2010強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南

強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)

1概述

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，

主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的患病率在各國(guó)報(bào)

道不一，日本本土人為0.05％～0.2％，我國(guó)患病率初步調(diào)查為0.3％

左右。本病男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)

病年齡通常在13～31歲，高峰為20-30歲.40歲以后及8歲以前發(fā)病

者少見(jiàn)。

AS的病因未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn).遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)

病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27密

切相關(guān)。并有明顯家族聚集傾向。健康人的HLA-B27陽(yáng)性率因種

族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為4％～13％，我國(guó)為2％～

7％，可是AS患者的HLA-B27的陽(yáng)性率在我國(guó)患者高達(dá)90％左右。

AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。脊柱受累晚期的典

型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變”。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)

節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之一。

2臨床表現(xiàn)

本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半

夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部晨僵明顯，但活動(dòng)后減

輕。部分患者有臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向周邊放射?？人?、打

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噴嚏、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷

性或交替性疼痛，數(shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈持續(xù)性。多數(shù)患者隨病情進(jìn)

展由腰椎向胸、頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊

柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)

節(jié)病變，其中膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手、足小關(guān)節(jié)偶有受累。外

周關(guān)節(jié)病變多為非對(duì)稱性，常只累及少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，下肢大關(guān)節(jié)

的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征之一。髖關(guān)節(jié)和膝以及其他關(guān)節(jié)的

關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘

疾。髖關(guān)節(jié)受累占38％～66％，表現(xiàn)為局部疼痛、活動(dòng)受限、屈曲

攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94％的髖部癥狀起于發(fā)

病后前5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病

變。1/4的患者在病程中發(fā)生眼素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)

發(fā)作甚至.可致視力障礙。

本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其

他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見(jiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫

位以及馬尾綜合征，后者可引起陽(yáng)萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺(jué)

遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時(shí)伴有空洞形

成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉

鎖不全及傳導(dǎo)障礙見(jiàn)于3.5％～10％的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀

粉樣變性。

3診斷要點(diǎn)

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3.1臨床診斷線索：對(duì)本病診斷的主要線索基于患者的癥狀、體征、

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見(jiàn)的和特征性的早期主訴為下腰背晨

僵和疼痛。由于腰背痛是普通人中極為常見(jiàn)的一種癥狀，但大多數(shù)

為機(jī)械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國(guó)際AS評(píng)估工

作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項(xiàng)中至

少滿足4項(xiàng)：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起??；③癥狀活動(dòng)后好轉(zhuǎn)；

④休息時(shí)加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項(xiàng)指標(biāo)中的4項(xiàng)，

診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6％，特異性為72.4％。

3.2體格檢查：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨

病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平。脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍

縮小，頸椎后突。以下幾種方法町用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變

進(jìn)展情況：①枕擘試驗(yàn)：健康人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕

部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸僵直和(或)胸椎段畸形后凸者該間隙增

大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴(kuò)展：在第4肋問(wèn)隙水

平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于

2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴(kuò)展減少。③Schober試驗(yàn)：

于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離l0cm處作出標(biāo)記，然后囑患者

彎腰(保持雙膝直立位)測(cè)量脊柱最大前屈度.正常移動(dòng)增加距離在

5cm以上，脊柱受累者則增加距離<4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，

從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗(yàn)(下肢“4”字

試驗(yàn))：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對(duì)側(cè)伸直的膝上。檢

查者用一只手下壓屈曲的膝(此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位)，并

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用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆，可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽(yáng)性。有膝

或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4”字試驗(yàn)。

3.3影像學(xué)檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生

在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)

間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病

變程度分為5級(jí)：0級(jí)：正常；I級(jí)：可疑；Ⅱ級(jí)：有輕度骶髂關(guān)節(jié)

炎；Ⅲ級(jí)：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎；IV級(jí)：關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的X線

片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及

骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。

恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)

的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。對(duì)于臨床早期或可疑

病例，可選擇CT或磁共振成像(MRI)檢查，由于CT的輻射較普通X

線大，應(yīng)僅作為診斷使用，不應(yīng)反復(fù)檢查。

3.4實(shí)驗(yàn)室檢查：活動(dòng)期患者可見(jiàn)紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反應(yīng)

蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風(fēng)濕因子(RF)

多為陰性，但RF陽(yáng)性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLA-B27

陽(yáng)性率達(dá)90％左右，但無(wú)診斷特異性，因?yàn)榻】等艘灿嘘?yáng)性。

HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不

能排除AS可能。

4、診斷標(biāo)準(zhǔn)

近年來(lái)較多用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)一些暫時(shí)不符合上

述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括Amor、

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歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)和2009年ASAS推薦的中軸型SpA的

分類標(biāo)準(zhǔn)，后兩者分述如下。

4.11984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月，疼痛

隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③

胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ

級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。如患者具備④并分別附加①～③條

中的任何1條可確診為AS。

4.2ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜

炎，并附加以下任何l項(xiàng)，即：①陽(yáng)性家族史；②銀屑??；③炎性腸

?。虎荜P(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部

交替疼痛；⑥肌腱端?。虎喵诀年P(guān)節(jié)炎。符合者可列入此類進(jìn)行診斷

和治療，并隨訪觀察。

4.32009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡<45歲和

腰背痛≥3個(gè)月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)；①影像學(xué)提示骶

髂關(guān)節(jié)炎加上≥1個(gè)下述的SpA特征；②HLA-B27陽(yáng)性加上≥2個(gè)下

述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①M(fèi)RI提

示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或

②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA

特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎(跟腱)；④眼葡萄膜

炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對(duì)非甾

體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27陽(yáng)性；⑩

CRP升高。

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5鑒別診斷

5.1椎間盤突出：是引起腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱，無(wú)

疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛。

活動(dòng)后加重，休息緩解；站立時(shí)常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有l(wèi)-2個(gè)

觸痛扳機(jī)點(diǎn)。所有實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過(guò)

CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后

寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT可

證實(shí)。

5.2彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征：發(fā)病多在50歲以上男性，

也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和X

線所見(jiàn)常與AS相似。但是，該病X線可見(jiàn)韌帶鈣化。常累及頸椎和

低位胸椎，經(jīng)常可見(jiàn)連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，

而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕，晨起僵硬感不加重，ESR正常及

HLA-B27陰性。

5.3髂骨致密性骨炎：多見(jiàn)于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分

娩史或從事長(zhǎng)期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛.勞累

后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其他異常。診斷主

要依靠前后位X線片.典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3部位

有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)

節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。

5.4其他：AS是SpA的原型，在診斷時(shí)必須與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其

他SpA如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別。此

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外，脊柱骨關(guān)節(jié)炎、RA和結(jié)核累及骶髂關(guān)節(jié)或脊柱時(shí)，需進(jìn)一步根

據(jù)相關(guān)的其他臨床特征加以鑒別。

6治療目標(biāo)、方案及原則

6.1AS患者治療目標(biāo)

①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、

晨僵和疲勞。②恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能。如脊柱活

動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)能力和動(dòng)作能力。③防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、

肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱

變形。④提高患者生活質(zhì)量：包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退

休等。⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別

是頸椎。

6.2治療方案及原則

AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到

控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解

疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變

形，必要時(shí)矯止畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。

6.2.1非藥物治療

①對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺

少的一部分，有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師的合作。長(zhǎng)期計(jì)劃還

應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。②勸導(dǎo)患者要合理和堅(jiān)持進(jìn)行

體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加

肺活量，游泳是很好的有效輔助治療方法之一。③站立時(shí)應(yīng)盡量保持

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挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬

板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)

上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。④對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要

的物理治療。⑤建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素

之一。

6.2.2藥物治療

6.2.2.1NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹

和疼痛及增加活動(dòng)范圍，對(duì)早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選

的。其種類繁多，對(duì)AS的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反應(yīng)中較多

見(jiàn)的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見(jiàn)的有心血管疾病如高

血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少、水腫及過(guò)敏反

應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物。同時(shí)

使用≥2種的NSAIDs不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng).

甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果。不管使用何種NSAIDs，不僅為了達(dá)到改善癥狀

的目的，同時(shí)希望延緩或控制病情進(jìn)展，通常建議較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)在相

應(yīng)的藥物治療劑量下使用。要評(píng)估某個(gè)特定NSAIDs是否有效，應(yīng)持

續(xù)規(guī)則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯，

應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)

并及時(shí)調(diào)整。

6.2.2.2生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普

(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。

其治療AS已經(jīng)過(guò)多項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估，總有效率達(dá)

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50％～75％。應(yīng)用方法參照“RA診斷及治療指南”，但英夫利西單抗

的劑量通常比治療RA用量大。

TNF-a拮抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種TNF-a拮

抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對(duì)另1種制劑有較好的療效。

但其長(zhǎng)期療效及對(duì)AS中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。研

究提示最初的反應(yīng)好的患者似乎可持續(xù)至少2年療效。使用TNF-a

拮抗劑也可以減少葡萄膜炎的復(fù)發(fā)頻率。雖然建議TNF-a拮抗劑儀

應(yīng)用于按照分類標(biāo)準(zhǔn)“診斷明確”的As患者，有研究提示對(duì)于臨床

缺乏放射學(xué)典型改變，符合AS分類標(biāo)準(zhǔn)中“可能”或SpA標(biāo)準(zhǔn)的患

者，下列情況下也可選用：已應(yīng)用NSAIDs治療，但仍有中重度的活

動(dòng)性脊柱病變；盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度

的活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎。

TNF-a拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射點(diǎn)反應(yīng)，從惡

心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見(jiàn)。其他的不

良反應(yīng)有感染機(jī)會(huì)增加，包括常見(jiàn)的呼吸道感染和機(jī)會(huì)感染(如結(jié)

核)，但與安慰劑對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前篩查結(jié)核可明顯減

少TNF-a拮抗劑治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、

狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報(bào)道，但發(fā)生率很低。

用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。

6.2.2.3柳氮磺吡啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低

血清IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的

外周關(guān)節(jié)炎。至今，本品對(duì)AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾

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病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g.分2～3次口服。

劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效

較慢，通常在用藥后4～6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g，

每日3次開(kāi)始，以后每周遞增0.25g。直至1.0g，每日2次，也可根

據(jù)病情或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑琶和療程，維持l～3年。為了彌

補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用1種起效快

的NSAIDs與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系統(tǒng)癥狀、皮疹、血

細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))。

磺胺過(guò)敏者禁用。

6.2.2.4糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療

AS。因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持

續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前素膜炎可以通過(guò)

擴(kuò)瞳和激素點(diǎn)眼得到較好控制。對(duì)難治性虹膜炎可能需要全身用激素

或免疫抑制劑治療。對(duì)全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎(如膝)

積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3～4周，

一般不超過(guò)2～3次/年。同樣，對(duì)頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇

CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病

也可局部注射糖皮質(zhì)激素來(lái)進(jìn)行治療。

6.2.2.5其他藥物：部分男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺(thalidomide)

后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50mg/晚，每10～

14d遞增50mg，至150～200mg/晚維持，國(guó)外有用300mg/d維持。

用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜

2010強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南

睡、口渴、血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此

在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對(duì)長(zhǎng)期用藥

者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。對(duì)

上述治療缺乏療效的患者，AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶呤和抗

風(fēng)濕植物藥(參見(jiàn)RA診斷及治療指南)等，但它們對(duì)中軸關(guān)節(jié)病變的

療效不確定，還需進(jìn)一步研究。

6.2.3外科治療：髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本

病致殘的主要原因。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇，置換術(shù)后絕

大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正

常，置入關(guān)節(jié)的壽命90％達(dá)10年以上。

7病程和預(yù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異

較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，有的長(zhǎng)期處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。僅

局部受累的輕度AS患者可以保持幾乎全部的功能和就業(yè)能力。然而，

部分患者會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的骨骼活動(dòng)受限或危及生命的肌肉骨骼外并

發(fā)癥。疾病活動(dòng)度通常存在個(gè)體差異。癥狀通常持續(xù)幾十年。少數(shù)可

出現(xiàn)疾病活動(dòng)的“平息(bum-out)”期，并隨后達(dá)到長(zhǎng)期緩解。一項(xiàng)由

美國(guó)、加拿大和歐洲10個(gè)國(guó)家AS患者參與的問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)了AS活

動(dòng)性與妊娠的關(guān)系，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)性對(duì)生育、妊娠結(jié)局或新生兒

有不利影響。AS罹患淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)似乎沒(méi)有顯著增加。研究證明有

多個(gè)指標(biāo)對(duì)判斷AS的預(yù)后有參考價(jià)值，包括：髖關(guān)節(jié)炎；臘腸樣指

或趾；NSAIDs療效差；ESR升高(>30mm/1h)；腰椎活動(dòng)度受限；寡

關(guān)節(jié)炎和發(fā)病年齡<16歲。其他一些因素也可能與AS患者預(yù)后不良

2010強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南

相關(guān)，如吸煙、進(jìn)行性加重的放射學(xué)改變、活動(dòng)性病變(由疾病活動(dòng)

指數(shù)評(píng)定)、功能障礙(自我報(bào)告評(píng)估)、受教育程度較低、存在其他與

SpA相關(guān)的疾病(例如銀屑病、炎癥性腸病)、男性、有葡萄膜炎病史

和各種涉及動(dòng)柔度(能夠快速、反復(fù)彎曲，扭轉(zhuǎn)和伸展)或身體震動(dòng)的

職業(yè)活動(dòng)(如駕駛卡車或操作重型設(shè)備)。另外診斷延遲、治療不及時(shí)

和不合理，以及不堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉者預(yù)后差。應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)在?？漆t(yī)師

指導(dǎo)下長(zhǎng)期隨診。