炎、結腸癌、腸套疊等疾病相鑒別。但只要根據病史、臨床表現，

應用X線鋇灌腸及結腸鏡檢查區(qū)別不難。

六、便血伴皮膚、黏膜其他器官出血的疾病

（一）血液系統(tǒng)疾病

再生障礙性貧血、急性白血病、各種類型紫癲、惡組、血友病、DIC等均可引起便血，

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呈鮮紅、暗紅血便或黑便，量多少不一。病人有其他器官出血的現象以及血液學檢查

的異常。

1、再生障礙性貧血

該病臨床有感染癥、貧血及出血傾向。急性型：發(fā)病急，病程短，病情進展快，

出血多，易致嚴重感染（如肺炎、敗血癥）。慢性型：發(fā)病慢，病程長而平穩(wěn)，僅感乏力

和逐漸衰弱。出血多數限于皮膚、黏膜，出現紫癲及皮下瘀血等。診斷除上述臨床表現

外，詳細詢問病史，找尋有無用過或長期接觸可損害骨髓造血組織的藥物、化學品或其

他有害因素及放射性因素等。實驗室檢查血象各系細胞均減少，另外網織紅細胞減少或

消失。骨髓涂片中有核細胞甚少，幼粒細胞、幼紅細胞及巨核細胞均減少。淋巴細胞相

對增高。有時可見網狀細胞及漿細胞、組織嗜堿粒細胞增多。

2、急性白血病

該病臨床表現發(fā)熱、貧血、出血（以皮下、口腔、鼻腔較多見）、肝、脾及淋巴結腫

大（以淋巴細胞性白血病較多）。胸骨及脛骨壓痛。診斷除上述癥狀體征外，實驗室檢查

周圍血中可見幼稚白細胞。血小板減少，出血時間、血塊收縮時間延長，毛細血管脆性

增加。紅細胞及血紅蛋白減少，為正素性貧血。骨髓象有核細胞明顯增生，原始細胞

比例增多（大多>10%），紅細胞系統(tǒng)增生受抑制，白細胞與紅細胞比例增大，巨核細胞增

生亦受抑制。較少見的情況骨髓片有核細胞增生并不活躍，但仍有原始或幼稚細胞的比

例增加，因此對增生不活躍的病人，不要漏診。

3、紫癲

（1）原發(fā)性血小板減少性紫癲該病出血癥狀以皮膚紫癲為主（最多見于四肢部

位），其次為鼻衄、皮下出血、齒音出血及月經過多。少數人可出現血尿，便血或顱內出

血。實驗室檢查，血小板計數減少（一般每立方毫米5萬以下），出血時間延長，血塊收

縮不佳，毛細血管脆性試驗陽性，凝血時間及凝血酶原時間正常。骨髓象為巨核細胞數

正?；蛟龆?，分類以幼稚型為主，產血小板巨核細胞減少或缺如，血小板形成減少或缺

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如。

（2）過敏性紫癲本病有促發(fā)因素，即細菌感染，如呼吸道鏈球菌感染、金黃葡

萄球菌敗血癥等。亦有應用某些抗菌藥物引起本病者。多數常找不到原因。其臨床表現

有皮膚紫癲，發(fā)病前1-2周，病人常有疲倦、乏力、頭痛、低熱、急性上呼吸道感染或其

他前驅癥狀，然后皮膚才出現紫癲，以四肢軀干為多，尤以下肢伸側多干，兩側對稱分

布，常分批出現。關節(jié)酸痛或關節(jié)腫脹，且為游走性（膝、踝、肘、手指等關節(jié)）。兒童

病人，腹痛常見，可呈發(fā)作性絞痛，伴惡心、嘔吐、便血。腹痛雖重，但多無腹肌強直。

可有腎臟損害，表現肉眼或鏡下血尿，有時有蛋白尿、管型尿、水腫、血壓升高等癥狀。

大多可痊愈。實驗室檢查血小板計數、出凝血時間、血塊收縮時間均正常，毛細血管脆

性試驗陽性。少數病人血小板稍減少，出血時間稍延長。白細胞計數輕度或中度增多，

嗜酸粒細胞可能增多。可有血尿及蛋白尿。骨髓檢查正常。

4、惡性組織細胞病

惡性組織細胞?。◥航M）長期發(fā)熱伴進行性全身衰竭，出現出血傾向明顯，晚期可

伴有黃疸和漿膜腔積液等；肝脾淋巴結腫大，全學細胞，尤其是中性粒細胞進行性減少。

各種血清、免疫學和病原學檢查皆無陽性，排除反應性組織細胞增多癥。骨髓穿刺檢查

要反復多次多部位進行。?？梢姽撬柙錾钴S或明顯活躍，可發(fā)現異常組織細胞，通

常>10%，惡組細胞可呈淋巴細胞樣、早幼粒樣，漿細胞樣等。吞噬性組織細胞核多核巨

細胞是診斷惡組的主要依據。肝、脾、淋巴結穿刺、活檢可提高診斷率。

5、血友病

本病為一遺傳性（與性別相關的潛性特性）的血液凝固反常（缺乏凝血活酶）性疾

病，其特征為終身具有輕微創(chuàng)傷后組織即有出血傾向及血流凝固時間延長，包括傳統(tǒng)所

稱的血友病[血友病A、抗血友病球蛋白（AHG）缺乏癥]、血漿凝血活酶因子B缺乏癥[血

友病B、血漿凝血活酶成分（PTC）缺乏癥]、血漿凝血活酶因子c缺乏癥[血友病C、血漿

凝血活酶前質（PTA）缺乏癥]。1986年首屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議（于

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西安）修訂如下診斷標準。

（1）血友病A①男性病人（女性純合子型極罕見）；有或無家族史。有家族史者復

合型聯隱性遺傳規(guī)律。②有關節(jié)腔、即若、深部組織或創(chuàng)傷、術后（包括小手術）出血

史等。③實驗室檢查：凝血時間（試管法）延長，輕型或亞臨床型者正常。APTT延長，

亞臨床型者正?；蛏晕㈤L。血小板計數、出血時間、血塊收縮和凝血酶原時間正常。簡

易凝血活酶生成試驗（STGT），Biggs凝血活酶生成試驗（TGT）示缺乏因子VⅢ凝活性（V

Ⅲ：c）減低或缺乏。VWF：Ag（即VⅢR：Ag）正?；蛏栽龈?。應排除繼發(fā)性VⅢ：c減低。

（2）血友病B①原則同血友病A，但中、輕型多見。②STGT不能肯定診斷時，應以

TGT或因子ⅠX：c測定為準。

6、彌散性血管內凝血（DIC）

臨床表現為出血，往往是突然發(fā)生的廣泛、自發(fā)性出血，僅少數隱匿出血不明顯。

出血程度不一，常為皮膚黏膜出血。傷口及注射部位滲血可呈大片瘀斑。嚴重者可有胃

腸道、肺及泌尿道等內臟出血，甚至顱內出血。分娩或產后流出的血液可完全不凝或僅

凝成很小的凝塊。其診斷根據1994年全國出血與血栓學術討論會提供的DIC診斷標準。

（1）臨床表現有下列兩項以上的臨床表現：①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病

解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、黏膜栓塞

壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全；④抗凝治療有效。

（2）實驗室檢查診斷指標同時有下列三項以上異常者；①血小板計數<100×10的

9次立方/L或進行性下降；②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或進行性下降；③3P試驗陽

性或FDP>20mg/L；④凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化；⑤周圍血破碎紅細

胞>2%。此外，纖溶酶原含量及活性降低，AⅠ-Ⅲ含量及活性降低，血漿因子ⅤⅡ：c活

性<50%等都有助于較疑難病例的診斷。

（二）急性感染性疾病

常見的有敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病，其他有急性爆發(fā)型肝炎、傷寒、

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副傷害、羌蟲病、回歸熱、斑疹傷寒、細菌性食物中毒等。以上疾病常有發(fā)熱，全身中

毒癥狀等表現，血便往往是出血現象之一。血便量多少不一，常為黑糞。

1、敗血癥

凡有原因不明的畏寒、發(fā)熱、休克、白細胞總數顯著增高，而無局限于某一系統(tǒng)傾

向的急性感染者，應考慮有敗血癥可能。如最近皮膚或黏膜有感染、灼傷、創(chuàng)傷史，或

有活動性病灶，雖經治療仍不能控制提問時，則可能性更大。在疾病過程中，出現皮膚

瘀點、肝脾腫大、心內膜炎、栓塞現象以及進行性貧血等，更應考慮敗血癥可能。實驗

室檢查白細胞計數增多，常超過20×10的9次立方/L以上，以中性里細胞為主；在嚴重病

人白細胞計數可正常，但中性粒細胞仍增加，往往有明顯核左移現象，并有中毒顆粒出

現。血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)可幫助確診。

2、流行性出血熱

該病疑似病例有疫區(qū)及流行季節(jié)，有急起發(fā)熱，全身高度衰竭、無力，有頭痛、眼

眶痛、腰痛和面、頸、上胸部潮紅，或伴有少尿低血壓，出血約發(fā)病日期第三至第五日，

重者有便血。確診要點：①皮膚黏膜出血征象、末梢血小班減少，出現異型淋巴細胞，

尿蛋白陽性；②特異性IgM抗體陽性；③恢復期病人血清中IgG抗體滴度比急性期高4倍以

上；④在病人血液或尿檢查到出血熱病毒抗原；⑤從病人血液或尿中分離到出血熱病毒，

或檢測到病毒RNA；臨床診斷：疑似病例加①。實驗確診：疑似病例加②、③、④、⑤項

之一。

3、鉤端螺旋體病

黃疸出血型鉤端螺旋體病，以黃疸與出血為主要臨床表現，除消化道出血引起便血

與嘔血外，病者皮膚、結膜、鼻腔、泌尿生殖系統(tǒng)也有出血現象。診斷要點：①在夏秋

季，在流行區(qū)接觸疫水。②急起發(fā)熱、軟弱乏力。頭痛、身痛、腓腸肌痛。結合膜充血、

淋巴結腫痛和腓腸肌壓痛。③可有黃疸、出血、腦膜腦炎、腎損、休克和咯血。④紅細

胞沉降率增快，白細胞計數增多，尿常規(guī)和肝功能異常。⑤第一周取血、腦膜炎病人之

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腦脊液，第二周后取尿，查獲鉤體即可確診。⑥單份血清凝溶試驗效價1：400，補體結

合試驗1：40以上可確診。

4、暴發(fā)型肝炎（重癥肝炎）

該病可便血，常為黑便。急性黃疸型肝炎，起病后10天以內迅速出現精神及神經癥

狀，而排除其他原因者，病人肝濁音區(qū)進行性縮小，黃疸迅速加深，肝功能異常（特別

是凝血酶原時間延長）。特別要重視昏迷前驅癥狀（即性格行為的改變），以便作出早期

診斷。該病常伴其他器官出血，主要與凝血功能（血漿纖維蛋白原、凝血酶原、第Ⅴ與

第ⅤⅡ因子、抗纖維蛋白溶酶等減少）有關。

5、傷寒、副傷寒

傷寒、副傷寒并發(fā)腸出血者約2.4%，在病程第二周末及第三周。血便量多，暗紅

呈稀赤豆湯樣。有相對緩脈，腸出血時脈搏加快，且有時體溫下降，這些現象可在排學

便前就觀察到，有助于出血的及時診斷。其肥大反應，O抗原大于等于1：80，H抗原大于

等于1：160，滴度隨病程而遞增。副傷寒O大于等于1：80，A、B、C之一達1：160以上，

效價低升意義更大。

6、斑疹傷寒

本病有時出現血樣便。多見于寒冷地區(qū)，冬春季流行，3-4月為高峰，有血性斑丘疹，

外斐（Weil-Felix）試驗雙份血清（OX19）效價呈4倍以上增高者有診斷意義。有條件可

作立克次體血清凝集試驗為陽性，可確診。

7、羌蟲病

本病有出血者不多，其中以黑便稍多。發(fā)熱、焦痂、皮疹是其臨床特征，外斐氏反

應OXk陽性（效價大于等于1：160有參考價值），雙份血清效價呈4倍增高，有診斷意義。

有條件者作羌蟲立克次體血性凝集反應陽性，可決真。易被誤診為傷寒腸出血。

8、回歸熱

本病偶可便血。主要特點是回歸型高熱，復發(fā)可多達2次以上，有劇烈頭痛與肌肉關

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節(jié)疼痛、肝脾腫大，血及涂片檢查螺旋體陽性（用暗視野熒光檢查，或厚、薄血片瑞氏

染檢查）。對青霉素類藥物反應好。

9、細菌性食物中毒

嗜鹽菌食物中毒主要由于進食受污染的海產品與肉禽類所引起。由于腹瀉常帶膿血，

易誤診菌痢。

（三）維生素C缺乏癥

本病可發(fā)生便血。有報道小兒之病例，主要根據：①食物中長期缺乏新鮮疏菜與水

果，或有消化不良、吸收障礙和需要量增加等病史。②出血部位見于皮膚、肌肉和黏膜，

齒齦紅腫出血。③四肢腫脹、壓痛、出現壞死性肋骨串珠。④貧血。⑤假性癱瘓。⑥束

臂試驗陽性。⑦白細胞-血小板層維生素C含量為零，24小時尿所含維生素C減少

（<20mg/d）。⑧長骨X線片檢查出現“壞血病白線”、“側刺”，骨膜下血腫及骨質疏松

等改變，結合喂養(yǎng)史和臨床表現可確診。⑨給予大量維生素C后癥狀好轉有助診斷。

（四）維生素K缺乏癥

該病可發(fā)生便血。皮膚及其他黏膜也常有出血現象。測血漿凝血酶原時間延長。重

癥肝病之肝功能不全或阻塞性黃疸是其病因，維生素K療效對后者最佳，能糾正凝血酶原

時間。

（五）尿毒癥

尿毒癥晚期，血尿素氮>0.6g/l（60mg%）[非蛋白蛋]>0.8g/L（80mg%），常有明顯貧

血、尿少、惡心、嘔吐以及各種水電解質失衡、酸中毒，各種神經系統(tǒng)癥狀等。因尿素

及其分解產物刺激腸黏膜，產生尿素性腸炎，引起腹瀉或兼有便血。

（六）化學性毒物中毒

誤服升汞后可引起血性腹瀉，糞便有黏膜碎片，齒齦與口腔黏膜腫脹、糜爛、吞咽

疼痛與困難，后期出現尿閉與尿毒癥。誤服砷劑后，口內有金屬味，口咽與食管有燒灼

感，惡心、嘔吐、腹瀉，并有水樣血便。嚴重者脫水、虛脫、血壓下降等。誤服黃磷后

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也可發(fā)生便血，常伴厭食、上腹痛、惡心、嘔吐，有蒜臭味。嚴重者也肝功能衰竭。

（七）有毒植物中毒

毒蕈中毒可有消化道出血，造成嘔血與血便，病人多合并皮膚紫癲（紫癲型）。此型毒

蕈中毒預后不良。棉籽中毒，嚴重時可發(fā)生嗜睡或煩燥不安、昏迷、抽搐等中樞神經系

統(tǒng)癥狀，以及胃腸道出血。因為棉籽含棉酚，它是一種原漿毒，對肝、腎等實質細胞、

神經、血管均有毒性。芲耳子中毒，耳子及其幼芽中均含有毒物，毒性頗強。中毒表現

胃腸道刺激。五嚴重者胃腸道大出血、肝昏迷。

七、原因不明的便血疾病

臨床上往往經多種檢查以后，便血原因仍不能明確，說明病變范圍較??；或病變部

位隱匿不易發(fā)現；或因檢查還未到病變部位，如病變在空、回腸的微小病變難以檢查等。

對于便血原因不明者，除可參考年齡及詳細詢問病史外，先作胃鏡和結腸鏡檢查，因為

常見疾病大都在胃與結腸，而且檢查簡單易行。必要時需作全消化道造影（主要是小腸

造影）、十二指腸鏡及纖維小腸鏡（僅能檢查到屈氏韌帶）。如進行性出血可急做選擇性

腸系膜動脈造影或特殊核素檢查以明確出血部位。實在出血量多，危及生命又無法檢查

明確出血部位者可剖腹探查。

（一）空腸憩室炎或潰瘍

空腸憩室較少見，其出血主要由于憩室發(fā)發(fā)、糜爛或潰瘍形成所致。全消化道鋇透

對原因未明的下消化道出血須注意此病的可能，又如手術探查未發(fā)現出血灶而有空腸憩

室存在，應加以注意。

（二）美克耳（Meckel）憩室炎或潰瘍

回腸遠端憩室病大多數無癥狀。如有癥狀，則由于憩室發(fā)言、潰瘍、出血、穿孔等

并發(fā)癥。因憩室可含異位胃黏膜，故也可引起消化性潰瘍，疼痛在腹中部，有節(jié)律性，

進食后并不使之減輕；如有并發(fā)出血，自門排出血不帶黏液，量多少不一，常可復發(fā)，

多見于兒童及青少年，或出血時伴有類似急性闌尾炎癥狀者，更應注意此病可能性，核

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素檢查較X線鋇餐檢查陽性率高，但需在出血時進行檢查才行。二者配合可提高診斷率。

（三）小腸腫瘤

原發(fā)于小腸的腫瘤較少見，其中良性腫瘤更少。小腸腫瘤引起出血者甚多。小腸惡

性腫瘤以惡性淋巴瘤最多，腺癌其次。其他較少見的小腸腫瘤有小腸神經纖維瘤、小腸

類癌、平滑肌瘤、腺瘤等。良性腫瘤無全身癥狀，很少出血，但腫瘤大到一定程度可引

起腸梗阻。惡性腫瘤的晚期臨床表現是部分或完全性腸梗阻，伴有腹脹、腹痛、食欲減

退、體重減輕、便血、腹塊。大部分病人的血小腸上段腫瘤，可用全消化道大劑量鋇餐

法，每隔30-45分鐘多次復查，透視下仔細捫診，有利于發(fā)現小腸腫瘤。

（四）小腸血管瘤

本病少見，主要表現為腸道出血或腸梗阻。有時為急性大出血，但臨床更多見者是

長期小量失血所致的貧血癥狀，經鐵劑治療后可以改善，停止治療一段時間后貧血癥狀

又復現。罹患長期低素小細胞性貧血而已排除鉤蟲的兒童和青少年或，如大便隱

血多次陽性，則提示貧血來自胃腸道慢性失血。如身體其他地方長有血管瘤時，則該病

可能性更大。血管瘤有毛細血管瘤或海綿狀血管瘤，或二者并存。用X線全消化道鋇透有

助于明顯的血管病診斷，如毛細血管瘤較小只能在出血時應用核素檢查（靜脈注射99mTc）

標記的紅細胞，若腸壁有出血灶，99mTc標記的紅細胞將從血管破裂處逸出，形成異常的

放射性聚集影像。出血量為0.1ml/min即可發(fā)現）?；蜻x擇性腸系膜動脈造影協(xié)助診斷。

（五）迷走性胰腺組織（異位胰腺）

是指與主要的胰腺完全分離的一塊孤立的胰腺組織，相當少見，為先天異常。80%的

異位胰腺在胃、十二指腸或空腸，較少見于回腸、腸系膜、膽道、脾、美克爾憩室、臍

和闌尾。大多數迷走性胰腺組織只在手術或尸解時意外發(fā)現。常為黏膜下小結節(jié)，直徑

數毫米到數厘米。位于胃或十二指腸的迷走胰腺組織，在其頂端常有1-2個管道開口通向

腸腔，管口區(qū)可見臍樣凹陷，同時可病發(fā)胃炎、消化性潰瘍或幽門梗阻而引起相應癥狀。

胰腺的各種疾病均可發(fā)生于迷走胰組織，如胰腺炎，胰良、惡性腫瘤，胰腺細胞瘤等。X

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線鋇餐造影表現為圓形缺損、中央有小凹的鋇斑，少數病例造影可穿入管道系統(tǒng)。胃鏡

檢查多數在胃竇，見孤立圓形的黏膜下腫物，表面澤正常，其上可見典型的臍樣小凹

陷而無潰瘍，活檢可能確診。但在內鏡下需與疣狀胃炎、息肉、平滑肌瘤及淋巴瘤區(qū)別，

鑒別主要靠組織病理檢查。

（六）肝胰壺腹周圍癌

常有發(fā)熱，右上腹脹痛，黃疸進行性加深。可捫及膽囊。十二指腸因流液可為血性。

大便隱血持續(xù)陽性。有時因壺腹癌潰爛，黃疸可一時減輕，為與胰頭癌不同之處。上消

化道鋇餐透視及內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可確診。

（七）盲腸癌

具有右半結腸癌的癥狀與體征，其胰癌1/5有便血。先有消化不良、右下腹部不適、

大便不規(guī)則，并可伴有右下腹觸痛，繼之貧血、消瘦和晚期捫及右下腹腫塊，早期易誤

診結腸炎和慢性闌尾炎等。X線鋇灌腸及結腸鏡可以協(xié)助診斷。本病在結腸癌中占少數。

（八）遺傳性出血性毛細血管擴張癥

遺傳性出血性毛細血管擴張癥（Osler-Rendu-Weber?。┛捎忻黠@出血癥狀，以鼻衄

最常見，其次是胃腸道、牙齦出血，此外也可咯血，月經過多、眼底出血、尿血等。糞

便可鮮紅、紫紅血塊或柏油樣。有特異性診斷意義的典型改變是手背部，包括手指

背部或側部有成簇的，極細小的、擴張的毛細血管，紫紅或鮮紅點，一般聚合成紅

斑片狀，壓之褪。有時長在顏面或腳部。紅點直徑約1-2mm，境界清，無足，與蜘蛛痣

不同。本病診斷根據：①上述典型的皮膚與黏膜毛細血管擴張；②皮膚和其他部位黏膜

的出血；③排除其他原因的胃腸道出血；④家族病史。只有胃鏡及結腸鏡才能證實相應

部位黏膜毛細血管擴張與出血灶。

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